Caso Clinico
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- Words: 601
- Pages: 14
CASO CLINICO H.D.A R2. ZONIA CABRERA CALLE HNAL - 2009
Filiación. Nombre: CR VALENTINA Edad: 6años 10meses Sexo: Femenino Procedencia: Rimac -Lima F. nacimiento: 11/07/02 FI (Emerg): 08/05/09. FI (Gastro): 09/05/09
Anamnesis MOLESTIA PRINCIPAL: Hematemesis ENFERMEDAD ACTUAL. T.E: 4 dias F.I: brusco C: Progresivo. 4dai: inicia con fiebre que sede adm. Paracetamol. 2dai: fiebre persiste, se agrega deposiciones liquidas s/m, s/s Nº 04 / dia. 1dai: presenta fiebre, vomito alimentario, tos, decaimiento. 1hai: fiebre ( antalgina), hematemesis de aprox. 200cc por lo es traido a EMG. Posteriormente presenta hematemesis aprox. 400cc, hipotension. Ultima hospitalizacion del 30/03/09 hasta 24/04/09.
Medicacion Habitual: Paracetamol: 120mg prn fiebre. Ranitidina 150mg VO c/12h Fenobarbital 20mg VO c/8h Multivitaminico 1tableta c/24hs.
Antecedentes:
Antecedentes personales: Niega alergias. Vacunas: DPT(1) Nacido de parto distocico, placenta previa, H.N.C.H. Hospitalizaciones: 11/07/02 : Al nacer Dx: asfixia perinatal + depresion severa recibio VM. 3 mes en UCI, y post en intermedios. A los 4m hospit. HNCH Dx. Sd. Convulsivo +NAC 25/10/04: ISN, 25 dias, Dx. HDA, trasf. PG Hto. 22% - Endoscopia alta: Varices esofagicas IIIº - 1ºEscleroterapia: Varices esof.
Antecedentes: 19/11/04 Laparoscopia para Bx Hepatica: higado (N) Signos de HTP, esplenomegalia. 23/11/04 Bx. Tejido con leve fibrosis portal, no se encuentra nodulos de regeneracion 08/01/07: ISN, Dx: Neumonia d/c aspirativa + pancitopenia + varices esofagicas x HC + d/c RGE. Ecografia Abd : signos de HTP. cirrosis hepatica 22/08/07: ISN, Dx. HDA+Varices Esofag.+HTP+PCI. - Escleroterapia: varices IIº, IIIº 17/10/07: Endoscopia alta: varices esofagicas Iº, IIº + Gastropatia hipertensiva severa.
Antecedente: 12/10/07: ISN, Dx. HDA+Varices esof.
17/10/07: Endoscopia alta: varices esofagicas IIº, IIIº + Gastropatia hipertensiva severa. 05/03/08: ISN, Dx: Neumonia aspirativa + esplenomegalia EAD + anemia cronia + HTP. 30/03/09: ISN, Dx: HDA + Varices esofagicas + HTP+PCI+ Epilepsia secundaria +RDPM + Sd. Febril EAD. *03/04/09 Eco Abd. Hepatopatia difusa cronica, irregularidad de vena porta con lumen de ecogenisidad incrementada, signos de HTP. * 10/04/09 Laparoscopia: signos de HTP prehepatica. * 14/04/09 Endoscopia: Pseudopolipo esofago. ALTA: 24/04/09
Antecedentes Familiares: Padre 43 años: ap. Sano Madre 41 años: ap. Sana. Hermanos: varones: 21, 19, 15 años, mujer: 9 años Ap. Sana. Antecedentes epidemiológicos: Niega contacto TB, Hace aprox. 10 meses viaje a Argentina.
Examen físico 1. Signos Vitales. Tº(a): 37 ºC. P: 110 lat/min. FR: 30 resp/min. 2. Somatometría. P: 12.5Kg T: P/E: T/E: P/T: 4. Piel y anexos. T/E/H Palidez general piel, mucosas, llene capilar < 3 seg. 5. Tejido celular subcutáneo: escaso. Disminuido, No edema. Ap. Respiratorio: MV en ACP, no rales. No distres respiratorio. Ap. CV: RCRR, PP(+) simétricos, sincrónicos. Abdomen: b/ d, RHA (+), higado 4cmDRCD,
Evolución y exámenes auxiliares actuales
No cursa con intercurrencia DH01 : trasfusión de PG. DH03: I/C anestesio: ASA II y Medicina: RQ: II DH04: I/C Cirugia ss: Eco dopler DH05: ECO portal; Signos de hipertension portal cronica. DH06: Endoscopia: Pseudopolipo esofag. + estenosis esofagica + varices gastricas + gastropatia hipertensiva leve- mod. Sugerencia: Tx. Qx. Derivacion. DH07:
EVOLUCION No cursa con intercurrencia DH01 : Trasfusión de PG 180ml isocampatible. Cefotaxima 420mg EV c/8hs. DH03: I/C anestesio: ASA II y Medicina: RQ: II DH04: I/C Cirugia ss: Eco dopler DH05: ECO portal; Signos de hipertension portal cronica. DH06: Endoscopia: Pseudopolipo esofag. + estenosis esofagica + varices gastricas + gastropatia hipertensiva leve- mod. Sugerencia: Tx. Qx. Derivacion.
16/05/09 ULTIMA ENDOSCOPIA ALTA INFORME: 1) Pseuopolipo esofagico post escleroterapia. 2) Estenosis esofagica. 3) Varices Gastricas. 4) Gastropatia hipertensiva Leve-Mod.
Analítica 08/04
09/09
10/09
14/09
Hto
29 / 23
20/ p23
23
28
Hm
4700 (0 ab)
Plaq
200,
TC/TS TP/TT P Gluc Urea
45
Crea
0.48
Na
196
K
3.83
Cl
115
HIV: no reactivo
364,
Filiación. Nombre: CR VALENTINA Edad: 6años 10meses Sexo: Femenino Procedencia: Rimac -Lima F. nacimiento: 11/07/02 FI (Emerg): 08/05/09. FI (Gastro): 09/05/09
Anamnesis MOLESTIA PRINCIPAL: Hematemesis ENFERMEDAD ACTUAL. T.E: 4 dias F.I: brusco C: Progresivo. 4dai: inicia con fiebre que sede adm. Paracetamol. 2dai: fiebre persiste, se agrega deposiciones liquidas s/m, s/s Nº 04 / dia. 1dai: presenta fiebre, vomito alimentario, tos, decaimiento. 1hai: fiebre ( antalgina), hematemesis de aprox. 200cc por lo es traido a EMG. Posteriormente presenta hematemesis aprox. 400cc, hipotension. Ultima hospitalizacion del 30/03/09 hasta 24/04/09.
Medicacion Habitual: Paracetamol: 120mg prn fiebre. Ranitidina 150mg VO c/12h Fenobarbital 20mg VO c/8h Multivitaminico 1tableta c/24hs.
Antecedentes:
Antecedentes personales: Niega alergias. Vacunas: DPT(1) Nacido de parto distocico, placenta previa, H.N.C.H. Hospitalizaciones: 11/07/02 : Al nacer Dx: asfixia perinatal + depresion severa recibio VM. 3 mes en UCI, y post en intermedios. A los 4m hospit. HNCH Dx. Sd. Convulsivo +NAC 25/10/04: ISN, 25 dias, Dx. HDA, trasf. PG Hto. 22% - Endoscopia alta: Varices esofagicas IIIº - 1ºEscleroterapia: Varices esof.
Antecedentes: 19/11/04 Laparoscopia para Bx Hepatica: higado (N) Signos de HTP, esplenomegalia. 23/11/04 Bx. Tejido con leve fibrosis portal, no se encuentra nodulos de regeneracion 08/01/07: ISN, Dx: Neumonia d/c aspirativa + pancitopenia + varices esofagicas x HC + d/c RGE. Ecografia Abd : signos de HTP. cirrosis hepatica 22/08/07: ISN, Dx. HDA+Varices Esofag.+HTP+PCI. - Escleroterapia: varices IIº, IIIº 17/10/07: Endoscopia alta: varices esofagicas Iº, IIº + Gastropatia hipertensiva severa.
Antecedente: 12/10/07: ISN, Dx. HDA+Varices esof.
17/10/07: Endoscopia alta: varices esofagicas IIº, IIIº + Gastropatia hipertensiva severa. 05/03/08: ISN, Dx: Neumonia aspirativa + esplenomegalia EAD + anemia cronia + HTP. 30/03/09: ISN, Dx: HDA + Varices esofagicas + HTP+PCI+ Epilepsia secundaria +RDPM + Sd. Febril EAD. *03/04/09 Eco Abd. Hepatopatia difusa cronica, irregularidad de vena porta con lumen de ecogenisidad incrementada, signos de HTP. * 10/04/09 Laparoscopia: signos de HTP prehepatica. * 14/04/09 Endoscopia: Pseudopolipo esofago. ALTA: 24/04/09
Antecedentes Familiares: Padre 43 años: ap. Sano Madre 41 años: ap. Sana. Hermanos: varones: 21, 19, 15 años, mujer: 9 años Ap. Sana. Antecedentes epidemiológicos: Niega contacto TB, Hace aprox. 10 meses viaje a Argentina.
Examen físico 1. Signos Vitales. Tº(a): 37 ºC. P: 110 lat/min. FR: 30 resp/min. 2. Somatometría. P: 12.5Kg T: P/E: T/E: P/T: 4. Piel y anexos. T/E/H Palidez general piel, mucosas, llene capilar < 3 seg. 5. Tejido celular subcutáneo: escaso. Disminuido, No edema. Ap. Respiratorio: MV en ACP, no rales. No distres respiratorio. Ap. CV: RCRR, PP(+) simétricos, sincrónicos. Abdomen: b/ d, RHA (+), higado 4cmDRCD,
Evolución y exámenes auxiliares actuales
No cursa con intercurrencia DH01 : trasfusión de PG. DH03: I/C anestesio: ASA II y Medicina: RQ: II DH04: I/C Cirugia ss: Eco dopler DH05: ECO portal; Signos de hipertension portal cronica. DH06: Endoscopia: Pseudopolipo esofag. + estenosis esofagica + varices gastricas + gastropatia hipertensiva leve- mod. Sugerencia: Tx. Qx. Derivacion. DH07:
EVOLUCION No cursa con intercurrencia DH01 : Trasfusión de PG 180ml isocampatible. Cefotaxima 420mg EV c/8hs. DH03: I/C anestesio: ASA II y Medicina: RQ: II DH04: I/C Cirugia ss: Eco dopler DH05: ECO portal; Signos de hipertension portal cronica. DH06: Endoscopia: Pseudopolipo esofag. + estenosis esofagica + varices gastricas + gastropatia hipertensiva leve- mod. Sugerencia: Tx. Qx. Derivacion.
16/05/09 ULTIMA ENDOSCOPIA ALTA INFORME: 1) Pseuopolipo esofagico post escleroterapia. 2) Estenosis esofagica. 3) Varices Gastricas. 4) Gastropatia hipertensiva Leve-Mod.
Analítica 08/04
09/09
10/09
14/09
Hto
29 / 23
20/ p23
23
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4700 (0 ab)
Plaq
200,
TC/TS TP/TT P Gluc Urea
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HIV: no reactivo
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