148523190-caz-clinic-fibromul-uterin.docx

CAZUL III

Pacienta S.A. în cârstă de 47 de ani este internetă în data de 20.03.2012 însecţia de Ginecologie a Spitalului Borşa cu diagnosticul medical “ fibrom uterin”. La internare pacienta prezintă următoarele semne şi simptome: metroragii, dureri hipogastrice, jombare, sismenoree, hipermenoree. Pacienta afirmă că de 5 luni prezintă o menstră foarte bogată cu cheaguri foarte mari, durată 5 – 6 zile, începe cu maroniu, iar a treia, a patra, acincea zi pierde foarte mult sânge, iar durerile au crescut în intensitate. Se prezintă la Policlinica de Ginecologie pentru un control şi un examen ecografic în urma cărora se stabileşte diagnosticul de “fibrom uterin” pentru care se intervine chirurgical (histerectomie pe cale abdominală, realizată cu anestezie generală). În urma examenului clinic general se constată: - TA = 125/75 mm Hg - R = 17 respitaţii / minut - T = 37,5°C - P = 75 bătăi/ minut - G = 80 Kg - Î = 1,80 m La tuşeul vaginal se constată: vagin elastic, col de volum şi consistenţă mărită, uter mărit în volum. Antecedente heredocolaterale – fără împortanţă. Antecedente personale: cicluri la 28 de zile cu o durată de 4 – 5 zile, gestaţi 1, partus 1, AB = 0. Pacienta locuieşte în Baia Borşa împreună cu soţul şi cu fica ei într-un apartament cu 3 camere. În data de 28.03.2012 s-a intervenit chirurgical pe cale abdominală cu anestezie general, iar postoperator pacienta este urmărită pe secţie ( a doua zi postoperator ) pentru a depista apariţia complicaţiilor pulmonare, tromboembolice, cutanate şi digestive. Din interviu mai aflăm că S.A. are deprinderi igienice corecte, dar după intervenţia chirurgicală nu poate să se spele, să se îmbrace şi dezbrace singură, îi e greu să se mobilizeze

deoarece o doare operaţia. După operaţie pacienta prezintă subfebrilitate37,5°C, lipsa scaunelor şi a gazelor, este neliniştită că nu ştie cum va evolua în timp. Este o femeie religioasă ( grecocatolică) şi merge în fiecare duminică şi sărbători la biserică. S.A. afirmă că se plictiseşte, deoarece se gândeşte la familia ei cum se descurcă fără ea. Îi place să mănânce orice, însă acum trebuie să urmeze regimul recomandat de medic. Fiind şomeră îi plac plimbările şi să urmărească programul TV, dar acuma îşi va face probleme pentru casă, prezintă o stare depresivă şi spune mereu că “nu va mai putea fi femeie”. Am realizat planul de îngrijire în data de 29.03.2012 când pacienta era în a doua zi postoperator. Manifestări de dependenţă: - plângeri, vaicăreli; - “ voi mai putea fi femeie”; - subfebrilitate; - ameţeli, slăbiciune; - carenţe de igienă; - plagă operatorie abdominală; - reticenţă în a încerca să efectueze mişcări; - lipsa poftei de mâncare; - veşminte neadegvate; - canstipaţie, meteorism; - scurgeri vaginale sanchinolente; - întrebări multiple despre evoluţia şi prognosticul ei; - incapacitate de a rezolva problemele; - plictiseală; - somn întrerupt, agitat; - cere de informaţii legate de religie. Problemele de dependenţă: - disconfort abdominal; - perturbarea imaginii de sine; - anxietate; - alteratea termoreglării;

- dificultate de a-şi acorda îngrijirile de igienă; - refuzul de a face activităţi; - alimentaţie inadegvată prin deficit; - absenţa tranzitului intestinalpentru materii fecale şi gaze; - cunoştinţe insuficiente despre boală; - neputinţă; - dificultate de a se recrea; - dificultate de a participa la activităţi religioase. Nivel de dependenţă II Nevoile fundamentale în ordinea priorităţii: 1. Nevoia de a evita pericolele 2. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale 3. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi mucoasele 4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură 5. Nevoia de a elimina 6. Nevoia de a bea şi a mânca 7. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea 8. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca 9. Nevoia de a dormi şi a se odihni 10. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizări 11. Nevoia de a se recrea 12. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori, de a practica religia

Nevoia

Diagnostic de

Fundamentală

Nurssing

Intervetii autonome şi delegate

Obiective

Evaluare

Nevoia de a evita

- disconfort abdominal 29.03.2012

- evaluez caracteristicile durerii, localizate la

02.04.2012

pericolele

din cauza durerii

- ca episoadele

nivelul plăgi operatori, intensitatea crescută,

Episoadele

manifestată prin

dureroase să se reducă

durată continuă;

dureroase s-au

plănset, văicăreli

în decurs de 4 zile

- factorii care cresc intensitatea durerii:

redus

mobilizarea, tusea, strănutul; - factorii care scad intensitatea durerii: poziţia antalgică: decubic dorsal cu pernă sub regiunea poplitee, clinostatismul; - explic pacientei necesitatea repausului absolut; - învăţ pacienta să-şi protejeze plaga operatorie cu mâna când tuşeşte, strănutăsau îşi schimbă poziţia; - ajut pacienta să-şi modifice poziţia în pat; - administrez analgezicile indicate la nevoie şi cu 30 minute înainte de culcare, Algocalmin o fiolă. - stare depresivă din

29.03.2012

- ascult activ pacienta pentru a-i permite să-şi

06.04.2012

cauza pierderii

- ca pacienta să se

exprime sentimentele de tristeţe, pe care le

Pacienta s-a adaptat

uterului manifestată

adapteze cu imaginea

resimte;

cu noua imagine

prin tristeţe “voi mai

corporală modificată

- ajut pacienta să intre în contact cu celelalte

corporală

putea fi femeie? ”

pe perioada spitalizării paciente care au suferit o intervenţie chirurgicală

51

şi după externare

asemănătoare şi o evoluţie bună; - ajut familia să înţeleagă că are nevoie să fie tratată absolut normal; -ajut pacienta să înţeleagă faptul că sentimentele pe care le resimte sunt normale şi de aşteptat la pacientele cu astfel de intervenţii.

- anxietate moderată

29.03.2012

- identific cu pacienta raportul dintre anxietate şi

31.03.2012

din cauza preocupării

- ca pacienta să-şi

factorii declanşatori;

Pacienta şi-a

privind evoluţia boli

exprime diminuarea

- acord zilnic pacientei 20 minute pentru a-i

exprimat

manifestată prin

anxietăţii în termen de

permite să-şi exprime incertitudinile şi pentru a-i

diminuarea

agitaţie, nelinişte

2 zile

explica evoluţia boli;

anxietăţii.

- informez pacienta despre urmările fireşti postoperatorii; - pun la dispoziţie pacientei exemple de alte paciente cu evoluţie favorabilă; - clarific neînţelegerile legate de consecinţele operaţiei. Nevoia de a

- alterarea

29.03.2012

- menţin temperatura camerei între 18°-20°C când

01.04.2012

menţine

termoreglării din

- ca pacienta să nu

este posibil;

Pacienta este

temperatura

cauza intervenţiei

prezinte subfebrilitate

- aerisesc salonul câte 10 minute pe zi;

afebrilă;

corpului în limite

chirurgicale

în termen de 3 zile

- termometrizez pacienta de 2 ori pe zi ( dimneţa

T = 36,5°C

52

normale

manifestată prin

si seara) şi notez valorile în foaia de temperatură;

subfebrilitate axilară

- învăţ pacienta să poarte haine lejere;

37.5°C

- îi voi face baie cu apă având temperatura cu 1°C mai mică decât temperatuta corpului; - voi înveli pacienta lejer; - voi asigura necesarul de lichide; - administrez tratamentul la indicaţia medicului

Nevoia de a fi

- dificultatea în a-şi

curat, îngrijit, de a acorda îngrijirile de

29.03.2012

- asigur lenjerie curată şi fără cute pentru

01.04.2012

- ca pacienta să se

prevenirea escarelor ( de corp şi de pat );

Pacienta îşi acordă

proteja

igienă din cauza

poată spăla în termen

- acord pacientei timp suficient pentru îngrijirile

singură îngrijirile

tegumentele şi

mobilităţii reduse

de 3 zile

pe care şi le poate acorda singură;

de igienă

mucoasele

manifestată prin

- efectuez toaleta pe regiuni, apoi încurajez

carenţă de igienă

recâştigarea autonomiei pacientei; - după efectuarea toaletei fac masaj cu alcool mentolat şi pudrez cu talc.

- alterarea integrităţii

29.03.2012

- avaluez starea pielii: culoare, temperatură;

05.04.2012

tegumentelor din

- ca pacienta să

- verific pansamentul şi la nevoie îl schimb;

Pacienta prezintă o

cauza intervenţiei

prezinte plagă

- respect regulile de asepsie în timpul efectuării

plagă operatorie

chirurgicale

operatorie cu

tehnici pancamentului;

vindecată per

manifestată prin plagă

vindecare per primam

- masez pielea în jurul plăgi în timpul efectuării

pimam

53

operatorie abdominală

în termen de 7 zile

tehnici; - îi spun pacientei să-şi protejeze plaga operatorie cu mâna când tuşeşte sau se mobilizează pentru a prevenii deschiderea acesteia; - efectuez băi parţiale după ce firele de sutură au fost scoase ( a – 6 – a zi ); - le spun aparţinătorilor să-i să-i aducă lenjerie de corp largă pentru a nu stânjeni operaţia.

Nevoia de a se

- refuzul de a face

29.03.2012

- instalez pacienta într-o poziţie confortabilă:

01.04.2012

mişca şi a avea o

activităţi din cauza

- ca pacienta să

decubic dorsal cu un sul sub regiunea poplitee;

Pacienta se mişcă

bună postură

plăgi abdominale

efectueze mişcări fără

- determin pacienta să practice tehnici de relaxare

fără ajutor

manifestată prin

ajutor în termen de 3

pentru controlul durerii;

reticenţă în a încerca

zile

- în prima zi efectuez mobilizarea pasivă la pat

să efectueze mişcări

prin mişcări laterale ale capului şi membrelor inferioare; - a doua zi ajut pacienta să facă câţiva paşi; - schimb poziţia pacientei la 3 ore; - ajut pacienta să se ridice la marginea patului şi să facă scurte plimbări pe coridor de 3 ori pe zi câte 20 de paşi dimineaţa, la prânz şi seara;

- diagnostic potenţial:

29.03.2012

- schimb poziţia pacientei la 2 ore sau 3;

05.04.2012

54

risc de apariţie a

- ca pacienta să nu

- efectuez toaletă zilnică completă;

Pacienta nu a

escarelor

prezinte escare pe

- frecţionări cu alcool seara şi dimineţa;

prezentat escare.

perioada internări

- hidratare controlată; - îi asigur aşternuturi curate pentru pat şi lenjerie de corp; - îi scutur patul zilnic sau ori de câte ori este nevoie; - de la reluarea mobilizări riscul apariţiei escarelor dispare.

- potenţiale

29.03.2012

- efectuez masaj membrelor, ciorapi elastici;

05.04.2012

complicaţii ale

- ca pacienta să nu

- urmaresc semnele de tromboflebită şi a

Pacienta nu a

imobilităţii

prezinte complicaţii

complicaţiilor pulmonare;

prezentat

(tromboembolice şi

tromboembolice şi

- schimb poziţia pacientei din decubic lateral stâng complicaţii pe

pulmonare)

pulmonare pe

în decubic lateral drept din oră în oră în prima zi;

perioada internării

- anunţ medicul imediat la apariţia vreunui semn

perioada internări.

de complicaţie pulmonară. Nevoia de a

- absenţa tranzitului

29.03.2012

- urmăresc apariţia gazelor;

31.03 – 01.04.2012

elimina

intestinal pentru

- ca tranzitul intestinal

- mobilizez pacienta pentru apariţia gazelor cât

Tranzitul intestinal

materii fecale şi gaze

să revină în 2 zile

mai repede;

pentru gaze şi

din cauza intervenţiei

pentru gaze şi 3 zile

- sfătuesc şi ajut pacienta să facă exerciţii ale

fecale a revenit

chirurgicale

pentru fecale

membrelor pelviene;

55

manifestată prin

- la nevoie folosesc tubul de gaze;

constipaţie şi

- urmăresc apariţia primului scaun şi notez în foaia

meteorism

acesteia; - servesc bazinetul la nevoie; - după apariţia scaunelor însoţesc pacienta la toaletă ( în primele zile).

- eliminare vaginală

29.03.2012

- urmăresc: - aspectul scurgerilor vaginale de 3 ori

05.04.2012

inadegvată din cauza

- ca pacienta să aibă

pe zi;

Pacienta nu mai

intervenţiei

scurgeri vaginale

- culoarea sanghinolentă ( apoi devine gălbuie şi

prezintă sângerări

chirurgicale

conform evoluţiei

dispare)

vaginale

manifestată prin

postoperatorii în

- mirosul fetid;

scurgeri vaginale

termen de 7 zile

- cantitatea 4 tampoane pe zi (scăzând zilnic până la dispariţie)

sanghinolente

- efectuez toaleta organelor genitale zilnic la pat; - din ziua în care se deplasează insist asupra toaletei perianale după eliminare. Diagnostic potenţial:

29.03.2012

- urmăresc şi măsor diureza pacintei, având sonda

05.04.2012

posibilă infecţie

- ca pacienta să nu

vezicală “A demeuze” în primele 24 de ore;

Pacienta nu

urinară din cauza

prezinte infecţie

- a doua zi scot sonda şi efectuez toaleta organelor

prezintă infecţie

nerespectării regulilor

urinară pe perioada

genitale externe;

urinară

de asepsie în timpul

menţineri sondei

- explic pacientei necesitatea de a urina regulat;

56

montări şi menţineri

- verific permeabilitatea sondei;

sondei vezicale

- stimulez refluxul de micţiune prin deschiderea robinetului, lăsând apa să curgă.

Nevoia de a bea şi - alimentaţie a mânca

29.03.2012

- alimentaz parenteral pacienta în prima zi

05.04.2012

inadegvată prin deficit

- ca pacienta să se

(glucoză 10% , urmăresc perfuzia) şi îi asigur un

Pacienta are o

din cauza anxietăţii

alimenteze cantitativ

regim hidric din ceai amar;

alimentaţie

manifestată prin lipsa

şi calitativ

- a doua zi servesc pacienta cu ceai, iar la masa

cantitativă şi

prânz îi aduc supă strecurată – alimentaţie pasivă

calitativă.

poftei de mâncare

la pat; - a treia zi după reluarea tranzitului intestinal, introduc în alimentaţia pacientei piure de cartofi şi iaurt – alimentaţie activă la pat; - în a patra zi adaug şi carnea fiartă şi compoturi – alimentaţia activă în sala de mese; sfătuiesc pacienta să mărească treptat consumul de alimente, ţinând cont de preferinţele sale şi alimentele permise; - măsor greutatea zilnic şi urmăresc reluarea corectă a alimentaţiei; - urmăresc şi hidratarea pacientei făcând bilaţ: ingestia şi excreţia.

57

Nevoia de a

- cunoştinţe

29.03.2012

- creez un climat adegvat pentru a discuta cu

01.04.2012

învăţa cum să-ţi

insuficiente despre

- ca pacienta să-şi

pacienta liniştit;

Pacienta si-a

păstrezi sănătatea

boală din cauza

exprime interesul de a

- explorez nevoile de învăţare a pacientei ,

exprimat dorinţa de

inccesibilităţii la

învăţa în termen de 3

elaborez obiective de studiu cu ea;

a învăţa

informaţii manifestată

zile;

- notez schimbările apărute la pacientă la nivel de

prin întrebări multiple

comportament de gândire;

despre boală şi

- comunic şi îi explic pacientei îngrijirile pe care i

prognosticul ei

- ca pacienta să înveţe

le acord;

05.04.2012

să-şi gestoineze

- explic pacientei importanţa respectării

Pacienta a învăţat

sănătatea

prescripţiilor medicale;

să-şi gestioneze

- învăţ pacienta şi familia să evite contactul sexual

sănătatea.

după externare (nu este permis decât după 4-8 săptămâni); - să nu depună eforturi mari; - să consume multe lichide; - stimulez dorinţa de a învăţa a pacientei şi motivez importanţa noilor cunoştinţe. Nevoia de a se

- incapacitatea de a se

29.03.2012

- ajut pacienta să se îmbrace: la început îmbrac

îmbrăca şi

îmbrăca, dezbrăca din

- ca pacienta să se

membrul superior din partea operaţiei, la

dezbrăca

cauza dureri

îmbrace, dezbrace

dezbrăcare se face în ordine inversă;

manifestată prin

singură în termen de 3

- asigur lenjerie de corp şi de pat curată;

03.04.2012 Pacienta se îmbracă şi dezbracă fără ajutor şi are o 58

veşminte neadegvate

zile

- protejez plaga operatorie cu un ceaşaf steril;

ţinută

- sugerez familiei să-i procure haine uşor de

corespunzătoare

îmbrăcat; - ajut pacienta să se îmbrace, le spun aparţinătorilor să-i aducă papuci de casă cu talpă nealunecoasă. Nevoia de a

- insomnie din cauza

29.03.2012

- aerisesc salonul cu 10-15 minute înainte de

31.03.2012

dormi şi a se

anxietăţii manifestată

- ca pacienta să aibă

culcare;

Pacienta are un

odihni

prin somn întrerupt,

un somn liniştit în

- asigur un climat optim, liniştit;

somn liniştit

agitat

termen de 2 zile

- fac masaj cu alcool mentolat al spatelui,

odihnitor

membrelor, înainte de culcare; - asigur linişte în salon şi semiobscuritate; - pregătesc patul pacientei: lenjerie curată, cearşaf bine întins; - administrez tratamentul la indicaţia medicului. Nevoia de a fi

- neputinţă din cauza

29.03.2012

- identific prin observaţie şi conversaţie cu

09.02.2012

preocupat în

spitalizări manifestată

- ca pacienta să-şi

pacienta cauza neputinţei sale şi situaţiile care îi

Pacienta şi-a

vederea realizări

prin incapacitatea de

exprime diminuarea

provoacă sentimentul de inutilitate;

recăpătat

arezolva problemele

neputinţei în termen

- ajut pacienta în cunoaşterea şi reevaluarea

încrederea în sine.

de 3 zile

capacităţii sale; - informez pacienta asupra dreptului ei de a decizii

59

care o privesc; - observ reaccţia pacientei la luarea deciziilor; - notez orice modificare în comportamentul pacientei. Nevoia de a se

- dificultatea de a se

29.03.2012

- abordez cu pacienta subiecte de discuţie care o

05.04.2012

recrea

recrea din cauza

- ca pacienta să poată

interesează în scop recreativ;

Pacienta se

mediului spitalicesc

efectua activităţi

- planific activităţi care îi permit să se afirme;

recrează discutând

manifestată prin

recreative pe perioada

- îi sugerez o tehnică de relaxare pe care să o

cu celelalte

plictiseală

spitalizări

practice zilnic;

paciente din salon

- le sugerez aparţinătorilor să-i aducă un radio, reviste, ziare, cărţi, etc.

Nevoia de a

- dificultate de a

29.03.2012

- discut cu pacienta despre religia ei şi îi dau

05.04.2012

acţiona conform

participa la activităţi

- ca pacienta să

satisfacţia să povestească despre slujbele

Pacienta participă

propriilor

religioase din cauza

participe la slujbele

religioase la care ia parte;

la slujba religioasă

convingeri şi

spitalizări manifestată

religioase din capela

- abordăm teme din Biblie stiind foarte bine

din capela

valori, de a

prin cerere de

spitalului pe perioada

conţinutul ei;

spitalului

practica religia

informaţii legate de

spitalizări

- respect intimitatea pacientei în timp ce îşi face

religie

rugăciunile.

60