Caso Clinico

Varón de 50 años con aumento de su disnea habitual

Antecedentes Personales - Fumador de 30 cig/dia, 30 años. Dudosos criterios EPOC. - Hipercolesterolemia e hiperTG severas sin Tto. - Obeso. - Hipertensión mal controlada en Tto con xipamida 20 mg. - Bebedor 80 g/dia de alcohol - Trabajo de oficina. Sedentario. Responsabilidad (+++). Estrés laboral.

Antecedentes Personales (ii) Reconocimientos de empresa: • Nada cardiológico hasta 1998. • Elevación de Transaminasas. ECO: esteatosis hepática. • Patrón obstructivo leve en espirometría. ECG en 1998: BCRIHH

Antecedentes Cardiológicos • Remitido por su médico por aumento de disnea en los últimos meses. • Disnea II que evoluciona a grado III • Tendencia a la edematización en zonas declives. • Palpitaciones ocasionales de corta duración que atribuye a estrés. • No angina ni síncopes.

Exploración Física INSPECCION GENERAL: - Hábito pícnico. Estigmas de hepatopatía crónica. - TA 170/100. Peso 115 Kg. Quetelet: 35. SC: 2,15 m2. TORAX: Tonos apagados. Soplos sistólico en apex 2/6 sugestivo de IM. R3. AR: crepitantes en bases que se modifican con la tos. ABDOMEN: Hepatomegalia a tres traveses bajo r.c.d. No circulación colateral. MMII: Leves edemas simétricos sin trastornos tróficos en zonas maleolares. Pulsos presentes y simétricos.

ECG previo normal ECG de 1998con BRI

Actitud hasta el momento - MULTIPLES FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR. NO CONTROLADOS. ¡ ALCOHOL +++ ! - DISNEA DE ORIGEN MULTIFACTORIAL: EPOC OBESIDAD SEDENTARISMO ¿CARDIOPATIA? - EDEMAS DE CAUSA NO ACLARADA : ¡ Coinciden con el inicio del aumento de la disnea ! - B.R.I.H.H.: MARCADOR DE DAÑO MIOCARDICO

Actitud hasta el momento (ii) NO FARMACOLOGICO: • Dieta hipocalórica. • Restricción salina. • No fumar. • Ejercicio suave diario. • ¡ abstención de alcohol ! • Controles frecuentes anotados de TA. FARMACOLOGICO: • Mantener XIPAMIDA a la misma dosis. • Asociar CAPTOPRIL 25 mg cada 12/horas. SE SOLICITA ANALITICA Y ECOCARDIOGRAMA

Revisión 1 mes Medida NO FARMACOLOGICO: • Dieta hipocalórica: • Restricción salina: • No fumar: • Ejercicio suave diario. • ¡ Abstención de alcohol ! • Controles de TA FARMACOLOGICO: • XIPAMIDA y CAPTOPRIL

Cumplimentación regular. regular fuma 3 cig/día No por disnea fácil 30g/dia alcohol Promedio 150/85 Buena

Revisión 1 mes ANALITICA GENERAL: - Hemograma: S. Roja: Hto 58%. Hb: 17,2 gr. Hem: 6,050.000 S. Blanca y plaquetar sin interés - Bioquímica: Urea: 58. Creat: 1,1 Colesterol: 330. TG. 489. Glucosa: 121. GOT: 89. GPT: 101. gGT: 120. Bi: 1,5 Na: 141. K: 3,8 - Orina: Normal.

Revisión 1 mes Sindrómico

INSUFICIENCIA CARDIACA

Fisiopatológico Etiológico Funcional

DISFUNCION SISTOLICA MIOCARDIOPATIA DILATADA ¿dilatada alcoholica? ¿Isquémica?

GRADO FUNCIONAL III. GRAVE POR FEVI 30%

Actitud hasta el momento NO FARMACOLOGICO: • Dieta hipocalórica. • Restricción salina. • No fumar. • Ejercicio suave diario.

Refuerzo positivo

• ¡ abstención de alcohol ! FARMACOLOGICO: • Mantener XIPAMIDA a la misma dosis. • Aumentar CAPTOPRIL 50 mg cada 12/horas. Luego /8 horas. • Asociar POTASION 20 mEq/dia. • Asociar AAS 200 mg/dia y ATORVASTATINA 20 mg/dia SOLICITA PRUEBA DE ESFUEZO Y HOLTER

Revisión 3 meses Medida NO FARMACOLOGICO: • Dieta hipocalórica: • Restricción salina: • No fumar: • Ejercicio suave diario. • ¡ abstención de alcohol ! • Controles de TA FARMACOLOGICO:

Cumplimentación aceptable. aceptable fuma ocasionalmente Escaso Poco los fines de semana Promedio 136/78 Bueno

Revisión 3 meses Prueba de esfuerzo con isotopos-MIBI: VALORACION DE SUSTRATO ISQUEMICO VALORACION DE CAPACIDAD DE EJERCICIO Comportamiento de arritmias y TA con ejercicio - 5 minutos de Bruce. Stop por disnea. TA máx. 180/100. - Fc máxima 156 (92% de la FCMT) - No angina. - ECG no interpretable. - No zonas de hipoperfusión gammagráfica.

Revisión 3 meses ECG de Holter 24 horas: VALORACION DEL TIPO Y DENSIDAD DE ARRITMIAS - Fc máxima 138 lpm. Fc mínima 49 lpm. - 1208 EVs en 24 h. Densidad horaria promedio 25 EV/hora. - No formas complejas. - Episodios de taquicardia de QRS estrecho a 170 lpm acompañados de taquicardia clínica (¿FA?).

Diagnostico final INSUFICIENCIA CARDIACA

Sindrómico Fisiopatológico Etiológico Funcional

DISFUNCION SISTOLICA

MIOCARDIOPATIA DILATADA DE ETIOLOGIA PROBALEMENTE ALCOHOLICA GRADO FUNCIONAL II TRAS TRATAMIENTO. GRAVE POR FEVI 30%

TTO. DISF. SISTOLICA

si

¿Contraindicac o intolerancia?

ARA II

¿Intolerancia IECA? no

si

Hz+DNIS

no

ARA II

IECA ¿Síntomas congestivos?

no

IECA DOSIS Diurético

(dosis crecientes)

¿Bajo gasto? ¿Uremia?

¿Fibrilación auricular?

no

si

IECA + DIU d.bajas IECA + DIU d.altas ¿Control síntomas?

si

si

¿+ B.BLOQ?

no

DIGOXINA

Lámina 27

ESPIRONOLACTONA

B.BLOQ

Actitud terapéutica final - Insistir en medidas no farmacológicas s/t alcohol - TA diana < 130/80. - No realizar coronariografía - Sustituir antiagregación por anticoagulación en función de arritmias y de la función ventricular. - Iniciar Tto betabloqueante en un paso posterior si persiste disfunción VI tras retirada del alcohol. - ¿ Otros Ttos ?: Espironolactona?. Digoxina?.