Neumonía-completo.docx

1. EXPLICACIÓN FISIOPATÓLOGICA MOLECULAR Y CELULAR NEUMONÍA La neumonía es consecuencia de la proliferación de microorganismos a nivel alveolar y la respuesta contra ellos desencadenada por el hospedador. Los microorganismos llegan a las vías respiratorias bajas en varias formas. La más frecuente es la aspiración desde la orofaringe. Durante el sueño a menudo la persona aspira volúmenes pequeños de material faríngeo (en especial el anciano) y quienes tienen merma del conocimiento. Muchos patógenos son inhalados en la forma de gotitas contaminadas. En algunas ocasiones la neumonía surge por propagación (p. ej., de endocarditis tricuspidea) o por extensión contigua desde los espacios pleural o mediastínico infectados. Los factores mecánicos son de importancia decisiva en las defensas del hospedador. Las vibrisas y los cornetes de las vías nasales capturan las grandes partículas inhaladas antes de que alcancen la porción baja de las vías respiratorias, y las ramificaciones del árbol traqueobronquial atrapan los microbios en el epitelio de revestimiento, en donde, por mecanismos en de eliminación mucociliar y por factores antibacterianos locales, el patógeno es eliminado o destruido. El reflejo nauseoso y el mecanismo de la tos brindan protección decisiva contra la broncoaspiración. Además, la flora normal que se adhiere a las células mucosas de la orofaringe, cuyos componentes son muy constantes, impide que las bacterias patógenas se adhieran a la superficie y así se reduzca el peligro de neumonía causada por estas bacterias más virulentas. Cuando se vencen estas barreras o cuando los microorganismos tienen la pequeñez suficiente para llegar a los alvéolos por inhalación, los macrófagos alveolares tienen extraordinaria eficiencia para eliminarlos y destruirlos. Los macrófagos son auxiliados por las proteínas locales (proteínas A y D de la sustancia tensioactiva) que poseen propiedades opsonizantes propias y actividad antibacteriana o antiviral. Los patógenos, después de engullidos (incluso si no son destruidos por los macrófagos), son eliminados por la capa mucociliar en dirección ascendente o por los linfáticos y dejan de constituir un problema infectante. Sólo cuando es rebasada la capacidad de los macrofagos alveolares para fagocitar o destruir los microorganismos, se manifiesta la neumonía clínica. En este caso, los macrófagos desencadenan una respuesta inflamatoria para reforzar las defensas de las vías respiratorias inferiores. Esta respuesta inflamatoria del hospedador y no la proliferación de los microorganismos, es el factor que desencadena el síndrome clínico de neumonía. La liberación de mediadores de inflamación como interleucina (II) 1 y el factor de necrosis tumoral (TNF, tumor necrosis factor) ocasionan fiebre. Las quimiocinas, como IL-8 y el factor estimulante de colonias de granulocitos, estimulan la liberación de neutrófilos, que son atraídos al pulmón y así surge la leucocitosis periférica y aumentan las secreciones purulentas. Los mediadores de inflamación liberados por macrófagos y los neutrófilos recién reclutados crean una fuga alveolocapilar equivalente a la que aparece en el síndrome de

insuficiencia respiratoria aguda, aunque en la neumonía esta fuga está localizada (cuando menos al inicio). Incluso los eritrocitos cruzan la membrana alveolocapilar y, como consecuencia, hay hemoptisis. La fuga capilar se manifiesta en las radiografías como un infiltrado y en la exploración por estertores que se perciben en la auscultación y la sobrecarga capilar ocasiona hipoxemia. Aún más, algunas bacterias patógenas al parecer interfieren en la vasoconstricción de origen hipóxico que normalmente surgiría cuando los alvéolos están llenos de líquido, interferencia que puede causar hipoxemia grave. El incremento del impulso respiratorio en el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica causa alcalosis respiratoria. La disminución del volumen y la distensibilidad pulmonares por la fuga capilar, la hipoxemia, la intensificación del impulso respiratorio, el mayor volumen de secreciones ya veces el broncoespasmo por la propia infección, culminan en disnea y, si es grave, los cambios en la mecánica pulmonar que son consecuencia de disminuciones en uno y otro parámetros (volumen y distensibilidad) y la desviación intrapulmonar de sangre podrán causar la muerte del enfermo. 

HISTOPATOLOGÍA

La neumonía clásica pasa por una serie de cambios histopatológicos. La fase inicial es de por la presencia de exudado proteináceo y a menudo bacterias en los alvéolos. Esta fase rara vez se identifica en autopsias o por medios clínicos, porque es seguida de inmediato por la llamada fase de roja. La presencia de eritrocitos en el exudado intraalveolar celular es la que da a esta fase su nombre, pero también existen neutrófilos, que son importantes en las defensas del hospedador. A veces se identifican bacterias en de muestras alveolares durante esta fase. La tercera fase, de hepatización gris, no se advierte extravasación de nuevos eritrocitos y los que estaban presentes sufren lisis y degradación. La célula predominante es el neutrófilo, abundan depósitos de fibrina y han desaparecido las bacterias. La fase anterior corresponde a la contención satisfactoria de la infección, es decir, el organismo la circunscribe y así mejora el intercambio de gases. En la fase final, la resolución, el macrófago es la célula dominante en el espacio alveolar y han sido eliminados los restos de neutrófilos, bacterias y fibrina y también ha cedido la respuesta inflamatoria. Estas fases son válidas sobre todo en la neumonía neumocócica y quizá no se observen en los cuadros inflamatorios de cualquier origen, en particular las neumonías por virus o Pneumocystis. En la neumonía por uso de respirador mecánico (VAP), antes de que en las radiografías se identifique un infiltrado, puede surgir bronquiolitis respiratoria. Debido al mecanismo de microaspiración se advierte una enfermedad bronconeumónica con mayor frecuencia en las neumonías de origen hospitalario, en tanto que en la CAP bacteriana es más común una distribución lobular.

2. FISIOPATOLOGÍA DE ÓRGANOS Y SISTEMAS Es una inflamación de estructuras de las vías respiratorias bajas (bronquiolos y alveolos), es causada por S. pneumoniae , este fue una neumonía adquirida , como se sabe este microorganismo presenta una capsula , lo cual impide o retrasa la digestión por los fagocitos . Estos agentes patógenos, tienen que superar 4 rutas antes de llegar a las vías respiratorias bajas : 1. Inhalación : de forma directa por gotitas respiratorias(micro gotas de flugge) 2. Aspiración : por contenido bucofaríngeo 3. Diseminación 4. Propagación hematógena El aire que entra queda sujeto por las turbulencias de las vías nasales, las partículas de tamaño 10um quedan en la nariz , las de 2 a 9 um quedan en la barrera mucociliar , y las de menor tamaño . Los que se quedaron, colonizan la bucofaringe y pueden llegar por ¨microaspiracion¨ o aspiración que se puede dar tras una excesiva borrachera. El epitelio respiratorio, es un epitelio cilíndrico ciliado, la cual sus células epiteliales, presentan cilios y cada una tendrá alrededor de 200 cilios y se mueven 500 veces/min, eso hace que el desplazo de moco sea ascendente , hacia la laringe . Este moco tiene lisozimas y anticuerpos IgA, que protege contra ciertos microorganismos. Vibrias y cornetes de vías nasale, capturan las grandes partículas inhaladas antes de alcanzar las vías bajas del arbol traqueobronquial el cual elimina por barrera mucociliar . Las bacterias que llegan hacia los bronquiolos terminales, conductos alveolares y alveolos, quedan desactivadas por macrófago y neutrófilos. 4 etapas: 1. Edema: Cuando los neumococos alcanzan los espacios alveolares, comienzan a multiplicarse libremente y se diseminan por todo el lóbulo, la respuesta inicial es una exudación edematosa con eritrocitos, seguida horas más tarde por leucocitos polimorfonucleares.

2. Hepatización roja: se observa que los eritrocitos llegan, por el exudado intralveolar y tambien neutrófilos, por eso se dice que hay hemoptisis. 3. Hepatización gris: no hay extravasación de eritrocitos, los que hay sufren lisis y degradación, los netrofilos abudan y depósitos de fibrina. 4. Resolución : macrófagos domina espacio alveolar y se elimanan bacterias, neutrófilos y fibrina 5. Las bacterias son transportadas por los linfáticos a los ganglios linfáticos regionales y luego a la sangre. Aun cuando el pulmón cuenta con el conjunto de proteínas plasmáticas, bacterias, y leucocitos polimorfonucleares, la fagocitosis es escasa hasta que el huésped elabora anticuerpos anticapsulares. Macrófagos alveolares, son auxiliados por proteínas A y D – opsonizantes y actividad antimicrobiana, si pasan esto hay una neumonía, desencadenan para que no proliferen la IL-1 , TNF – que son para la fiebre , IL-8 , G-CSF – estimula liberación de neutrófilos , atraídos al pulmón y leucocitosis periférica y aumento , estos macrófagos liberan mediadores de inflamación ,al igual que los neutrófilos crean fuga alveolar – pasan eritrocitos

3. EXPLICACIÓN FISIOPATOLÓGICA DE SÍNTOMAS Los signos y síntomas de la neumonía incluyen tos con esputo, fiebre, escalofríos, dificultad para respirar, dolor en el pecho cuando se respira profundamente, vómitos, pérdida del apetito, postración y dolores en el cuerpo. Puede haber presencia de sangre mezclada con esputo. La fiebre de la neumonía generalmente es alta. Es muy común que la neumonía se presente como una complicación de la gripe. Muchas veces el paciente termina atribuyendo los síntomas de la neumonía a la gripe, tardando para buscar ayuda médica. Hay que poner atención a los cuadros de gripe que no mejoran o inclusive empeoran gradualmente, especialmente si el paciente es anciano. Pacientes mayores de 60 años o con otras enfermedades, como insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, cirrosis, VIH o uso de fármacos inmunosupresores, pueden presentar una forma más discreta, con poca tos y sin fiebre. A veces, la neumonía se presenta en este grupo solamente con postración y cambios mentales como confusión y desorientación. Una de las posibles complicaciones de la neumonía es la formación de derrame pleural, lo que contribuye a la aparición de la fatiga y dificultad para respirar. En una neumonía extensa, cuando gran parte del tejido pulmonar está afectado, el paciente puede entrar en insuficiencia respiratoria que requiere intubación orotraqueal, ventilación mecánica y hospitalización en unidad de cuidados intensivos (UCI).

4. EXPLICACIÓN FISIOPATOLÓGICA DE SIGNOS FIEBRE POR NEUMONÍA La reacción febril suele presentarse como resultado de la exposición del cuerpo a microorganismos infectantes, complejos inmunitarios u otras causas de inflamación. Esta reacción (fig. 1) se inicia por los efectos de agentes inductores externos (bacterias, polen, polvos, vacunas, cuerpos nitrados de fenol, proteínas o productos de desintegración de éstas) o por toxinas polisacáridas producidas por bacterias. Estos agentes inductores estimulan la producción de pirógenos endógenos, ya se trate de mediadores solubles o citoquinas, por células de la línea monocito macrofágica, linfocitos o células neoplásicas, infectadas por virus y otras. Entre las citoquinas circulantes con acción pirogénica se encuentran la interleuquina 1α y ß, la interleuquina 6, el factor de necrosis tumoral α y ß (FNT), el interferón a y ß(INF) y la proteína α inflamatoria del macrófago (PIM). No obstante, debemos señalar que el aumento de la temperatura no se debe sólo a los efectos farmacológicos de estos mediadores. Entre los efectos de la interleuquina 1 y la de otros pirógenos endógenos se citan: - Aumento de la quimiotaxis. - Aumento de la actividad oxidativa (metabólica). - Aumento de la liberación de lactoferrina en neutrófilos lo cual produce una disminución del hierro sérico, inhibiendo así el incremento de muchos microorganismos. - Estimulación de la proliferación de linfocitos ß y producción de anticuerpos. - Estimulación de la activación de linfocitos T. - Aumento de la proliferación de linfocitos T auxiliadores. - Aumento de la capacidad citotóxica de los linfocitos T. Las observaciones in vitro sugieren que la fiebre desempeña una importante función en la potenciación de la respuesta inmune.

Las citoquinas circulantes probablemente no penetran en el cerebro, pero interactúan con elementos sensoriales en el órgano vascular de la lámina terminal (OVLT) y otras regiones cercanas al cerebro, donde promueven la síntesis de prostaglandinas E a través de la estimulación de la cicloxigenasa.

FUNCIÓN HIPOTALÁMICA EN LA RESPUESTA FEBRIL Las prostaglandinas E se difunden atravesando la barrera hematoencefálica hasta el área pre-óptica del hipotálamo anterior y producen la liberación de citoquinas en los sitios terminales y distales de las neuronas responsables de los componentes autonómicos, endocrinos y conductuales de la respuesta febril. Muchas evidencias sugieren además la síntesis local de citoquinas fuera del cerebro. El complejo mecanismo de acción delos agentes pirógenos no se conoce completamente aún, lo que sí es indudable es que la variación del punto prefijado hipotalámico está mediado por la acción de la prostaglandina E. Aún no se conoce completamente la sucesión de eventos anteriormente señalada. Algunos autores plantean que en el OVLT sólo se producen 5hidroxitriptamina (5HT) y sustancia P (SP) como neurotransmisores que pudieran actuar directamente sobre el área pre-óptica delhipotálamo anterior o inducir a este nivel una nueva síntesis de citoquinas que actuarían secundariamente sobre este grupo neuronal especializado. Al producirse el ascenso del punto prefijado hipotalámico se estimulan los mecanismos de conservación y producción de calor corporal a través del Tremor involuntario, calambre muscular, aumento del metabolismo celular y la vasoconstricción. La secuencia de liberación de citoquinas que lleva a la producción hipotalámica de prostaglandinas E tiene una duración en general de 60-90 min. Este retardo del síntoma fiebre con respecto a la acción del "agente pirógeno" sugiere que en la práctica médica, el hemocultivo debe ser realizado antes de que la temperatura devenga elevada, porque con fiebre baja (temperatura axilar de 37,5 - 38,4 °C) es probable que el agente patógeno ya se encuentre circulando. La fiebre aparece cuando hay un ajuste en la elevación transitoria del punto prefijado del centro termo sensible.

Al producirse esto, la temperatura corporal resultará aumentada con respecto al valor de referencia y consecuentemente se desarrollan mecanismos, cuya resultante funcional es la pérdida de calor, principalmente a través de la vasodilatación y sudación que tienden a revertir la temperatura del organismo a un valor comprendido en el rango de la normalidad. Esto puede suceder por diferentes razones fisiológicas: por la propia acción de la fiebre en la cual están implicadas sustancias de conocido efecto inmunológico que contribuyen a "controlar" al agente que la originó, por la desaparición de este agente debido a medidas terapéuticas específicas como es el uso de antibióticos o por la acción de los antipiréticos.

5. EXPLICACIÓN FISIOPATOLÓGICA DE EXÁMENES AUXILIARES -Hemograma de 15,500 leucocitos, 10% de bastones, 75% de neutrófilos, 20% linfocitos y Examen de esputo: leucocitos en campo cubierto con presencia de cocos Gram positivos. Tinción de Gram y cultivo de esputo Con la tinción de Gram del esputo se busca de manera primordial asegurar que una muestra es idónea para ser cultivada. Sin embargo, a veces permite identificar algunos patógenos como S. pneumoniae, S. aureus y bacterias gramnegativas, por su aspecto característico. La muestra de esputo, para ser adecuada para cultivo, debe tener >25 neutrófilos y <10 células del epitelio escamoso por campo de poco aumento. La sensibilidad y la especificidad de la tinción de Gram y el cultivo de esputo son muy variables e incluso en casos de neumonía neumocócica bacteriémica comprobada, la confirmación obtenida por cultivos positivos en muestras de esputo es ≤50%. Algunos pacientes, y en particular los ancianos, quizá no generen una muestra de esputo apropiada. Es posible que otros hayan comenzado a recibir antibióticos, lo cual interferirá en los resultados cuando se obtenga la muestra. La imposibilidad de generar esputo puede ser consecuencia de la deshidratación y si se le corrige, la producción puede aumentar y en las radiografías de tórax se observarán infiltrados más evidentes. En el caso de personas hospitalizadas en ICU e intubadas, hay que enviar con la mayor rapidez posible al laboratorio de microbiología, la muestra de material aspirado con técnica profunda o de lavado broncoalveolar. Las causas de CAP grave son diferentes, en cierto modo, de las que causan un cuadro menos intenso, razón por la cual el mayor beneficio que obtiene el médico de la tinción y el cultivo de secreciones de vías respiratorias es alertarlo respecto de la presencia de patógenos no sospechados, resistentes o con ambas características, o permitir una modificación apropiada del tratamiento. Otras tinciones y cultivos también son útiles. -Radiografía de tórax: infiltrado alveolar difuso en base derecha con broncograma aéreo. Estudios de imagen En el diagnóstico diferencial hay que incluir enfermedades infecciosas y no infecciosas como bronquitis aguda, exacerbación aguda de bronquitis crónica, insuficiencia cardiaca, embolia pulmonar y neumonitis por radiación. Nunca está de más insistir en la importancia de una anamnesis completa. Por ejemplo, alguna cardiopatía diagnosticada puede sugerir agravamiento del edema pulmonar, en tanto que un carcinoma primario puede sugerir lesión pulmonar que es consecuencia de radiación. Los datos epidemiológicos como viajes

recientes a zonas en que privan patógenos endémicos conocidos, puede alertar al médico hacia algunas posibilidades específicas. Por desgracia, no son óptimas la sensibilidad y la especificidad de los signos obtenidos en la exploración física, que son del 58 y 67%, en promedio, respectivamente. Por esa razón, suele ser necesaria la radiografía de tórax para diferenciar CAP de otras patologías. Los signos radiográficos sirven de información primaria y pueden incluir factores de riesgo de una mayor gravedad. En ocasiones, los resultados del examen radiográfico indican un posible microorganismo causal. Por ejemplo, los neumatoceles sugieren infección por S. aureus, y una cavidad en el lóbulo superior sugiere tuberculosis. La tomografía computarizada rara vez es necesaria, pero a veces es útil en el individuo en quien se sospecha neumonía posobstructiva causada por un tumor o un cuerpo extraño. En pacientes ambulatorios, la valoración clínica y radiográfica suele ser todo lo que se realiza antes de iniciar el tratamiento, porque el médico no obtiene con la prontitud suficiente los resultados de pruebas de laboratorio como para considerarlos en el tratamiento inicial. En algunos casos adquiere gran importancia el hecho de disponer con rapidez de los resultados de estudios diagnósticos a la cabecera del paciente (p. ej., el diagnóstico rápido de infección por el virus de la influenza puede posibilitar un tratamiento farmacológico específico contra el patógeno y una prevención secundaria). -Hemocultivo informado a los 5 días: Streptococcus pneumoniae. Hemocultivos El índice de confirmación diagnóstica por medio de hemocultivos, aun los que se practican antes de la antibioticoterapia, es decepcionantemente bajo. Sólo 5 a 14% de estos hemocultivos obtenidos de pacientes hospitalizados por CAP son positivos y el patógeno aislado con mayor frecuencia es S. pneumoniae. Los regímenes empíricos recomendados tienen un espectro protector amplio contra neumococos y, por ello, si en el cultivo se identifica este microorganismo, su efecto es mínimo, en el desenlace clínico. A pesar de ello, los datos del antibiograma permiten a veces reducir las opciones de antibióticos en los casos apropiados. Los hemocultivos, ante su baja tasa de confirmación diagnóstica y el hecho de que no ejerzan una trascendencia notable en los resultados, ya no son considerados como métodos obligatorios en todos los enfermos de CAP hospitalizados. Sin embargo, habrá que hacer el hemocultivo en algunos enfermos de alto riesgo, como los que tienen neutropenia a consecuencia de una neumonía, asplenia, deficiencia de complemento, hepatopatías crónicas o CAP grave.