Case Report Stroke Non Haemoragik Puput.docx

LAPORAN KASUS

Disusun oleh : Puput Aurelia Harjanto 1102014210

Pembimbing : dr. Maula Nuruddin Gaharu, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK SYARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA Tk. I R.S. SUKANTO PERIODE 15 OKTOBER 2018 – 17 NOVEMBER 2018 LAPORAN KASUS

1

BAB 1 LAPORAN KASUS I.

Identitas Pasien Nama

: Tn.K

Jenis kelamin

: Laki-laki

Usia

: 42

Agama

: Islam

Status pernikahan

: Menikah

Pekerjaan

: Penjual Makanan Keliling

Alamat

: Kp Sentul RT 2/8 Cikeas Udik Gunung Putri

Tanggal masuk RS

: 19 Oktober 2018

Tanggal pemeriksaan : 24 Oktober 2018 Ruang perawatan

II.

: Nuri 1

Anamnesis Secara alloanamnesis pada tanggal 24 Oktober 2018

Keluhan utama: Pasien datang dengan keluhan sakit kepala bagian belakang.

Keluhan tambahan: Pasien terkadang nyambung diajak bicara kadang tidak.

Riwayat penyakit sekarang: Pasien laki-laki berusia 42 tahun datang ke IGD RS Bhayangkara Tk. I Raden Said Sukanto karena mengeluh merasakan sakit kepala dibagian belakang setelah pulang berdagang, keesokan harinya pasien mulai kurang nyambung jika diajak berbicara. Sebelumnya pasien dibawa ke RS MH Thamrin Cileungsi dan dirawat disana selama 2 hari dengan keluhan yang sama dan akhirnya dirujuk

2

untuk dibawa ke IGD RS Bhayangkara Tk. I Raden Said Sukanto. Pada saat datang ke IGD, dari penilaian skala nyeri pasien tampak nyeri berat dengan nilai 8. Namun saat dilakukan pemeriksaan tanggal 24 Oktober pasien tampak nyeri ringan. Berdasarkan alloanamnesis dengan istri pasien, suaminya terkadang nyambung diajak berbicara tapi juga sering tidak nyambung.

Riwayat penyakit dahulu: 

Riwayat Hipertensi

: (+)



Riwayat Diabetes

: (+)



Riwayat Jantung

: (-)



Riwayat Trauma

: (-)



Riwayat Epilepsi

: (-)



Riwayat kejang demam

: (-)



Riwayat Maag

: (-)



Riwayat Anemia

: (-)

Riwayat Kebiasaan 

Alkohol

: Ada



Narkoba

: Disangkal



Merokok

: Ada

Riwayat penyakit keluarga: Disangkal adanya sakit serupa

III.

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 24 Oktober 2018. Kesadaran umum

: Tampak sakit ringan

3

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda-tanda vital

:

Tekanan darah

: 170/100 mmHg

Pernafasan

: 20 x/menit

Nadi

: 84 x/menit

Suhu

: 36 oC

Status Generalis Kepala/ leher 

Normocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut



Pembesaran KGB (-)



Kaku kuduk (-)



Meningeal sign (-)

Mata 

Konjungtiva anemis -/- , Sklera ikterik -/- , reflek cahaya normal/normal

Hidung 

Bentuk normal, tidak ada deviasi, tidak ada sekret

Mulut 

Bibir mukosa lembab, faring tidak hiperemis

Thoraks 

Inspeksi

: Simetris pada keadaan statis dan dinamis



Palpasi

: nyeri tekan (-)



Perkusi

: sonor pada kedua lapang paru



Auskultasi

: 4

Cor

:Bunyi jantung I/II regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/Abdomen 

Inspeksi

: perut datar, sikatrik (-)



Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)



Perkusi

: timpani



Auskultasi

: bising usus (+) normal

Ekstremitas 

Akral hangat, sianosis (-), edema (-) pada kedua tungkai, CRT < 2 detik

Status Neurologis GCS: Eye 4 Motoric 6 Verbal x (Saat Pemeriksaan)

Tanda Rangsang Meningeal: Kanan

Kiri

Kaku kuduk

-

-

Brudzinky 1

-

-

Laseque

-

-

Kernig

-

-

Brudzinsky 2

-

-

5

Saraf Kranial Kanan

Kiri

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Lapang pandang

Normal

Normal

Warna

Normal

Normal

+

+

M.rectus medius

Normal

Normal

M.rectus superior

Normal

Normal

M.rectus inferior

Normal

Normal

M.Obliqus inferior

Normal

Normal

M.levator palpebral

Normal

Normal

+

+

V1

Normal

Normal

V2

Normal

Normal

V3

Normal

Normal

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Mengigit

Normal

Normal

Membuka rahang

Normal

Normal

N.I (OLFAKTORIUS) N.II (OPTICUS) Visus

Refleks cahaya langsung N.III, IV, VI

Refleks cahaya tak langsung N.V (TRIGEMINUS) Sensorik

Refleks Kornea Motorik

N.VII Sensorik (pengecapan 2/3

Tidak dilakukan

6

anterior lidah) Motorik Mengerutkan dahi

Simetris

Simetris

Mengangkat alis

Normal

Normal

Memejamkan mata

Normal

Normal

Meringis/senyum

Simetris

Simetris

Menggembungkan pipi

Normal

Normal

N.VIII Gesekan jari

Normal

Garpu tala

Normal Tidak dilakukan

Rhinne Weber Swabach N.IX Refleks Menelan

Baik

Pengecapan 1/3 posterior lidah

Tidak dilakukan

N.X Refleks muntah

Tidak dilakukan

Letak uvula

Tidak deviasi

Disfoni

(-)

Disfagi

(-)

N.XI Mengangkat bahu

Baik

Baik

Memalingkan kepala

Baik

Baik

N.XII

7

Deviasi lidah (menjulur)

Tidak ada deviasi

Atrofi

-

Fasikulasi

-

Tremor

-

Pemeriksaan Motorik Kanan

Kiri

Ekstremitas atas

555

555

Ekstremitas bawah

555

555

Ekstermitas atas

Normotonus

Normotonus

Ekstremitas bawah

Normotonus

Normotonus

Patella

-

-

achiles

-

-

Brachioradialis

+

+

Biceps

+

+

Triceps

+

+

Patella

+

+

+

+

Kekuatan

Tonus

Klonus

Refleks Fisiologis

Achilles

8

Refleks Patologis Hoffmann

-

-

Tromner

-

-

Babinski

-

-

Chaddock

-

-

Schaefer

-

-

Gordon

-

-

Oppenheim

-

-

Pemeriksaan Sensorik Kanan

Kiri

Ekstremitas atas

+

+

Ekstremitas bawah

+

+

Ekstremitas atas

+

+

Ekstremitas bawah

+

+

Raba halus

Nyeri

Suhu Ekstremitas atas

Tidak dilakukan

Ekstremitas bawah

Tidak dilakukan

Getar Ekstremitas atas

Tidak dilakukan

Ekstremitas bawah

Tidak dilakukan

Proprioseptif Ekstremitas atas

Normal

Normal

9

Ekstremitas bawah

Normal

Normal

Otonom BAB

Normal

BAK

Normal

Hidrosis

Normal

Koordinasi Romberg

Tidak dilakukan

Disdiadokokinesis

Tidak dilakukan

Tes jari- hidung

Tidak dilakukan

Tes tumit- lutut

Tidak dilakukan

Rebound phenomenon

Tidak dilakukan

Tes Tambahan Saat di IGD Tes Patrick

: -/-

Tes Kontra Patrick

: -/- pada kaki kiri

Saat Pemeriksaan Tes Patrick

: -/-

Tes Kontra Patrick

: -/-

10

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium 19 Oktober 2018 Hasil

Nilai rujukan

Satuan

16,7

13 – 16

g/dl

27.800

5000-10.000

u/l

Hematokrit

47

40 – 48

%

Trombosit

263.000

150.000-400.000

/ul

Hasil

Nilai rujukan

Satuan

SGOT / AST (37 C) SGPT / ALT (37 C) Lemak Lengkap

18,2 18,6

<37 <40

g/dl

Choleterol Total Cholesterol HDL – Direk Cholesterol LDL – Indirek Trigliserida

252 58 157 137

<200 35-55 <160 <200

mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl

Ureum

66

10 - 50

mg/dl

Creatinine

1.7

0.5 – 1.5

mg/dl

Asam Urat

8.4

3.4 – 7.0

mg/dl

Pemeriksaan Hematologi Hemoglobin Leukosit

20 Oktober 2018

Pemeriksaan Kimia Klinik

11

21 Oktober 2018 Pemeriksaan

Hasil

Nilai rujukan

Satuan

72 1,6 52 123

10 – 50 0,5 – 1,5 >= 90 <200

mg/dl mg/dl ml/min/1,73m2 mg/dl

KUNING AGAK KERUH 6,0 1.025 0,1 -

5 – 8,5 1,000 – 1,030 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif 0,1 – 1,0 IU Negatif

Kimia Klinik Ureum Creatinine Estimasi GFR (CKD-EPI) Glucosa Darah Sewaktu Urine Lengkap Warna Kejernihan Reaksi/Ph Berat Jenis Protein Bilirubin Glukosa Keton Darah / Hb Nitrit Urobilinogen Leukosit Sedimen : - Leukosit - Eritrosit - Sel Epitel - Silinder - Kristal

1–2 0–1 + -

0–5 1-3

Ureum

66

10 - 50

mg/dl

Creatinine

1.7

0.5 – 1.5

mg/dl

Asam Urat

8.4

3.4 – 7.0

mg/dl

/LPB /LPB /LPK

12

24 Oktober 2018 CT Scan Kepala

Kesan: -

Gambaran infark stroke acute di cortical dan subcortical lobus temporal occipital sinistra (emboli) Tidak tampak efek desak massa maupun penyengatan patologis pasca kontras. Penebalan conchae nasalis kanan septum nasi tengah

13

Resume Pasien laki-laki berusia 42 tahun datang ke IGD RS Bhayangkara Tk. I Raden Said Sukanto karena mengeluh merasakan sakit kepala dibagian belakang setelah pulang berdagang, keesokan harinya pasien mulai kurang nyambung jika diajak berbicara. Sebelumnya pasien dibawa ke RS MH Thamrin Cileungsi dan dirawat disana selama 2 hari dengan keluhan yang sama dan akhirnya dirujuk untuk dibawa ke IGD RS Bhayangkara Tk. I Raden Said Sukanto. Pada saat datang ke IGD, dari penilaian skala nyeri pasien tampak nyeri berat dengan nilai 8. Dari pemeriksaan fisik pada tanggal 24 Oktober 2018 didapati penilaian, tekanan darah pasien 170/100 mmHg, frekuensi pernafasan 20x/menit, denyut nadi 84x/menit dan suhu tubuh 36℃. Dalam pemeriksaan status generalis dan status neurologis secara garis besar dalam batas normal. Namun dari penilaian GCS didapati E4 M6 Vx, Verbal sulit dinilai karena pasien mengalami afasia. Pada pemeriksaan laboratorium tanggal 19 Oktober 2018 didapati adanya peningkatan Haemoglobin yakni 16,7 mg/dl serta Leukosit 27.800 u/l. Kemudian pada pemeriksaan kimia klinik tanggal 20 Oktober 2018 didapati adanya peningkatan kolesterol total yakni 252 mg/dl, kolesterol HDL-Direk 58 mg/dl serta peningkatan ureum, creatinine dan asam urat masing-masing 66 mg/dl, 1,7 mg/dl dan 8,4 mg/dl Diagnosis Kerja: Diagnosis klinik Diagnosis topis Diagnosis etiologis

: Stroke Non Haemoragik : Cortical dan subcortical lobus temporal occipital sisnistra : Hipertensi Urgensi, Hiperlipidemia, Hiperurisemia

Diagnosis Banding: Stroke Haemoragik Tatalaksana:  Non medikamentosa Fisioterapi 

Medikamentosa :  IVFD RL 19 tpm  Inj Ceftriaxone 2 x 2 gr  Inj Ranitidine 2 x 50 gr  Inj Dexametasone 3 x 1

14

   

Inj Cithicolin 2 x 50 mg Per Oral Captopril 3 x 25 mg Per Oral Simvastatin 1 x 10 mg Allopurinol 1 x 100 mg

Prognosis Ad vitam Ad functionam Ad sanactionam

: dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

15

BAB II ANALISA KASUS SPACE OCCUPYING LESIONS Karakterisik  Kasus Pada kasus ditemukan bahwa terdapat defisit neurologis berupa kesulitan dalam memahami dan atau memproduksi bahasa yang disebabkan adanya lesi didaerah bahasa bagian posterior atau lesi temporo parietal (jenis Wernicke) dikarenakan pada pasien pemeliharaan kata tunggal terpelihara, namun kata kompleks terganggu. Adanya nyeri kepala bagian belakang disertai dengan riwayat hipertensi dan diabetes mellitus tanpa adanya trauma ataupun infeksi sebelumnya. 

Teori Menurut WHO karakteristik stroke: - Defisit neurologis fokal atau global - Akut (mendadak) - Penyakit vaskuler (bukan akibat trauma ataupun penyakit infeksi)

Faktor Resiko  Kasus Pasien memiliki riwayat hipertensi urgensi tak terkontrol, hiperkolesterol, serta hiperurisemia. Juga disertai dengan adanya kebiasaan merokok serta riwayat diabetes mellitus. 

Teori Faktor resiko stroke yang tidak dapat dimodifikasi: - Usia - Jenis kelamin - Herediter - Ras/etnik Faktor resiko yang dapat dimodifikasi: - Riwayat stroke - Hipertensi - Penyakit jantung - Diabetes mellitus - TIA - Hiperkolesterol - Penggunaan kontrasepsi oral - Obesitas - Merokok

16

Tanda dan Gejala  Kasus Gejala - Nyeri kepala disertai pusing - Bicara tidak nyambung - Badan cendenrung lemas  Teori - Mengalami kebingungan - Terjadi gangguan dalam berbicara atau memahami ucapan orang lain - Pusing, sakit kepala - Penglihatan kabur atau ganda Diagnosis 

Anamnesis Keluhan utama: Bicara tidak nyambung Keluhan tambahan: Sakit kepala bagian belakang, lemas anggota badan, adanya riwayat hipertensi dan diabetes mellitus. Kronologis: Merasakan sakit kepala belakang setelah pulang kerja dan terjadi secara tiba-tiba. Teori: 1. Identitas pasien 2. Kronologis terjadinya keluhan; saat beraktifitas atau tidak, apakah mendadak, apakah ada trauma/penyakit infeksi yang mendahului. 3. Faktor resiko pada pasien (hipertensi diabetes mellitus)



Pemeriksaan Fisik Umum - GCS E4M6V5 (saat pemeriksaan) - Tanda vital: Tekanan darah 170/100 mmHg, nafas 20x/menit, nadi 84x/menit dan suhu 36 derajat. Neurologis Secara umum pemeriksaan neurologis dalam keadaan normal namun ada beberapa yang sulit dinilai dan tidak dapat dilakukan karena kondisi pasien yang kesulitan dalam memahami bahasa dan perintah serta penyampaian kalimat yang cenderung terbatas.

17



Pemeriksaan Penunjang - CT Scan kepala dengan kontras - Pemeriksaan kimia klinik, kolesterol, asam urat, gula darah sewaktu, serta urin.

Teori Penegakkan diagnosis stroke didasarkan pada anamnesis yang cermat, pemeriksaan fisik-neurologik dan pemeriksaan penunjang. Sedang untuk membedakan jenis stroke iskemik dengan stroke hemoragik dilakukan pemeriksaan radiologi Computed Tomography Scanning (CT – Scan) otak (Misbach, 1999). Sistem Skor untuk membedakan jenis stroke, yaitu : 1. Skor Siriraj: ( 2,5 x derajat kesadaran ) + ( 2 x vomitus ) + ( 2 x nyeri kepala ) + ( 0,1 x tekanan diastolik ) – ( 3 x petanda ateroma ) – 12 SS> 1 : Stroke Hemoragik -1 < SS < 1 SS < -1

: perlu konfirmasi CT Scan : Stroke Non Hemoragik

Penilaian derajat kesadaran : sadar penuh (0), somnolen (1), koma (2) Nyeri kepala : tidak ada (0), ada (1) Vomitus

: tidak ada (0), ada (1)

Ateroma : Tidak terdapat penyakit jantung, DM (0), Terdapat penyakit jantung, DM (1) 1. Alogaritma Stroke Gajah Mada

Proses penyumbatan pembuluh darah otak memiliki beberapa sifat spesifik : 1. Timbul mendadak 2. Menunjukkan gejala neurologis kontralateral terhadap pembuluh darah yang tersumbat 3. Kesadaran dapat menurun sampai koma terutama pada perdarahan otak. Sedangkan pada stroke iskemik lebih jarang terjadi penurunan kesadaran. A. Penemuan Klinis i. Anamnesis  Terjadinya keluhan / gejala defisit neurologik secara mendadak 18

 

Tanpa trauma kepala Adanya faktor risiko GPDO 1. Pemeriksaan  Adanya defisit neurologikal fokal  Ditemukan faktor risiko 1. Pemeriksaan Tambahan / Laboratorium Dilakukan pemeriksaan Neuro-radiologik, antara lain: 

CT Scan : membantu diagnosis dan membedakannya dengan perdarahan terutama pada fase akut.  Angiografi cerebral untuk mendapatkan gambaran yang jelas tentang pembuluh darah yang terganggu atau hasil CT Scan tidak jelas.  Pemeriksaan Cerebrospinal membantu membedakan infark, perdarahan otak, baik perdarahan intraserebral maupun perdarahan subaarchnoid. 1. Pemeriksaan Lain-lain  Pemeriksaan yang menentukan faktor risiko : Hb, Ht, Leukosit, eritrosit, LED, hitung jenis, bila perlu gambaran darah  Komponen kimia darah, gas, elektrolit  Doppler, ECG

Tatalaksana 

Non medikamentosa Fisioterapi



Medikamentosa :  IVFD RL 19 tpm  Inj Ceftriaxone 2 x 2 gr (Antibiotik)  Inj Ranitidine 2 x 50 gr  Inj Dexametasone 3 x 1 (Steroid)  Inj Cithicolin 2 x 50 mg (Neuorprotektor)  Per Oral Captopril 3 x 25 mg (Faktor resiko hipertensi)  Per Oral Simvastatin 1 x 10 mg (Hiperkolesterolemia)  Allopurinol 1 x 100 mg (Hiperurisemia)

Teori Pengobatan stroke non hemoragik/ iskemik : 1. Memberi aliran darah kembali pada bagian otak tersebut

19

A. Membuka sumbatan: Trombolisis dengan streptokinase atau urikinase, keduanya merubah sirkulasi plasminogen menjadi plasmin. Jadi timbul systemic lytic state, serta dapat menimbulkan bahaya infark hemoragik. Fibrinolisis local dengan tissue plasminogen activator, disini hanya terjadi fibrinolisis local yang amat singkat B. Menghilangkan vasokonstriksi Calcium channel blocker, agar diberikan dalam 3 jam pertama dan belum ada edema otak (GCS >12). C. Mengurangi viskositas darah. Hemodilusi; mengubah hemoreologi darah : pentoxyfilin. D. Menambah pengiriman oksigen. Perfluorocarbon, oksigen hiperbarik. E. Mengurangi edema : Manitol (Ringleb, 2008; Israr 2008) 2. Mencegah kerusakan sel yang iskemik 1. Mengurangi kebutuhan oksigen: hipotermi, barbiturate. 2. Menghambat pelepasan glutamat, dengan merangsang reseptor adenosine dari neuron; mengurangi produksi glutamate dengan methionin. 3. Mengurangi akibat glutamate. NMDA blocker pada iskemia regional. AMPA blocker pada iskemia global yang sering disertai asidosis. 4. Inhibisi enzim yang keluar dari neuron seperti enzim protein kinase C yang melarutkan membrane sel dapat diinhibisi dengan ganglioside GM1. 5. Menetralisir radikal bebas dengan vitamin C, vitamin E, superoxide dismutase seperti 2-1 aminosteroid (lazeroid) akan memperpanjang half life dari endothelial derived relaxing factor. 6. Mengurangi produksi laktat : turunkan gula darah sampai normal 7. Mengurangi efek brain endorphine : naloxone 3. Memulihkan sel yang masih baik. Metabolic activator seperti citicholin, piracetam, piritinol bekerja dalam bidang ini. 4. Menghilangkan sedapat mungkin semua faktor resiko yang ada 5. Pengobatan penyebab stroke Jika terbentuk trombus pada aliran darah cepat, dan trombus ini melewati permukan kasar seperti plaque arteria maka akan terbentuk white clot (gumpalan platelet dengan fibrin). Obat yang bermanfaat adalah aspirin untuk mengurangi agregasi platelet ditambah tiklodipin untuk mengurangi daya pelekatan dari fibrin. Bila kemudian hal ini diikuti oleh stenosis dan pelambatan aliran darah yang progresif, maka terapi adalah antikoagulan sampai penyebab dapat dihilangkan atau sampai buntu total dan aliran darah hanya dari kolateral saja baru antikoagulan dihentikan dan diganti dengan aspirin (Harsono, 1996). Fase Pasca Akut Pengobatan dititik beratkan pada tindakan rehabilitasi penderita, dan pencegahan terulangnya stroke yaitu dengan cara : 20

1. Rehabilitasi Upaya membatasi sejauh mungkin kecacatan penderita, fisik dan mental dengan fisioterapi, terapi wicara dan psikoterapi. 2. Prinsip dasar rehabilitasi  Mulailah rehabilitasi sedini mungkin  Harus sistematik  Meningkat secara bertahap  Pakailah bentuk rehabilitasi yang spesifik untuk defisit penderita 1. Terapi preventif. Pencegahan Primer, untuk mencegah terjadinya ateroma, yaitu:  Mengatur tekanan darah baik sistoli maupun diastolic  Mengurangi makan asam lemak jenuh  Berhenti merokok  Minum aspirin dua hari sekali (16), 300 mg/hari, pada :  Individu dengan anamnesis keluarga dengan penyakit vaskuler  Umur lebih dari 50 tahun  Tidak ada ulkus lambung  Tidak ada penyakit mudah berdarah  Tidak ada alergi aspirin

21

Daftar Pustaka Andries, G., 2009. Neuroterapi pada Stroke. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia : Jakarta

Aninditha Tiara, W. W. (2017). Buku Ajar Neurologi. Tangerang: Penerbit Kedokteran Indonesia Baehr M, F. (2016). Diagnosis Topik Neurologi Duus. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. (PERDOSSI), P. S. P. D. S. S. I. (2011). Guideline Stroke Tahun 2004. Guideline Stroke Tahun 2011, 2(stroke), 1–10.

22