Caso Clinico Tormenta Tiroidea.pdf

NOMBRE CASO CLINICO: TORMENTA TIROIDEA INTEGRANTES DEL GRUPO: Johanna Victoria Duarte Diana Gisela Gutiérrez Yolimar Suarez Niño SITUACIÓN CLÍNICA A TRABAJAR: (Patología): Tormenta tiroidea INFORMACIÓN BASICA : Fecha de valoración: 15/09/2012 Nombre: ANDRE CAROLINA TAMAYO Sexo: F Historia Clínica: 60.327.265 Edad: 25 Años E. Civil: unión libre Nivel Educativo: Secundaria Dirección: Calle 20 # 5-64 loma de bolívar Ocupación: ama de casa. MOTIVO DE CONSULTA: QUEJA PRINCIPAL: “se cayó al piso por un ataque” AMPLIACIÓN QUEJA PRINCIPAL: Mujer de 25 años, que encontrándose previamente asintomática, es traída por sus familiares a Urgencias de nuestro centro. La familia cuenta que tras una situación emotiva (accidente de uno de sus hijos) y una discusión familia r intensa presenta un cuadro de agitación psicomotriz progresiva, con caída al suelo, con posterior obnubilación y disminución del nivel de conciencia. Los familiares que la han acompañado durante todo el día refieren que no ha ingerido alcohol, ni

fármacos, ni otras sustancias tóxicas. No ha presentado movimientos tónico-clónicos, ni relajación de esfínteres. No fiebre termometrada los días previos, no rigidez de nuca, no tos, no expectoración, no dolor abdominal, diarrea, ni síndrome miccional. No cuadros previos similares. EVOLUCIÓN HASTA EL MOMENTO ACTUAL: La paciente continúa obnubilada y la fiebre se eleva a 39,4ºC. Ante una paciente con fiebre sin causa infecciosa aparente, con taquicardia, alteración del nivel de conciencia, y antecedentes de tirotoxicosis con tratamiento inadecuado, y bocio, se sospecha un cuadro de tormenta tiroidea que se confirma con la solicitud de hormonas tiroideas: tiroxina (T4) libre 8,61 ng/dl (0,89-1,8 ng/dl) y tirotropina (TSH) < 0,05 μU/ml. Con el diagnóstico de tormenta tiroidea, la paciente ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de nuestro centro con un Glasgow de 8, y se inicia tratamiento: propiltiouracilo 300 mg cada 4 h administrado por sonda nasogástrica, dexametasona 2 mg cada 6 h por vía intravenosa, propanolol 40 mg cada 6 h por sonda nasogástrica y sueroterapia, así como paracetamol 1 g intravenoso cada 8 h, como antipirético. ANTECEDENTES:

G1P1A0V1 Patológicos: cuadro de bocio y tirotoxicosis. Tratamiento médico con antitiroideos suspendidos hace dos años. Actualmente consume anticonceptivos orales

DESCRIPCION DEL CASO CLINICO Exploración física FC: 130 lpm FR: 26 rpm. Tensión arterial: 160/90 mmHg; temperatura 38,4ºC Saturación de oxígeno con pulsioximetría del 96%.

Neurológico: Paciente obnubilada. No responde a estímulos verbales, aunque sí a estímulos dolorosos con apertura ocular e intentando localizar el estímulo. Hipercinesia y lenguaje confuso, no inteligible. Pupilas isocóricas y normorreactivas, con pares craneales aparentemente sin alteraciones, no rigidez de nuca. • Cabeza y cuello: carótidas rítmicas y simétricas. Bocio grado IIb, blando, difuso, no se palpan nódulos, ni adenopatías. • Auscultación cardiopulmonar: rítmica a 130 latidos por minuto, sin soplos. Murmullo vesicular conservado. •Abdomen: blando, depresible, ruidos hidroaéreos positivos. Aparentemente no doloroso, a la palpación, no defensa. • Puño-percusión renal bilateral negativa. •Extremidades inferiores con máculas hipocromas en tobillo derecho compatibles con vitíligo. Pruebas complementarias • Bioquímica: glucosa 131 mg/dl; creatinina 0,8 mg/dl; sodio (Na) 141mEq/l; potasio (K) 4,0 mEq/l; cloro (Cl) 110 mEq/l; CKMB 18,0 U/l.

• Hemograma: hemoglobina 12, 8 g/dl; volumen corpuscular medio (VCM) 83,3 fl; plaqueta s 340.000; leucocitos totales 10.130/μl, (41,3% neutrófilos; 44,7% linfocitos; 5,4%, monocitos), sin desviaciación izquierda.

• Hemostasia: tiempo de protombina (TP) 12,7 s; tiempo de protombina parcial activado (TTPA) 30,8 s.

• En la gasometría arterial basal presenta un pH de 7,43; presión parcial de oxígeno (pO2) 81,30 mmHg; presión parcial de dióxido de carbono (pCO2) 34,4 mmHg; HCO3 22,40 mmol/l; EB-1,5 mmol/l.

• Se recoge orina el sedimento: leucocitos negativos; nitritos negativos; pH 5,0; cuerpos cetónicos 10; hematíes negativos. Sedimento: sin datos patológicos.

• Test de embarazo negativo.

• Electrocardiograma en ritmo sinusal a 120 latidos por minuto, pobre crecimiento de R en precordiales derechas, con alteraciones inespecíficas de la repolarización.

• Radiografía de tórax: sin alteraciones significativas.

• Tomografía computadorizada (TC) craneal (tras administración de benzodiacepinas por agitación): no se visualizan imágenes de isquemia, de hemorragia, de ocupación de espacios subaracnoideos, ni dilatación ventricular.

• Tóxicos en orina: negativo para opiáceos. Positivo para benzodiacepinas (administradas previamente, para realización de TC craneal).

• Etanol en plasma: 3,6 mg/dl (0- 50).

• Se realiza punción lumbar (tras benzodiacepinas intravenosas): se extrae líquido cefalorraquídeo (LCR) claro, con 1,0 leucocitos/μl, 75 hematíes/μl, proteínas 30 mg/dl, glucosa 95 mg/dl.

• Se recogen hemocultivos.

• Tiroxina (T4) libre 8,61 ng/dl (0,89-1,8 ng/dl) y tirotropina (TSH) < 0,05 μU/ml. ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS POR DOMINIOS DE SALUD 1. Dominio Promoción de la Salud: antecedentes personales de cuadro de bocio y tirotoxicosis. Tratamiento médico con antitiroideos suspendidos hace dos años. 2. Dominio de Nutrición:

3. Dominio de Eliminación: 4. Dominio De Actividad Y Reposo: - Reposo Y Sueño - Actividad Y Ejercicio - Respuestas Cardiovasculares Y Respiratorias: Taquicardia a 130 latidos por minuto tensión arterial 160/90mmHg Electrocardiograma en ritmo sinusal a 120 latidos por minuto, pobre crecimiento de R en precordiales derechas, con alteraciones inespecíficas de la repolarización. FR: 26 rpm. Pulsioximetría del 96%. Tiroxina (T4) libre 8,61 ng/dl (0,89-1,8 ng/dl) y tirotropina (TSH) < 0,05 μU/ml. 5. Percepción Y Cognición: antecedentes de enfermedad tiroidea, con medicación suspendida desde hace dos años, quien presenta alteración del estado de conciencia de manera aguda, Obnubilada. No responde a estímulos verbales, aunque sí a estímulos dolorosos con apertura ocular e intentando localizar el estímulo. Hipercinesia y lenguaje confuso, no inteligible glucosa 131 mg/dl tiroxina (T4) libre 8,61 ng/dl (0,89-1,8 ng/dl) y tirotropina (TSH) < 0,05 μU/ml 6. Autopercepción 7. Rol/Relaciones 8. Sexualidad 9. Afrontamiento Y Tolerancia al Estrés 10. Principios Vitales 11. Seguridad Y Protección 12. Confort 13. Crecimiento Y Desarrollo (Si procede)

PRESENTACION DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA (PAE) Datos de Valoración

Dominio de Salud y Análisis

Diagnóstico de Enfermería

Dominio 11: seguridad / protección Clase 2: lesión física Paciente con antecedentes de enfermedad tiroidea, con medicación suspendida desde hace dos años, quien presenta alteración del estado de conciencia de manera aguda, Obnubilada. No responde a estímulos verbales, aunque sí a estímulos dolorosos con apertura ocular e intentando localizar el estímulo. Hipercinesia y lenguaje confuso, no inteligible

Análisis: Las hormonas tiroideas son fundamentales para el correcto funcionamiento del cerebro; intervienen en la Protección ineficaz Relacionado con neurotransmisión, estabilidad de la disfunción bioquímica secundaria a tormenta membrana celular y de la sinapsis, como tiroidea segundo mensajero, o modificando la producción energética dentro de la mitocondria. Definición: disminución de la capacidad La tormenta tiroidea generalmente comienza para auto protegerse de amenazas internas de manera súbita como una acentuación de y externas, como enfermedades o lesiones. los síntomas de hiperfunción tiroidea, lo que glucosa 131 mg/dl lleva a un estado catabólico con aumento del tiroxina (T4) libre 8,61 ng/dl (0,89-1,8 consumo de oxígeno e hipertonía simpática. ng/dl) y tirotropina (TSH) < 0,05 Las manifestaciones neurológicas incluyen μU/ml. síntomas de afectación del sistema nervioso central como agitación, delirio, psicosis franca, conductas bizarras y violentas FC: 130 lpm FR: 26 rpm. llegando en algunos casos a cuadros de Tensión arterial: 160/90 mmHg; estupor y coma temperatura 38,4ºC

RESULTADO ESPERADO: estado neurológico (0909) Dominio: Salud fisiológica (II) Clase: Neurocognitiva (I) Escala: GC – NC

Doña María del Rosario demostrara una protección eficaz en un lapso de 24 horas, mediante el manejo farmacológico con antiroideos, monitorización neurológica y los cuidados dados por la enfermera en formación; en una escala de 4: Desviación leve del rango normal. Donde 1 es Desviación grave del rango normal y 5 es sin desviación del rango normal. Evidenciado por los sigui entes criterios a lograr:           

Estado de conciencia alerta Orientación en persona tiempo y espacio Función sensitiva / motora de pares craneales conservada. Comunicación verbal adecuada Pupilas isocoricas Pupilas reactivas Buen patrón respiratorio Frecuencia respiratorio de 16 a 20 resp por min Temperatura corporal menor a 38º C Descenso del nivel hormonal entre 4 – 5 ng/dl Frecuencia cardiaca 60-80 lpm

NIVELES DE ALCANCE     

Nivel 1: Gravemente comprometido: 1-2 criterios : 0% Nivel 2: Sustancialmente comprometido: 3-4 criterios: 25% Nivel 3: Moderadamente comprometido: 5-6 criterios: 50% Nivel 4: levemente comprometido: 7-8 criterios: 75% Nivel 5: No comprometido: 9 criterios: 100%

Intervenciones de Enfermería

1 Monitorización neurológica

2 Precauciones aspiración

para

evitar

Actividades

Justificación Científica de las Intervenciones

a. Comprobar el tamaño, simetría y capacidad de reacción de las pupilas b. Vigilar el nivel de conciencia c. Comprobar el nivel de orientación d. Vigilar las tendencias en la escala de cómo de Glasgow e. Comprobar el estado respiratorio: niveles de gases arteriales, pulsoximetria, profundidad, forma, frecuencia y esfuerzo.

Las manifestaciones neurológicas incluyen síntomas de afectación del sistema nervioso central como agitación, delirio, psicosis franca, conductas bizarras y violentas llegando en algunos casos a cuadros de estupor y coma

Es indispensable la valoración neurológica continua para identificar prontamente su deterioro.

la a. Controlar el estado pulmonar b. Mantener una vía aérea permeable c. Mantener el equipo de aspiración El paciente estuposo es un paciente que no disponible tiene conciencia de sí mismo ni del medio d. Colocación de sonda nasogástrica para ambiente, por lo tanto tiene alto riesgo de

la administración de medicamentos broncoaspiracion, está indicado la colocación e. Comprobar la colocación de la sonda de sonda nasogastrica para la administración nasogástrica antes de la administración de los medicamentos antitiroideos, pues no de los medicamentos están disponibles por vía parenteral 3. Tratamiento de la fiebre

4. Manejo ambiental: seguridad

a. Establecer un dispositivo de monitorización de temperatura central continua b. Observar el color de la piel y la temperatura c. Administrar medicamentos antipiréticos d. Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre ( antitiroideos) e. Administrar un baño tibio f. Administrar líquidos IV g. Aplicar bolsas de hielo cubiertas con una toalla en las ingles y las axilas si la temperatura no cede a. Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognoscitiva del pacientes b. Identificar los riesgos respecto de la seguridad en el ambiente c. Eliminar los factores de riesgo del ambiente d. Disponer de dispositivos de protección (barandas, inmovilizadores) para aumentar la seguridad del ambiente e. Modificar el ambiente para disminuir los peligros y riesgos

El tratamiento de la fiebre permite disminuir en parte la demanda cardiovascular y el consumo de O2. Se pueden utilizar métodos físicos y paracetamol. Está contraindicado el uso de salicilatos por que compiten con la unión de las proteínas a la hormona tiróidea por lo que puede aumentar la fracción libre que es la biológicamente activa

El paciente con alteración del estado de conciencia debe recibir cuidados encaminados a proteger su integridad física y disminuir los riesgos de sufrir traumatismos o lesiones, puesto que no están en capacidad de protegerse del medio externo y dependen totalmente del personal cuidador.

5.Cuidados Cardiacos

a. Realizar valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulso periférico, edema, llenado capilar, color y temperatura de las extremidades) b. Estar atenta a la aparición de los signos y síntomas significativos de bajo gasto (hipotensión, taquicardia, diaforesis, palidez, sudoración) c. Monitorizar continuamente el estado cardiovascular (PA, PAM, PVC, FC) d. Controlar el balance de líquidos e. Observar el identificar la presencia de arritmias, bloqueos, extrasístoles f. Disponer de medicamentos anti arrítmicos, y antagonistas adrenérgicos.

La Hormona Tiroidea tiene una importante influencia sobre la función del nodo sinusal, actuando en forma directa y produciendo aumento en su actividad intrínseca y, consecuentemente, aumentando la FC sin mediar el sistema nervioso autónomo. La taquicardia sinusal es la alteración mas común y se encuentra en casi todos los pacientes con hipertiroidismo

La triyodotironina aumenta la tasa de despolarizacion sistolica y la de repolarizacion diastolica, disminuyendo la duracion del potencial de acción y del periodo refractario del miocardio auricular, tanto como el periodo refractario del nodo auriculo-ventricular. El mecanismo por el cual la T3 induce cambios electrofisiologicos esta relacionado en parte por su efecto sobre el aumento de la densidad y permeabilidad de las bombas de Na+/K+.

Una parte muy importante de los síntomas es debida a los efectos de la estimulación

adrenérgica, por ello el uso de antagonistas adrenérgicos constituye un pilar esencial en el tratamiento de la crisis tirotóxica.

6 Regulación Hemodinámica

a. Auscultar campos pulmonares en busca de sonidos adventicios b. Auscultar ruidos cardiacos en busca e ruidos sobreagregados c. Comprobar y registrar la frecuencia el ritmo cardiaco d. Vigilar los niveles de electrolitos e. Monitorizar gasto cardiaco o índice cardiaco e índice de trabajo ventricular izquierdo

Entre las alteraciones cardiovasculares del hipertiroidismo se destacan el aumento del GC en reposo y el aumento de la contractilidad miocardica. El hipertiroidismo causa comúnmente un estado circulatorio hipercinetico como resultado del efecto directo de la HT sobre la contractilidad y la FC, tanto como un efecto indirecto sobre la circulación periférica, conduciendo a un aumento del volumen y vasodilatación. Estos cambios cardiovasculares pueden agravar una enfermedad cardiaca preexistente o directamente conducir a una enfermedad cardiaca tirotoxica.

La falla cardíaca congestiva ocurre en la mitad de los pacientes con tormenta tiroidea. Aunque clásicamente descripto como un estado de gasto cardíaco elevado, muchos pacientes tienen normal o aun bajo gasto cardíaco y elevadas presiones de enclavamiento y puede ser neutralizado por el uso de beta

bloqueantes.

7 Administración de medicación

a. Seguir los 10 correctos en la administración de los medicamentos b. Verificar la orden de medicación antes de administrar el medicamento c. Observar la fecha de caducidad del medicamento d. Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados para la modalidad de administración de los medicamentos e. Observar los efectos terapéuticos de los medicamentos en el paciente

Se utilizan B bloqueantes de acción corta como el propanolol por vía oral 20-80 mg c/6 horas o por vía endovenosa de 1-10 mg sin superar 1 mg por minuto. Los efectos adversos son broncoespasmo y bradicardia.

Disminuir el nivel de hormonas tiroideas: Implica la inhibición de la síntesis y secreción. La inhibición de la síntesis de hormona tiroidea se realiza con drogas anti-tiroideas: propiltiouracilo (PTU) y memitazol (MM). El PTU y MM bloquean la síntesis hormonal, pero toma semanas la disminución de la concentración plasmática por la cantidad de hormona almacenada. Es preferible utilizar PTU porque disminuye la conversión de T4 en T3 y disminuye los niveles de T3 en 24 horas. Estas drogas no están disponibles por vía parenteral por lo que se administran por vía oral o por sonda naso gástrica.

Propiltiouracilo 200-250 mg c/ 4-6 hs Metimazol 25 mg c/4 - 6 hs Para ambas drogas los efectos adversos son la leucopenia, la agranulocitosis es rara, hepatotoxicidad y la hipersensibilidad. Para el MM es dosis dependiente y tiene una latencia de 2-3 semanas en cambio para el PTU no tiene relación con la dosis.

La liberación de hormona tiroidea es impedida por el uso de altas dosis de iodo, es indispensable administrarlo por lo menos una hora después del inicio de las drogas antitiroideas, para evitar el desencadenamiento de una crisis.

El iodo se puede administrar por vía oral o por SNG en forma de Lugol 2-5 gotas cada 12 hs o por vía endovenosa como ioduro de sodio 0.5 mg c/12hs. En caso de tirotoxicosis por iodo o hipersensibilidad, se debe bloquear la liberación hormonal con litio 300 mg c/6 hs para mantener niveles de 0,7 a 1,4 meq/L o

ipodato de sodio 500 mg por día.

Se sabe que la hidrocortisona (100 mg cada 8 horas) o dexametasona (2 mg c/8 hs) pueden reducir la conversión de T4 en T3, por lo tanto este tratamiento es particularmente importante en los pacientes con Graves que tienen insuficiencia suprarrenal concomitante ya que puede producirse hipoadrenalismo por aumento del catabolismo de los glucocorticoides

8 Monitorización de líquidos

a. Vigilar y llevar registro cada hora los ingresos y egresos de líquidos. b. Tomar muestra para análisis de electrolitos en sangre c. Vigilar la aparición de signos que indiquen sobrecarga hídrica (ingurgitación yugular, estertores y crepitos pulmonares, edema) d. Administración de diurético en caso de presentarse sobrecarga hídrica e. Vigilar presión sanguínea, frecuencia cardiaca y estado respiratorio

Estos pacientes precisan de una reposición mediante fluidoterapia Intravenosa. En general con administración de entre 3 a 5 litros en 24 horas, evitando la sobrecarga de volumen en pacientes afectos de insuficiencia cardíaca y teniendo en cuenta los iones séricos, especialmente si existen vómitos y diarreas.

EVALUACION:

Doña María del Rosario demostrara una protección eficaz en un lapso de 24 horas, mediante el manejo farmacológico con antiroideos, monitorización neurológica y los cuidados dados por la enfermera en formación; en una escala de 4: Desviación leve del rango normal. Donde 1 es Desviación grave del rango normal y 5 es sin desviación del rango normal. Evidenciado por los sigui entes criterios a lograr:

          

Estado de conciencia alerta Orientación en persona tiempo y espacio Función sensitiva / motora de pares craneales conservada. Comunicación verbal adecuada Pupilas isocoricas Pupilas reactivas Buen patrón respiratorio Frecuencia respiratorio de 16 a 20 resp por min Temperatura corporal menor a 38º C Descenso del nivel hormonal entre 4 – 5 ng/dl Frecuencia cardiaca 60-80 lpm