Hhhhhhhhh 2 Litiaza Biliara.docx

CALIFICAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST FORMA DE INVATAMANT : ZI

LUCRARE DE CERTIFICARE Instructor nursing :

ABSOLVENT

2014

1

ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU LITIAZĂ BILIARĂ

2

CUPRINS Motto…………………………………………………………..……..4 Motivatia lucrarii……………………………………………………..5 Cap.I.Notiuni de anatomie si fiziologie.........................................7 1.1 1.2 Anatomia ficatului. 1.3 Anatomia veziculei biliare. 1.4 Fiziologia veziculei biliare. Cap. II. Patologia litiazei biliare...............................................26 2.1 Definiţie. 2.2 Incidenţă. Factori etiologici şi favorizanţi. 2.3 Etiopatogenie. 2.4 Simptomatologie şi examen obiectiv. 2.5 Investigaţii de laborator. 2.6 Diagnosticul pozitiv. 2.7 Diagnosticul diferenţial. 2.8 Complicaţii. 2.9 Tratament. 2.10 Conduita de urgență în litiaza biliară 2.11 Evoluţie. Pronostic. Cap. III. Metode de investigare.....................................................61 3.1 Colecistografia………………………………………………..61 3.2 Colangiografia…………………………………………………65 3.3 Tubajul duodenal………………………………………………70 3.4 Tubajul duodenal minutat…………………………………….70 3.5 Ecografia……………………………………………………….71 3.6 Alte metode de investigare…………………………………… 71 Cap. IV.Educatia pentru sanatate, masuri de preventie a bolilor digestive .......................................................................................72 Cap.V. FIȘE TEHNICE............................................................80 1.1. Recoltarea sângelui pentru VSH……………………………….81 1.2. Perfuzia……………………………………………………….82 1.3. Captarea vărsăturilor……………………………………………83 Cap.VI.Studiu de caz CAZUL I……………………………………………………………84 CAZUL II…………………………………………………………..110 CAZUL III………………………………………………………….133 BIBLIOGRAFIE.......................................................................159 3

Moto: „ Sănătatea reprezintă comoara cea mai de preţ şi cea mai uşor de pierdut. Totuşi, cel mai prost păzită.”

R. Augier

4

MOTIVAȚIE Vezica biliară (colecistul sau "fierea" populara) este un sac de mici dimensiuni, poziționat imediat sub ficat. Are rolul de a depozita bila secretată de ficat. Bila ajută la digestia grăsimilor și este eliminată din vezica biliară în intestinul subțire, prin intermediul unor canale, căi biliare. Calculii biliari sunt compuși din colesterol și alți constituenți ce se gasesc în bilă. Ca dimensiune, pot fi mai mici decât un bob de grâu sau mai mari decât o minge de golf. Marea majoritate a acestor calcului nu pun probleme, dar dacă blochează un canal excretor, necesită tratament. Litiaza biliară este o afecțiune des întâlnită, mai ales la populația adultă, 10 – 15% dintre oameni sunt purtători de calculi. Dintre sexe, fregvența la femei este superioară: raportul este de 4/1 – 5/1. Litiaza biliară este cunoscută şi în alte zone geografice ca Europa, Orientul Mijlociu, S.U.A, este absentă în Indonezia, Africa Centrală şi rară în India. 5

Prezenţa sau absenţa bolii, precum şi compoziţia calculilor diferă după zona geografică, după sex, majoritatea calculilor fiind compuşi din mai multe substanţe, foarte puţini fiind puri.

6

CAP. I. NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE 1.1. ANATOMIA FICATULUI Ficatul este cea mai mare glandă anexă a tubului digestiv abdominal şi din corpul uman, atât în perioada de dezvoltare embrională şi fetală cât şi la adult. Are multiple funcţii: 

funcţia de producere a bilei;



funcţii metabolice multiple o prelucrarea substanţelor absorbite prin mucoasa intestinală;



funcţia hemodinamică o

intervine în distribuţia masei circulatorii sangvine din organism,

repartizând

şi

depozitând

sânge

după

necesităţi, de aici rezultă că greutatea sa este variabilă la omul viu, ea fiind de 1/50 din greutatea corpului la adult. Ficatul este o glandă de constituţie elastică, iar dimensiunile sale sunt variabile în raport cu vârsta şi cu tipul constituţional 22-25 cm diametrul transversal, 15-22 cm diametrul antero-posterior, 5-10 cm diametrul vertical (înălţime). Situaţie topogrifică Ficatul este situat în etajul abdominal supramezocolic sub bolta diafragmatică unde ocupă loja hepatică delimitată superior, posterior, lateral şi anterior de muşchiul diafragm, iar inferior de colonul şi mezocolonul transvers.

7

Ficatul se proiectează pe peretele anterior al abdomenului în regiunea hipocondrului drept, în partea superioară a epigastrului şi partea stângă a hipocondrului stâng. Loja hepatică comunică larg cu loja gastrică. Ficatul este delimitat superior de o linie care trece prin coasta a V-a de partea dreaptă şi coboară oblic spre stânga şi inferior de o linie ce uneşte rebordul costal drept la nivelul coastei a XI-a cu cel stâng la nivelul coastei a VIII-a trecând pe sub apendicele xifoid. Posterior se proiectează pe ultimele trei vertebre lombare. Configuraţia externă Ficatul este un avoid secţionat oblic, cu extremitatea mare orientată la dreapta şi faşă convexă superior. Are două feţe: - superioară (convexă) sau faţa diafragmatică; - inferioară (plană sau faţa viscerală) Are două margini: - inferioară, ascuţită care nu depăşeşte rebordul costal drept; - posterioară, rotunjită în raport cu diafragmul. Pe faţa diafragmatică a ficatului, peritoneul trece de pe ficat pe diafragm, formând o plică sagitală numită ligamentul falciform sau suspensor care conţine în el ligamentul falciform sau suspensor care conţine în el ligamentul rotund al ficatului care marchează limita anatomică dintre lobul drept şi stâng. Faţa viscerală are 2 şanţuri, şanţul şanţul sagital drept şi sagital stâng împărţite fiecare în două jumătăţi printr-un şanţ transversal.

8

Raporturi Faţa diafragmatică vine în raport prin diafragm cu baza plămânului drept, inimă şi pemcard care la nivelul lobului stâng formează impresiunea cardiacă a ficatului. Faţa viscerală vine în raport cu rinichiul drept, glanda suprarenală dreaptă, duoden, flexura dreaptă a colonului, faţa anterioară a stomacului şi esofagului abdominal. Toate acestea lasă pe faţa viscerală impresiuni cu acelaşi nume. Segmentaţia ficatului Limita reală între lobul stâng şi lobul drept este linia ce trece pe faţa viscerală prin fosa veziculei biliare şi şanţul venei cave inferioare, iar pe faţa diafragmatică limita se proiectează la două laturi de deget la dreapta ligamentului falciform. Lobul stâng are un segment lateral şi altul medial ce se întinde între cele două şanţuri sagitale cuprinzând lobul pătrat şi caudat. Lobul drept este alcătuit dintr-un segment anterior şi unul posterior, limita dintre ele fiind fisura segmentului drept. Fiecare din cele patru segmente are câte un pedicul segmentar, format din ramura segmentară, un canal biliar segmentar, o ramură segmentară a venei porte, în fisura segmentului drept se găseşte vena hepatică dreaptă, iar în cea stângă, vena hepatică stângă. Structura microscopica a ficatului. Ficatul este un organ intraperitoneal acoperit cu peritoneul visceral hepatic şi este alcătuit dintr-o stromă conjunctivă şi din celule hepatice. Stroma conjunctivă cuprinde o membrană de înveliş (Capsula Gilsson) din care pleacă septuri conjunctive în interiorul parenchimului hepatic care delimitează nuităţi mai mici numite lobuli hepatici. 9

Unitatea structurală şi funcţională a ficatului este lobului hepatic format din celule hepatice numite hepatocite, capilare sinusoide care provin din ramificaţiile cenei parte şi converg către vena contralobulară sau centrală şi din canalicule biliare. Hepatocitele sunt dispuse sub formă de plăci celulare anastomozate între ele, ce formează o reţea tridimensională, cu dispoziţie radicală către vena centrală. În ochiurile acestei reţele se află capilarele sinusoide. Între feţele celulare care vin în contact se află canaliculele biliare intrahepatice care nu au pereţi proprii şi în care hepatocitele îşi varsă produşii de secreţie (bila). Către periferie îşi formează peretele propriu numit colangiolă. Aceste canalicule biliare se continuă cu canalele intralobulare care se varsă în mai multe canale interlobare. Pereţii capilarelor sinusoide sunt formaţi din celule litorale sau Kupfter ce aparţin sistemului reticuloendotelial (macrofage) cu funcţie fagocitară şi cu rol metabolic pentru că ele încep transformarea metabolică a substanţelor luate care este continuată de hepatocite. La periferie spaţiul dintre doi sau trei lobuli învecinaţi se cheamă spaţiul portal interlobular, de unde pleacă o ramură interlobulară a venei porte, una a arterei hepatice şi un canal biliar interlobular, limfatice şi nervi. Ramurile-interlobulare ale venei porte se ramifică şi se deschid întrun capilar sinusoid periportal în care se deschide vena centrolobulară, care reprezintă capătul de origine al venelor hepatice care transportă sângele din ficat în vena cavă inferioară. Toate vasele, arteriale, venoase din lobul au sfinctere la nivelul fiecărei ramificaţii care reglează fluxul sanguin în ficat.

10

Anatomia ficatului

11

Vascularizaţia şi inervaţia ficatului Vascularizaţia nutritivă este dată de artera hepatică, ramură a arterei celiace care aduce la ficat sângele oxigenat şi la nivelul nilului se ramifică într-o ramură lobară dreaptă şi alta stângă iar aceasta în ramuri segmentare, ultimele ramificaţii fiind ramurile din spaţiile portale. Vascularizaţia funcţională este asigurată de vena portă care adună sângele venos din tot tubul digestiv sub diafragmatici care la nivelul hilului hepatic dă o ramură lobară dreaptă şi alta stângă, din care pleacă ramurile segmentare, ultimele ei ramificaţii capilarizându-se în lobul dând naştere capilarelor sisnusoide. Sângele venos al ficatului este drenat în vena cavă inferioară prin venele hepatice: dreaptă, medie şi stângă; originea lor fiind în venele centrale la nivelul lobulului hepatic, unde se varsă capilarele sinusoide, cele 3 vene hepatice. Limfaticele ficatului drenează limfa spre ganglionii hepatici şi celiaci pentru faţa inferioară şi în cei sternali, mediastinali anteriori şi pancreoticolienali pentru faţa diafragmatică. Inervaţia este asigurată de fibre care împreună cu artera hepatică vin din plexul celiac şi din fibre parasimpatice din nervul vag. Căile biliare intrahepatice şi extrahepatice Căile biliare intrahepatice încep din canaliculele biliare intralobulare care se continuă cu canalele din spaţiul port şi apropierea hilului din confluenţa lor se formează un canal drept şi unul stâng , iar prin unirea acestor două canale rezultă canalul hepatic comun.

12

De aici, încep căile biliare extrahepatice care sunt reprezentate de calea biliară principală care rezultă din unirea canalului hepatic comun cu canalul coledoc şi care transportă bila în duoden şi de vezicula biliară care este de fapt un rezervor de bilă care prin canalul cistic se varsă în coledoc şi prin care vezicula biliară se leagă de calea biliară principală.

1.2 ANATOMIA VEZICULEI BILIARE Vezicula biliară (fesica fellea sau colecistul) este un diverticul biliar care constituie un organ de depozit şi concentrare a bilei. Secreţia biliară a ficatului este continuă însă evacuarea ei în intestin este ritmată de perioade digestive, în perioada interdigestivă bila este depozitată în vezicula biliară unde se concentrează de aproape două zeci de ori prin absorţia apei şi a sărurilor anorganice, volumul de bilă secretat pe o perioadă de timp adaptându-se capacităţii reduse a veziculei biliare. 13

Vezicula biliară este situată în fosa veziculei biliare de pe faţa viscerală a ficatului în segmentul anterior al şanţului sagital drept. Este un organ cavitar avoid, în formă de pară sau piriformă cu o lungime medie de 8-10 cm şi o grosime de 3-4 cm şi are trei porţiuni:  fundul veziculei biliare este porţiunea mai dilatată şi este orientată spre marginea inferioară a ficatului care prezintă la acest nivel o incizură. Se priectează pe peretele anterior al abdomenului la locul unde întâlneşte cartilajul coastei a XI-a, când volumul ei creşte în cazuri patologice;  corpul veziculei biliare continuă fundul veziculei biliare în direcţie ascendentă şi spre hil. Faţa care priveşte spre ficat aderă de aceasta printr-un mezou numit mezocit. Faţa opusă sau liberă a veziculei biliare vine în raport cu colonul transversal şi cu partea superioară

şi descendentă

a

duodenului;  colul veziculei biliare este o dilataţie conică ce se continuă cu canalul cistic. În unghiul dintre corp şi col cu deschidere spre stânga, se găseşte deseori, un ganglion Mascagni limfatic. Structura veziculei biliare Peretele este format din 4 straturi: La exterior se găseşte tunica seroasă, iar pe faţă lipită de peritoneu, ţesut conjunctiv. Sub peritoneu se află stratul subseros care este un spaţiu de clivaj cu vase şi nervi, pe care îl folosesc chirurgii în colecistectomii. Malformaţiile biliare congenitale pot fi severe, incompatibile cu viaţa. Cele minore rămân asimptomatice, dar destul de frecvent evoluează cu simptome dispeptice biliare. Anomaliile câştigate sunt consecinţe ale altor afecţiuni biliare (inflamaţii, litiază, etc.). 14

Anomaliile veziculei biliare Anomaliile de formă sunt diagnosticate colecistografic: veziculă bilobată, veziculă în ceas de nisip, „în bonetă frigiană”, veziculă septată, etc. Staza şi inflamţia datorită dificultăţilor de evacuare pot favoriza apariţia calculilor. Diverticulii veziculei biliare-simptomatici când se complică cu inflamaţie sau litiază. Anomaliile de poziţie. Acestea pun probleme deosebite în cazul intervenţiei chirurgicale pentru litiază complicată, frecvent întâlnită. Vezicula biliară poate fi situată intrahepatic, transvers, sub lobul hepatic stâng, în ligamentul falciform, suprahepatic, subcutanat etc. Anomaliile infundibulocistice sunt mai des congenitale (cuduri ale cisticului, lumen îngust etc.), mai rar secundare unor aderente inflamatorii sau stenozei şi fibrozei cisticului. 15

Evoluează cu simptome datorate diskineziei. Anomaliile de număr. Colecistul dublu poate avea un singur canal cistic

sau

două

canale

separate.

Simtomatologia

se

datorează

complicaţiilor (inflamaţie, litiază) şi diskineziei asociate. Colecistul triplu este o raritate. Agenezia veziculei biliare nu produce perturbări digestive şi poate fi însoţită de dilataţia compensatorie a căilor biliare. Urmează tunica musculară care este o tunică fibromusculară, deoarece fibrele musculare netede dispuse mai mult transversal faţă de axul veziculei se intersectează cu fibre conjunctive şi elastice. Spre interior fibrele musculare au o dispoziţie plexiformă. Vezicula biliară nu posedă submucoasă, deoarece tunica mucoasă cu stratul ei profund este aşezată direct pe tunica musculară. Mucoasa formează o serie de cute numite plicile tunicii mucoase ale veziculei biliare. Vascularizaţia şi inervaţia căilor biliare Vascularizaţia căilor biliare. Vezicula biliară are ca sursa arterială principală, artera cistică care are originea în ramura dreaptă a arterei hepatice proprii. Ajunge la colul veziculei biliare şi se ramifică: - ramura anterioară care irigă peretele vezicii pe faţa peritonală; - ramura posterioară care irigă peretele corespunzător fosei veziculei biliare. Aceste două ramuri se anastonozează la nivelul fundului veziculei biliare. Venele de pe faţa aderentă se varsă în ramurile intrahepatice ale venei porte, iar venele din peretele învelit în peritoneu formează o singură venă cistică, care se varsă în vena portî sau mai frecvent în ramura sa lobară dreaptă. 16

Venele căii biliare principale formează un plex venos pericoledocian care drenează în vena portă şi în afluenţii săi. Limfaticele drenează limfa astfel: - cele din partea aderentă drenează parţial limfa spre limfaticele din regiunea învecinată ficatului; - cele din restul peretelui merg spre un ganglion al colului veziculei biliare şi în ganglionii hepatici de la nivelul pediculului hepatic. Limfaticele sunt tributare ganglionilor hepatici biliari. Inervaţia căilor biliare. Funcţia complexă a căilor biliare este reglată pe cale nervoasă şi umorală. Inervaţia

este

asigurată

de

fibre

vegetative

(simpatice

şi

parasimpatice) care vin din plexul hepatic anterior şi posterior. Din plexul anterior pleacă fibre pentru canalul cistic şi vezicula biliară, iar din cel posterior ramuri pentru coledoc şi canalul hepatic comun. Căile biliare conţin şi o serie de fibre aferente cu teacă de mielină care conduc stimulii dureroşi de la acest nivel. Canalul hepatic se uneşte cu canalul cistic formând canalul coledoc, care împreună cu vena portă şi artera hepatică formează pediculul hepatic. Canalul coledoc are o porţiune supraduodenală care lipseşte când cisticul şi hepaticul se unesc spre a forma coledocul, urmează o porţiune retroduodenală situată înapoia părţii superioare a duodenului, apoi o porţiune retropancreatică dinapoia capului pancreasului şi care se varsă în ampula Vater sau ampula hepato-pancreatică împreună cu canalul pancreatic Wirsung. Ampula se deschide în duoden la nivelul papilei duodenale mari. În partea terminală a celor două canale, respectiv a ampulei Vater se află sfincterul Oddi. 17

1.3 FIZIOLOGIA VEZICULEI BILIARE 1.3.1. Bila Proprietăţile şi compoziţia bilei Secreţia biliară (bila) reprezintă produsul activităţii exocrine a ficatului, în 24 h ficatul produce aproximativ 800 ml bilă. Proprietăţile bilei. Bila are gust amar şi un miros aparte. Culoarea ei este în funcţie de provenienţă: - bila veziculară are culoarea închisă, castanie şi este cunoscută sub denumirea bilei B; - bila coledociană are culoarea galben-aurie şi este cunoscută sub denumirea bilei A; - bila hepatică este clară şi este cunoscută sub denumirea de bilă C. Bila are o densitate cuprinsă între 1,010-1,035, bilă veziculară având densitatea mai mare, pH-ul din canalul coledoc şi hepatic variază între 7,48 iar pH-ul celei veziculare între 6 şi 7, deci slab acid. Presiunea osmatică a bilei este egală cu cea a plasmei (300 mOsm/1). Bila este un lichid alcalin, nu este un suc digestiv propriu-zis, deoarece nu conţine enzime, dar totuşi deţine un rol important în special în digestia lipidelor, prin acizii biliari. Compoziţia bilei diferă după provenienţa sa.

18

Bila secretată de ficat (bila hepatică) conţine 97% apă, 3% reziduu uscat, nu conţine mucus. Bila veziculară este mult mai concentrată, are 58% apă, 15% reziduu şi conţine mucus. Bila reprezintă o cale de excreţie pentru anumiţi constituenţi chimici care constituie reziduu uscat şi anume: pigmenţi biliari, colesterolul, anumite droguri (fenolftaleină şi săruri iodate) proprietate care stă la baza opacifierii căilor biliare şi a colecistului. Principalii constituenţi chimici ai bilei sunt: acizii biliari, mucusul pigmenţii biliari, colesterolul şi fosfolipidele. Acizii biliari reprezintă factori prin care bila intervine în digestie. În bilă se găsesc patru acizi biliari, care intră în constituţia vitaminei D, a colesterolului şi a hormonilor steroizi: acidul colic, acidul deoxicolic, acidul chenodeoxicolic , acidul litocolic. Aceşti acizi sunt conjugaţi în celula hepatică cu glicocolul şi taurina formând acidul glicolic şi de la acidul taurocolic, iar aceştia în mediul alcalin biliar formează săruri de Na şi K, forme sub care se elimină în duoden (gliconatul de Na şi taurocolatul de Na). Taurina provine din cisteină. Acidul colic provine din colesterol. Rolul

cel mai important al acizilor biliari se exercită în absorbţia

lipidelor şi a vitaminelor liposolubile. Acizii biliari exercită o intensă acţiune stimulantă asupra biligeneziei, deci are acţiune coleretică. Sărurile biliare sunt supuse unei circulaţii enterhepatice, 90% din sărurile biliare eliminate prin bilă provin din acest ciclu, 10% fiind sintetizate, întreruperea circulaţiei nu scade conţinutul acestora în bilă ceea ce demonstrează existenţa unui mecanism reglator al sintezei. Sărurile biliare exercită importante şi multiple roluri în digestia şi absorbţia lipidelor, prin acţiunea tensioactivă producând emulsionarea lipidelor oferind o suprafaţă mai mare pentru acţiunea lipazelor. 19

Sărurile biliare activează lipaza pancreatică, dar nu şi pe cea intestinală. Lipsa bilei din intestin duce la pierderea prin scaun a 2/3 din lipidele ingerate, iar în cazul unei absenţe prelungite apar hipovitaminoze complexe. Pigmenţii

biliari

sunt

produşi

de

eliminare

a

catabolismului

hemoglobinei, luând naştere din Hb pusă în libertate prin distrugerea globulelor roşii la nivelul ficatului. Ei au un rol fiziologic dau culoarea galben-verzuie a bilei şi culoarea caracteristică materiilor fecale. Pigmenţii biliari sunt bilirubina şi biliverdina. Biliverdina se află în bila umană în cantitate mică, constituind principalul pigment din bila păsărilor. Bilirubina ia naştere prin descompunerea normală a Hb (colorantul globulelor roşii) şi este o substanţă de culoare brun-verzuie. Aceasta trece în sânge, apoi în ficat de unde este eliminată în bilă. În sânge bilirubina se găseşte în cantităţi mici sub forme: - bilirubina directă sau conjugată cu valoarea normală de 0,2 mg%; - bilirubina indirectă sau neconjugată cu valoare normală între 0,8-1 mg%. Când bilirubina din sânge depăşeşte limitele normale ea trece în urină, imprimându-i acesteia o culoare brun-roşcată. În cazul unor obstacole în eliminarea bilei sau în boli de ficat, concentraţia plasmatică a pigmenţilor biliari creşte şi aceştia colorează intens urina şi ţesuturile dând icter. Prin urină se elimină zilnic 1-2 g pigmenţi biliari, iar prin materiile fecale 150 mg.

20

Colesterolul se găseşte în proporţie de 1-2% având provenienţă exogenă (alimentară) şi endogenă (metabolică). Se absoarbe cu uşurinţă din intestin dacă există şi suc pancreatic necesar pentru eliminarea şi solubilizarea sa. Ficatul sintetizează din colesterol, acizii biliari pe care îi elimină prin bilă în intestin. Ficatul elimină o anumită cantitate de colesterol prin bilă, iar restul este utilizat pentru formarea lipoproteinelor cu densitate mai mică. Sub forma diferitelor tipuri de lipoproteine, colesterolul este descărcat în circulaţie unde este extras şi utilizat de celule. 1.3.2. Rolul sărurilor biliare în digestie Bila are un rol important pentru digestia şi absorbţia lipidelor. Deşi bila nu conţine fermenţi digestivi (enzime) prin prezenţa sărurilor biliare ea capătă o funcţie digestivă. Sărurile biliare sunt substanţe tensioactive, ele scad tensiunea superficială a picăturilor de grăsime şi favorizează emulsionarea lor. La nivelul intestinului subţire, sărurile biliare formează cu acizii graşi insolubili în apă, complexe coleinice şi micelii hidrosolubile care pot traversa uşor membrana celulelor intestinale. Este favorizată, astfel absorţia lipidelor şi a vitaminelor liposolubile. Complexele coleinice ajunse în enterocit sunt desfăcute în acidul în acidul gras ce va fi convertit în trigliceride şi sarea biliară care trece în sângele port şi se reîntoarce la ficat, de unde este nou excretată. Acesta este circuitul hepato-entero-hepatic de economisire a sărurilor a sărurilor biliare pentru a căror sinteză se cheltuieşte energic.

21

Sărurile biliare au şi rolul de a stimula peristaltismul intestinal, secreţia biliară a ficatului, adică funcţie coleretică şi rolul de a preveni putrefacţia proteinelor în intestinul gros adică rol antiputrid. Ele solubilizează şi colesterolul şi împiedică împreună cu fosfolipidele apariţia de calculi biliari. Pentru a menţine colesterolul în bilă în stare de solubilitate este necesar ca raportul săruri biliare/colesterol să fie de 20/1. 1.3.3. Mecanismul secreţiei biliare. Eliminarea bilei Bila formată continuu în celulele parenchimatoase hepatice şi în celulele Kupffer ajunge prin canalul hepatic şi canalul cistic în vezicula biliară de unde este eliminată intermitent în funcţie de alimentaţie prin canalul coledoc în intestin. Rolul determinant în mecanismul de eliminare intermitentă a bilei este îndeplinit de contracţiile veziculei biliare şi de relaxarea sfincterului Oddi care constă într-o îngroşare a musculaturii circulare la afluenţa canalului coledoc în ampula Vater. În perioadele interdigestive coledocul este contractat iar presiunea depăşeşte 50-70 mm Hg. Bila înmagazinată în vezicula biliară se concentrează prin reabsorţia apei şi sărurilor minerale, putându-şi reduce volumul de 10 ori. Se adaugă în schimb mucus excretat de mucoasa veziculei, bila veziculară devenind astfel mai vâscoasă datorită mucusului. Eliminarea bilei este produsă de contracţia veziculei biliare şi relaxarea sfincterului coledocian. Vezicula se contractă ritmic de 2 ori până la 6 ori pe minut. Se produce astfel o creştere a presiunii din veziculă şi din canalele hepatice până la 250-300 mm Hg care echivalează presiunea secreţiei biliare şi 22

secreţia încetează, fenomen care nu are loc în condiţii normale pentru că sfincterul Oddi cedează. Cauza declanşatoare a expulziei bilei în duoden în condiţii normale, este reprezentată de alimentaţie. Cantitatea şi calitatea bilei evacuate, depinde deci de felul alimentaţiei, coleistokineticele cele mai eficiente sunt reprezentate de grăsimi: gălbenuşul de ou, untul, smântâna, acidul oleic, lecitina, uleiul de olive, de cocos, de ficat, de morun. Proteinele, mai ales carnea posedă şi ele un rol colecistokinetic. Glucidele sunt lipsite de acest efect, iar laptele prin conţinutul său în grăsimi stimulează secreţia biliară şi modifică ritmul evacuării veziculare. 1.3.4. Reglarea secreţiei şi excreţiei biliare Funcţia de excreţie a bilei se numeşte colereză, iar factorii care o stimulează se numesc factori coleretici. Funcţia de excreţie a bilei din vezicula biliară se numeşte colagogă şi este stimulată de substanţe colagoge. Reglarea acestor două procese se face conjugat prin mecanismul neuroumoral. Mecanismul nervos este asigurat de centrul de bilosecretor din bulb care prin intermediul vagului excită colereza şi funcţia colagogă a veziculei biliare. Există şi un mecanism nervos local de evacuare a bilei. În perioada dintre mese sfincterul Oddi este de 30 cm, în momentul pătrunderii alimentelor în duoden are loc prin reflexe locale şi generale relaxarea sfincterului Oddi şi contracţia peretelui vezicii cu eliminarea bilei. Sistemul nervos simpatic are efecte opuse, determinând relaxarea vezicii şi contracţia sfincterului Oddi. 23

Mecanismul umoral constă în acţiunea unor substanţe asupra secreţiei şi excreţiei biliare. Efecte coleretice au sărurile biliare şi hormonii duodenali ca hepatocrinina. Secreţia acestor hormoni este stimulată de alimente grase ca smântâna, gălbenuşul de ou, etc Efecte

biliogene

au

hormonii

duodenali,

colecistokinina

şi

pancreazinina. Secreţia colecistokinina este determinată de contactul mucoasei duodenale cu HCI şi cu diverse alimente cu conţinut lipidic şi diferă de pancreazinina prin faptul că nu influenţează secreţia pancreatică. Glucidele inhibă secreţia biliară. Există şi substanţe farmacodinamice cu rol asupra motricităţii veziculare: - acetilcolina provoacă o contracţie veziculară puternică, accentuată de ezerină şi diminuată de atropină; - histamina are efect asemănător cu acetilcolina; - secretina are acţiune modestă, dar sigură; - cauruleina pare a avea o acţiune de contracţie a veziculei biliare şi relaxare a sfincterului Oddi; - morfina, nicotina, izoprenalina, adrenalina, noradrenalina, gastrina, nu au rol asupra motricităţii veziculare. 1.3.5. Funcţiile veziculei biliare Bila este secretată de ficat continuu în cantitate de 1-2 l/zi, variind în funcţie de circulaţia sărurilor biliare şi de acţiunea diferitelor substanţe asupra colerezei. 1. Funcţia de concentrare este cea mai importantă şi se datorează în primul rând capacităţii de absorbţie a epitelului vezicular. Vezicula biliară are capacitatea de a înmagazina 8 moli de acizi biliari, ceea ce corespunde 24

la 3 g de acid colic. Funcţia de concentrare se realizează prin procesele de transport activ al electroliţilor. Mucoasa veziculară este mai permeabilă pentru cationi, decât

pentru anioni. Alte substanţe absorbite la nivelul

epiteliului vezicular sunt substanţe liposolubile de tipul bilirubinei libere, acidul chenodexiocolic, fosfolipide. Pigmenţii biliari şi sărurile biliare se absorb în mică măsură, absorbţia lor creşte în condiţii patologice ca: inflamaţia sau iritaţia veziculei. 2.Funcţia secretorie constă în secreţia de glicoproteine, predominant la nivelul colului veziculei cunoscuţi sub denumirea de mucus, mucine, mucoproteine, mocopolizaharide, glicoproteine. Acestea sunt de fapt proteine bogate în glucide. Cantitatea secretată este cea de 20ml/zi crescând în litiaza veziculară. 3.Funcţia motorie constă într-o activitate spontană, ritmică şi lentă a veziculei care asigură o presiune de 10-30 mm apă în perioadele de repausale rezervorului biliar. 1.3.6. Funcţiile căilor biliare principale I. Funcţia de concentrare. Mucoasa coledocului este dotată cu capacitatea de absorbţie asemănătoare celei a veziculei biliare, astfel încât între cele două prânzuri când bila hepatică stagnează în coledoc are loc concentrarea acesteia cu creşterea bilirubinei la 6-13 mg faţă de 3-5 mg în bila hepatică. II. Funcţia secretorie constă în secreţia mucusului de către glandele mticoase ale epiteliului canaliculelor care în lumenul coledocului se va amesteca cu bila stagnată. III. Mobilitatea căi biliare principale. În această afirmaţie părerile sunt împărţite unii susţin doar existenţa unor mişcări peristaltice ale extremităţii 25

inferioare vateriene a coledocului, iar alţii că contracţiile parţiale sau totale hepatocoledociene precum şi funcţia sfincteriană a hepaticului comun au rol important în excreţia biliară. IV. Activitatea sfincterului Oddi constă într-o activitate bazată pe deschidere (diastolă) şi închidere (sistolă), ritmică uneori întreruptă de contracţii violente. Creşterile de presiune produc alungirea celor două faze, perturbând această activitate.

Cap. II. PATOLOGIA LITIAZEI BILIARE 2.1. Definiţie Litiaza biliară se defineşte ca fiind prezenţa de calculi în vezicula

biliară şi căile biliare intrahepatice şi extrahepatice. Această boală este frecventă la toate vârstele şi anume la 10-15% în populaţia adultă, dar cu predilecţie apare la sexul feminin, datorită diferenţei de compoziţie a bilei. Litiaza biliară poate fi asimptomatică, fiind descoperită ca urmare a unui

examen

radiologic,

a

unei

intervenţii

chirurgicale

în

etajul

supramezocolic sau la necropsie. Când este simptomatică, principalul simptom, este colica biliară care este un sindrom dureros paroxistic, ce apare după consumul de alimente colecistokinetice şi se localizează în hipocondru drept şi/sau epigastru; plus fenomenele de însoţire.

26

Litiaza biliară se poate complica rezultând litiaza coledocului, hidropsul vezicular, fistula biliară, ileus biliar, etc. Tratamentul igieno-dietetic, atât al colicii, cât şi între crize este foarte important, dar tratamentul clasic chirurgical şi mai nou tratamentul laparoscopic

constituie tratamentul de elecţie, dar care nu remite în

totalitate, simptomatologia pentru care bolnavul s-a internat.

2.2Incidenţă. Factorii etiologici şi favorizanţi Afecţiunea este relativ frecventă, în populaţia adultă 5-10% din oameni sunt purtători de calculi. Incidenţa este în continuă creştere paralel cu cea a nivelului de trai şi a duratei de viaţă. Frecvenţa litiazei biliare este cea mai mare la vârstnici, dar poate fi găsită la orice vârstă, chiar la copii. Creşterea incidenţei litiazei biliare odată cu vârsta a fost explicată prin accentuarea stazei veziculare la bătrâni (viaţa sedentară, aport alimentar mai redus, mortilitate diafragmatică diminuată, prin micşorarea biligenezei şi prin deficitul secreţiei de hormoni sexuali. Femeile prezintă fenomene clinice de litiază biliară de aproximativ trei ori mai frecvent decât bărbaţii. Explicaţia diferenţei dintre sexe se află în 27

compoziţia bilei: concentraţia, substanţele solide sunt mai mari la femei, iar raportul dintre acizii colici şi dezoxicolici este de aproape două ori mai mare la bărbaţi decât la femei, în al doilea rând la femei hormonii estrogeni determină variaţiile veziculei biliare care diminua premenstrual, în al treilea rând poate interveni sarcina care creşte colesterolul şi favorizează staza în colecist şi în căile biliare , prin presiunea intra abdominală crescută şi prin hormonii de sarcină, care determină o hipotonie. Rolul factorilor a fost sugerat de marea frecvenţă a litiazei biliare în anumite ţări (Europa, Orientul Mijlociu, S.U.A) şi prin absenţa în alte zone geografice (Indonezia, Africa Centrală) sau raritatea ei (India). Femeile în unele triburi de indieni americani fac litiază biliară în proporţie de peste 50% în emisfera nordică domină calculii formaţi din colesterol şi carbonat de calciu, iar în zonele tropicale cel de bilirubinat de calciu. În Japonia după cel de-al doilea Război Mondial sau modificat obiceiurile alimentare şi odată cu aceasta a crescut litiaza colestorolică. Înainte de război predominau calculii de bilirubinaţi. Femeile fac mai frecvent calculi de colesterol. Factorii de risc intervin în apariţia litiazei biliare şi sunt reprezentaţi de diabet zaharat, obezitate, gută, litiază renală, astm bronşic, unele forme de reumatism. Litiaza biliară poate apare înainte, concomitent sau în urma acestor afecţiuni. Factorii favorizanţi sunt reprezentaţi de sedentarism, abuzuri de grăsimi şi proteine, surmenaj, traume psihice, nerespectarea orelor de masă, constipaţie, îmbrăcăminte iraţională, factorii de stază biliară, malformaţiile congenitale ale căilor intestinale, mai ales infecţii ale căilor biliare.

28

2.3. Etiopatogenia Mecanismul de formare a calculilor biliari rezultă din acţiunea unui mecanism complex la care participă interacţiunea mai multor factori fizicochimici, metabolici, de stază şi infecţiile. Factorii

fizico-chimici

şi

metabolici

determină

modificări

ale

componentelor bilei cu perturbarea stabilirii ei coloidale. Factorul metabolic este cel mai important, litogeneza biliară producându-se în două situaţii: - excesul de substanţe conţinute:  colesterolul creşte în alimentaţia bogată, în grăsimi, în obezitate şi când se administrează hipolipemiante;  bilirubina creşte în hemoliză când se distrug multe hematii, în talasemii şi în ciroza biliară. - deficitul de substanţe solubilizante care au rolul de a menţine colesterolul, sintetizat în ficat, în stare de solubilitate în bilă. Aceste substanţe sunt reprezentate de acizii biliari şi fosfolipide. Acizii biliari scad în tulburări ale sintezei hepatice, în reacţii ale colonului şi ileonului, în diverse infecţii intestinale. Ca urmare a acestei scăderi, precipită colesterolul, la fel bilirubina şi calciu. Factorul stază favorizează suprasaturarea bilei prin următorii factori favorizanţi ai stazei: - mecanici – colecist septat, malformat - funcţionali – colecist hipoton. Staza poate fi realizată şi prin obstrucţii cistice şi oddiene prin atonie veziculară, prin variante atomice ale aparatului excretor biliar sau prin

29

microstaze create de modificări distrofice (colesteroloza, colecistaza). Sarcina este şi ea un factor de stază. Factori infecţioşi participă la formarea clculilor biliari în mai multe moduri: modifică compoziţia şi ph-ul bilei infectate; ca rezultat al proceselor inflamatorii vor apărea detrisuturi celulare

şi mucus care împreună cu

microorganismele vor forma materialul necesar pentru matricea calculului. Pancreatita ar pute avea un rol etiopatogenic. Refularea de suc duodenal şi pancreatic în canalele biliare poate precipita colesterolul. Intervenţiile pentru ulcerul gastro-duodenal pot favoriza apariţia litiazei în primele luni după operaţie, mai ales vigotomia şi rezecţia. Sunt deprimate mecanismele reflexe şi enzimatice care contractă colecistul şi deschid sfincterul Oddi. Colereza diminiua după vagotomie. Bolile ficatului, în primul rând ciroza au fost studiate şi s-a ajuns la concluzia că raportul dintre cele două sexe nu este diferit în privinţa incidenţei calculilor biliare la cirotici. Diabetul este asociat litiazei biliare, găsindu-se calculi la diabetici. Infecţiile au un rol important. În urma infecţiei bilei se reduce conţinutul acesteia în săruri biliare, capacitatea de resorbţie a mucoasei inflamate fiind mărită. La litiazici sau descoperit în bila colecistă, streptococi, „Escherichia coli” care ar putea preceda sau urma formarea calculior deoarece germenii pot deconjuga sărurile biliare şi hidroliza glicouronilbilirubina. Rezecţia ileală favorizează formarea calculilor prin reducerea reabsorţie acizilor biliari şi anemiile hemolitice care fac ca bilirubina liberă să ajungă în exces în bilă. Când acţiunea factorilor litogenetici încetează, calculii rămân la volumul lor iniţial şi rar pot diminua. 30

Compoziţia calculilor Calculii sunt formaţi din bilirubinat de calciu, colesterol, carbonat de calciu, acid palmitic, proteine, cupru, fier magneziu, şi mai conţin şi o materie proteică (celule, sfărâmituri celulare, mucus, bacterii) peste care se depune colesterol sau săruri. Clasificarea calculilor: - calculii de colesterol sunt solitari, rotunzi sau avalari, conţin 98-99% colesterol, iar restul calciu şi proteine, sunt transparenţi pentru razele X, suprafaţa lor este granulată şi au aspect radiar; - calculii de bilirubină sunt compuşi din bilirubinat de calciu şi survin la cei cu producere excesivă de bilirubină, sunt mici, multipli, cu aspect uniform, formă ovală cu suprafaţă rugoasă, sunt duri, opaci la razele X şi pot apare în afecţiunile careproduc o hemoliză patologică (icter hemolitic); - calculii de carbonat de calciu sunt alb-cenuşii au suprafeţe netede şi dimensiunile variabile. Sunt opaci la razele X şi sunt rar întâlniţi; - calculii combinaţi au în centru un calcul radiar din colesterol iar învelişul lor are structura calculilor micşti; - calculii micşti (peste 80%) sunt numeroşi, de formă poliedrică, faţetaţi, nu sunt omogeni, sunt formaţi din colesterol, bilirubinat de calciu, au culoarea albă sau cenuşiu deschis până la închis sau negru, datorită pigmentului. Aceşti calculi se însoţesc frecvent de inflamaţie septică, urmare a stazei prin obstrucţia cisticului şi sunt radioopaci. Se presupune că primul format ar fi calculul de colesterol care ar obstrua cisticul şi ar forma infecţia ceea ce ar determina creşterea acestuia prin depuneri succesive în straturi concentrice de colesterol şi bilirubinat de calciu. Cea mai frecventă localizare a calculilor este vezica biliară, inclusiv canalul cistic. Canalul coledoc conţine calculi în 12% din cazuri. Calculii de 31

dimensiuni mici se pot găsi şi în căile biliare intrahepatice şi pot servi ca punct de plecare pentru formarea calculilor mai mari în căile extrahepatice. În majoritatea cazurilor, prezenţa calculilor nu produce leziuni anatomice ci leziuni inflamatorii acute sau cronice: catarale, supurative, ulcerative, gangunoase (colecistita acută şi cronică). Calculul din canalul cistic poate să funcţioneze ca o supapă, permiţând intrarea bilei în veziculă şi împiedicând evacuarea ei, ducând astfel la dilataţia veziculei. Dacă obstrucţia cisticului este completă, vezicula se exclude din circulaţia bilei, conţinutul ei pierde culoarea galbenă prin absorbţia biliriibinei de către mucoasa inflamată şi devine albă, iar în interiorul colecistului se formează adevărate „pungi” rezultând hidropsul propriu-zis al veziculei sau mucocelul. Compoziţia calculilor diferă după zona geografică şi după sex, majoritatea calculilor sunt compuşi din mai multe substanţe, foarte puţini fiind puri. Litiaza coledociană este urmarea migrării calculilor din colecist în 90% din cazuri, în acest caz nu este usor de stabilit dacă calculii sunt formaţi pe loc, provin din veziculă sau sunt intrahepatici. În general calculii de origine colecistică conţin mai mult colesterol, iar cei formaţi în căile biliare sunt bogaţi în bilirubinat. 2.4. Simptomatologia şi examenul obiectiv Simptomatologia litiazei biliare este în funcţie de localizarea calculilor și de complicaţiile cauzate de aceştia şi poate să îmbrace mai multe forme:

32

- litiaza biliară asimptomatică latentă apare în 50% din cazuri şi poate fi diagnosticată cu ocazia unor explorări radiplogice sau printr-o intervenţie chirurgicală; - colica biliară constituie manifestarea clinică cea mai caracteristică şi este un sindrom dureros paroxistic determinat de contracţia reflexă a veziculei şi/sau a căilor biliare, ca răspuns la prezenţa calculilor. Durerea din colica biliară are un debut brusc, apare în deosebi noaptea după consumul de alimente colecistokinetice, luate în seara respectivă ca o jenă discretă care creşte brusc în intensitate. Caracterul durerii este foarte variat, bolnavul descriind durerea sub formă de crampă, torsiune, asfixiere, presiune, lovitură de pumnal, ruptură. Durata este variabilă în funcţie de complicaţii şi de terapie da la câteva minute până la 1-2 ore şi se poate repeta 3-4 zile. După un an antialgic durerea cedează la 1-4 ore, rareori ori încetează spontan, alte ori se prelungeşte şi nu cedează până la extirparea veziculei biliare. Durerea este frecvent paroxistică, se accentuează în decubit lateral stâng şi în inspir prelungit, manevra Murphy accentuează durerea. Cauzele de apariţie ale durerii sunt reprezentate de: - abuzul de alimente colecistokinetice (ouă, grăsimi, ciocolată, frişcă, maioneză, brânzeturi grase şi fermentate); - produse – calcolozice (fasole, mazăre, varză); - trepidaţii ale corpului produse de mijloace de transport; - medicamente, de exemplu substanţele iodate administrate pentru colecistografie; - eforturi fizice neobişnuite;

33

- mişcările inclusiv respiratorii sporesc durerea, bolnavul este: agitat, anxios, încercând diferite poziţii antologice: cocoş de puşcă, decubit dorsal, poziţie genupectorală, şi altele; - la femei colica biliară poate apare înainte de menstruaţie sau în timpul ei, ori în timpul sarcinii; - modificări bruşte ale obiceiurilor alimentare: o localizarea durerii se află în epigastru şi/sau în hipocondrul drept şi în regiunea vezicală. Când durerea este localizată numai în hipocondrul drept înseamnă că calculul este inclavat în cistic sau există o inflamaţie infundibulocistică; o iradierea durerii se poate face de-a lungul rebordului costal drept, spre omoplat şi umăr, dar poate avea şi o iradiere ascendentă în hemitoracele drept, în umărul drept, subscapular pe traiectul frenicului. Iradieri atipice ale durerii se întâlnesc în hipocondrul stâng, în coloana toracică, retrosternal în hipogastrul sau periombilical. În 20% din cazuri durerea rămâne constantă în epigastru fără iradieri, având un caracter permanent cu exacerbări în anumite ore ale zilei şi nopţii. Intensitatea durerii a fost comparată cu cea din infarctul de miocard datorită localizării atipice din regiunea precordială. Durerea din colica biliară poate fi intricată cu: - durerea din pancreatita acută sau cronică. Atunci când durerea din colica biliară este localizată în hipocondrul stâng sugerează afectarea pancreatică (colecistopancreatita); - durerea din angina pectorală este o durere precordială care poate iradia în epigastru, la nivelul umărului şi care cedează după încetarea 34

efortului sau după administrarea de nitroglicerină sub lingual. Această durere are o durată de câteva secunde, minute fără să depăşească 15 minute; - durerea de colică renală care este o durere violentă, paroxistică, intermitentă localizată lombar, cu iradiere descendentă în flancuri, organele genitale externe. Uneori faţa internă a coapsei, este însoţită de agitaţie psihomotorie, tulburări micţionale, fenomene digestive (vărsături, balonări abdominale, oprire a tranzitului intestinal). Fenomenele clinice de însoţire a colicii biliare sunt: - greţuri, vărsături alimentare şi biloase, intoleranţă la grăsimi, balonări post prandiale, dureri epigastrice necaracteristice, gust amar mai ales dimineaţa la sculare, pirozis, dispepsie gazoasă, constipaţie, eructaţie. Aceste fenomene sunt determinate de alimentaţie şi sunt de scurtă durată (2-3 zile); - simptome obiective: febra şi icterul. Icterul în litiaza veziculară este un fenomen rar şi tranzitoriu discret şi apare ca urmare a unei complicaţii, se întâlneşte frecvent în litiaza cisticului şi coledocului, iar când apare la 24 de ore, după colica biliară sugerează o litiază coledociană, aceasta fiind intens şi persistent. Pe măsura dezvoltării icterului, urina devine închisă, materiile fecale se decolorează. Icterul se poate însă manifesta şi într-o formă uşoară prin bilirubinemie şi bilirubinurie trecătoare. Simptomatologia clasică a litiazei coledocului este realizată de triada: durere, icter şi febră. În acest caz durerea iradiază mai mult spre umărul drept, câteodată spre hipocondru şi umărul stâng. Febra traduce prezenţa infecţiei şi este însoţită de leucocitoză.

35

În acest caz coloraţia icterică a tegumentelor şi mucoaselor se instalează la scurt timp după criza dureroasă, iar după câteva zile progresează ajungând la icter mecanic însoţit de prurit. Simptome generale – cefalee, stări de agitaţie, convulsii tonico clonice, mai ales spasmofilice, crize de poliurie, senzaţie de tensiune intracraniană, ameţeli, urticarie, ieritem poliform cu caracter de aflat la femeile cu labilitate spsihomoţională; rar tuse seacă, discretă, indusă reflex. Examenul obiectiv Inspecţia generală are în vedere starea generală a bolnavului (bolnavul este agitat anxios), gradul de nutriţie şi poate de la o coloraţie icterică sau subicterică a mucoselor şi tegumentelor. La inspecţia hipocondrului drept se poate observa o bombare rotundă sau ovală care în timpul inspiraţiei se deplasează în jos. Palparea se face cu blândeţe cu grijă ca mâinile examinatorului sa nu fie reci. În mod normal vezicula biliară nu este palpabilă, ea este abordabilă când este foarte mărită de volum în litiaza biliară complicată (stază de colecist, hidrops vezicular, tumori sau veziculă umplută cu calculi, colecistică acută). Consistenţa este variabilă după cauza care face vezicula palpabilă, iar sensibilitatea la presiune cunoaşte diverse grade, de la lipsa de durere până la hiperestezie şi contractura peretelui abdominal. Palparea pune în evidenţă un punct dureros vezicular, punctul cistic, situat la întretăierea marginii externe a dreptului abdominal cu rebordul costal. Presiunea acestui punct este întotdeauna dureroasă iar durerea se intensifică mult în timp ce subiectul inspiră adânc.

36

Semnul Murphi constă în palparea veziculei biliare în inspiraţie forţată când se evidenţiază sensibilitate. La examenul obiectiv apare şi puls accelerat, respiraţie polipneică superficială. 2.5. Investigaţii de laborator

Examenele de laborator apar modificate punându-se baza pe examenul sângelui, urinei şi materiilor fecale. Examenul sângelui: - Hemolucograma evidenţiază:  hemoglobina scăzută – valoarea normală 13-14,5 g/dl;  număr normal de leucocite în colica biliară necomplicată şi crescut (leucocitoză) în colica biliară cu inflamaţie acută şi supraadăugată.  valoare normală 4000-8000 elemente/mm cubi. - VHS crescut – valori normale:

-



la bărbaţi: 1-10 mm/h; 7-15mm/2h;



la femei: 2-16 mm/h; 12-17mm/2h.

colesterol crescut (hipercolesterolemie) valoare normală -180-

280mg%; -

calciu crescut (hipercalcemie) – valoare normală – 9 – 12 mg%;

-

bilirubină crescută (hiperbilirubinemie) – valori normale:  bilirubină directă – 0 – 0,25 mg%;  bilirubină indirectă – 0 – 0,75 mg%;  bilirubină totală – 0 – 1 mg/dl.

- transaminaze crescute – valori normale:  transaminaza glutamic oxalacetică – 2 – 20 u.i; 37

 transaminaza glutamic piruvică – 2 – 16 u.i. - fosfataza alcalină crescută – valoare normală: 2 – 4 u. Bodansky. Fosfataza alcalină este expresia gradului de obstrucţie. Examenul urinei evidenţiază urina modificată cu: - creşterea urobilinogebului; - bilirubinie în stările icterice; - amilază urinară crescută – valoarea normală 45-85 u.W. Examenul materiilor fecale. În materiile fecale apare hipocolia sau acolia, după colici biliare putând fi găsiţi calculi. Examenul radiologic este esenţial pentru confirmarea cauzei colicii biliare. Radiografia simplă, pe gol fără substanţă de contrast evidenţiază „bila calcică” sau calculi radioopaci, cu conţinut crescut de calciu. Importantă este localizarea calculilor în zona colecistului. Radiografia cu substanţă de contrast a colecistului şi a căilor biliare, evidenţiază calculi radiotransparenţi, dar şi pe cei radioopaci şi se realizează prin administrarea per orală sau intravenoasă a substanţelor de contrast şi nu se efectuează în crize. 1- Colecistografia orală reprezintă radiografierea veziculei biliare umplută cu substanţă de contrast, administrată de obicei pe cale orală. Substanţa de contrast folosită este razebilul sau acidul iopanoic. Această metodă evidenţiază prezenţa calculilor radiotransparenţi dar şi radioopaci, precizează forma şi funcţia colecistului. Rezebilul se administrează în cantitate de 3 g (4 comprimate) cu 1416 ore înaintea examenului, iar acidul iopanoic în aceeaşi doză (6 comprimate) cu 10-14 ore înainte. 38

2 – Colangiografia venoasă reprezintă opacifierea căilor biliare inclusiv a colecistului, pline cu substanţă de contrast administrată pe cale intravenoasă. Substanţa de contrast folosită este pobilanul care se injectează lent intravenos (6-8 minute) la adult 20 ml prin soluţia 30% sau 50%. Această metodă evidenţiază litiaza coledocului şi obstrucţia cisticului. Dacă nici după pobilan vezica biliară nu se vizualizează după aproximativ 30 de minute, se impune forma farmacodinamică, cu morfină, pentru a determina hipertonia sfinterului Oddi. În marea majoritate a cazurilor se va opacifica coledocul şi vezicula biliară dacă nu este exclusă şi cisticul nu este obstruat. Tubajul duodenal simplu reprezintă introducerea unei sonde Einhorn dincolo de pilor în duoden, realizând o comunicare între duoden şi mediul extern. Este o investigaţie greu de suportat de către bolnavul litiazic şi care evidenţiază bila B veziculară care este absentă sau în cantitate mică, slab concentrată şi care conţine cristale de colesterol, bilirubinat de calciu şi leucocite, bila A coledociană de culoare galben- aurie şi bila C hepatică care este clară şi provine din ficat. Lipsa de scurgere a bilei A indică un sfincter Oddi închis (obstacol pe canalul coledoc, spasm, litiază, neoplasm). Normal bila este de aspect clar, patologic bila A este tulbure, vâscoasă în angiocolite, coledocite. Lipsa de scurgere a bilei B după administrarea MgSO4 sugerează un obstacol a locului veziculei biliare respectiv al canalului cistic (calcul, tumoară). Evacuarea în cantitate mare, colorată închis arată o hipotomie biliară, iar apariţia tardivă a bilei B în cantitate mică, slab colorată asociată cu durere în hipocondrul drept, orientează spre hipertonia căilor biliare. 39

Lipsa bilei C survine în obstrucţia canalului hepatic comun. Tubajul duodenal minutat este o metodă dinamică de exploatare a funcţiei sfincterului şi a veziculei biliare. Se urmăreşte debitul biliar notându-se din 5 în 5 minute reacţia bolnavului şi caracterele bilei recoltate. Ecografia veziculei biliare permite vizualizarea calculilor biliari în 95% din cazuri şi are avantajul faţă de colecistografie că se efectuează şi la bolnavii icterici. Contraindicaţii ale radiografiei cu substanţa de contrast: afecţiuni hepatobiliare acute, insuficienţă renală, reacţii alergice la iod, stări febrile, în crize. Astăzi examinarea este în mare parte cu ecografia. Tubajul duodenal nu se efectuează în crize.

2.6. Diagnosticul pozitiv Diagnosticul pozitiv se bazează pe: - anamneză, adică existenţa colicilor biliare în antecedente; - examenul clinic care este important în litiaza biliară când se evidenţiază colicile biliare tipice, repetate şi declanşate prin abateri alimentare. Dintre fenomenele de însoţire ale colicilor biliare prezenţa unui icter sau subicter pledează pentru litiaza biliară; - examenele radiologice care descoperă existenţa calculilor în vezicula biliară, în cistic sau coledoc sau poate evidenţia o veziculă exclusă, în urgenţe ca în colecistele acute şi în icterele obstructive, diagnosticul nu poate fi ajutat de examene radiologice, el va fi bazat pe criterii clinice. În icterele obstructive utilizăm colangiografia laparoscopică sau prin cateterum sub control.

40

- duodenoscopic, mai ales în cazurile prelungite şi în care originea reală a icterului nu este uşor de stabilit; examenul paraclinic care are un rol hotărâtor în incertitudini diagnostice, arătând modificări ale valorilor normale la examenele efectuate; - tubajul duodenal care declanşează dureri, la care timpul veziculei este absent sau anormal sau prin care obţinem o bilă în care se descoperă cristale de colesterol, bilirubinat de calciu. Greutăţi de diagnostic putem întâmpina în colicile biliare atipice mai ales ca localizare a durerii sau în cele în care tabloul clinic este dominat de unele fenomene de însoţire (ileus paralitic, frison urmat de ascensiune termică, colici fără durere sau cu o modestă jenă în hipocondru drept), în aceste situaţii este importantă

anamneză

stabilindu-se

legătura

dintre

alimentele

colecistokinetice şi apariţia acestor fenomene. 2.7. Diagnosticul diferenţial Diagnosticul diferenţial se realizează în cele două circumstanţe în care bolnavul se prezintă la medic şi anume în prezenţa colicii biliare şi în absenţa acesteia. În prezenţa colicii biliare diagnosticul diferenţial se face cu alte accidente paroxistice asemănătoare prin intensitatea simptomelor, prin localizarea durerii în aceeaşi regiune sau într-o zonă apropiată. Colica renală sau uretrală dreaptă în care durerea are de obicei sediul de intensitate maximă în regiunea lombară, dar poate iradia descendent pe traiectul ureterului, în zona organelor genitale.

41

Mişcările respiratorii nu intensifică durerile de origine renoureterală, dar există fenomene urinare care însoţesc colica (disurie, polakiurie) şi apare hematurie şi/sau leucociturie la examenul urinei. Apendicita acută nu ridică probleme de diagnostic, atunci când sediul apendicelui este normal, deoarece durerea spontană şi mai ales la palpare are sediul maxim în fosa iliacă dreaptă de unde poate iradia în tot abdomenul în caz de peritonită acută. La palpare apărarea musculară sau contractura abdominală în caz de perforaţie apendiculară se găseşte în aceeaşi zonă. Apendicita acută ridică probleme de diagnostic atunci când poziţia apendicelui este normală, ascendentă şi/sau retroceală. De asemenea, gangrena apendiculară şi colecistică acută pot evolua cu o simptomatologie asemănătoare încă de la debut (febră, frisoane, insuficienţă circulatorie acută). Când există incertitudini de diagnostic se recomandă intervenţia chirurgicală. Ulcerul gastro-duodenal perforat are un tablou clinic mai dramatic instalându-se prompt contractura abdominală şi se poate evidenţia clinic şi radiologic prezenţa pneumoperitoneului. Pancreatita acută debutează cu fenomene de însoţire mai dramatice şi mai zgomotoase printre care insuficienţă circulatorie acută, mergând până la şoc. Durerea cu iradiere în bară imobilizează bolnavul. Creşterea de peste cinci ori a analizei demonstrează existenţa pancreatitei. Afecţiunile pleuro-pulmonare sunt mai uşor de diferenţiat, debutul lor este cu ascensiune termică care precedă durerea, uneori frison solemn. Se însoţesc frecvent de junghi, tuse, semne stetacustice şi radiologice de pleurită, pneumonie sau infarct pulmonar.

42

Angina pectorală şi infarctul miocardic inferior creează confuzii când durerea precordiară iradiază în zona colecistului. Pentru elucidarea diagnosticului au importanţă: apariţia durerii legate de efort sau digestie, durata mai scurtă a acesteia, retrocedarea spontană în repaus sau la nitroglicerină

pentru

criza

de

angor;

şi

anomaliile

traseului

electrocardiografic pentru infarctul miocardic inferior. Ocluzia arterei mezenterice intră rar în discuţia diagnosticului

diferenţial, durerea fiind intensă, difuză, însoţită de greţuri, vărsături şi urmată la scurt timp de meteorism. Dischineziile biliare pot fi de două tipuri:

- hipotonia veziculară (colecistotomia) se diferenţiază de litiaza biliară prin faptul că în sindromul dispeptic biliar poate apare şi constipaţia alternantă cu diareea; migrenă; veziculă biliară palpabilă, iar în tubajul duodenal apare bila B veziculară, hiperconcentrată, în cantitate mare care se scurge timp îndelungat. Colecistografia evidenţiază o veziculă biliară mare cu contracţie slabă după prânzul Boyden; - hipertonia veziculară se diferenţiază prin apariţia durerilor intense după alimente colecistokinetice însoţite de diaree intraprandială. Tubajul duodenal este dureros, bila B veziculară se scurge discontinuu iar colcistografia evidenţiază o veziculă biliară mică cu evacuare rapidă. Colici biliare nelitiazice sunt date de afecţiuni biliare inflamatorii

nelitiazice care au ca simptomatologie următoarele: jenă în hipocondrul drept, greţuri, gust amar în gură, balonări. Aceste colici biliare nelitiazice se deosebesc de cele litiazice prin examenele radiologice la care se evidenţiază calculi radioopaci şi radiotransparenţi.

43

Ele mai pot fi date şi de afecţiuni neinflamatorii sau colecistoze la rândul lor determinate de dezvoltarea exagerată a unor elemente structurale ale veziculei biliare şi anume dezvoltarea mucoasei şi muscularei peretelui vezicular dă adenomiomatoză, dezvoltarea unor celule dă colesteroză, dezvoltarea elementelor nervoase dă neuromatoză, iar calcifierea veziculei dă vezicula calcară sau „de porţelan”. În

absenţa

colicii

biliare

se face diagnosticul diferenţial al

fenomenelor diseptice biliare, al durerilor care ar sugera colici biliare. Mare importanţă are examenul radiologic la care în lipsa imaginilor calcare pot fi luate în discuţie: - hernia hiatală este sugerată de toracele cu deschidere largă şi confirmată de examenul baritat al esofagului şi stomacului în poziţie Trendelenburg; frecvent este asociată litiazei biliare; - ulcerul gastro-duodenal este frecvent la bărbaţi şi se caracterizează prin ritmicitatea şi periodicitatea durerii; - hernia epigastrică este foarte dureroasă şi produce reflex tulburări ale tranzitului gastrointestinal, care este uşor de recunoscut dacă bolnavul contractă muşchii drepţi abdominali; - prolaxul mucoasei pilorice. Simptomatologia acestuia sugerează mai degrabă un ulcer duodenal; - diverticuloza duodenală are o simptomatologie dispeptică şi dureroasă, uşor de recunoscut la examenul baritat; - nevralgia funcţională, zona zoster, pleurita diafragmatică pot fi şi uşor eliminate prin anamneză şi examen clinic complet.

44

2.8. Complicaţii Dacă se face abstracţie de colecistita cronică care este un proces inflamator, care însoţeşte aproape obligatoriu orice litiază biliară se poate aprecia că 1 din 5 bolnavi fac complicaţii (20%). Complicaţii mecanice: - litiaza coledociană complică 25% din cazurile de litiază veziculară prin migrarea unui calcul în calea biliară principală. Tabloul clinic poate fi înşelător fiind dominat de fenomene colecistice, iar icterul nu este prezent totdeauna. Importanţă pentru diagnostic are examenul radiologic. Simptome prezente: durere intensă, icter şi febră. - hidrocolecistul (hidropsul vezicular) se datorează obstruării gâtului veziculei biliare sau cisticului. Vezicula biliară este destinsă, este palpabilă sub rebordul costal, ca o tumoră rotundă elastică, în tensiune foarte dureroasă. Destinderea colecistului determină subţierea pereţilor lui. În veziculă se găseşte bilă sau un lichid clar, albicios sau limpede, denumit „bila albă”, fiindcă nu are constituenţi biliari, ci este produsul secreţiei mucoasei colecistului. Hidropsul vezicular poate să dispară prin dezobstrucţie spontană. - fistula biliară este deseori consecinţa unei ulceraţii locale produse de prezenţa calculilor care erodează peretele colecistic şi rareori este urmarea unei colecistite acute. Fistula se poate deschide în duoden, stomac, colon sau în arborele biliar şi reprezintă modalitatea prin care calculii se pot elimina spontan. - ileusul biliar reprezintă producerea sau micşorarea de calculi biliari în intestin la nivelul ileonului terminal şi jejunului producând ocluzie intestinală. Calculii sunt eliminaţi printr-o fistulă colecistoduodenală. Complicaţii infecţioase : 45

- colecistita acută este cea mai frecventă complicaţie şi este consecinţa obstrucţiei gâtului colecistului care se manifestă prin colică biliară şi sindrom toxico-septic. Poate determina abcese pericolecistice, fistule, abcese hepatice, cangrenă colecistică sau perforaţii libere în marea cavitate peritoneală. - colecistita cronică. - pancreatita acută este o afecţiune caracterizată anatomo-patologic prin inflamaţie edematoasă, hemoragică, nevrotică sau nevrotic-hemoragică. Clinic se manifestă ca un sindrom dureros abdominal acut violent însoţit uneori de stare de şoc datorat unui proces de autodigestie a glandei pancreatice. - pancreatita cronică. Durerea este intensă cu localizare în epigastru şi în hipocondrul stâng sub rebordul costal, este permanentă şi accentuată post prandial sau după consumul de alcool. Apare maldigestie cu scaune steotoreice, malnutriţie prin scădere ponderală şi diabet zaharat datorită lezării pancreasului endocrin. Alte complicaţii: - hepatitele cronice satelite sunt expresia efectuării ficatului în suferinţele biliare obstructive infectate, de regulă litiaza biliară, mai rar coledociană. Apare inflamaţia canaliculelor poate fi obstruat atât prin tumefacţia endoteliului, cât şi prin trombi biliari, în jurul canaliculelor se formează leziuni de pericolangită, manifestate prin infiltrat granulocitar de extinderi variabile. Cancerul veziculei biliare este una din cele mai grave complicaţii. Peste 90% din cancere apar pe veziculă litiazică. Sediul durerii este în epigastru şi în hipocondrul drept cu iradiere posterioară, la început este de

46

intensitate moderată, apoi din ce în ce mai pronunţată, persistentă, agravată nocturn. Intermitent apar colici biliare. - Odditele sunt procese inflamatorii stenozante cu evoluţie recurenţială care se dezvoltă

aproape

constant

în

legătură

cu

litiaza

coledociană.

Simptomatologia constă în icter ondulat şi dureri intermitente în hipocondrul drept cu iradiere spre stânga. Variabilitatea icterului se datorează componentei edematoare şi modificare spasticei tranzitorii. Cu timpul se produc leziuni ireductibile (displazice şi sclerozante). Diagnosticul poate fi diferenţiat confundându-se cu icterul mecanic şi cu orice obstacol pe calea biliară principală. Colangiografia dacă este pozitivă evidenţiază coledocul dilatat şi cu evacuare întârziată. - ciroza biliară secundară este rar întâlnită, apare în icterele mecanice, de obicei prin litiază coledociană, complicate de angiocolită şi evoluţie intermitentă care permite durata lungă a colestazei. - hemocolecistul se datorează hemoragiilor în cavitatea veziculară. - hemobilia este rară. 2.9. Tratamentul Tratamentul general se adresează factorilor etiopatogenetici incriminaţi în determinismul litiazei biliare (tulburări metabolice, stază, factori nutriţionali) şi constă în: - combaterea obezităţii printr-un regim hipocaloric. - combaterea hiperlipoproteinemiei printr-un regim sărac în grăsimi naturale sau în hidraţi de carbon; - igiena alimentaţiei; - stingerea proceselor inflamatorii; - consumul moderat de alcool şi tutun. Tratamentul profilactic. 47

Prin alimentaţie se urmăreşte împiedicarea tulburărilor metabolice şi diminuarea aportului caloric, îndeosebi pe seama lipidelor. Tulburările metabolice

se

adresează

hipercolesterolemiei,

obezităţii

şi

hiperfoliculinemiei. Regimul alimentar de fond este un regim de cruţare veziculară. Alimentaţia are ca scop prevenirea formării calculilor, dar şi evitarea declanşării crizelor dureroase odată ce calculii s-au format. Dieta are ca scop evitarea aportului excesiv al lipidelor, al alimentelor cu conţinut crescut în colesterol, având în vedere că organismul sintetizează colesterol pornind de la o alimentaţie grasă. Se reduc alimentele bogate în colesterol în primul rând grăsimile de lux: cârnaţii, ficatul gras, ciocolata, gălbenuşul de ou, creierul, rinichi, ficatul de vacă, stridii, grăsimi animale şi grăsimi prăjite. Se contraindică la biliare alimentele faţă de care aceştia se comportă ca alergici. Pâinea este preferabil să fie consumată veche, prăjită şi în cantitate moderată. Vor fi evitate mesele copioase care supun organele digestive unor eforturi deosebite şi care conţin cantităţi importante de grăsimi. Se evită folosirea alcoolului ca aperitiv dar în timpul mesei se poate consuma o cantitate moderată de vin, care sa nu fie vechi şi acid. Se recomandă aportul de fibre vegetative pentru scăderea colesterolului. La bolnavii cu deficit de acizi biliari, este posibil ca administrarea îndelungată a acidului chenodexiopolic în doză zilnică de 500 mg, să prevină formarea calculilor. Combaterea sindroamelor de malabsorţie şi asigurarea funcţionalităţii normale a ficatului şi căilor biliare intervin în acelaşi sens. O reducere brutală a greutăţii nu este indicată, deoarece poate favoriza formarea calculilor. 48

Tratamentul curativ se adresează manifestărilor dureroase, boli litiazice, şi complicaţiilor sale. Tratamentul igieno-dietetic al colicii biliare - dietă (regim hidrozaharat) pe timpul colicii se consumă numai ceai de tei şi sunătoare, lapte ecremat îndoit cu ceai, supe de legume, compoturi, pireuri de legume şi fructe, pâine albă uscată, paste făinoase, griş, orez, brânză de vaci, carne slabă rasol; - măsuri igienice – repaus la pat, aplicaţii locale de căldură pe hipocondrul drept, cu efect antispastic, iar când bolnavul este febril şi se suspectează o colecistică acută căldura este contraindicată şi se recurge la punga cu gheaţă. Tratamentul medicamentos al colicii biliare urmăreşte să combată spasmul şi să atenueze durerea (antispastice si analgetice) şi este un tratament de urgenţă: - Atropină 1 fiolă a 1 mg subcutanat la 12 h sau scobutil o fiolă de 10 mg la 812 h în asociere cu papaverină fiole de 40 mg i.m., atropină la 1 mg i.m. sau 0,5 mg i.v. eventual combinată cu xilină 1% cu miofilin 240 mg i.v. - Algocalmin, per os comprimate sau fiole 2ml 50% nu se administrează intramuscular (i.m.) sau piafen i.m. sau i.v. Lent 1-3 fiole/zi a 5 ml. - Se mai poate încerca nitroglicerina sau nitrilul de amil care exercită o acţiune litică asupra contracţiei sfincterelor biliare ca şi miofilinul. Dacă cele de mai sus nu sunt eficiente se administrează mialgin, care este un opiaceu în doză de 100 mg (1fiolă a 2ml) i.m. sau i.v. 1 ml diluat în 10 ml soluţie glucozată izotonică. Aceasta este şi un antialgic şi antispastic puternic căruia colica biliară necomplicată nu-i rezistă. Se evită administrarea deoarece există riscul toxicomaniei. În loc de mialgin se mai poate administra unul din cele două amestecuri antispastice la 6 – 8 h. 49

- xilină sau novocaină 1% 10ml, atropină 0,5 mg adică ½ de fiolă şi papaverină 1 fiolă a 40 mg. - miofilin 1 fiolă, atropină ½ fiolă, papaverină 1 fiolă. - lizadonul în supozitoare, ca şi plegomazinul în injecţie intramusculară (fiole a 25 mg) sunt utile pentru efectul lor antispastic, sedativ şi antivomitiv. Ca antivomitiv se recomandă supozitoare de emetiral. Mialginul,

morfina,

dihidromorfona

(hidromorfon,

hidromorfon-

atropină, hidromorfon-scopolamină) sunt opiacee şi sunt contraindicate în colică pentru că determină spasmul sfinterului Oddi şi poate masca un abdomen acut chirurgical. Numai după ce s-a stabilit prin examen clinic atent că nu este vorba de un abdomen acut chirurgical sau atunci când colicele biliare sunt violente, prelungite şi nu cedează la tratamente se poate administra de preferinţă hidromorfon-atropină câte 1-2 fiole/zi în injecţie subcutanată. În toate colicile biliare se administrează antibiotic, ampicilina 500 mg/6 h i.m. Tratamentul medicamentos între crize: - coleretice în doze mici – colebil 1-3 drajeuri/zi; fiobilin 1 comprimat, a 250 mg, 1-2 comprimate după mese; rowachol 3-5 picături de 3-4 ori/zi. - antibiotic intermitent – ampicilină 500 mg/6 h i.m. - se continuă medicaţia antispastică pe cale orală – scobutil 1-2 comprimate/zi, 1 comprimat=10 mg, bellergan, bergofen, fobenal. Această medicaţie antispastică durează 2-3 săptămâni după o colică şi poate preveni o colică atunci când antispasticele sunt administrate la primele semne ale acesteia:

50

- instilaţie pe sondă duodenală a soluţiei de eter sau cloroform pentru a reduce spasmul sfincterului Oddi, aceasta fiind urmată de introducerea de ulei de măsline călduţ sau de parafină în litiaza coledociană; - litiaza medicamentoasă a calculilor de colesterol (chenodex, chenodolul, ACDC) dar şi acidul ursodezoxicolc (delural) capsule de 250 mg administrat singur 10-20 mg/kg corp/zi sau în asociere cu chenodolul în doze egale de 7 mg/kg corp/zi 1-2 ani favorizând dizolvarea calculilor de colesterol în 50 – 60% din cazuri, prin diminuarea sintezei hepatice şi scăderea concentraţiei colesterolului din bilă. Tratamentul hidromineral . Cura internă cu ape dicarbonate şi uşor sulfurate la Slănic Moldova, Olăneşti, Călimăneşti, Căciulata are efect coleretic şi efect de alcanizarea bilei. Curele anuale cu ape minerale sunt indicate la litiazici afebrili cu colici biliare şi reacţii dureroase moderate, fără calculi inactivi în cistic sau coledoc. Este necesar un examen medical care să decidă dacă un pacient trebuie să urmeze sau nu o cură balneară. Nu se recomandă acest tratament celor cu fenomene inflamatorii acute, ci litiază biliară în faza dureroasă, cu icter. Trebuie să treacă cel puţin trei luni de la asemenea manifestări acute până la trimiterea în staţiune. Durata unei cure este de trei săptămâni. Tot medicul stabileşte ce izvoare şi ce proceduri sunt indicate, ce doze şi în ce ritm. În litiaza biliară nu se aşteaptă topirea calculilor cu ajutorul apelor, în schimb se poate spera la o acţiune liniştitoare, eventual la încetinirea evoluţiei afecţiunii. Tratamentul chirurgical 51

A. Litotritia extracorporeală este o metodă de liză a calculilor biliari prin mijloace fizice (ultrasunete, rezonanţă magnetică, laser). După tratament se administrează acid chenodezoxicolic şi rowachol, se efectuează colecistografia şi/sau ecografia de control. Contraindicaţii: infecţia căilor biliare, veziculă nefuncţională şi calculi mai mari de 3 cm. Complicaţii: obstrucţia coledocului prin fragmentarea calculilor. Se obţin rezultate pozitive în 50-80% numai din calculii colesterolici şi nu previne recurenţa acestora. B. Tratamentul endoscopic al litiazei colecistului şi a litiazei coledociane

constă

în

sfincterectomia

oddină

şi

permeabilizarea

coledocului şi extragerea calculilor cu ajutorul endoscopului. Indicaţii:

Boală

cu

risc

operator,

calculi

reziduali

după

colecistectomie. C. Tratamentul chirurgical clasic Procedee: colecistomie, coledolitotomie, colecistectomie şi altele. Intervenţia chirurgicală este indicată în forme clinice manifeste şi mai ales în complicaţii. Colecistectomia s-a impus datorită faptului că nu se găsise nici o metodă eficace pentru care să rezolve calculii şi care să permită bolnavului o stare de confort permanentă. În al doilea rând s-a dovedit că mortalitatea prin colecistectomie este foarte scăzută pentru cazurile necomplicate (0,3%), iar în lipsa colecistectomiei, bolnavul pe măsură ce avansează în vârstă apar mai multe complicaţii care se plătesc cu o mortalitate de 20%. Colecistectomia nu remite simptomatologia pentru care s-a operat bolnavul, ci doar o ameliorează de 5-10%, iar complicaţiile după intervenţii se reduc în 10% din cazuri. Indicaţiile majore de colecistectomie sunt: 52

- complicaţii acute: colecistita acută, perforaţia biliară, hemobilia, fistula biliară. În perforaţia biliară şi în hemobilie se operează de urgenţă. În colecistita acută unii operează după răcirea inflamaţiei acute, cu antibiotice, în acest caz chirurgul are confort în plagă pentru o intervenţie completă şi tratamentul medical poate da rezultate amânând intervenţia pentru multe săptămâni, însă alţii de teama gangrenei veziculare şi a posibilităţii instalării unor complicaţii insidioase (fistulă), sub antibioterapie aplică intervenţia la cald, care este indicată absolut numai în peritonita biliară, în hemofilie şi când sunt semne generale severe de toxiinfecţie (colecistită gangrenoasă) sau când sunt semne totale de empiem (apărare musculară): - litiaza coledociană demonstrează radiologie sau numai bănuită clinic (subicter, sindrom colemic frust). - Calculii veziculari radioopaci cu veziculă nefuncţională. - Afectarea ficatului. - Semne de pancreatită cronică. - Diabet zaharat. - Cancer vezicular. - Cardiopatie coronariană asociată. Datorită îmbunătăţirii pregătirii preoperatorii şi post operatorii, a anesteziei şi a tehnicii chirurgicale, contraindicaţiile operaţiei sau redus: - Insuficienţă renală decompensată; - Insuficienţă pulmonară severă; - Cancerul cu altă localizare; - Insuficienţă pulmonară avansată; - Ciroză hepatică. Aceste contraindicaţii sunt valabile numai pentru litiaza biliară fără complicaţii acute. Pregătirea preoperatorie constă în corectarea afecţiunilor 53

asociate (hiperfoliculinemie, colopatie funcţională, hernie hiatală, migrenă, tulburări nevrotice etc) şi a complicaţiilor (hepatită cronică, pancreatită cronică). La obezi operaţia va fi amânată până când se va obţine o scădere ponderală suficientă pentru ca operaţia să se facă fără riscuri mari. La anestezie se vor evita anestezicele cu hepatotoxicitate (halotanul) sau care induc anoxie hepatică şi se va avea în vedere să asigure un bun grad de relaxare.

54

D. Tratamentul laparoscopic Principul constă în crearea unei pneumoperitoneu în scopul introducerii endoscopului în cavitatea abdominală fără pericol şi a explorării unor viscere. Laparoscopia a devenit un examen de rutină pentru diagnosticarea afecţiunilor abdominale. Necesitatea unei bune anestezii locale la punctul introducerii trocarului este evidentă în special pentru tegument şi peritoneu în scopul evitării durerilor la mobilizarea trocarului în timpul explorării cavităţii abdominale. După introducerea acului în cavitatea abdominală se injectează 15-20 cmc aer cu CO2 care evită riscul emboliei gazoase. Locul de introducere a laparoscopului este ales în funcţie de: dimensiunile cavităţii abdominale, sediul eventualelor cicatrice, datele obţinute la palparea abdomenului, existenţa formaţiunilor tumorale abdominale, probleme de diagnostic. Premedicaţia generală este necesară mai ales la bolnavii anxioşi şi în cazul peretelui abdominal foarte tonic. La copil se preferă anestezia generală. Laparoscopia permite vizualizarea şi inspectarea veziculei biliare, dacă ea nu este mascată de aderenţe aşa cum se întâmplă în litiaza biliară. 55

Inspecţia cavităţii abdominale poate fi completată cu alte investigaţii de diagnostic ca: biopsia cu pensă, cu acul, Menghini, sau puncţia aspiraţie dirijate sub controlul vederii. Aceste investigaţii sunt utile pentru a stabili un diagnostic histologic sau cistologic şi se pot practica la nivelul ficatului, splinei, pancreasului, peritoneului, limfaticelor şi rinichilor. Contraindicaţii: sindromul hemoragipar, insuficienţă cardiorespiratorie gravă, peritonită acută, ocluzie intestinală. După corectarea de urgenţă a tulburărilor de coagulabilitat, laparoscopia

devine

posibilă

fără

riscuri

ca:

hematomul

parietal,

hemoragiile intraperitoneale. Existenţa cicatricelor abdominale poate împiedica explorarea abdominală datorită aparenţelor peritoneale. În ascită la cirotici există riscul infecţiei acesteia sau riscul pierderii lichidului de ascită care poate fi evitat prin reinjectarea acestuia: - obezitatea poate face imposibilă examinarea organelor abdominale; - vârsta înaintată şi starea generală precară nu contraindică laparoscopia dacă acesta este indispensabilă. Indicaţii: afecţiuni hepatice, ictere, ascită,tumori abdominale, sindrom abdominal acut. Laparoscopia este superioară scintigrafiei şi ultrasonografiei în depistarea ficatului alcoolic. În colecistita acută laparoscopia evidenţiază o veziculă biliară, mărită de volum, sub tensiune, cu coloraţie roşu aprins, cu pereţii îngroşaţi, aderenţi la epiplonul din vecinătate. Mai poate furniza informaţii utile pentru diagnosticul apendicitei acute. Se pot observa rupturi ale ficatului, leziuni traumatice ale căilor biliare, ale stomacului, duodenului şi intestinului.

56

2.10.Conduita de urgență în colica biliară Colicile biliare de intensitate și durată mică, fără complicații, pot fi tratae la domiciliu prin: repaus la pat, regim alimentar, analgetice, antispatice (lizadon, scobutil, foladon tablete). Colicile biliare însoțite de vărsături (cu tulburări hidroelectrolitice) la cel mai mic semn de evoluție nefavorabilă necesită internarea de urgență pentru investigații și tratament medico-chirurgical. În spital: - recoltarea sângelui pentru examinîri de urgență: numărarea leucocotelor, bilirubinemiei, transaminază, ionogramă sanguină, rezervă alcalină, azot, glicemie, amilazemie - examenul urinii (urobilinogen, pigmenți biliari) - atenție! Nu se face în crize tubaj duodenal sau colecistografie cu substanță de constrast - repaus la pat; alimetație (ceai de mușețel sau mentă) - calmarfea durerii: Asistenta medicală pregătește medicamente și instrumetar steril pentru tratament, dar nu va administra bolnavului nici un calmant fără indicația medicului, pentru a nu masca evoluția acută a bolii sau o perforație.  Antispastice: peroral (lizadon, foladon, scobutil în tablete) - Parenteral:  Scobutil compus 2-3 fiole  Sulfat de atropină 0,5 mg s.c.de 2-3 ori pe zi  Papaverină, 2-4 fiole în 24 ore

57

 Nitroglicrina administrat sublingual sau injectabil reduce spasmul sfincterului Oddi și contracțiile hipertone ale veziculei biliare; nu are nici un efect în hipotonii sau atonii  Antialgice: algocalmin, antidoren, fortral. Dacă nu cedează colica, se recurge la mialgin 100-150 mg la interval de 6-8 ore, medicament care are vantajul de a nu provoca spasmul musculaturii netede. Atenție! Nu se administrează morfină, deoarece accentuează spasmul căilor biliare. - Calmarea vărsăturilor (bolnavul varsă, deci nu se poate administra nimic peroral):  Emetiral –supozitoare  Torecan – fiole  plegomazin – fiole - Combaterea infecției:  Antibiotice: penicilină (se elimină puțin prin căile biliare) 6-10 mil U/zi, tetraciclină (nu se elimină prin căile biliare)2-3 g/zi, ampicilină 2-3 g/zi peroral sau i.m. (se elimină biliar). - Corectarea tulburărilir hidroelectrolitice și acido-bazice în funcție de rezultatele de laborator. - Administrarea de sedative pentru calmarea stării de agitație (hidroxizin, barbiturice, bromuri) - Pungă de gheață pe hipocondrul drept. - În caz de evoluție nefavorabilă se recurge la trataemnt chirurgical. -

58

2.11. Evoluţie. Pronostic Evoluţia este destul de imprevizibilă, unele cazuri pot rămâne latente toată viaţa, altele pot fi zgomotoase la scurt timp după apariţia calculilor. Bolnavii cu colecista acută litiazică trebuie specializaţi şi operaţi deoarece un colecist acut poate perfora şi poate determina o peritonită generalizată sau una localizată. Uneori procesul supurativ continuă şi se dizolvă sub această peritonită localizată cu abcese locale, având răsunet important asupra stării generale a bolnavului. Când există calculi pe unul din canalele hepatice sau pe coledoc apare icterul datorită calculilor obstructivi. După n anumit timp de la simptomatologie, totul are tendinţe de regresiune: icterul cedează, fenomenele dureroase dispar, scaunele se recolorează, bilirubina revine la normal. Toate acestea denotă că organismul a reuşit să evacueze calculul din coledoc în duoden situaţie favorabilă sau fenomenele inflamatorii supra adăugate s-au atenuat şi spasmul supraadăugat al coledocului a cedat, drept urmare bila se strecoară pe lângă calcul şi îşi reia circuitul normal. Când există în continuare calculi în coledoc simptomatologia îşi reia după o perioadă de timp, astfel: durere, febră, icter. Când icterul durează mai mult de 7-8 zile este obligatorie intervenţia chirurgicală şi extirparea calculului care este singura metodă de vindecare a bolnavului şi evitare a complicaţiilor grave. S-au evidenţiat următoarele forme evolutive ale litiazei: - latentă clinic în 11% din cazuri în condiţiile alimentaţiei, de cruţare biliară; - ameliorare clinică în 62% din cazuri, reducerea importanţei acuzelor subiective şi lipsa complicaţiilor; - evoluţie staţionară în 11% din cazuri, ameninţarea acuzelor iniţiale în pofida terapiei simptomatologiei şi restricţiilor dietetice; 59

- agravarea în 16% din cazuri cu apariţia unor complicaţii. Fenomenul de repetare a colicilor face din individ un mare suferind, iar pe măsură ce frecvenţa lor creşte sporeşte şi riscul complicaţiilor. O colică biliară, de obicei nu este periculoasă şi în majoritatea cazurilor nu este urmată de complicaţii. Prognosticul în general depinde de respectarea dietei şi de inflamaţiile

supraadăugate

şi

este

agravat

de

incidenţa

mare

a

complicaţiilor.

CONCLUZII Litiaza biliară este destul de frecventă, în special la femei; netratarea duce la apariţia unor complicaţii, iar tratată prin tratament clasic chirurgical de elecţie sau mai sigur prin tratament laparoscopic de ultimă oră şi nu prin tratamentul

medicamentos

care

se

adresează

complicaţiilor

şi

manifestărilor clinice. Boala se vindecă, dar simptomatologia pentru care bolnavul s-a internat nu se remite în totalitate.

60

CAP.III. METODE DE INVESTIGARE 3.1. Colecistografia Colecistografia reprezintă radiografierea veziculei biliare (colecistului) umplută cu substanţă de contrast, administrată pe cale orală. Pregătirea materialelor constă în pregătirea unui prânz compus din ouă, smântână şi unt cu pâine sau 50g de ciocolată, cărbune animal, triferment, substanţă opacă (RAZEBIL sau acid iopanoic); antihistaminice. Pregătirea psihică şi fizică a pacientului: - se anunţă pacientul şi i se explică necesitatea efectuării tehnicii; - se administrează pacientului cu 2-3 zile înaintea examinării cărbune animal de 2 ori pe zi, câte două tablete şi regim hiperprotidic; - cu 1-2 zile înaintea efectuării colecistografiei se administrează pacientului un regim dietetic uşor digerabil, evitând alimentele cu conţinut bogat în celuloză şi hidrocarbonate concentrate; - în ziua precedentă examenului, la orele 12, se administrează pacientului un prânz compus din ouă, smântână şi unt cu pâine ( provoacă contracţii puternice şi golirea vezicii biliare); dacă acest prânz provoacă accese dureroase, el poate fi înlocuit cu 50g ciocolată sau cu sondaj evacuator; - după masă se efectuează o clismă evacuatoare cu ser fiziologic sau ceai de muşeţel călduţ, pentru evacuarea gazelor din colon; 61

- se testează toleranţa de razebil: după masă la orele 16, se administraeză

pacientului

pentru

a

observa

dacă

nu

are

hipersensibilitate la iod. Dacă apare roşeaţa, senzaţia de arsură, furnicături, tahicardie, greţuri, urticarie, ameţeli, stare de rău general, pacientul are hipersensibilitate la iod şi se întrerupe administrarea. Dacă pacientul suportă bine iodul (nu apar simptome de intoleranţă la 20-30 minute) se administrează celelalte 3 tablete de razebil în decurs de 5 minute. - se aşează pacientul în decubit lateral, timp de 30-60 minute; - înainte de efectuarea radiografiei se efectuează pacientului o clismă evacuatoare; - pacientul este condus la serviciul de radiologie (după 14-16 ore şi respectiv 10-14 ore, când vezicula biliară se umple cu substanţă de contrast); - pacientul va fi ajutat să se dezbrace şi aşeze pe masa de examinare, în cazul în care vezicula nu s-a umplut cu substanţă opacă, se mai administrează 4 tablete de razebil (sau 6 tablete de acid iopanoic), iar examinarea se repetă a 3 a zi; - se administrează prânzul Boyden (două gălbenuşuri de ou frecate cu 30g zahăr sau 50g ciocolată); - se efectuează radiografii în serie, la 30-60-90 minute. Îngrijirea pacientului după efectuarea tehnicii: - pacientul va fi ajutat să se îmbrace şi va fi condus la pat; - se notează examenul în foaia de observaţie. De la administrarea substanţei de contrast până la terminarea examinării, pacientul nu va primi mâncare, băutură, medicamente sau

62

purgativa şi nu va mai fuma. Acidul iopanoic se administrează o tabletă din 10 în 10 minute, cu puţină apă fără a le sfărâma.

3.2. Colangiografia Colangiografia reprezintă radiografierea căilor biliare, inclusiv a colecistului pline cu substanţă de contrast, administrată pe cale intravenoasă. Pregătirea materialelor – pobilan, antihistaminice, hemisuccinat de hidrocortizon, medicamente de urgenţă (glucoza pentru perfuzii, romergan, norartrinal), aparat de perfuzie, aparat de oxigeno-terapie, seringă de 20 mm şi ace sterile pentru injecţii intravenoase, materiale pentru clismă. Pregătirea psihică şi fizică a pacientului: - anunţă pacientul şi i se explică necesitatea tehnicii; - în dimineaţa examinării se efectuează o clismă evacuatoare; - pacientul nu necesită o pregătire dietetică. Testarea toleranţei pacientului la iod (substanţa de contrast):

63

- se instalează în sacul conjunctival al unui ochi o picătură din fiola de pobilan; în caz de reacţie hiperergică în decurs de 5 minute apare o hiperemie conjunctivală a ochiului respectiv sau prurit intens; - se injecteajă intravenos foarte lent 1 ml de substanţă şi se supraveghează pacientul pentru a observa dacă apare reacţie hiperergică (roşeaţă şi edem al feţei, cefalee, dispnee, greţuri şi vărsături); - dacă apar semnele reacţiei, se întrerupe administrarea pobilanului; - reacţia

hiperergică

se

combate

urgent

cu

norartrimal,

se

administrează oxigen şi se anunţă medicul reanimator. Administrarea substanţei de contrast: - dacă toleranţa organismului este bună, pacientul este aşezat pe masa radiologică; - se administrează substanţa opacă încălzită la temperatura corpului forte lent (în decurs de 10 minute); la adulţi o fiolă de 20 ml pobilan 30-50%; la copii 1 ml sau 0,45 substanţă activă pe kilocorp; - după terminarea injecţiei se execută radiografiile. Căile intrahepatice şi extrahepatice se opacifiază în 15-20 minute, dacă pe filmele executate nu apar vizibile căile biliare, la 40 minute după terminarea injecţiei, se administrează 2-3 linguri sirop de codeină 2%. Îngrijirea pacientului după tehnică: - pacientul va fi ajutat să se îmbrace, va fi condus în salon şi instalat comod în pat; - se notează examenul în foaia de observaţie. Siropul de codeină se administrează imediat după injectarea pobilanului la bolnavii cu colecistomie sau la care Colangiografia se repetă. Prânzul Boyden se administrează după executarea radiografiei, având 64

scopul provocării contradicţiei veziculei biliare, efectuându-se radiografii ulterioare în serie la intervale de timp de 30-60-90 minute. Aceasta nu se administrează la pacienţii cu colecistomie, cu calculoză biliară, boala Basedow, insuficienţă renală acută, icter. 3.3. Tubajul duodenal Sondajul sau tubajul duodenal reprezintă introducerea unei sonde Elinhorn dincolo de pilor, realizând o comunicare între duoden şi mediul exterior. Scop:  Explorator: - Extragerea conţinutului duodenal format din conţinutul gastric, bilă (A, B, C), suc pancreatic şi secreţie proprie; - Aprecierea funcţiei biliare hepatice, a căilor extrahepatice; - Descoperirea unor modificări anatomo-patologice ale organelor care dau aspectul, cantitatea, compoziţia chimică sau morfologică sucurilor extrase prin sondaj; - Evidenţierea unor boli parazitare ale duodenului sau căilor biliare.  Terapeutic: - Drenarea căilor biliare şi introducerea unor medicamente care au acţiune directă asupra ficatului, a căilor biliare sau a tubului digestiv. Acestea vor acţiona fie local, fie se vor resorbi prin pereţii intestinali, ajungând prin vena portă în ficat, de unde apoi vor fi excretate împreună cu bila în căile biliare, urmând calea circulaţiei enterohepatice;

65

- Alimentaţia artificială – se introduc lichide hidratante şi alimente lichide în organismul pacienţilor inconştienţi sau cu imposibilitatea de înghiţire; - Aspiraţie continuă: în cazul ocluziilor sau subocluziilor intestinale; după intervenţii chirurgicale pe tub digestiv (postoperator). Generalităţi: - se verifică totodată şi permeabilitatea căilor biliare; - se pot localiza procesele patologice hepatobiliare, prin separarea bilei veziculare de cea hepatică din conţinutul sucului duodenal; - analiza sucului pancreatic urmăreşte dozarea fermenţilor din conţinutul lui; - recoltarea sucului pancreatic se face prin tubajul duodenal. Pregătirea materialelor: - de protecţie: muşama şi aleza, şort de cauciuc sau alt material impermeabil, prosoape; - sterile: sonda Einhorn, două seringi de 20 ml, mânuşi de cauciuc sterile, pensă hemostatică, medii de cultură, eprubete; - nesterile: tăviţă renală, tavă medicală, stativ pentru eprubete, pahar cu apă aromată, pernă cilindrică dură sau pătură rulată, hârtie de turnesol roşie sau albastră; - medicamente: sulfat de magneziu 30%, ulei de măsline, novocaină, soluţii necesare hidratării şi alimentării ( materialele se aleg în funcţie de scopul sondajului); - pacientul va fi pregătit fizic şi psihic. Psihic: - se informează pacientul; - i se explică necesitatea tehnicii. Fizic: 66

- pacientul va fi nemâncat; - se izolează patul cu un paravan; - se protejează cu muşama şi aleza; - se aşează pacientul în poziţia şezând la marginea patului - se protejează şorţul din material plastic; - se îndepărtează proteza; - i se dă taviţa renală sa o ţină sub bărbie. Execuţia – introducerea sondei: - asistenta se spală pe mâini şi îmbracă mânuşi sterile; - prinde sonda umezită cât mai aproape de olivă şi o introduce cu blândeţe prin cavitatea bucală sau nazală până în faringe; - cere pacientului să respire adânc, cu gura deschisă şi să înghită de câteva ori până când oliva trece în esofag; - cu mişcări blânde ajută înaintarea sondei până la marcajul de 45 cm la arcada dentară, moment în care se consideră co sonda a trecut de cardia şi a pătruns în stomac; - se aşează pacientul în decubit lateral drept, cu trunchiul uşor ridicat şi capul în jos, coapsele flectate pe bazin; - se introduce perna cilindrică sub regiunea hepatică; - se împinge uşor sonda spre pilor până la marcajul de 60 cm; - se continuă introducerea sodei cu răbdare şi atenţie concomitent cu acţiunea de înghiţire a ei de către pacient (1-2 cm la 3-5 minute); - când diviziunea 75 cm se află la arcada dentară. Oliva sondei a ajuns în duoden (după cca 1-1 şi ½ ore de la pătrunderea ei în stomac; Verificarea poziţiei sondei: - dacă nu se scurge bilă sau lichidul scurs nu are aspectul bilei se verifică dacă sonda a ajuns în duoden sau nu s-a încolăcit în stomac; 67

- se insuflă 60 ml de aer prin sondă cu seringa şi după un minut se aspiră; dacă sonda a ajuns în duoden se recuperează mai puţin de 20 ml; - se introduc 10 ml de lapte care nu mai poate fi extras dacă sonda a ajuns în duoden, dar poate fi extras dacă se află în stomac; se face control radiologic, sonda urmărindu-se sub ecran, ea fiind vizibilă datorită impregnării cu săruri de plumb. Captarea bilei: - după 1-1 ½ de la pătrunderea sondei în stomac, la capătul liber al sondei apare bila A, coledociană de culoare galben-aurie, care se colectează într-o eprubetă; - se verifică reacţia sucului duodenal cu hârtia de turnesol; - se introduc prin sondă 40 ml soluţie sulfat de magneziu 33%, sterilă, încălzită la temperatura camerei pentru a favoriza drenarea bilei veziculare; - se închide extremitatea liberă a sondei prin înnodare sau cu o pernă; - după 15-30 minute se deschide sonda şi se colectează 30-40 ml bilă vâscoasă de culoare castanie – bila B, veziculară; - la indicaţia medicului se pot recolta 3-5 ml bilă B într-o eprubetă sterilă sau pe medii de cultură pentru examen bacteriologic; - după evacuarea bilei B se colectează o bilă clară care provine direct din ficat – bila C hepatică, aceasta fiind în cantitate mai mare se va capta într-un recipient corespunzător; - extragerea sondei se face după ce se insuflă câţiva ml de are şi se închide capătul liber cu o pensă; - extremitatea sondei se va ţine sub nivelul stomacului pacientului pentru a împiedica scurgerea conţinutului ei în faringe sau în 68

cavitatea bucală; se goleşte conţinutul sondei şi se aşează în tăviţa renală. Îngrijirea ulterioară a pacientului: - se oferă un pahar cu apă aromată pentru clătirea gurii; - se şterg mucozităţile de pe faţă şi bărbie; - se îndepărtează şorţul din material plastic; - se aşează pacientul în poziţie comodă. Pregătirea produsului pentru examen de laborator: - se determină cantitatea de bilă obţinută; - se etichetează recipientele; - se trimit probele la laborator. Accidente: - înnodarea sondei datorită contracţiilor pereţilor stomacului în timpul senzaţiei de vărsături; - încolăcirea sondei în stomac; - greţuri şi vărsături; - imposibilitatea drenării: bilei cauzată de un obstacol funcţional (spasmul sfincterului Oddi) sau anatomic (coagularea bilei vâscoase, malformaţii, compresiuni prin tumori de vecinătate). Sunt situaţii când sonda nu pătrunde în duoden datorită spasmului piloric în acest caz se încearcă neutralizarea sucului acid stomacal cu bicarbonat de sodiu soluţie 10%-20-40 ml . Relaxarea

spasmului

piloric

se

face

prin

administrarea

de

medicamente antispastice. În cazul înnodării sondei în stomac extragerea se va face cu atenţie pe cale bucală cu ajutorul unei spatule linguale a unei pense.

69

Relaxarea sfincterului Oddi se poate realiza prin introducerea a 5-10 ml novocaină soluţie 1-2 %. Trebuie evitată aspirarea conţinutului sondei la extragerea ei, oboseala pacientului prin prelungirea duratei sondajului peste 3 ore; grăbirea înaintării sondei; depăşirea duratei de execuţie (3 ½ ore).

3.4. Tubajul duodenal minutat Este o metodă dinamică de explorare a sfincterului şi veziculei biliare. Prin această metodă se urmăreşte debitul biliar notându-se din 5 în 5 minute reacţia bolnavului şi caracterele bilei recoltate. Tubajul duodenal minutat are 5 timpi: - timpul I (coledocian) se scurge un amestec de bilă coledociană, suc pancreatic şi duodenal, în cantitatea de 10-15 ml; după 5 minute se introduce 40 ml ulei de măsline; - timpul II (Oddi închis) apare la 4 minute de la introducerea uleiului de măsline şi durează 3-6 minute ( nu se scurge bilă); - timpul III (scurgerea bilei A), durează 3 minute; - timpul IV (vezicular) apare bila B, durează 20-25 minute şi se scurge 25-30 ml din bilă; - timpul V (hepatic) începe cu aspiraţia bilei C. În sfârşit, se administrează prin sondă 30-40 ml de sulfat de magneziu 33% pentru a verifica dacă vezicula s-a evacuat complet.

70

3.5. Ecografia Este o metodă modernă de mare viitor ce permite obţinerea de imagini ultrasonice, care sunt utile pentru diagnostic (chist, neoformaţii etc.), ea constă în aprecierea diferitelor grade de densitate a ţesuturilor, prin măsura variaţiilor în ecoul reflectat de vibraţiile ultrasonore şi pune diagnosticul tumorilor de ficat, al unor ciroze hepatice, al calculilor biliari, evaluează calibrul coledocului la bolnavii cu icter retenţional, pune diagnosticul unor boli de pancreas acute sau cronice, a pseudochisturilor pancreatice, a cancerului de pancreas. Beneficiază de diagnostic ecografic boli uro-genitale, boli cardiace, anevrismele aortei abdominale, tumori abdominale cu punct de plecare necunoscut. Ecogrfia este recomandată de medic, atunci când diagnosticul nu a putut fi pus prin celelalte metode uzuale de explorare.

3.6. Alte metode de investigare Tomografia se practică în eventualitatea opacifierii neomogene a veziculei. Se preferă efectuarea ei în faza de evacuare când concentraţia de substanţă de contrast este mai redusă. Colecistometria este o metodă de calculare a volumului veziculei biliare cu ajutorul colecistografiei. Colangiografia laparoscopică constă în cateterizarea veziculei prin laparoscop. Prin această cale se obţine o colangiografie de bună calitate. Minilaparotomia constă într-o incizie limitată subxifoidiană cu o lungime de 5 cm care deschide cavitatea peritoneală permiţându-ne o inspecţie asupra feţei ficatului şi efectuarea concomitentă a următoarelor 71

investigaţii:

colangiografia

transhepatică,

biopsie

hepatică

şi

omentoportografie. Este o metodă de excepţie, utilă pentru stabilirea cauzei unui icter colestatic care nu s-a lăsat dezvăluită cu metode nesângerânde expuse. Endoscopia caii biliare principale (coledoscopia) necesită o tehnică şi o aparatură deosebită, constituie mijlocul cel mai sigur de diagnostic în litiaza coledociană sau în litiaza canalului hepatic.

CAP.IV. EDUCAȚIA PENTRU SĂNĂTATE. MĂSURI DE PREVENIRE A BOLILOR DIGESTIVE Măsuri de profilaxie primară : - vizează reducerea numărului de cazuri noi de îmbolnăvire. - Constă în : -dispensarizarea persoanelor cu risc crescut, persoane cu teren ulceros (descendenți din familii, în care unul sau ambii parinți au ulcer gastroduodenal) ; -dispensarizarea persoanelor cu simptome nespecifice ; -educarea populației privind igiena buco-dentară (dentiție bună care să asigure masticație) ; -educarea populației privind igiena alimentară. - alimetație echilibrată cantitativ și calitativ. - pregătirea alimetlor – fără excese de condimente, fierbinți sau reci. - orarul alimetației – mese regulate. - igiena psihonervoasă – servirea mesei în condiții de relaxare nervoasă, ambianță plăcută. - educarea populație privind abandonarea obiceiuriolr dăunătoarte. - alcoolismul fumatul care favorizează aparișia bolii stomacului, ficatului. Profilaxie secundară : urmărește, prin măsurile luate, ca în evoluția bolilor digestive , déjà existente, să nu apară complicații grave, se realizează prin dispensarizarea bolnavilori digestivi . 72

Profilaxia terțiară – se realizează prin acțiuni destinate diminuării incapacităților cronice de reducere a invaliităților funcționale ale bolnavilor.

ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU AFECȚIUNI ALE CĂILOR BILIARE Angiocolitele sunt inflamații ale căilor biliare extrahepatice și/sau intrahepatice fără afectarea vezicii biliare. Colecistitele sunt infalamții ale vezicii biliare acute sau cronice. Dischineziile biliare sunt tulburări funcționale ale căilor biliare extrahepatice cu sau fără modificări organice locale. Se pot manifesta sub formă de hiper- sau hipokinezie.   -

-

-

Culegerea datelor : Circumstanțe de apariție : incidența maximă la femeie între 30-50 ani, care prezintă malformații congenitale, litiază biliară ; piaciente cu tulburări neuroendocrine . manifestări de depndență : în agiocolecistită, febră 39-40ºC, frison, dureri colicative, subicter sau icter la 1-2 zile după debut ; în colecistitele acute – frison, febră 39-40ºC, stare generală alterată, durere intensă în hipocondrul drept, cu iradiere în umărul drept sau în spate, vărsături biliare, icter ; în diskinezia biliară hipokinetică – grețuri, vărsături biliare, constipații, depresii, inapetență, senzație de plenitudine în hipocondrul drept ; în diskinezia biliară hiperkinetică – dureri repetate sub formă de colici în hipocondrul drept. Problemele pacientului : alterarea confortului ; hipertermie ; risc de deshidratare ; anxietate.

Obiective : - ameliorarea confortului fizic și psihic al pacientului ; - echilibrarea hidroelectrolitică ; 73

- combaterea hipertermiei.

-

-

-

-

-

Intervențiile asistentei : asigură repausul fizic, psihic și alimentar în perioada acută a bolii ; supraveghează vărsăturile cantitativ și calitativ și notează în foaia de temperatură ; reechilibrează hidroelectrolitic pacientul cu perfuzii intravenoase cu ser fiziologic, glucoză 33%, bicarbonat de sodiu, după datele ionogramei ; asigură alimetația : în perioadele dureroase – regim hidric îmbogățit cu făinoase, supe de zarzavat, apoi branză de vaci, carne fiartă de puis au de vită. În perioadele de liniște sunt contraindicate alimentele grase : carnea, șunca, mezelurile, prăjelile, conservele ; pregătește pacientul pentru examenele radiologice și ecografice în vederea stabilirii diagnosticului. Examenul radiologic și tubajul duodenal se fac după ce au cedat fenomenele acute ; recolteză sânge pentru pentru examene de laborator : VSH, hemogramă, bilirubină ; adiminstrează tratamentul antispastic (papaverină, scobutil, atropină), antiemetic și antiinfecțios neopiaceu (ampicilină, gentamicină) prescris de către medic ; supraveghează dererea notând caracteristiciele ei și mijloacele nefarmacologice (pungă cu gheață) folosită petru diminuarea ei monitorizează temperatura corporală, pulsul și tensiunea ; instruiește pacientul privind regimulde viață după externarea din spital, îl învață sa-și prepare alimentele numai prin tehnici simple (fierbere, frigere înabușire) și să evite excesele alimetare ; pregătește psihic pacientul în vederea actului chirurgical atunci când medicul hotărăște această conduită terapeutică .

74

CAP.V. FIȘE TEHNICE 1.1.

RECOLTAREA SANGELUI PENTRU VSH

Obicetivele procedurii - determinarea rapidității cu care se produce sedimentarea (aşezarea progresivă) hematiilor pe fundul eprubetei din sangele necoagulabil lăsat în repaus Pregătirea materialelor - tavă medicală/cărucior - seringă de 2ml, ac steril sau holder şi ac dublu acoperit cu cauciuc - anticoagulant soluţie de citrat de Na 3,8% sau tub vacuette cu anticoagulant steril (capac negru) - stativ, eprubete curate, uscate - soluţie dezinfectantă, tampoane de vată - mănuşi de unică folosinţă - garou, tăviţă renală, muşama - recipiente pentru colectarea deşeurilor Pregătirea pacientului a) psihică: - informaţi şi explicaţi pacientului procedura - obţineţi consimţămantul informat - încurajaţi şi susţineţi pacientul b) fizică: - atenţionaţi pacientul să nu mănance şi să stea în repaus fizic - verificaţi dacă a respectat recomandările - poziţionaţi pacientul în decubit dorsal cu membrul superior sprijinit pe pat ca pentru puncţia venoasa - asiguraţi intimitatea pacientului - alegeţi vena cea mai uşor abordabilă

75

Efectuarea procedurii: a) prin metoda clasică - spălaţi mâinile cu apă şi săpun - dezinfectaţi mainile cu alcool - îmbrăcaţi mănuşi de protecţie - aspiraţi in seringă 0,4ml citrat de Na 3.8% - acoperiţi acul seringii cu capacul - aşezaţi seringa pe o compresă sterilă - aplicaţi garoul ca pentru puncţia venoasă - puncţionaţi vena - dezlegaţi garoul - aspiraţi în seringă 1,6ml sange - retrageţi acul după aplicarea tamponului cu alcool - exercitaţi o compresiune asupra tamponului 2-3' - transferaţi amestecul sange/citrat in eprubetă şi agitaţi uşor - aşezaţi eprubeta în stativ b) prin metoda vacuette - spălaţi mâinile/dezinfectaţi-le/puneţi mănuşi de unică folosinţă - montaţi acul dublu la holder prin înşurubare - îndepărtaţi cauciucul de pe ac - partea superioară - aplicaţi garoul - puncţionaţi vena - dezlegaţi garoul - fixaţi tubul vacuette destinat recoltării VSH - umpleţi pană la semn recipientul cu sange - retrageţi acul după aplicarea tamponului cu alcool - exercitaţi o presiune asupra tamponului de 2- 3' - agitaţi lent tubul vacuette Îngrijirea pacientului - aşezaţi pacientul in poziţie comodă, aplicaţi o bandă adezivă non alergică deasupra tamponului - observaţi faciesul, tegumentele, comportamentul pacientului - observa ţi locul puncţiei Reorganizarea locului de muncă - colectaţi deşeurile în recipiente speciale conform PU - îndepărtaţi manuşile - spălaţi mainile 76

Notarea procedurii - notaţi procedura în dosarul/planul de îngrijire - notaţi reacţia pacientului în timpul procedurii Pregătirea produsului pentru laborator - etichetaţi eprubeta sau vacutainerul pentru laborator - completaţi fişa de laborator - transportaţi imediat produsul la laborator Evaluarea eficacității producerii  rezultate aşteptate/dorite: - puncţia venoasă se desfăşoară fără incidente - pacientul exprimă stare de confort - sângele nu se coagulează şi nu se hemolizează - nu apare hematomul local  rezultate nedorite - pacientul prezintă ameţeli, paloare accentuată, lipotimie - Se produce coagularea sangelui - Se produce hemoliza sangelui - Greşeala de colectare. - Cereţi acordul medicului şi pacientului pentru repetarea recoltării - Perforarea venei şi apariţia hematomului - Aplicaţi o compresă rece şi apoi un unguent care favorizează resorbţia

1.2.

PERFUZIA

Perfuzia este introducerea pe cale parenterală, picătură cu picătură a soluţiilor medicamentoase pentru reechilibrarea hidroionică şi volemică a organismului. Scop: -hidratrea şi mineralizarea organismlui, administrarea medicamentelor; -depurativ- diluând şi favorizând excreţia din organism a produşilor toxici; -completarea proteinelor sau altor componente sangvine; -alimentaţie pe cale parenterală. Materiale necesare: tavă medicală acoperită cu un câmp steril, trusă pentru perfuzat soluţii sterile; soluţiile hidratante; garou de cauciuc, tăviţă renală, stativ pentru perfuzie, 1-2 seringi de 5-10 cm cu ace pentru injecţii intravenoase sau intramusculare sterile; o pernă tare, muşama, aleză; 1-2 pense sterile; o pensă 77

hemostatică; casoletă cu câmpuri sterile; casoletă cu comprese sterile; substanţe dezinfectante alcool, tinctură de iod; romplast, foarfece şi vata. Pregătirea materialelor: se pregătesc instrumentele şi materialele necesare; -se scoate ciolofanul steril de pe flacon; -se desface aparatul de perfuzii şi se închide prestubul; -se îndepartează teaca protectoare de pe trocar şi se pătrunde cu el prin dopul flaconului, se dechide cu pensa hemostatică imediat sub ac, tubul de aer se îndepartează teaca protectoare de pe ac şi se pătrunde cu acesta în flacon prin dopul de cauciuc fără a atinge trocarul; -se suspendă flaconul pe suport; -se fixează tubul de aer la baza flaconului cu o bandă de romplast având grijă să depăşească nivelul soluţiei sau a substanţei medicamentoase. -se îndepartează pensa hemostatică deschizând drumul aerului în flacon. -se îndepartează teaca protectoare de pe capătul portac al tubului, se ridică deasupra nivelului substanţei medicamentoase din flacon şi se deschide uşor prestubul lăsând să curgă lichidul în dispozitivul de prefuzie picurătorul fiind orizontal. -se coboară progresiv portacul până când tubul se umple cu lichid fiind eliminate complet bulele de aer. -se ridică picurătorul în poziţie verticală şi se închide prestubul aparatul rămânând atârnat pe stativ. Pacientul: -psihic- se anunţă bolnavul convingându-l de importanţa tehnicii; -fizic- se aşează bolnavul în pat, în decubit dorsal, cât mai comod, cu antebraţul în extensie şi pronaţie; sub braţul ales se aşează o pernă tare acoperită cu muşama şi un câmp steril; se acoperă bolnavul cu o invelitoare de flanelă. Tehnica: -asistenta îşi spală mâinile cu apă şi săpun; -examinează caliatea venelor pacientului; -se aplică garoul de cauciuc la nivelul braţului; -se dezinfectează plica cotului cu alcool, se badijonează cu tinctură de iod; -se cere bolnavului să închidă pumnul şi se efectuează puncţia venei alese; -se verifică poziţia acului în venă, se îndepărtează garoul şi se adaptează amboul aparatului de perfuzie la ac; -se deschide imediat prestubul, pentru a permite scurgerea lichidului în venă şi se reglează viteza de scurgere a lichidului de perfuzat, cu ajutorul prestubului, la 60 picături /minut sau în funcţie de necesităţi; -se fixează cu benzile romplast şi porţiunea tubului în vecinătatea acestuia, de pialea bolnavului; 78

-se supraveghează permanent starea bolnavului şi modul de funcţionare a aparatului. Îngrijirea ulterioară a bolnavului: se aşează bolnavul confortabil în patul său; se administrează bolnavului lichide călduţe; se supraveghează. Reorganizarea locului de muncă: se îndepartează instrumentarul folosit şi se pregateşte pentru sterilizare, se aruncă acele, seringile şi tampoanele în cutiile speciale.

1.3.

CAPTAREA VĂRSATURILOR

Obiectivele procedurii • Evitarea murdăririi lenjeriei • Evitarea aspirării conţinutului gastric in căile respiratorii Pregătirea materialelor - 2 tăviţe renale curate, uscate - Muşama - Aleză - Pahar cu apă - Şerveţele de hartie, prosop Pregătirea pacientului a) Psihică: - Incurajaţi pacientul să respire adanc pentru a reduce puţin senzaţia de vomă - Asiguraţi pacientul că sunteţi langă el b) Fizică: - Ridicaţi pacientul in poziţie şezand dacă starea permite sau aşezaţi-l in decubit cu capul intors intr-o parte cu un prosop sau o aleză sub cap Efectuarea procedurii: - Indepărtaţi proteza dentară dacă există - Susţineţi cu o mană fruntea pacientului iar cu cealaltă tăviţa renală sub bărbie sau langă faţa pacientului in funcţie de poziţie 79

Îngrijirea pacientului - Oferiţi pacientului un pahar cu apă să-şi clătească gura şi colectaţi intr-o taviţă renală curată - Ştergeţi gura pacientului cu un şerveţel sau oferiţi-i şerveţelul dacă starea permite - Ajutaţi-l să se aşeze intr-o poziţie comodă - Supravegheaţi atent pacientul aşezat in decubit să nu-şi aspire conţinutul stomacal dacă vărsătura se repetă Reorganizarea locului de muncă - Indepărtaţi tăviţa renală din salon - Goliţi, spălaţi şi dezinfectaţi tăviţa (dacă nu este nevoie să păstraţi conţinutul) - Spălaţi mainile Notarea procedurii Notaţi: - Data, ora - Conţinutul (mucos, alimentar, bilios, fecaloid, sange) - Cantitatea, mirosul - Simptome premergătoare - Alte acuze ale bolnavului Evaluarea eficacității procedurii  Rezultate așteptate - Pacientul exprimă stare de confort, fără senzaţie de vomă  Rezultate nedorite - senzaţia de vomă se menţine, vărsătura se repetă - sfătuiţi pacientul să respire adanc - nu serviţi aceeaşi tăviţă care conţine voma deoarece simpla vedere declanşează reflexul de vomă - anunţaţi medicul - vărsătura conţine sange, resturi de medicamente sau alimente - păstraţi vărsătura şi prezentaţi-o medicului - recoltaţi o mostra din vărsăturile care conţin resturi de medicamente sau alimente ingerate (dacă este indicat)

80

II. PARTEA PERSONALĂ 1. MATERIAL ŞI METODĂ Pentru întocmirea prezentei lucrări am luat în studiu 3 cazuri de pacienţi cu diagnosticului medical de Litiază Renală care au fost internaţi în secţia de boli interne, Urologie a Spitalului Judeţean IASI Aceştia sunt: nume D.A., vârsta 46 ani, sex F mediul rural - nume V.L., vârsta 61 ani, sex M mediul urban - nume B.M., vârsta 82 ani, sex M mediul rural Acestor pacienţi le-am acordat îngrijiri autonome şi delegate pe toată perioada spitalizării în concordanţă cu nevoile noi alterate. Am participat la tratamentul impus de această afecţiune, reuşind să-mi însuşesc în bună parte conduita şi terapeutica corespunzătoare. Am folosit ca materiale de documentare Foaia de Observaţie clinică a pacienţilor amintiţi, cărţi de specialitate şi Nursing. Ca metodă de îngrijire pe care am aplicat-o a fost metoda de Nursing, care are la bază modelul conceptual al Virginiei Henderson, respectiv definirea celor 14 nevoi fundamentale ale omului. Potrivit concepţiei sale asistenta medicală are rolul de suplinire a ceea ce pacientul nu poate face singur. La început am cules datele de la pacient (prin interviu), de la aparţinătorii acestuia, echipa de sănătate, din Foia de observaţie clinică Generală efectuând şi Examenul Fizic Asistent. Acestea le-am analizat, interpretat grupându-le pe cele 14 nevoi fundamentale.

81

Am stabilit diagnosticul de Nursing pentru nevoile afectate precum şi obiectivele, intervenţiile autonome şi delegate pentru fiecare obiectiv de comun acord cu pacientul. Privind delimitarea în timp a lucrării studiul meu a fost efectuat în perioada 12.01.2014-29.05.2014 în spaţile din Secţia de Interne a Spitalului Judeţean iASI Câmpul – în această perioadă am observat şi îngrijirile pe care le-au acordat ceilalţi membri ai echipei de sănătate, din secţie: medici, asistente, infirmiere şi alţi profesionişti.

82

Prezentarea CAZULUI Nr. 1 A. Culegerea datelor Pentru o corectă diagnosticare a bolii şi o bună îngrijire, este important să cunoaştem cât mai multe date despre pacient. Pentru a ajuta pacientul să ajungă la o stare de bine, ne vom folosi de procesul de îngriire. Aceasta este o metodă organizată şi sistematică, care permite acordarea de îngrijire individualizată. Demersul de îngrjire este centrat pe reacţiiile particulare ale fiecărui individ, la o modificare renală sau potenţială de sănătate. Este un mod de gândire logică, care permite intervenţia conştientă, planificată a îngrijirilor, în scopul protejării şi promovării sănătăţii individului. Un rol important în procesul de îngrijire îl ocupă culegerea datelor. Culegerea datelor este faza iniţială, este un proces continuu, în sensul că, pe tot parcursul muncii sale asistenta nu încetează de a observa fiecare pacient. Culegerea datelor permite asistentei, să-şi stabilească acţiunile de îngrijire. Ţinând cont de această etapă a procesului de îngrijire, am cules următoarele date:

1. Date stabile Date stabile generale Nume:D Prenume: A Vârsta: 46 ani Data naşterii: 3 aprilie 1968 Sex: feminin Stare civilă: căsătorită, doi copii 83

Mediul de provenienţă: rural Date stabile individuale a. Caracteristici individuale Rasa: albă Naţionalitate: română Limbă vorbită: română Religie: ordodoxă Ocupaţia: vânzătoare Cultura: 12 clase b.Obiceiuri şi gusturi personale: alimentaţie mixtă; preferă carnea de porc, pasăre, produse lactate, dulciuri, fructe, în special merele. Nu consumă toxice, decât ocazional. Ritm de viaţă: normal. c. Relaţii sociale – Reţeaua de susţinere: familia (soţul şi cei doi copii), rudele şi prieteni. d. Relaţii fizice şi reacţionale: grup sanguin: A II, Rh pozitiv, nu are proteze, nu este alergică e. Elemente biografice în legătură cu sănătatea: în copilărie a avut varicelă, colici renale repetate de doi ani.

2. Date variabile a) Date fizice (în momentul internării) Temperatura: 36,60C T.A. : 140-80 mm Hg Puls: 80 pulsaţii/minut Respiraţie: 17 respiraţii/minut Diureza: 1100 ml/24h Scaun: 1 scaun/zi 84

G = 70 kg Î =1,68 m b. Date psiho-sociale apetit: scăzut somn agitat, întrerupt din cauza durerii poziţia bolnavului este ghemuită faţa exprimă durere, tristeţe, ochi încercănaţi dureri colicative renale la micţiune, datorită eliminărilor de calculi renali capacitatea de comunicare păstrată pacienta este conştientă, orientată temporo-spaţial oboseala este pregnantă are o uşoară stare depresivă, anxioasă

EXAMEN FIZIC –ASISTENT Sistem neuro- muscular: bolnava este conştientă, orientată temporo-spaţial, prezintă dureri colicative lombare: tonusul muscular este normal reprezentat. Sistem respirator: funcţia respiratorie nu este alterată, numărul respiraţiilor este de 17 resp./min, toracele normal conformat. Tipul respiraţiei este costal superior, ritmul regulat, amplitudine normală. Sistem cardio-vascular: zgomote cardiace titmice, fără modificări, puls bine bătut 80 pulsaţii/min, T.A. – 140/80 mm Hg. 85

Sistem digestiv: greutatea bolnavei este de 70 Kg, înălţimea de 1,68 m Cantitatea de lichide consumate: 1500 ml/24h iar cantitatea de lichide eliminate: 1200 ml/24h, abdomenul este suplu, elastic, sensibil la palpare, dentiţia bună, cavitatea bucală liberă. Tegumente şi mucoase: normal colorate, pielea este intactă, fără modificări. Sistem emoţional: pacienta este neliniştită, agitată, expresia feţei exprimă suferinţă, nu se poate adapta statutului de pacient. Face faţă cu greutate stării actuale de boală, dar este sociabilă, dornică să cunoască şi să înveţe despre boală şi posibilităţile de tratament. Date culese din Foaia de Observaţie clinică Data internării: 12.01.2014 Data externării: 21.01.2014 Diagnostic de trimitere: Colică renală dreaptă Diagnostic de internare: Litiază renală dreaptă cu hidronefroză gradul II. Infecţie urinară Motivele internării: dureri colicative lombare, cu iradieri în flancuri şi fosa iliacă dreaptă, anxietate. Istoricul bolii: Circumstanţe de apariţie: boala datează de aproximativ doi ani. Criza actuală debutând brusc cu dureri colicative insuportabile care n-au cedat la antispasticele şi antialgicile obişnuite (Scobutil, Papaverină, Algocalmin). Antecedente heredo-colaterale: mama hipertensivă, tatăl cardiac. Antecedente personale: în copilărie a avut varicelă, colică renală în urmă cu doi ani.

EXAMEN CLINIC GENERAL (efectuat de medic) 86

Tegumente şi mucoase: facies crispat Sistem musculo-adipos: bine reprezentat Aparat locomotor: integru, mobil Aparat respirator: torace simetric, sonoritate pulmonară, murmur vezicular prezent Aparat cardio-vascular: fără modificări, şoc apexian în spaţiul V intercostal stâng, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, fără sufluri patologice, TA 140-80 mmHg, Puls: 80 puls/min Aparat digestiv: abdomen moale, sensibil, dureros paraombilical drept, ficat şi splină în limite normale, tranzit intestinal normal. Aparat uro-genital: loje renale sensibile la percuţie şi palpare, micţiuni spontane reduse cantitativ. Sistemul nervos: pacienta este conştientă, orientată temporo-spaţial, reflexe osteotendinoase normale şi simetrice

INVESTIGAŢII DE LABORATOR

Nr Data

Analiza cerută

Valoarea

Valoarea

obţinută

normală

HEMOGLOBINĂ

13,2 g%

14-16 g%

LEUCOCITE

7400 mm3

5000-10.000

crt 1

12.01.20 01

2

mm3

87

3

GLICEMIE

80 mg%

80-120 mg%

4

HEMATOCRITUL

46 g%

45 g%

14-32 mm

1h: 8-12 mm

(V.E.P) 5

VSH

2 h: 12-20 mm 6

UREE

23 mg%

0,50 mg%

7

ACID URIC

4,8 mg%

3-5 mg%

8

CREATININA

1,2 mg%

0,6 mg-1,3 mg%

9

TYMOL

4 UML

0-5 UML

Valoarea

Valoarea

obţinută

normală

ALBUMINA

Pozitiv

Negativ

2

PUROI

Negativ

Negativ

3

UROBILINOGEN

Negativ

Negativ

4

GLICOZURIE

Negativ

Negativ

5

BILIRUBINA

Negativ

Negativ

6

SEDIMENT

Frecvente

1-2 hematii, rare

cristale de oxid

leucocite şi

de Ca

celule epiteliale

Negativ

Negativ

Se recoltează urină pentru:

Nr Data

Analiza cerută

crt 1

13.01.20 01

7

UROCULTURA

B. Analiza, interpretarea şi departajarea datelor 88

Manifestări de

Manifestări de

Sursa de

fundamentală

independenţă

dependenţă

dificultate

1

A respira şi a

-respiraţia =18 r/min

.

avea o bună

-respiraţie profundă

circulaţie

de

N Nevoia r c rt

-

-

tip costal superior -amplitudine normală -pulsul=80 p/min -T.A. =140/80 mm Hg 2

A bea şi a

-dentiţie bună

- inapetenţă

-anxietate

.

mânca

-reflex de deglutiţie

- ingestie de

- durere

prezent

alimente

-alimentaţie

ce nu satisfac nevoile organismului

insuficientă -slăbiciune, oboseală

- greutate sub

-lipsă de

normal

cunoaştere a

- mese echilibrate

alimentelor permi-se, interzise şi înlocuitorii regimului

89

3

A elimina

- dificultate de a

.

elimina _

-deficit de producere a urinii

- durere la

-insuficenta

micţiune

cunoa-ştere a

- micţiuni

mijloacelor

frecvente în

eficace de a

cantităţi mici - retenţie urinară

elimina -modificarea integ-rităţii căilor urinare

4

A se mişca şi a

- tonus muscular

.

avea o bună

păstrat

postură

- postură adecvată

-

-

- exerciţii fizice 5

A dormi şi a se

- dificultate de a

odihni

dormi _

- micţiuni frecvente

- ore de somn

-dureri la

insuficiente

micţiune

- treziri frecvente

-anxietatea

- somn agitat

- nelinişte faţă de

- iritabilitate

diagnostic,

- slăbiciune,

tratament

oboseală

- neacceptarea

- astenie

bolii - nervozitate

90

6

A se îmbrăca şi - mobilitate a se dezbrăca

_

_

articulară -tonus muscular normal - veşminte alese după gust, adecvat climatului -preferinţe vestimentare

7

A comunica

- îşi exprimă uşor nevoile, dorinţele, emoţiile

-

-

- limbaj clar, precis -relaţie armonioasă în familie 8

A-ţi practica

-foloseşte obiecte

religia

religioase -se roagă, citeşte biblia

-

-

-asistă la ceremonii 7 A menţine

- T=36,60C

.

temperatura

- piele de culoare

corpului în

roz

limite normale

- transpiraţii minime

-

91

-

religioase 9

A fi preocupat

- are dorinţa de a se

în vederea

realiza

realizării

-dragoste faţă de

-

-

- exerciţii fizice uşoare -

-

munca şi realizările obţinute -dragoste faţă de cei din jur şi recunoştinţă 1

A se recreea

0

- plimbări

- stare de relaxare a unei tensiuni nervoase 1

A învăţa cum

- interesul de a învăţa,

-cunoştinţe

-lipsa de

1

să-ţi păstrezi

de a-şi însuşi

insuficiente despre

informaţie

sănătatea

cunoştinţele

boala, despre

- nelinişte faţă

deprinderile, informaţi

prevenirea ei

de diagnostic şi

despre boala sa,

-necunoaşterea

tratament

tratamentul necesar

trata-mentului

- neînţelegerea

obţinerii unei stări de

preventiv al bolii şi informaţiei

bine.

al regimului

-

alimentar

inaccesibilitate a informaţiei

N Nevoia r

fundamentală

Manifestări de

Manifestări de

Sursa de

independenţă

dependenţă

dificultate

92

c rt 1 A fi curat

- păr curat

2 îngrijit, a

- fose nazale libere

.

proteja

- dentiţie completă

tegumentele şi

- mucoasa bucală

mucoasele

umedă

-

-

- unghii, piele curată - o baie pe zi 1 A evita

- agitaţie

- nelinişte faţă

3 pericolele

- durere în loja

de diagnostic

renală

- stres

.

-

dreaptă

- modificarea

- facies crispat

integrităţii

- insomnie

căilor urinare

- anxietate, stres

-proces

- nelinişte,

inflamator şi

preocupare

infecţios

În urma interpretării şi departajării datelor culese de la primul caz luat în studiu am constatat că au fost alterate următoarele nevoi: Nevoia de a bea şi a mânca Nevoia de a elimina Nevoia de a dormii şi a se odihni Nevoia de a evita pericolele. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea.

93

C.STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE NURSING

N Nevoia r

fundamentală

c

alterată

Problema de

Surse de dificultate Manifestări de

dependenţă

Diagnostic

dependenţă

de nursing

rt 1 A bea şi a

- alimentaţie

- anxietate

- inapetenţă

Alimentaţie

.

neadecvată

- durere

- ingestie de

insuficientă

mânca

- alimentaţie insuficientă

alimente ce nu

calitativ şi

satisface

cantitativ

- dezgust alimentar nevoile - slăbiciune, oboseală

- scăderea

- lipsa de

greutăţii

cunoaştere a

- mese

alimentaţiei permise regimului 2 A elimina

- alterarea

.

eliminării

organismului

-insuficienta cunoaştere a mijloacelor eficace de a

neechilibrate - nu respectă dieta -durere la

-Eliminare

micţiuni

urinară în

-dificultate de a

cantitate şi

urina

elimina

-micţiuni

-deficit de

frecvente

producere

94

în cantităţi mici

calitate

a urinii

-urină tulbure

- modificarea integrităţii căilor urinare 3 A dormi şi a

-incapacitatea

-micţiuni frecvente -dificultatea de a Insomnie

.

de a se odihni

-dureri la micţiune

dormi

-anxietate

-ore insuficiente

-nelinişte

de

-neacceptarea bolii

somn

-insuficienta

-trezire

se odihni

4 A evita .

- durere

pericolele

cunoaştere a

frecventă

mijloacelor de

-somn agitat

somn

-nelinişte

- nelinişte faţă de

- facies crispat

diagnostic - micţiuni - anxietate

frecvente

- gemete - hipotensiune arterială

- dureri la micţiune - iritabilitate - dureri puternice la migrarea calculilor şi la eliminarea lor - lipsa de încredere

95

Durere

- tahicardie

Anxietate

în sine - anxietate 5 A învăţa cum

- deficit de

- inaccesibilitatea

- anxietate

Insuficientă

să-şi păstreze

cunoştinţe

de

- cunoştinţe

cunoaştere

.

sănătatea

informaţii - nelinişte faţă de

insuficiente faţă

diagnostic,

de boală, de

tratament,

prevenirea ei

procedurile de diagnosticare

D. STABILIREA PLANULUI DE NURSING ŞI IMPLEMENTAREA LUI

Obiective

Intervenţii autonome - delegate

1 Durere

Pacienta să-şi

- liniştesc pacienta, încurajând-o că-i După 2h

.

exprime

va trece durerea;

N Diagnosti r

c de

c

nursing

Evaluare

rt

96

durerea a

- sfătuiesc pacienta să-şi găsească o

cedat în

durerii în decurs

poziţie antalgică;

intensitate.

de 2 h.

- examinez pacienta cu atenţie;

După 30

Pacienta să

- explorez cauza durerii;

minute

beneficieze de

-evaluez caracteristicile durerii,

durerea a

siguranţă fără

localizare, intensitate, factori care-i

cedat parţial

accidente.

cresc sau diminuează intensitatea

la admini-

Pacienta să

durerii;

strarea de

beneficieze de

- utilizez mijloace suplimentare

Fortral.

Anxietate. diminuarea

siguranţă psihică pentru reducerea durerii, băi calde, pentru

dacă este indicat;

înlăturarea stării

- ajut pacienta în deplasările sale la

de anxietate pe

nevoie

toată perioada

- pentru diminuarea durerii ajut

spitalizării.

pacienta în activitatea zilnică: alimentaţie, hidratare, igienă, mobilizare - administrez antispastic, antialgice (papaverină, scobutil, piafen, fortral).

2 Eliminare .

urinară

-pacienta să aibă - explic pacientei că trebuie să existe Pacienta nu micţiuni

o relaţie între nevoia de a bea, a

resuşeşte să

insuficient spontane în 48

mânca, elimina, pentru a-şi putea

aibă micţiuni

ă în

stabili propriul orar de ingestie şi

spontane în

calitate şi

eliminare;

48h, numai

cantitate

- învăţ pacienta poziţia corectă

cu ajutorul

h.

97

pentru uşurarea micţiunii şi golirea

Furosemidul

completă a vezicii urinare

ui.

- îi stimulez evacuarea globului vezical (introduc sub pacientă un bazinet cald, pun comprese calde pe regiunea pubiană - fac bilanţul hidric - la indicaţia medicului administrez diuretice (Furosemid) N Diagnostic r

Obiective

Intervenţii

Evaluare

de nursing

c rt 3

Alimentaţi

-pacienta să aibe - calculez raţia alimentară

.

e

trei mese /zi

-pacienta

echilibrată în funcţie de numărul

consumă 3

insuficientă -să bea 2000 ml

de calorii şi regim alimentar;

mese/zi şi bea

calitativ şi

lichide în 24h

- stabilesc regimul dietetic

2000 ml ceai

cantitativ

-pacienta să fie

corespunzător produse lactate,

în 24h.

echilibrată

fructe, legume, proteine în

hidroelectrolitic

cantităţi limitate;

şi acido bazic în

- interzic să consume carne de

decurs de 24h.

miel, conserve de carne, brânzeturi nefermentate; - asistenta face zilnic bilanţul hidric măsurând cu conştinciozitate ingestia şi

98

excreţia; -cântăresc zilnic pacienta; - corectez dezechilibrul hidric,

- pacienta este

prin hidratarea sau reducerea

echilibrată

aportului de lichide şi electroliţi în hidroelectrolit funcţie de ionograma mică şi

ic şi acido

urinară;

bazic după 24

- corectez dezechilibrul acido-

h

bazic în funcţie de rezerva alcalină; - rog pacienta pe lângă ceaiul de dimineaţă pe parcursul zilei să consume încă 2000-2500 ml lichide în special ceai din cozi de cireşe. 4 .

Insomnie

- pacienta să

- rog pacienta să-şi golească

-pacienta

beneficieze de

vezica urinară înaintea culcării;

doarme în

somn atât

- identific prin discuţii cu pacienta timpul nopţii

calitativ, cât şi

care este cauza insomniei şi îmi

5h

cantitati, să

spune că nu doarme din pricina

-pacienta a

doarmă 6-8h

durerii, nu se poate acomoda cu

beneficiat de

fără întreru-pere

somnul în spital;

confort fizic

în aproximativ

- învăţ pacienta tehnici de

şi psihic în tot

3-4 zile

relaxare;

timpul

- pacienta să

- îi asigur odihna şi liniştea;

spitalizării

beneficieze de

- creez condiţii optime de somn,

99

confort fizic şi

prin schimbarea lenjeriei patului şi

psihic pentru a

întinderea ei, aerisirea salonului

se odihni bine

- administrez Diazepam înainte de

din primele 3

culcare cu 30 minute.

zile de la internare. N Diagnostic r

Obiective

Intervenţii

Evaluare

-pacienta

de nursing

c rt 5

Insuficient

- pacienta să

- explorez nivelul de cunoştinţe

.

ă

acumuleze noi

al pacientei privind boala

Cunoaştere cunoştinţe, pe

înţelege

- modul de manifestare, măsurile informaţiile

tot parcursul

preventive şi curative, modul de

primite, şi-a

spitalizării

participare la intervenţii şi

îmbogăţit

- pacienta să

procesul de recuperare;

cunoştinţele

dobândească

- verific dacă a înţeles mesajul

despre boala

atitudini,

corect şi dacă şi-a însuşit noile

sa pe

obiceiuri şi

cunoştinţe;

perioada

deprinderi noi

- să aibă un mod de viaţă

spitalizării

raţional;

- pune în

- să-şi mărească rezistenţa

aplicare

organi-smului prin consum de

noile

fucte, legume şi activitate în aer

cunoştinţe

liber

acumulate

- conştientizez pacienta de

100

necesitatea intervenţiei chirurgicale - această muncă de educaţie pentru sănătate o fac prin conversaţie, ocazie cu care şi verific dacă înţelege ceea ce îi explic.

E. Alimentaţia bolnavului Alimentaţia raţională reprezintă aportul unor alimente în concordanţă cu nevoile organismului, diferenţiate după vârstă, muncă, stare de sănătate sau de boală, stare fiziologică. Alimentaţia echilibrată asigură integral factorii nutritivi necesari în raport energetic pentru existenţă. Glucidele şi lipidele sunt substanţele energetice iar proteinele deţin rolul primordial între substanţele plasmatice.

Principiile alimentaţiei asigurarea raportului de vitamine şi săruri minerale necesar metabolismului normal, creşterii şi celorlalte funcţii favorizează procesul de vindecare prevenirea unor evoluţii nefavorabile în boli latente, transformările bolilor acute în cronice şi apariţia recidivelor. 101

consolidarea rezultatelor terapeutice obţinute prin alte tratamente.

TRATAMENTUL DIETETIC AL LITIAZEI RENALE

Tratamentul dietetic al Litiazei Renale depinde de tipul calculozei dar au însă şi unele indicaţii generale comune. urina fiind soluţia din care se depun precipitaţiile de care vor da calculul, va trebui crescută cantitativ, astfel încât să depăşească 2000 ml în 24h. Aceasta se poate obţine prin lichide obişnuite sau prin tratament cu ape minerale. Ora când sunt ingerate lichidele are o mare importanţă. Este preferebil ca ele să fie băute înafara meselor sau seara şi dimineaţa pe nemâncate. se va evita supraalimentaţia, preferându-se un regim hipocaloric. Se recomandă exerciţii fizice. se recomandă reducerea aportului de calciu, având în vedere rolul acestuia în formarea Litiazei renale. În Litiaza urică, tratamentul dietetic este lacto-fructo-vegetarian şi alcalinizant. În Litiaza oxalică tratamentul dietetic implică în primul rând o ingestie crescută de lichide. Vom exclude din alimentaţia pacientului alimentele bogate în glucide, în calciu şi acidifiant. Litiaza calcică necesită unele măsuri dietetice cum ar fi: asigurarea unei diureze optime, regim hiposodat şi acidifiant, alimente sărace în calciu. Litiaza fosfatică impune dezinfectarea urinei şi apoi un tratament acidifiant. Dieta va fi acidifiantă, bogată în pâine albă, făinoase, grăsimi (fără excese), reducând concomitent alimentele bogate în calciu.

102

CALCULAREA RAŢIEI ALIMENTARE Raţia alimentară poate fi exprimată în calorii, factori nutritivi şi în alimente. Necesarul de proteine este de 1 gr. /kg corp/zi. Necesarul de lipide este de 1 gr. /kg corp/zi. Necesarul de glucide este de 4-7 gr. /kg corp/zi.

1 gr. proteine = 4,1 calorii 1 gr. glucide = 4,1 calorii 1 gr. lipide = 9,1 calorii Calcularea unei raţiii alimentare a unui pacient cu greutatea =70 kg:

Proteine: 1 gr /kg corp 24h

70 x 1 = 70 gr. proteine /zi

Lipide: 1 gr /kg corp 24h

70 x 1 = 70 gr. lipide /zi

Glucide: 4 gr /kg corp 24h

70 x 4 = 280 gr. glucide /zi

Necesarul de calorii: 70 g proteine/zi

70 x 4,1 = 287 calorii

70 g lipide/zi

70 x 9,1 = 637 calorii

280 g glucide/zi

280 x 4,1 = 1148 calorii

Necesarul total de calorii/zi al pacientei D.A. este de 2072 calorii.

Meniul pe o zi la pacienta D.A. 103

Timpul

Denumirea

de

alimentului

Alimentul

administrar

Canti-

P

G

L

tatea

Calori i

e Dimineaţa

Ceai de plante

Ceai de plante

250

Pâine

Pâine

ml

Şuncă slabă

Zahăr

50 g

Şuncă slabă

10 g

Total

19

35

13

30 g

5

25

5

173

58

40

27

576

50 g Prânz

Felul I

Morcovi

100 g

Supă de zarzavat Ţelină

25 g

cu fidea

Cartofi

50 g

Roşii

50 g

Ulei

5g

Fidea

50 g

Total Felul II

Carne de vită

150 g

Şniţel dietetic cu Făină

15 g

salată de ardei

Ulei

10 g

Ardei gras

200 g

Pâine

50 g

Total Cină

Cartofi

Cartofi

Salată verde Fructe

100 g 100 g

Piersici 104

150 g

Total

3

7

-

50

30

16

7

26436

F. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

N DATA

Denumire

r

medicament

Doza administrată

Calea de administrare

c rt 1 12.01.2014

SCOBUTIL compus

2 fiole

i.v.

.

PAPAVERINĂ

4 fiole

i.m.

PIAFEN

1 fiolă

i.m.

2 13.01.2014

FUROSEMID

1 fiolă

i.v.

.

GLUCOZĂ 10%

în pungi

i.v. perfuzie

CYSTENAL

3xzi 5 picături

oral

PAPAVERINĂ

2 fiole

i.m.

3 14.01.2014

SCOBUTIL compus

1 fiolă

i.v.

.

PIAFEN

1 fiolă

i.m.

GLUCOZĂ 10%

1 pungă

i.v. perfuzie

CYSTENAL

3xzi 5 picături

oral

PAPAVERINĂ

1 fiolă

i.m.

4 15.01.2014

ROMERGAN

1 comprimat/zi

oral

.

PIAFEN

1 fiolă

i.m.

SCOBUTIL compus

1 fiolă

i.v.

ROMERGAN

1 comprimat/zi

oral

5 16.01.2014

105

PIAFEN

1 fiolă

i.m.

SCOBUTIL compus

1 fiolă

i.v.

6 17.01.2014

ROWATINEX

3x5 picături

oral

.

AMPICILINĂ 500

4x1 flacoane

i.m.

mg

1 capsulă

oral

.

FUROSEMID 7 18.01.2014

ROWATINEX

3x5 picături

oral

.

SCOBUTIL compus

1 fiolă

i.v.

FUROSEMID

1 capsulă

oral

AMPICILINĂ 500

4x1 fl.

i.m.

mg 8 19.01.2014

AMPICILINĂ 500

4x1 fl.

i.m.

.

mg

3x5 picături

oral

ROWATINEX

1 fiolă

i.v.

FUROSEMID

1 fiolă

i.v.

SCOBUTIL compus

1 fiolă

i.m.

PIAFEN 9 20.01.2014

PIAFEN

1 fiolă

i.m.

.

AMPICILINĂ 500

4x1 fl

i.m.

mg

1 capsulă

oral

FUROSEMID

1 fiolă

i.v.

SCOBUTIL compus 1 21.01.2001

PAPAVERINĂ

2 fiole

i.m.

0

AMPICILINĂ 500

4x1 fl.

i.m.

.

mg

3x5 picături

oral

ROWATINEX

1 fiolă

i.v.

106

SCOBUTIL compus

1 capsulă

oral

FUROSEMID G. Tehnică legată de cazul nr.1

Radiografia renală simplă 3. Pregătirea alimentară a pacientului. Cu 2-3 zile înaintea examinării, pacientul consumă un regim uşor de digerat, fără alimente care dau reziduri multe şi conţin celuloză (fructe, legume, zarzavaturi, paste făinoase, pâine) şi apoi gazoase. În seara precedentă examenului pacientul va consuma o cană de ceai şi pâine prăjită. În ziua de examinare, pacientul nu mănâncă şi nu consumă lichide înaintea examenului. După examen, pacientul poate consuma regimul său obişnuit. 4. Pregătirea medicamentoasă a pacientului Cu 2 zile înaintea examinării se administrează cărbune animal şi TRIFERMENT câte 2 tb. De 3 ori/zi. În seara precedentă zilei de radiografie, se administrează 2 linguri de ulei de ricin. În dimineaţa zilei examinării, se efectuează o clismă cu apă călduţă. 5. Participarea la examen Pacientul este condus la serviciul de radiologie, este ajutat să se dezbrace şi va fi aşezat în decubit dorsal pe masa radiologică. După efectuarea radiografiei, pacientul este ajutat să se îmbrace, să se întoarcă în salon, unde va fi instalat în pat.

107

Examinări paraclinice Radiologice: Rx abdominal pe gol, opacificarea neomogenă, segment laterorenal stâng.

EVALUAREA FINALĂ A CAZULUI Nr.1 Pacienta D.A. în vârstă de 31 ani, cu repetate colici renale în antecedente, se internează după ce a urmat tratament ambulator cu scobutil compus, piafen, papaverină, dezinfectante urinare. După acest tratament durerile din regiunea lombară n-au cedat. În urma examenelor clinice s-a stabilit diagnosticul de certitudine: Litiază renală dreaptă. Colică renală dreaptă. Infecţie urinară. Pacientei i s-a administrat la serviciul de urgenţă, tratamentul de urgenţă: algocalmin, papaverină, scobutil compus, papaverină. Durerile colicative n-au cedat complet, decât după administrarea unei fiole de mialgin intramuscular. După ce s-a liniştit pacienta, i s-a întocmit foaia de observaţie clinică, apoi a fost internată în secţia Interne a Spitalului Judeţean din Buzau. În urma îngrijirilor date, conform planului de Nursing stabilit şi în urma tratamentului medicamentos recomandat, pacienta evoluează favorabil. În a 12-a zi de tratament, elimină 7 calculi mici, de 2-3 mm fiabili. Se externează în stare ameliorată, reuşind să aibe micţiuni spontane, să-şi golească complet vezica, să nu mai fie anxios, având un vocabular de cunoştinţe bogat despre boala sa, cu metode profilactice şi curative, pe care le va aplica în practică. Se externează cu următoarele recomandări:

regim alimentar echilibrat; consum de lichide: 2,5 litri/zi; 108

evitarea efortului fizic, frigului şi umezelii; menţinerea unui pH urinar: 6-6,5; tratament cu: Rowatinex, Nefrix, Papaverină, Scobutil compus la nevoie; control în policlinică.

109

Prezentarea CAZULUI Nr. 2 A. Culegerea datelor

1. Date stabile Date stabile generale Nume:V Prenume: L Vârsta: 61 ani Data naşterii: 4 aprilie 1953 Sex: masculin Stare civilă: căsătorit, un copil Mediul de provenienţă: urban Date stabile individuale a. Caracteristici individuale Rasa: albă Naţionalitate: română Limbă vorbită: română Religie: ordodoxă Ocupaţia: tâmplar Cultura: şcoală medie b.Obiceiuri şi gusturi personale: alimentaţie mixtă; preferă carnea de porc şi de pasăre, consumă o cafea pe zi fumează 10 ţigări pe zi, consumă alcool ocazional. Ritm de viaţă: normal. c. Relaţii sociale – Reţeaua de susţinere: soţie şi un copil, locuieşte într-o casă corespunzătoare.

110

d. Relaţii fizice şi reacţionale: grup sanguin: A II, Rh pozitiv, nu are proteze, poartă ochelari. e. Elemente biografice în legătură cu sănătatea: în copilărie a avut rujeolă, a suferit de apendicectomie la vârsta de 20 de ani, operat de hemoroizi în urmă cu 10 ani, colici renale repetate de 3 ani.

2. Date variabile a) Date fizice (în momentul internării) Temperatura: 360C T.A. : 125-80 mm Hg Puls: 80 pulsaţii/minut Respiraţie: 16 respiraţii/minut Diureza: 1100 ml/24h Scaun: 1 scaun/zi G = 75 kg Î =1,98 m b. Date psiho-sociale apetit: scăzut somn agitat, întrerupt din cauza durerii poziţia bolnavului este ghemuit faţa exprimă durere, agitaţie, ochi încercănaţi, privire anxioasă dureri renale puternice cu iradiere spre organele genitale şi faţa internă a coapsei; capacitatea de mişcare bună pacientul este conştient, orientat temporo-spaţial oboseală, anxietate

111

EXAMEN FIZIC –ASISTENT Sistem neuro- muscular: pacientul este conştient, orientat temporo-spaţial, prezintă dureri colicative lombare: tonusul muscular slab reprezentat. Sistem respirator: funcţia respiratorie nu este alterată, respiraţia este normală. Tipul respiraţiei este costal inferior, ritmul regulat, amplitudinea normală, nu prezintă tuse sau expectoraţie. Sistem cardio-vascular: zgomote cardiace titmice, puls bine bătut, 80 pulsaţii/min, T.A. – 125/80 mm Hg. Sistem digestiv: greutatea pacientului este de 75 Kg, înălţime 1,98 m. A pierdut în greutate din cauza inapetenţei. Cantitatea de alimente consumate nu este suficientă nevoilor organismului. Cantitatea de lichide consumate este de aproximativ 1400 ml/24h iar cantitatea de lichide eliminate: 1200 ml/24h, abdomenul este suplu, elastic, sensibil la palpare, dentiţia bună, cavitatea bucală liberă. Tegumente şi mucoase: normal colorate, pielea este intactă, fără modificări. Sistem emoţional: pacientul este neliniştit, agitat, expresia feţei exprimă suferinţă. Consideră boala ca o pedeapsă, nu se poate adapta statutului de pacient. Se consideră o victimă. Date obţinute din Foaia de Observaţie clinică. Data internării: 13.05.2014 Data externării: 21.05.2014 Diagnostic de trimitere: Colică renală bilaterală Diagnostic de internare: Litiază renală dreaptă Motivele internării: dureri colicative în regiunea lombară, cu iradieri spre organele genitale şi faţa internă a coapsei, disurie, astenie, adinamie, polakinurie.

112

Istoricul bolii: - pacientul cu repetate colici renale în antecedente, a urmat tratamentul la domiciliu cu piafen, papaverină, dezinfectante urinare.Au persistat durerile în regiunea lombară şi a fost trimis la spital pentru internare. Antecedente heredo-colaterale: părinţi decedaţi, tatăl a suferit de hipertensiune arterială. Antecedente personale: în copilărie a avut rujeolă, la vârsta de 20 de ani a avut apendicectomie, la 35 ani a fost operat de hemoroizi, colici renale în ultimii 3 ani.

EXAMEN CLINIC GENERAL Tegumente şi mucoase: normal colorate Sistem musculo-adipos: slab reprezentat Aparat locomotor: integru, mobil Aparat respirator: torace simetric, sonoritate pulmonară, murmur vezicular prezent Aparat cardio-vascular: şoc apexian în spaţiul V intercostal stâng, pe linia medio-claviculară, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, fără sufluri patologice, TA 125-80 mmHg, Puls: 80 puls/min Aparat digestiv: abdomen suplu, sensibil la palpare în hipegastru. , Ficat şi splină în limite normale, loje renale dureroase, cavitatea bucală liberă Sistemul nervos: pacientul este conştient, orientat temporo-spaţial, ROT prezente şi simetrice

113

INVESTIGAŢII DE LABORATOR

Nr Data

Analiza cerută

Valoarea

Valoarea

obţinută

normală

HEMOGLOBINĂ

12,7 g%

14-16 g%

LEUCOCITE

8000 mm3

4000-10.000

crt 1

13.05.2001

2

mm3 3

VSH

24-41 mm

24h: 25-50 mm 2 h: 5-10 mm

4

V.E.P

46 g%

45 g%

5

GLICEMIE

123 mg%

80-120 mg%

6

UREE

50 mg%

20-50 mg%

7

ACID URIC

6,6 mg%

3-5 mg%

8

TYMOL

3 UML

0-5 UML

Se recoltează urină pentru:

Nr

Data

Analiza cerută

Valoarea

Valoarea

obţinută

normală

ALBUMINA

Pozitiv

Negativ

2

PUROI

Negativ

Negativ

3

UROBILINOGE

Negativ

Negativ

crt 1

14.05.200 1

N 4

GLICOZURIE

Negativ

Negativ

5

BILIRUBINA

Negativ

Negativ

114

6

SEDIMENT

Frecvente

1-2 hematii, rare

cristale de oxid leucocite şi

7

UROCULTURA

de Ca

celule epiteliale

Negativ

Negativ

B. Analiza, interpretarea şi departajarea datelor Manifestări de

Manifestări de

Sursa de

fundamentală

independenţă

dependenţă

dificultate

1

A respira şi a

-respiraţia =16 r/min

.

avea o bună

-respiraţie ritmică,

circulaţie

amplitudine

N Nevoia r c rt

-

-

normală - respiraţie de tip costal inferior - nu prezintă tuse sau expectoraţie -P =80 p/min -T.A. =125/80 mm Hg 2

A bea şi a

-dentiţie bună

- inapetenţă

-anxietate

.

mânca

- mucoasă bucală

- ingestie de

- durere

roz şi

alimente

-XXX alimentar

umedă -reflex de deglutiţie 115

interzise

- tabagism

regimului

-slăbiciune,

prezent

- scade în greutate

oboseală

- mese echilibrate

-lipsă de

- consumul

cunoaştere a

lichidelor

alimentelor

interzise

permi-se regimului

3

A elimina

- durere la

. _

micţiune

cunoaştere a

- dificultate de a

mijloacelor

elimina

eficace

- micţiuni frecvente în cantităţi mici 4

A se mişca şi a

- pacientul are

.

avea o bună

postură

postură

- insuficienta

de a elimina - diminuarea debitului urinar

-

-

şi mişcări adecvate - exerciţii fizice

5

A dormi şi a se

- nelinişte

- anxietatea

odihni

- somn agitat

- dezechilibru

întrerupt

- surmenaj

_

de treziri repetate

- dificultate în a

din cauza durerii

stăpâni stresul

lombare

- schimbarea

- iritabilitate

modu-

- stare permanentă

116

lui de viaţă

- nelinişte faţă de

de somn

diagnostic

- treziri frecvente - slăbiciune, oboseală - astenie 6

A se îmbrăca şi - activitate fizică a se dezbrăca

corespunzătoare - mobilitate

_

_

articulară -veşminte alese după gust, adecvat climatului statutului sociocultural 7

A menţine

- T=36 0C

.

temperatura

- piele de culoare

corpului în

roz

limite normale

- transpiraţii minime

-

-

Nr

Nevoia

Manifestări de

Manifestări de

Sursa de

crt

fundamental

independenţă

dependenţă

dificultate

ă 8.

A fi curat

- păr curat

îngrijit, a

- fose nazale libere 117

proteja

- poartă ochelari

tegumentele

indicaţi

şi mucoasele

-

-

de medic - dentiţie sănătoasă - mucoasa bucală umedă şi roz - unghii, piele netedă - o baie pe zi

9.

A evita

- durere

- nelinişte faţă

pericolele

- agitaţie

de diagnostic,

- facies crispat

trata-ment

- insomnie

procedurile de

- nelinişte

diagnosticare

- frică

- insuficienta

- gemete

cunoaştere a

-

mij-loacelor de rezol-vare a problemelor -dificultate în asumarea rolului de pacient 10

A comunica

- acuitate vizualăauditivă - sensibilitate tactilă - limbaj clar, precis

118

-

-

-privire semnificativă 11

A acţiona după

-

-

-

-

-

- diminuare

- neadaptarea la

credinţele şi valorile sale 12

A fi

- tendinţa de

preocupat în

însănătoşire

vederea

- respect faţă de

realizării

semeni - neacceptarea bolii - are tendinţa de a se realiza

13

A se recreea

- stare de relaxare, de

încetare a unei tensiuni interes

rolul de bolnav şi

nervoase

- refuzul de a

- senzaţia sau emoţia

parti-cipa la

agreabilă, legată de

activităţi

- stres

satisfacerea nevoii de

recreative

- afectarea stării

relaxare

- stare afectivă

de

manifestată prin

la boală

conştinţă

insatisfacţie care împiedică individul să se înveselească 14

A învăţa

- dorinţa, interes în

- neînţelegerea

- nelinişte faţă

cum să-ţi

acumularea

nece-sităţii de a

de diagnostic,

119

păstrezi

cunoştinţelor

învăţa;

trata-ment şi

sănătatea

- este conştient de

- cunoştinţe

procedurile de

necesitatea formării de

insufi-ciente

diagnosticare

atitudini şi deprinderi

despre boală, a

- insuficienta

corecte, necesare

măsurilor de

cuno-aştere a

obţinerii unei stări de

prevenire a ei;

surselor de

bine

-insuficienta

informare a

- neînţelegerea

cuno-aştere a

nevoilor

necesităţii de a învăţa

satisfacerii

organismului

nevoilor sale În urma interpretării şi departajării datelor am constatat că au fost alterate următoarele nevoi: 1. Nevoia de a bea şi a mânca 2. Nevoia de a elimina Nevoia de a dormii şi a se odihni Nevoia de a evita pericolele. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea.

120

C.STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE NURSING

N Nevoia r

fundamentală

c

alterată

Problema de

Surse de dificultate Manifestări de

dependenţă

(cauze etiologice)

dependenţă

Diagnostic de nursing

Semne,

rt

simptome

1

A bea şi a

Perturbarea

- durere

- inapetenţă

Dificultatea

.

mânca

alimentaţiei

- anxietate

- ingestie de

pacientului

- dezgust alimentar

alimente ce nu

de a se

- oboseală

satisface

alimenta.

- slăbiciune,

nevoile organismului - scăderea greutăţii - mese neechilibrate - nu respectă dieta

2 .

A elimina

Eliminare

-deficit de

-durere la

Alterarea

urinară

producere

micţiuni

funcţiei de

-dificultate de a

eliminare a

insuficientă calitativ şi cantitativ

a urinii -insuficienta cuno-

urina

aştere a

-micţiuni

mijloacelor

frecvente

eficace de a elimina

121

în cantităţi mici

urinei

- modificarea

- retenţie urinară

integ-

-urină tulbure

rităţii căilor urinare 3

A dormi şi a

Perturbarea

-durere

-dificultatea de a Insomnie

.

se odihni

somnului.

-anxietate, stres

dormi

-nelinişte

-ore insuficiente

-insuficienta cuno-

de

aştere a

somn

mijloacelor

-trezire

de somn

frecventă

-micţiuni frecvente -somn agitat -nelinişte 4

A evita

.

pericolele

Durerea

Anxietatea

- dureri la micţiune - facies crispat - micţiuni

- gemete

frecvente,

- hipotensiune

dar cu eliminări mici

arterială - iritabilitate

de urină

Durere

Anxietate

- tahicardie

- dureri puternice la migrarea calculilor - nelinişte faţă de diagnostic 5

A învăţa cum

Deficit de

- inaccesibilitatea

122

- anxietate

Insuficientă

.

să-şi păstreze

cunoştinţe

- necunoaşterea

de

sănătatea

informaţii

cunoaştere

tratamentului

- nelinişte

preventiv al

- stres

bolii şi a

- incapacitatea de a regimului face faţă realităţii

alimentar

- neacceptarea

- necunoaşterea

bolii

bolii şi importanţa ei

D. STABILIREA PLANULUI DE NURSING ŞI IMPLEMENTAREA LUI

N Diagnosti r

c de

c

nursing

Obiective

Intervenţii autonome - delegate

Evaluare

Pacientul

- examinez pacientul cu atenţie;

După 2h în

să-şi

- explorez cauza durerii;

urma

- liniştesc pacientul, încurajându-l că-i

intervenţilor

diminuarea

va trece durerea;

durerea a

durerii în

- evaluez caracteristicile durerii,

cedat.

decurs de 2

localizare,

Anxietatea s-a

rt 1 .

Durere

Anxietate. exprime

h.

intensitate, factori care-i cresc sau

diminuat.

diminuează intensitatea durerii;

Pe tot

- observ poziţia de protecţie adoptată

parcursul

de

spitalizării

123

persoană

pacientul a

- utilizez mijloace suplimentare pentru reducerea durerii, băi calde, dacă

beneficiat de o siguranţă fizică şi

este

psihică

indicat; - explic persoanei că-i este permis să se plângă sau să-i fie teamă, să-şi exprime mânia sau frustrarea - pentru diminuarea durerii ajut persoana în activitatea zilnică: hidratare, alimentaţie, igienă; - administrez antispastic, antialgice papaverină, piafen la indicaţia medicului - ajut pacientul în deplasările sale la nevoie - administrez analgezicul cu 20-30 minute înainte de a face exerciţii sau activitate 2

Alterarea

-pacientul

- explic pacientului poziţia corectă

- în urma

.

funcţiei

să aibă

pentru

intervenţiilor

de

micţiuni

eliminare

spontane în a

a urinei

42 h - pacientul

uşurarea micţiunii şi golirea completă

pacientul resuşeşte să

vezicii urinare ; măsor urina -verific prezenţa globului vezical,

124

aibă micţiuni spontane de

să fie

încercând

echilibrat

3-4 ori/zi în

stimularea lui

hidroelectr

- fac bilanţul hidric

olitic şi

- urmăresc apariţia eventualelor

decurs de 24h

acido-bazic probleme în 3 zile.

- cântăresc zilnic pacientul -corectez dezechilibrul hidric prin hidratare sau reducerea aportului de lichide şi electroliţi, în funcţie de ionograma serică şi urinară la recomandarea medicului - la indicaţia medicului corectez dezechilibrul hidric prin hidratare sau reducerea aportului de lichide li electroliţi în funcţie de ionograma serică şi urică.

N Diagnostic r

Obiective

Intervenţii

Evaluare

de nursing

c rt 3

Dificultate

-pacientul să

- calculez raţia alimentară în

-pacientul

.

a de a se

aibe trei mese

funcţie de

consumă 3

alimenta

/zi echilibrate

numărul de calorii şi regim

125

mese/zi iar

şi să crească

dietetic;

în greutate 1

- cercetez elementele energetice şi corporală a

kg în 4 zile

cele

greutatea

crescut cu 2

neenergetice

kg pe

- explorez gusturile şi deprinderile perioada alimentare ale pacientului, - pacientul să

spitalizării

alegând alimentele în funcţie de

fie echilibrat

hidroelectrolit preferinţele, deprinderile şi nevoile sale

ic

- alimentez pacientul parenteral, instituind perfuzii cu glucoză

- în urma intervenţiilor luate pacientul reuşeşte să fie

5%, 10%. 20%, 33%, 40%; hidrolizate de proteine şi amestecuri de aminoacizi (Marisang, Aminomel) vitamine şi electroliţi - calculez numărul de calorii - explorez gusturile şi obiceiurile pacientului - conştientizez pacientul asupra importanţei regimului alimentar în

126

echilibrat hidroelectrolit ic

- pacientul să fie echilibrat nutriţional

menţinerea sănătăţii; - fac bilanţul lichidelor ingerate şi eliminate; - explorez preferinţele pacientului

- pacientul este echilibrat nutriţional

asupra alimentelor permise şi interzise - servesc pacientul cu alimente la o temperatură moderată, la ore regulate şi prezentate atrăgător - învăţ pacientul categoriile de alimente din ghidul alimentar şi echivalenţele cantitative şi calitative ale principiilor alimentare în vederea înlocuirii unui aliment cu altul; - stabilesc la indicaţia medicului regimul dietetic corespunzător, un regim lacto-vegetarian, legume, fructe 4

Insomnie

- pacientul să

- identific prin discuţii cu

127

-pacientul a

.

beneficieze de pacientul care somn

este cauza insomniei şi îmi

beneficiat de confort fizic

corespunzător spune că

şi psihic în tot

calitativ şi

nu doarme din cauza durerii şi

timpul

cantitativ

anxietăţii, nu se poate acomoda

spitalizării

cu somnul din spital - îl încurajez în legătură cu boala sa să elimine anxietatea - învăţa pacientul să practice tehnici de relaxare, exerciţii respiratorii cu 30 min. înainte de culcare. N Diagnostic r

Obiective

Intervenţii

Evaluare

- îi asigur odihna şi liniştea;

- pacientul

- învăţa pacientul să practice

se odihneşte

tehnici de

6h pe noapte

de nursing

c rt

relaxare cu 30 min. înainte de culcare - îi ofer o cană de ceai cald înainte de

128

culcare, o baie caldă - creez condiţii optime de somn, prin schimbarea lenjeriei patului şi întinderea ei, aerisirea salonului - la indicaţia medicului, administrez Diazepam înaintea culcării cu 30 min 5

Insuficient

- pacientul să

- explorez nivelul de cunoştinţe

.

ă

acumuleze

al

cunoaştere

noi cunoştinţe în legătură cu

preventive şi curative, modul

poate da la rândul său

de participare la intervenţii şi procesul

parcursul spitalizării.

informaţiile

- modul de manifestare, măsurile primite şi

da informaţii pe tot

înţelege

pacientului privind boala

boala sa cu care să poată

-pacientul

de recuperare;

informaţii - pune în aplicare

- stimulez dorinţa de cunoaştere

noile

a

cunoştinţe pacientului prin lecturarea de materiale de specialitate în

legătură cu boala sa - conştietizez bolnavul asupra propriei

129

acumulate

responsabilităţi privind sănătatea - verific dacă pacientul a înţeles mesajul corect şi dacă şi-a însuşit noile cunoştinţe; - să aibă un mod de viaţă raţional; E. Alimentaţia PACIENTULUI Regimul renal este un regim normo-hipercaloric, hiposodat. Alimentaţia bolnavului cu litiază renală este adaptată fiecărui tip de litiază. Alimentele permise sunt: brânza de vaci, caş, gălbenuş de ou, frişcă, pâine albă fără sare. Este recomandabil a se consuma 2 zile pe săptămână strict numai crudităţi: salată cu ulei de măsline, roşii, castraveţi, lapte. Se pot consuma sosuri, budinci, fructe crude coapte, compoturi, prăjituri cu mere, smântână, supă de legume. Alimente interzise: conserve, mezeluri, ficat, creier, rinichi, condimente, alcool, cafea, vin, sare. În litiaza oxalică şi fosfatică se recomandă 75-100 g carne pe zi, cel mult 2 zile pe săptămână, peştele se poate consuma în orice cantitate dar nu trebuie să fie prăjit. În litiaza urică se scot din alimentaţie sosurile de carne, peşte.

130

F. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

Nr DATA

Denumire

Doza

Calea de

crt

medicament

administrată

administrare

1.

13.05.2001

PIAFEN

2 fiole

i.m.

2.

14.05.2001

PIAFEN

2 fiole

i.m.

3.

15.05.2001

PIAFEN

2 fiole

i.m

DICLOFENAC

1 sup.

rectal

DICLOFENAC

1 sup.

Rectal

PIAFEN

2 fiole

i.m.

DIDROCARD

2 drajeuri

oral

DIDROCARD

2 drajeuri

Oral

DICLOFENAC

1 sup

Rectal

PIAFEN

2 fiole

i.m.

DICLOFENAC

1 sup.

Rectal

PIAFEN

2 fiole

i.m.

DIDROCARD

2 drajeuri

oral

DICLOFENAC

1 sup.

Rectal

PIAFEN

2 fiole

i.m.

DIDROCARD

2 drajeuri

oral

DICLOFENAC

1 sup.

Rectal

PIAFEN

1 fiolă

i.m.

DIDROCARD

2 drajeuri

oral

DICLOFENAC

1 sup.

Rectal

PIAFEN

1 fiolă

i.m.

DIDROCARD

2 drajeuri

oral

4.

5.

6.

7.

8.

9.

16.05.2001

17.05.2001

18.05.2001

19.05.2001

20.05.2001

21.05.2001

131

G. EVALUAREA FINALĂ A CAZULUI Nr.2 Pacientul V.L. în vârstă de 45 ani, cu repetate colici renale în antecedente, se internează după ce a urmat tratament ambulator cu piafen, şi dezinfectante urinare datorită faptului că durerile din regiunea lombară persistă. Astfel în urma examenelor clinice s-a stabilit diagnosticul de certitudine: Litiază renală dreaptă. În urma îngrijirilor date, conform planului de Nursing stabilit şi în urma tratamentului medicamentos recomandat, pacientul se externează în stare ameliorată, reuşind să aibă micţiunile spontane, să-şi golească vezica, să nu mai fie anxios. La externare i s-a recomandat: cura de diureză; evitarea efortului fizic; dispensarizare; respectarea regimului igieno-dietetic şi medicamentos; evitarea frigului şi a umezelii.

132

Prezentarea CAZULUI Nr. 3 A. Culegerea datelor

1. Date stabile Date generale Nume:B Prenume: M Vârsta: 82 ani Data naşterii: 12 ianuarie 1932 Sex: masculin Stare civilă: căsătorit, 4 copii Mediul de provenienţă: rural Date stabile individuale a. Caracteristici individuale Rasa: albă Naţionalitate: română Limbă vorbită: maghiară Religie: romano-catolică Ocupaţia: pensionar Cultura: 8 clase b.Obiceiuri şi gusturi personale: alimentaţie mixtă; preferă carnea de porc, afumăturile, grăsimile, dulciurile, fructele nu consumă toxice. Ritm de viaţă: normal. c. Relaţii sociale – Reţeaua de susţinere: familia-soţie şi cei 4 copii, locuinţa corespunzătoare. 133

d. Relaţii fizice şi reacţionale: grup sanguin: A II, Rh pozitiv, are proteză dentară, nu prezintă deficienţe senzoriale, nu poartă ochelari. e. Elemente biografice în legătură cu sănătatea: în copilărie a avut rujeolă, în 1975 apendicectomie.

2. Date variabile a) Date fizice Temperatura: 36,60C T.A. : 130-70 mm Hg Puls: 84 pulsaţii/minut Respiraţie: 18 respiraţii/minut Diureza: 1000 ml/24h Scaun: 1 scaun/zi G = 62 kg Î =1,55 m b. Date psiho-sociale apetit: normal somn agitat poziţia bolnavului este normală în decubit faţa denotă tristeţe dureri colicative în flancul stâng, greţuri, balonări ; capacitatea de comunicare nealterată pacientul este orientat temporo-spaţial este neliniştit, obosit tegumente uscate, reci

134

EXAMEN FIZIC –ASISTENT Sistem neuro- muscular: pacientul este bine orientat temporo-spaţial, cu echilibrul păstrat, tonusul muscular normal. Sistem respirator: numărul respiraţiilor este de 18 resp./min toracele este simetric şi participă în mod egal la respiraţie. Nu prezintă tuse, dispnee, tipul respiraţiei este costal inferior. Sistem cardio-vascular: puls regulat bine bătut, frecvenţa pulsului este de 85 pulsaţii/min, T.A. – 130/70 mm Hg. Sistem digestiv: greutatea la internare este de 62 Kg, înălţime 1,55 m. Cantitatea de lichide consumate este de 1500 ml/24h iar cantitatea de lichide eliminate: 1000 ml/24h. Regimul alimentar este hiporodat, apetitul este normal, frecvenţa scaunelor este de 1/24 h.Prezintă greţuri, balonări. Abdomenul este balonat, nu prezintă constipaţie sau diaree. Ficatul şi splina sunt în limite normale. Loja renală stângă este dureroasă la palpare şi foarte sensibilă. Are proteza bine adaptată la cavitatea bucală. Tegumente şi mucoase: normal colorate. La nivelul membrelor inferioare prezintă edeme mici moi, albe nedureroase. Tegumentele sunt reci şi uscate. Sistem emoţional: pacientul este agitat, nu se poate adapta statutului de pacient. Nu cunoaşte modul de tratament, nu cunoaşte evoluţia bolii, ca urmare este neliniştit anxios. Date obţinute din Foaia de Observaţie clinică. Data internării:08.02.2014 Data externării: 15.02.2014 Diagnostic de internare: Colică reno-uretrală

135

Motivele internării: dureri colicative în flancul stâng, cu iradiere spre organele genitale şi faţa internă a coapsei, greţuri. Balonări. Istoricul bolii: - boala actuală debutează brusc, cu dureri violente în flancul stâng şi fosa iliacă stângă, cu tulburări la micţiune, greţuri, stare de rău general. Se suspectă o colică renală stângă, motiv pentru care se internează în spital, pentru precizarea diagnosticului. Antecedente heredo-colaterale: mama cardiacă, tatăl hipertensiv, litiază renală (ambii decedaţi). Antecedente personale: în copilărie a avut rujeolă, colici renale în urmă cu 5 ani.

EXAMEN CLINIC GENERAL Tegumente şi mucoase: normal colorate, reci, uscate Sistem musculo-adipos: normal reprezentat Aparat locomotor: integru, mobil Aparat respirator: torace simetric, suflu tubar fiziologic Aparat cardio-vascular: şoc apexian în spaţiul V intercostal, TA 130-80 mmHg, Puls: 85 puls/min, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, fără suflu patologic; Aparat digestiv: abdomen de conformitate normală, ficat şi splină în limite normale, sensibilitate în fosa iliacă stângă, cavitatea bucală liberă Aparat uro-genital: loje renale sensibile la palpare, micţiuni spontane reduse cantitativ Sistemul nervos: pacientul este conştient, orientat temporo-spaţial, reflexe osteotendinoase normale şi simetrice

136

INVESTIGAŢII DE LABORATOR Analiza cerută

Nr Data crt 1

08.02.2014

HEMOGLOBIN

Valoarea

Valoarea

obţinută

normală

12,7 g%

14-16 g%

8000 mm3

4000-10.000

Ă 2

LEUCOCITE

mm3 3

VSH

24-40 mm

24h: 25-50 mm 2 h: 5-10 mm

4

V.E.P

46 g%

45 g%

5

GLICEMIE

123 mg%

80-120 mg%

6

UREE

50 mg%

20-50 mg%

7

ACID URIC

4,5 mg%

3-5 mg%

8

TYMOL

3 UML

0-5 UML

Valoarea

Valoarea

obţinută

normală

ALBUMINA

Pozitiv

Negativ

2

PUROI

Negativ

Negativ

3

UROBILINOGEN

Negativ

Negativ

4

BILIRUBINA

Negativ

Negativ

5

GLICOZURIE

Negativ

Negativ

Se recoltează urină pentru:

Nr Data

Analiza cerută

crt 1

08.02.20 14

137

6

SEDIMENT urinar

Elemente

1-2 hematii, rare

normale

leucocite şi celule epiteliale

7

UROCULTURA

Negativ

Negativ

B. Analiza, interpretarea şi departajarea datelor Manifestări de

Manifestări de

fundamentală

independenţă

dependenţă

1

A respira şi a

- respiraţia =18

.

avea o bună

r/min

circulaţie

- respiraţie

N Nevoia r

Sursa de dificultate

c rt

-

-

ritmică, amplitudine normală - torace simetric - respiraţie de tip costal inferior - nu prezintă tuse, dispnee 2

A bea şi a

- dentiţie bună

- greţuri

.

mânca

- reflex de

-vărsături

deglutiţie

alimentare

picante

- regurgitaţie

- masticaţie

- inapetenţă,

insuficientă

prezent

138

- ingestie de alimente grase,

scădere în greutate, hidratare insuficientă

- mese copioase - obiceiuri, gusturi personale deficitare - insuficienta

-ingestie de

cunoaştere a unei

alimente

alimentaţii adecvate

ce nu satisface nevoile organismului -consumul lichidelor interzise 3

- greţuri

A elimina

. _

- alimentaţie

- oligurie

necorespunzătoare,

- sete

picantă, grasă

- dificit de a urina - stres, retenţie - durere la micţiune

urinară mică, edeme la membrele inferioare (mai albe) - durere - anxietate - insuficienta cunoaştere importanţei

139

hidratării 4

A se mişca şi

-pacientul bine

.

a avea o bună

orientat temporo-

postură

spaţial, cu

-

-

echilibrul păstrat -tonus muscular normal 5

A dormi şi a

- dificultate de a

- micţiuni frecvente

se odihni

dormi

- anxietate, nelinişte

-ore insuficiente

faţă

_

de

de diagnostic,

somn

tratament

- treziri frecvente

- dureri la micţiune

-somn agitat,

- neacceptarea bolii

doarme

- insuficienta

3-4 ore pe noapte

cunoaştere a mijloacelor de somn

N Nevoia r

fundamentală

Manifestări de

Manifestări de

Sursa de

independenţă

dependenţă

dificultate

c rt 6

A se îmbrăca şi - vestimentaţie a se dezbrăca

sugerează 140

apartenenţa la un

_

_

grup social, profesional - veşminte alese după gustul pacientului - pacientul nu se adaptează după modă 7

A menţine

- T=36,6 0C

.

temperatura

- pacientul prezintă

corpului în

tegumente reci,

limite normale

-

-

uscate, palide - transpiraţii minime

8

A fi curat

- părul pacientului e

.

îngrijit, a

curat

proteja

- urechile sunt curate

tegumentele şi

- nasul prezintă o

mucoasele

mucoasă

-

-

umedă - fose nazale libere - dentiţie bine adaptată la cavitatea bucală umedă 9

A evita

- durere

141

- stres, nelinişte

.

pericolele -

- facies crispat

faţă de

- nelinişte

diagnostic, trat-

- insomnie

ament procedurile

datorată

de diagnosticare

micţiunilor

-insuficienta

frecvente şi

cunoa-ştere a

durerilor

posi-bilităţilor de

colicative

rezol-vare a problemelor

1

A comunica

- organele de simţ funcţionează

0

adecvat;

-

-

- exprimarea clară a gândurilor - relaţie armonioasă cu familia, pretenii - debitul verbal este uşor, ritm moderat 1

A acţiona

1

conform propriilor convingeri şi

1

- foloseşte obiecte religioase (biblie, lanţ cu cruce)

valori, de a

- se roagă

practica religia

- citeşte cărţi religioase

A fi preocupat

- dragoste faţă de

142

-

-

2

în vederea realizării

muncă,

-

-

de familie, de nepoţi - satisfacţie pentru realizările obţinute Manifestări de

Manifestări de

Sursa de

fundamentală

independenţă

dependenţă

dificultate

A se recreea

- fără plimbări

N Nevoia r c rt 1 3

- în lipsa durerilor

-

-

citeşte cărţi, biblia - exerciţii fizice uşoare 1

A învăţa cum

- dorinţa şi interes în

- cunoştinţe

- anxietate

4

să-ţi păstrezi

acumularea

insufi-ciente

-nelinişte faţă de

sănătatea

cunoştinţelor,

despre boală, a

diagnostic,

deprinderi privind

măsurilor de

tratament

boala sa.

prevenire a ei, a

- evenimente

tratamentului

ameninţătoare,

-interpretarea

spitalizare,

greşită a

boală

informaţiei

- neînţelegerea informaţiei

În urma interpretării şi departajării datelor am constatat că au fost alterate următoarele nevoi: 143

1. Nevoia de a bea şi a mânca Nevoia de a elimina Nevoia de a dormii şi a se odihni Nevoia de a evita pericolele. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea.

C.STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE NURSING

N Nevoia r

fundamentală

c

alterată

Problema de

Surse de dificultate Manifestări de

dependenţă

Diagnostic

dependenţă

de nursing

rt 1

Nevoia de a

- greţuri

- anxietate

- inapetenţă

Greţuri şi

.

bea şi a

- vărsături

- durere

- nu respectă

vărsături

mânca

- perturbarea - alimentaţie insuficientă alimentaţiei

regimul - regurgitare

- dezgust alimentar - efort pentru a - insuficienta

voma

cunoaştere a unei alimentaţii adecvate 2

Nevoia de a

.

elimina

- alterarea

- hidratare

-dificultate de

Deshidratar

diminuării

neadecvată

a

e

urinare

deficit de producere a

144

urina -durere la

micţiuni

urinii - insuficienta

- oligurie

cunoaştere a importanţei hidratării - retenţie urinară 3

Nevoia de a

.

dormi şi a se odihni

- perturbarea - micţiuni somnului

-dificultatea de

frecvente

a

- epuizare

- dureri la micţiune

dormi

- insomnie

- anxietate,

-ore

nelinişte

insuficiente

faţă de

de somn

diagnostic, tratament

Insomnie

-trezire frecventă

- insuficienta cuno- -somn agitat aştere a mijloacelor de somn - neacceptarea bolii 4

Nevoia de a

- anxietatea

- stres, nelinişte

- agitaţie

Anxietatea

.

evita

- durerea

faţă

- facies crispat

Durerea

pericolele

de diagnostic - lipsa de cunoaştere a autocontrolului

145

- insomnie

durerii - situaţie de criză 5

Nevoia de a

- cunoştinţe

.

învăţa cum

insuficiente

să-şi păstreze sănătatea

- lipsa de informaţii - neînţelegerea informaţiilor

-cererea de

Insuficienta

informaţie

cunoaştere

asupra bolii, a măsurilor de prevenire, a diagnosticului medical, a tratamentului, a satisfacerii nevoilor sale.

D. STABILIREA PLANULUI DE NURSING ŞI IMPLEMENTAREA LUI

N Diagnosti r

c de

c

nursing

Obiective

Intervenţii autonome - delegate

Evaluare

- liniştesc psihic pacientul

-pacientul

rt 1

Greţuri şi

- pacientul să

.

vărsături

nu mai prezinte încurajându-l

conti-nuă să

greţuri şi

prezinte

vărsături în 24 h

cu vorbe blânde, şi-i promit că totul se va termina cu bine

greţuri şi vărsături

- calculez raţia alimentară - pacientul să

- invit pacientul să respire profund 146

- pacientul îşi

prezinte

- îi ofer un pahar cu apă să-şi

menţine

tegume-nte şi

clătească

tegume-ntele

mucoase curate

şi mucoa-sele

gura

pe toată

- ajut pacientul să-şi efectueaze

curate pe

perioada

toaleta cavităţii bucale

perioada

spitalizării

- termometrizez dimineaţa şi seara

spitalizării

- măsor TA, puls, respiraţie, scaun, - urmărirea

diureză şi notez valorile în F.O.

- funcţiile

fun-cţiilor

- administrez pacientului ceaiuri şi

vitale sunt în

vitale pe

sucuri de fructe în limita toleranţei

limite

perioada

- cantitatea de lichide consumate să

normale, după

spitalizării

fie 2000 ml/24h

3 zile

- anunţ pacientul din timp să nu mănânce nimic în dimineaţa

- după 24h

efectuării recoltărilor, îi explic

greaţa a

necesitatea acestor recoltări în

dispărut la

vederea precizării diagnosticului

administrarea

- la indicaţia medicului administrez

Metoiclopram

Metoclopramid, Papaverină

i-dului

- explic pacientului că trebuie să

- pacientul a

2

Deshidra-

- pacientul să

.

tare

nu mai prezinte existe o relaţie între nevoia de a bea eliminat 850 tulburări de

şi a mânca, a elimina pentru a-şi

ml de urină în

micţiune în

putea stabili propriul orar de

timp de 24h

decurs de 24 h.

ingestie şi eliminare - la indicaţia medicului corectez echilibrul hidric prin hidratarea sau

147

reducerea aportului de lichide şi electroliţi în funcţie de ionograma serică şi urinară - administrez la nevoie Furosemid, Perfuzie - la indicaţia medicului efectuez sondaj vezical

N Diagnostic r

Obiective

Intervenţii

Evaluare

- pacientul să

- identific prin discuţii cu

- pacientul a

beneficieze de

pacientul

eliminat 850

de nursing

c rt 3 .

Insomnie

somn atât calitativ şi

care este cauza insomniei şi îmi

cantitativ, să

spune că nu doarme din cauza

doarmă 6-8h fără

durerii şi anxietăţii

întrerupere în

- asigur o poziţie comodă,

aproximativ 3-4

neiritantă

zile

- învăţ pacientul să adopte o

- pacientul să

poziţie

beneficieze de

comodă, antalgică

ml de urină în timp de 24h

-pacientul a beneficiat de

confort fizic şi

- învăţa pacientul să practice

confort fizic

psihic pentru a se

tehnici

şi psihic în

odihni bine din

de relaxare, exerciţii

148

tot timpul

primele 3 zile de la internare

respiratorii cu

spitalizării

30 min. înainte de culcare. - rog pacientul să-şi golească vezica urinară înainte de culcare - administrez la indicaţia medicului Diazepam 1 tb. -observ calitatea şi cantitatea somnului - ofer pacientului o cană de lapte cald înainte de culcare - îi indic să completeze orele de somn în timpul zilei când nu reuşeşte să doarmă noaptea.

Anxietatea

Pacientul să-şi

- ajut pacienta să-şi recunoască

- anxietatea

Durerea

exprime

anxietatea şi durerea

şi durerea

diminuarea

- învăţa pacientul diferite

pacientului

anxietăţii şi

tehnici de relaxare (gimnastică,

s-a diminuat

durerii în decurs

lectură, audiţii muzicale, masaj, în 48h.

de 48 h.

plimbări) - încurajez pacientul la activităţi care-i fac plăcere pentru a înlătura starea de nelinişte

149

- furnizez pacientului toate informaţiile de care are nevoie în termeni cât mai clari şi precişi - informez pacientul de îngrijirile programate şi îi solicit ajutorul în îndeplinirea lor - anxietatea şi durerea pacientului s-a diminuat în 4 h. - la nevoie administrez pacientului sedative (Diazepam) şi antialgice (Algocalmin, Piafen) N Diagnostic r

Obiective

Intervenţii

Evaluare

- explorez nivelul de cunoştinţe al

-pacientul a

pacientului privind boala, modul

acumulat noi

de nursing

c rt 5

Insuficient

- pacientul să

.

ă

acumuleze

cunoaştere

noi cunoştinţe de

cunoştinţe în

în legătură cu

legătură cu

boala sa

manifestare, măsurile de prevenire - stimulez dorinţa de cunoaştere

mijloacele profilactice şi curative în

a

boala sa cu mijloacele terapeutice,

pacientului prin lecturarea de

150

putând da

decurs de 5

explicaţii

materiale de specialitate în legătură

zile

referitoare la

cu boala sa

acestea.

- motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe - verific dacă pacientul a înţeles mesajul corect şi dacă şi-a însuşit noile cunoştinţe; - învăţ pacientul să consume lichide în cantităţi mari (ceai diuretic) regim alimentar care să favorizeze formarea sărurilor, mai sărac în carne, mai bogat în vegetale. E. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS PENTRU CAZUL 3

N DATA

Denumire

r

medicament

Doza administrată

Calea de administrare

c rt 1

08.02.2014

. 2 .

09.02.2014

PIAFEN

1 fiolă/zi

i.m.

ALGOCALMIN

2 fiole/zi

i.m.

PAPAVERINĂ

2 fiole/zi

i.m.

ALGOCALMIN

2 fiole/zi

i.m.

DIAZEPAM

1 fiolă/zi

i.m.

151

3

10.02.2014

.

PIAFEN

1 fiolă/zi

i.m

ALGOCALMIN

2 fiole/zi

i.m.

METOCLOPRAM 3x1 comprimate/zi

oral

ID 4

11.02.2014

.

PIAFEN

1 fiolă/zi

METOCLOPRAM 3x1 comprimate/zi

i.m. oral

3x/zi-5 picături

oral

ALGOGALMIN

1 f/zi

i.m.

PAPAVERINĂ

2 f/zi

i.m.

FUROSEMID

1 fiolă

i.m.

PAPAVERINĂ

2 fiole/zi

i.m.

FUROSEMID

1 f/zi

i.v.

CYSTENAL

3x/zi 5 picături pe

oral

ID CYSTENAL 5

12.02.2014

.

6

13.02.2014

.

zahăr 7

14.02.2014

.

8 .

15.02.2014

PIAFEN

1 fiolă

i.m.

METOCLOPRAM 3xzi 1 comprimate

oral

ID

3x/zi 5 picături pe

oral

CYSTENAL

zahăr

ALGOCALMIN

1 f7zi

METOCLOPRAM 3x/zi 1 comprimate ID

3x/zi 5 picături pe

CYSTENAL

zahăr

152

i.m. oral oral

G. EVALUAREA FINALĂ A CAZULUI Nr.3 Pacientul B.M. s-a internat în secţia de interne a spitalului Judeţean Buzau din cauza unor colici renale însoţite de dureri în regiunea organelor genitale şi partea internă a coapsei. După stabilirea diagnosticului de certitudine de litiază renală stângă pacientul a respectat îndeaproape toate indicaţiile primite, având o conduită în deplină concordanţă cu obiectivele stabilite în planul de îngrijire. Drep urmare pacientul se externează în stare ameliorată, dar având suficiente cunoştinţe legate de afecţiunea sa, de metodele profilactice şi curative fiind încrezător în forţele proprii şi în capacitatea cadrelor medicale de a-l ajuta să depăşească stadiul de pacient. La externare i s-a recomandat: cura de diureză; evitarea eforturilor fizice; evitarea frigului şi a umezelii; respectarea regimului igieno-dietetic; control după 30 zile la policlinică.

153

TABEL CU MEDICAMENTE ADMINISTRATE PACIENŢILOR Indicaţii

Reacţii adverse

- capsule a 250

-meningite, sinuzite,

-prurit, erupţii,

mg

otite medii, bronşite

urticarii, edem

N Denumire

Mod de

r

medicament

prezentare

Ampicilină - antibiotic

c rt

1

- flacoane de 250- cronice, infecţii urinare

diaree, greaţă,

500 mg - pulbere

2

angionevrotic, vomă

dureri, abdominale

Algocalmin

- comprimate de

- cefalee, nevralgii,

-leucopenii,

-antialgic,

300

dureri reumatismale,

antecedente de

articulare şi musculare,

agronulocitoză la

antiiinflamat - fiole 2 ml

stări febrile, colici

aminofenazonă şi

orslab

biliare

compuşi înrudiţi

- arsuri la stomac

antipiretic,

mg

antispastic

3

4

Cystenal

- flacon de 10 ml

- maladii cronice ale

-spasmolitic

- picături

căilor urinare, în special

şi antiseptic

calculoză şi procesele

al căilor

de încrustare, însoţite de

urinare

modificări inflamatorii

Diazepam

- comprimate de

- stări de anxietate în

-

2

nevroze, stări depresive, oboseală, ameţeli,

tranchilizant

mg, 10 mg

-miorelaxant - fiole de 2 ml

- somnolenţă,

insomnie, spasme

constipaţie, tulburări

musculare, în boli

de vedere

154

-

reumatice, traumatisme,

anticonvulsi-

fracturi, stare de rău

vant

epileptic

Glucoză

- fiole de 10 ml

5

-

.

monozaharic 40%) ă

6

(20%, 33%,

-stări de denutriţie,

- diureză osmotică,

hipoglicemie, stări de

iritaţii, necroză

deshidratare

- soluţie apoasă

-soluţie

perfuzabilă 5%,

izotomică

10%, 20%

Furosemid

- fiole de 2 ml

- diuretic

- tablete de 40 mg edeme

- hipertensiune arterială, - greaţă, iritaţie gastrică, cefalee, uscarea mucoasei bucale Indicaţii

Reacţii adverse

Metocloprami - comprimate de

- greaţă şi vomă, neghiţ,

- constipaţie sau

d

10 mg

hipoglicemie, stări de

diaree, nelinişte,

- antivomitiv

-soluţie apoasă

deshidratre

oboseală,

N Denumire

Mod de

r

prezentare

medicament

c rt

7

somnolenţă

pentru uz intern -supozitoare de 20 mg 155

- fiole de 2 ml Papaverină 8

- vasodilatator -antispatic

- comprimate de 100 mg

- tulburări circulatorii cerebrale, migrene

-administrat i.v. poate provoca

- fiole de 1 ml,

- sindrom Meniere,

aritmii, colaps,

2ml

sindrom

şoc, ameţeli,

angios

cefalee, constipaţii

- colici intestinale, diskinezii

9

Piafen

- drajeuri de

- greţuri şi vărsături,

- somnolenţă,

-analgezic

250mg

vârtej, boala Meniere

uscăciunea gurii, tulburări de vedere

- fiole de 5 ml - supozitoare Rowatinex

- flacoane de 10- -pentru tratamentul

1

- diuretic

20

0

- antispastic -

ml - flacoane de

litiazei uretrale şi litiazei renale şi a altor boli reno-

-

urinare

antiinflamator 100 urinar

ml - supozitoare - capsule 0,1 mg

Scobutil

-fiole de 5 ml

- colici renale, biliare,

- greţuri

1

compus

-supozitoare

abdominale

- somnolenţă

1

- antispastic

- ulcer dureros

- tulburări de

-analgezic

vedere

anticolinergic 156

III. CONCLUZII ŞI PROPUNERI Prin această lucrare am vrut să evidenţiez responsabilităţile ce îmi revin mie, ca viitoare asistentă medicală, în cazul îngrijirilor celor 3 pacienţi, cu diagnostic medical de litiază renală, pe care i-am luat în studiu. Orice litiază renală reprezintă o urgenţă medicală, pacientul necesitând internare şi asistenţă medicală de specialitate. Asistenta medicală are un rol foarte important în monitorizarea clinică a acestor pacienţi: puls , T, T.A., trebuie măsurate, notate şi interpretate zilnic şi raportate medicului. De asemenea şi diureza, forma consistenţa şi culoarea scaunelor corelate cu cantitatea de lichide care trebuie să acopere necesităţile hidrice ale pacientului. În urma analizării celor trei cazuri studiate şi a altor cazuri întâlnite în decursul efectuării stagiului practic, am constatat că litiaza renală este o afecţiune destul de frecventă, de o gravitatea moderată, dar care poate duce la complicaţii grave dacă nu se intervine prompt şi nu se respectă cu stricteţe regimul igienodietetic şi medicamentos. În cazul pacienţilor internaţi în spital, cadrul medical are un rol hotărâtor în buna evoluţie a bolii prin crearea unor condiţii igienice şi de mediu corespunzătoare, prin asigurarea unui regim dietetic în conformitate cu pacientul, având în vedere că, în cazul tratamentului litiazei renale, o foarte mare importanţă o are corecta hidratare a organismului. În cazul în care se impune o intervenţie chirurgicală, este necesar ca pacientul să fie pregătit psihic şi fizic foarte bine, deoarece rezultatele operaţiei sunt datorate şi asistentei medicale. Acest lucru este posibil printr-o colaborare foarte strânsă între asistentă, pacient şi familia acestuia pentru a se putea realiza un plan de îngrijire ca să aibă în 157

vedere toate nevoile pacientului şi să poată interveni prompt în vederea satisfacerii acestor nevoi.

PROPUNERI 1. Pentru a putea favoriza o evoluţie bună a bolii pe lângă tratamentul medicamentos asistenta alături de echipa de sănătate, de îngrijire trebuie să rezerve mai mult timp discuţiilor cu pacienţii şi reţeaua lui de susţinere --consider că introducerea metodei de îngrijire în Nursing a pacientului precum şi a dosarului de Nursing în practica curentă trebuie făcută numai după o pregătire corespunzătoare a tuturor asistentelor; -pentru a obţine rezultate cât mai bune în îngrijirea pacientului cred că ar fi mai bine ca asistenta medicală generalistă să aibă în îngrijire doar 2-3 pacienţi; -în activitatea de îngrijire a pacientului asistenta medicală generalistă trebuie să se bazeze şi pe ajutorul concret al familiei care poate influenţa pozitiv moralul pacientului grăbindu-i vindecarea; -o atenţie deosebită trebuie să o acordăm educaţiei pentru sănătate a pacientului atât în timpul internării acestora cât şi după externare (la nivel de Dispensar medical, de familie). 2. Perfecţionarea pregătirii profesionale. 3. Dotarea cu aparatură necesară şi medicamente. 4. Respectarea îndicaţiilor propuse de către medic.

158

159