Caso Clinico De Neumonia.docx

CASO CLÍNICO DE NEUMONÍA ANAMNESIS: Paciente masculino de 65 años, procedente del Porvenir, labora como obrero de construcción civil. Molestia principal: dolor torácico. Tiempo de enfermedad de 5 días, forma de inicio insidioso y curso progresivo Hace 5 días inicia tos seca, escalofríos y sensación febril que mejora con paracetamol. Hace 3 días la tos se torna productiva con esputo mucopurulento, persistiendo febril. Desde hace un día se agrega dolor tipo hincada en hemitórax derecho, de moderada intensidad, no irradiado, se incrementa al toser y con movimientos respiratorios. Adicionalmente presenta disnea a moderados esfuerzos. Acude por emergencia del HVLE. Hiporexia, sed incrementada, diuresis disminuida, deposiciones normales, sueño incrementado Tiene diagnóstico de diabetes mellitus desde hace 5 años, sin recibir tratamiento ni controles médicos. Intoxicación alcohólica hace 6 días. EXAMEN FISICO: Presión arterial 100/60 mm Hg, 26 respiraciones por minutos, 110 latidos por minuto y 39 °C de temperatura axilar. Despierto, lúcido, regular estado general de salud, respira con dificultad, mucosas secas, regular estado de nutrición e higiene. En el examen preferencial respiratorio: respiración superficial, uso de músculos intercostales, expansión torácica conservada, frémito vocal aumentado en base de hemitórax derecho, donde además matidez, disminución de murmullo vesicular y crepitantes basales. Resto de los pulmones de características conservadas. Tonos cardiacos rítmicos, regulares, soplo sistólico en foco aórtico de intensidad 3/6. El resto del examen físico dentro de variaciones normales. EXÁMENES AUXILIARES: hemograma de 15,500 leucocitos, 10% de bastones, 75% de neutrófilos, 20% linfocitos. Glucosa 240 mg/dL., creatinina 0.8 mg/dL. Radiografía de tórax: infiltrado alveolar difuso en base derecha con broncograma aéreo. Examen de esputo: leucocitos en campo cubierto con presencia de cocos Gram positivos. Hemocultivo informado a los 5 días: Streptococcus pneumoniae. DIAGNÓSTICO: NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD. Recibió hidratación parenteral y ceftriaxona endovenosa. Evolución favorable.