Wrap Up Sk3-a6.docx

SKENARIO 3 PERDARAHAN PERVAGINAM

Seorang wanita umur 35 th berobat ke poliklinik kebidanan dengan keluhan keluar darah dari vagina, dan berbau. Pasien mempunyai tiga orang anak, terkecil umur 6 tahun. Dari pemeriksaan sensorium komposmentis dan vital sign dalam batas normal. Haid teratur, tiap bulan, lama 7 hari. Dokter meminta perawat untuk mempersiapkan dan mendampingi pemeriksaan. Pemeriksaan perut, inspeksi, palpasi dan perkusi dalam batas normal. Begitupula vulva tidak ada kelainan. Inspekulo: dinding vagina dalam batas normal, servik membesar berbenjol, berdarah. Vaginal toucher: servik membesar, berbenjol, contact bleeding (+), uterus sebesar telor bebek, mobile, ovarium tidak membesar. Untuk menegakkan diagnosis, dokter melakukan pemeriksaan penunjang.

1

KATA SULIT 1. Contact bleeding : perdarahan saat terjadinya kontak langsung atau perdarahan pasca senggama yang merupakan gejala khas dari karsinoma serviks. 2. Inspekulo : pemeriksaan vagina menggunakan spekulum. 3. Vaginal toucher :pemeriksaan dengan memasukkan jari ke vagina untuk mengetahui permukaan serviks. PERTANYAAN 1. Mengapa serviks membesar? 2. Mengapa vagina keluar darah disertai berbau? 3. Mengapa haid masih teratur? 4. Apa yang menyebabkan terjadinya contact bleeding? 5. Pemeriksaan penunjang apa saja yang akan dilakukan dokter? 6. Apakah diagnosis pasien tersebut? 7. Apa saja faktor risiko dari penyakit tersebut? 8. Apa tatalaksana untuk penyakit tersebut? 9. Apakah ada hubungan penyakit pasien dengan memiliki tiga orang anak? 10. Mengapa dokter meminta perawat untuk menemani pada saat pemeriksaan? 11. Apa upaya pencegahan untuk penyakit tersebut? 12. Apabila ibu tersebut ingin mempunyai anak lagi, masih bisa atau tidak? 13. Mengapa vital sign pasien normal? JAWABAN 1. Karena sel-sel serviks mengalami hyperplasia sehingga sel-sel menjadi tidak terkendali. 2. Sel kanker mengalami neovaskularisasi atau angiogenesis  pembuluh darah rapuh  rupture  berdarah. Darah bercampur dengan mikroorganisme dan lendir  bau 3. Karena yang mengatur hormonal haid ada di ovarium, sementara dalam skenario ini ovariumnya normal. 4. Karena ada massa yang kaya akan pembuluh darah sehingga pada saat vaginal toucher atau saat coitus pembuluh darah yang rapuh menjadi rupture maka terjadilah perdarahan . 5. Pap smear, USG, biopsy, kolposkopi, inspeksi visual asam asetat,dan tes schiller. 6. Ca serviks. 7. Hamil di usia muda, berganti pasangan, multipara, kontrasepsi oral, imunodefisiensi, merokok, HPV tipe 16 dan 18, HSV, usia 35-55 tahun, genetik, dan higienitas kurang. 8. Kemoterapi, radioterapi,dan histerektomi. 9. Ada, karena memiliki banyak anak merupakan salah satu faktor resiko dari Ca serviks. 10. Karena dokternya bukan merupakan mahram dari pasiennya ntuk menghindari fitnah. 11. Vaksin HPV dan menjauhi factor risiko. 12. Bisa, tetapi tergantung stadium pasien dan tatalaksana bedah yang akan diberikan dokter. 13. Karena belum mempengaruhi sirkulasi darah dan pernafasan.

2

HIPOTESIS HPV tipe 16 dan 18, HSV, hamil di usia muda, berganti pasangan, multipara, kontrasepsi oral, imunodefisiensi, dan genetik dapat meningkatkan proliferasi sel-sel menjadi tidak terkendali di bagian serviks sehingga menyebabkan pembuluh darah mengalami neovaskularisasi, rupture lalu berdarah yang dipicu oleh berhubungan seksual dan vaginal toucher. Darah bercampur dengan lendir yang dihasilkan mikroorganisme sehingga menimbulkan bau. Pasien melakukan pemeriksaan fisik organ genitalia dan dianjurkan melakukan pemeriksaan penunjang seperti Pap Smear, USG, kolposkopi, biopsy, tes Schiller,dan visual dengan asam asetat didapatkan hasil yang menunjukkan bahwa pasien mengalami ca serviks. Kemudian diberikan tata laksana berupa kemoterapi, radioterapi,dan histerektomi. Selama pemeriksaan dokter harus didampingi perawat karena dokter bukan mahram dari pasiennya.

3

SASARAN BELAJAR LI 1. Memahami dan menjelaskan karsinoma serviks LO 1.1. Memahami dan menjelaskan definisi karsinoma serviks LO 1.2. Memahami dan menjelaskan epidemiologi karsinoma serviks LO 1.3. Memahami dan menjelaskan etiologi karsinoma serviks LO 1.4. Memahami dan menjelaskan klasifikasi karsinoma serviks LO 1.5. Memahami dan menjelaskan patofisiologi karsinoma serviks LO 1.6. Memahami dan menjelaskan manifestasi klinis karsinoma serviks LO 1.7. Memahami dan menjelaskan diagnosis & diagnosis banding karsinoma serviks LO 1.8. Memahami dan menjelaskan penatalaksanaan karsinoma serviks LO 1.9. Memahami dan menjelaskan komplikasi karsinoma serviks LO 1.10. Memahami dan menjelaskan prognosis karsinoma serviks LO 1.11. Memahami dan menjelaskan pencegahan karsinoma serviks LI 2. Memahami dan menjelaskan etika pemeriksaan menurut perspektif Islam

4

LI 1. Memahami dan menjelaskan karsinoma serviks LO 1.1. Memahami dan menjelaskan definisi karsinoma serviks Kanker serviks adalah keganasan primer dari serviks uteri (kanalis servikalis dan atau porsio). Jenis yang paling umum adalah jenis epitelia squamous, adenoma, dan jenis campuran. Kanker serviks berkembang secara bertahap, tetapi progresif. Proses terjadinya kanker ini dimulai dengan sel yang mengalami mutasi lalu berkembang menjadi sel displastik sehingga terjadi kelainan epitel yang disebut displasia. Dimulai dari displasia ringan, displasia sedang, displasia berat, dan akhirnya menjadi karsinoma insitu (KIS), kemudian berkembang lagi menjadi karsinoma invasif. Tingkat displasia dan KIS dikenal juga sebagai tingkat pra-kanker. Dari displasia menjadi karsinoma insitu diperlukan waktu 1-7 tahun, sedangkan karsinoma in-situ menjadi karsinoma invasif berkisar 3-20 tahun (Priyanto dan Nuranna, 2006). LO 1.2. Memahami dan menjelaskan epidemiologi karsinoma serviks Menurut Elit et al. (2011) di seluruh dunia setiap tahun ada 510.000 wanita terdiagnosa kanker serviks, dan 288.000 nya meninggal akibat. Data lain dari Globocan tahun 2008, menunjukkan bahwa kanker serviks atau kanker leher rahim menempati urutan ketiga setelah kanker payudara dan kanker kolorektal. Dengan kejadian rata-rata 15 per 100.000 perempuan dan dengan jumlah kematian sebesar 7,8 % per tahun dari seluruh kanker pada perempuan di dunia. Sebagian data menyebutkan juga kanker serviks sebagai urutan teratas dari 10 jenis kanker ginekologi. Setiap hari di Indonesia ada 40 orang wanita terdiagnosa dan 20 wanita meninggal karena kanker serviks. Karena kanker serviks merupakan penyakit yang telah diketahui penyebabnya dan telah diketahui perjalanan penyakitnya. Ditambah juga sudah ada metode deteksi dini kanker serviks dan adanya pencegahan dengan vaksinasi, seharusnya dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas. Banyaknya kasus kanker serviks di Indonesia salah satunya disebabkan pengetahuan tentang kanker servik yang kurang sehingga kesadaran masyarakat untuk deteksi dini pun masih rendah. Selama kurun waktu 5 tahun, usia penderita antara 30-60 tahun, terbanyak antara 45-50 tahun. Periode laten dari fase prainvasif untuk menjadi invasive memakan waktu sekitar 10 tahun. Hanya 9% dari wanita berusia <35 tahun menunjukkan kanker serviks yang invasive pada saat didiagnosis, sedangkan 53% dari KIS (karsinoma in-situ) terdapat pada wanita dibawah usia 35 tahun.

Incidence and mortality data for all ages. 5-year prevalence for adult population only. ASR (W) and proportions per 100,00.Indonesa 2008 (http:globocan.iarc.fr)

5

LO 1.3. Memahami dan menjelaskan etiologi karsinoma serviks Faktor Penyebab Penyebab terjadinya kelainan pada sel-sel serviks tidak diketahui secara pasti, tetapi diduga kuat hal ini disebabkan oleh HPV (Human Papilloma Virus) yang didukung oleh berbagai faktor risiko. HPV adalah anggota famili Papovirida, dengan diameter 55 µm. Virus ini mempunyai kapsul isohedral yang telanjang dengan 72 kapsomer, serta mengandung DNA sirkuler dengan untaian ganda. Berat molekulnya 5 x 106 Dalton. HPV (Human Papilloma Virus) merupakan virus penyebab kutil genitalis (kondiloma akuminata) yang ditularkan melalui hubungan seksual. Varian yang sangat berbahaya adalah HPV tipe 16, 18, 31,35,39,45,51,52,56,58,59 dan 68. Varian HPV resiko rendah seperti HPV 6,11,42,43 dan 44. Oncoprotein E6 dan E7 yan berasal dari HPV merupakan penyebab terjadinya degenerasi keganasan. Onkoprotein E6 akan mengikat p53 sehingga TSG p53 akan kehilangan fungsinya. Sedangkan onkoprotein E7 akan mengikat TSG Rb, ikatan ini menyebabkan terlepasnya E2F yang merupakan faktor transkripsi sehingga siklus sel dapat berjalan tanpa kontrol. (Eileen M. Burd, 2003)

Faktor risiko kanker serviks Menurut Iman Rasidji (2009), faktor yang mempengaruhi kanker serviks yaitu : • Usia > 35 tahun Semakin tua usia seseorang, maka semakin meningkat risiko terjadinya kanker laher rahim. Meningkatnya risiko kanker leher rahim pada usia lanjut merupakan gabungan dari meningkatnya dan bertambah lamanya waktu pemaparan terhadap karsinogen serta makin melemahnya sistem kekebalan tubuh akibat usia. • Usia pertama kali menikah. Menikah pada usia kurang 20 tahun dianggap terlalu muda untuk melakukan hubungan seksual dan berisiko terkena kanker leher rahim 10-12 kali lebih besar daripada mereka yang menikah pada usia > 20 tahun. Hubungan seks idealnya dilakukan setelah seorang wanita benar-benar matang. Ukuran kematangan bukan hanya dilihat dari sudah menstruasi atau belum. Kematangan juga bergantung pada sel-sel mukosa yang terdapat di selaput kulit bagian dalam rongga tubuh. Umumnya sel-sel mukosa baru matang setelah wanita berusia 20 tahun ke atas. Jadi, seorang wanita yang menjalin hubungan seks pada usia remaja, paling rawan bila dilakukan di 6

bawah usia 16 tahun. Hal ini berkaitan dengan kematangan sel-sel mukosa pada serviks. Pada usia muda, sel-sel mukosa pada serviks belum matang. Artinya, masih rentan terhadap rangsangan sehingga tidak siap menerima rangsangan dari luar termasuk zat-zat kimia yang dibawa sperma. Karena masih rentan, sel-sel mukosa bisa berubah sifat menjadi kanker. Sifat sel kanker selalu berubah setiap saat yaitu mati dan tumbuh lagi. Dengan adanya rangsangan, sel bisa tumbuh lebih banyak dari sel yang mati, sehingga perubahannya tidak seimbang lagi. Kelebihan sel ini akhirnya bisa berubah sifat menjadi sel kanker. Lain halnya bila hubungan seks dilakukan pada usia di atas 20 tahun, dimana sel-sel mukosa tidak lagi terlalu rentan terhadap perubahan. • Wanita dengan aktivitas seksual yang tinggi, dan sering berganti-ganti pasangan. Berganti-ganti pasangan akan memungkinkan tertularnya penyakit kelamin, salah satunya Human Papilloma Virus (HPV). Virus ini akan mengubah sel-sel di permukaan mukosa hingga membelah menjadi lebih banyak sehingga tidak terkendali sehingga menjadi kanker. • Penggunaan antiseptik. Bahan kimia pada antiseptik untuk vagina wanita akan menimbulkan iritasi pada serviks. Pada vagina terdapat kuman yang disebut Basillus Doderlain, penghasil asam laktat yang fungsinya menjaga kelembaban dan mempertahankan pH vagina. Apabila pH vagina tidak seimbang maka akan menjadi media yang baik untuk perkembangbiakan bakteri, jamur, atau virus. 

Defisiensi zat gizi.

Beberapa penelitian yang menyimpulkan bahwa defisiensi asam folat dapat meningkatkan risiko terjadinya displasia ringan dan sedang, serta mungkin juga meningkatkan risiko terjadinya kanker serviks pada wanita yang makanannya rendah beta karoten dan retinol (vitamin A). • Wanita yang merokok. Wanita perokok memiliki risiko 2 kali lebih besar terkena kanker serviks dibandingkan dengan wanita yang tidak merokok. Penelitian menunjukkan, lendir serviks pada wanita perokok mengandung nikotin dan zat-zat lainnya yang ada di dalam rokok. Asap rokok menghasilkan polycyclicaromatic hydrocarbon heterocyclic nitrosamines. Pada wanita perokok konsentrasi nikotin pada getah serviks 56 kali lebih tinggi dibandingkan di dalam serum. Zat-zat tersebut akan menurunkan daya tahan serviks di samping merupakan karsinogen infeksi virus. Nikotin, mempermudah semua selaput lendir sel-sel tubuh bereaksi atau menjadi terangsang, baik pada mukosa tenggorokan, paru-paru maupun serviks. Namun tidak diketahui dengan pasti berapa banyak jumlah nikotin yang dikonsumsi yang bisa menyebabkan kanker leher rahim. • Riwayat penyakit kelamin seperti kutil genitalia. Wanita yang terkena penyakit akibat hubungan seksual berisiko terkena virus HPV, karena virus HPV diduga sebagai penyebab utama terjadinya kanker leher rahim sehingga wanita yang mempunyai riwayat penyakit kelamin berisiko terkena kanker leher rahim. 7

• Paritas (jumlah kelahiran). Semakin tinggi risiko pada wanita dengan banyak anak, apalagi dengan jarak persalinan yang terlalu pendek. Dari berbagai literatur yang ada, seorang perempuan yang sering melahirkan (banyak anak) termasuk golongan risiko tinggi untuk terkena penyakit kanker leher rahim. Setiap persalinan akan menimbulkan perlukaan, persalinan yang terlalu sering akan menyebabkan proses penyembuhan luka persalinan dengan perlukaan yang baru akibat persalinan berikutnya menjadi tidak seimbang. Hal ini menimbulkan kerentanan terhadap infeksi bakteri dan memudahkan timbulnya Human Papilloma Virus (HPV) sebagai penyebab terjadinya penyakit kanker leher rahim. Selain itu imunitas ibu yang multiparitas biasanya menurun akibat terlalu sering hamil. • Penggunaan kontrasepsi oral dalam jangka waktu lama. Penggunaan kontrasepsi oral yang dipakai dalam jangka lama yaitu lebih dari 4 tahun dapat meningkatkan risiko kanker leher rahim 1,5-2,5 kali. Kontrasepsi oral mungkin dapat meningkatkan risiko kanker leher rahim karena jaringan leher rahim merupakan salah satu sasaran yang disukai oleh hormon steroid perempuan. Hingga tahun 2004, telah dilakukan studi epidemiologis tentang hubungan antara kanker leher rahim dan penggunaan kontrasepsi oral. Meskipun demikian, efek penggunaan kontrasepsi oral terhadap risiko kanker leher rahim masih kontroversional. Sebagai contoh, penelitian yang dilakukan oleh Khasbiyah (2004) dengan menggunakan studi kasus kontrol. Hasil studi tidak menemukan adanya peningkatan risiko pada perempuan pengguna atau mantan pengguna kontrasepsi oral karena hasil penelitian tidak memperlihatkan hubungan dengan nilai p>0,05.  Riwayat keluarga Kanker serviks dapat diturunkan melalui gari keturunan. Seorang wanita yang memiliki ibu atau saudara perempuan yang menderita kanker serviks, memiliki 2 – 3 kali lipat resiko menderita hal yang sama dibanding perempuan yang tidak punya riwayat sama sekali dalam keluarganya. Beberapa peneliti menyimpulkan bahwa lemahnya sistem imun dalam melawan HPV diturunkan dalam silsilah tersebut.  Dietilstilbestrol Wanita yang ibunya mengonsumsi DES (saat hamil) akan membantu pertumbuhan clear – cell adenokarsinoma vagina atau serviksnya lebih sering dari wanita lain. Kanker tipe ini sangat jarang terjadi pada wanita yang tidak terpapar DES. Resiko meningkat untuk anaknya pada ibu yang mengonsumsi DES pada 16 minggu awal kehamilan.  Pasangan seksual Peranan pasangan seksual dari penderita kanker serviks mulai menjadi bahan yang menarik untuk diteliti. Penggunaan kondom yang frekuen ternyata memberi resiko yang rendah terhadap terjadinya kanker serviks. Rendahnya kebersihan genetalia yang dikaitkan dengan sirkumsisi juga menjadi pembahasan panjang terhadap kejadian kanker serviks. Jumlah pasangan ganda selain istri juga merupakan faktor resiko yang lain.  Sistem Imun HIV yang menyebabkan kerusakan pada sistem imun seseorang dan meningkatkan resiko teinfeksi HPV. Pada wanita yang menderita HIV, perkembangan pre-kanker sel 8

serviks ke arah invasif berlangsung lebih cepat dari normal. Wanita yang mengonsumsi immunosupresor juga memiliki resiko yang sama. Misalnya pada wanita dengan penyakit autoimun atau yang telah melakukan transplantasi organ.  Golongan ekonomi lemah Umumnya pada golongan ekonomi lemah, higienitas pada organ genital kurang baik. Higienitas yang buruk ini menyebabkan rentan terhadap infeksi. Selain itu golongan ekonomi menengah ke bawah jug tidak mampu melakukan Pap Smear untuk screening rutin kanker serviks, atau malas untuk datang melakukan screening. LO 1.4. Memahami dan menjelaskan klasifikasi karsinoma serviks Stadium Tingkat Keganasan Klinik Menurut FIGO, 1978 Tingkat Kriteria 0 KIS (Karsinoma in Situ) atau karsinoma intra epitel, membrana basalis masih utuh. I Proses terbatas pada serviks walaupun ada Ia perluasan ke korpus uteri Karsinoma mikro invasif: bila membrana basalis sudah rusak dan umor sudah memasuki stroma tdk> 3mm dan sel tumor tidak terdapat dalam pembuluh Ib occ limfe/pembuluh darah. Kedalaman invasi 3mm sebaiknya diganti dengan tdk> 1mm. Ib occult = Ib yang tersembunyi, secara klinis Ib tumor belum tampak sebagai Ca, tetapi pada pemeriksaan histologik, ternyata sel tumor telah mengadakan invasi II stroma melebihi Ia. Secara klinis sudah diduga adanya tumor yang IIa histologik menunjukkan invasi ke dalam stroma serviks uteri. IIb Proses keganasan sudah keluar dari serviks dan menjalar ke2/3 bagian atas vagina dan ke parametrium, III tetapi tidak sampai dinding panggul. Penyebaran hanya ke vagina, parametrium masih IIIa bebas dari infiltrat tumor. Penyebaran ke parametrium uni/bilateral tetapi IIIb belum sampai ke dinding panggul Penyebaran telah sampai ke 1/3 bagian distal vagina / ke parametrium sampai dinding panggul. Penyebaran telah sampai ke 1/3 bagian distal IV vagina, sedang ke parametrium tidak dipersoalkan asal tidak sampai dinding panggul. IVa Penyebaran sudah sampai ke dinding panggul, tidak ditemukan daerah bebas infiltrasi antara tumor dengan IVb dinding panggul (frozen pelvic)/ proses pada tk klinik I/II, tetapi sudah ada gangguan faal ginjal. Proses keganasan telah keluar dari panggul kecil dan melibatkan mukosa rektum dan atau kandung kemih. 9

Proses sudah keluar dari panggul kecil, atau sudah menginfiltrasi mukosa rektum dan atau kandung kemih. Telah terjadi penyebaran jauh.

Tingkat Keganasan Klinis Menurut Sistem TNM Tingkat T T1S T1 T1a T1b T2

T2a T2b T3 T4 T4a T4b Nx

N0

Kriteria Tidak ditemukan tumor primer Karsinoma pra invasif (KIS) Karsinoma terbatas pada serviks Pra klinik: karsinoma yang invasif terlibat dalam histologik Secara klinik jelas karsinoma yang invasif Karsinoma telah meluas sampai di luar serviks, tetapi belum sampai dinding panggul, atau Ca telah menjalar ke vagina, tetapi belum sampai 1/3 bagian distal Ca belum menginfiltrasi parametrium Ca telah menginfiltrasi parametrium Ca telah melibatkan 1/3 distal vagina / telah mencapai dinding panggul (tidak ada celah bebas) Ca telah menginfiltrasi mukosa rektum, kandung kemih atau meluas sampai diluar panggul Ca melibatkan kandung kemih / rektum saja, dibuktikan secara histologik Ca telah meluas sampai di luar panggul Bila memungkinkan untuk menilai kelenjar limfa regional. Tanda -/+ ditambahkan untuk tambahan ada/tidaknya informasi mengenai pemeriksaan histologik, 10

N1 N2 M0 M1

jadi Nx+ / Nx-. Tidak ada deformitas kelenjar limfa pada limfografi Kelenjar limfa regional berubah bentuk (dari CT Scan panggul, limfografi) Teraba massa yang padat dan melekat pada dinding panggul dengan celah bebas infiltrat diantara massa ini dengan tumor Tidak ada metastasis berjarak jauh Terdapat metastasis jarak jauh, termasuk kele. Limfa di atas bifurkasio arrteri iliaka komunis.

(Sarwono Prawirohardjo, 2005) Secara Makroskopis 1. Stadium Preklinis Tidak dapat dibedakan dengan servisitis kronis 2. Stadium Permulaan (Early Stage) Sering tampak lesi di sekitar ostium eksternum 3. Stadium Setengah Lanjut (Mid Stage) Telah mengenai sebagian besar atau seluruh bibir posio 4. Stadium Lanjut (Late Stage) Terjadi pengerusakan dari jaringan serviks, sehingga tampaknya seperti ulkus dengan jaringan yang rapuh dan mudah berdarah (neovaskularisasi)

Secara Mikroskopis 1. Displasia Displasia ringan dapat terjadi pada sepertiga bagian basal epidermis. Displasia berat terjadi pada 2/3 epidermis hampir tidak dapat dibedakan dengan karsinoma insitu. 2. Stadium Karsinoma Insitu Pada karsinoma insitu terjadi perubahan sel epitel pada seluruh lapisan epidermis menjadi sel skuamosa. 3. Stadium Karsinoma Mikroinvasif Pada karsinoma mikroinvasif, selain terjadi perubahan derajat pertumbuhan yang semakin meningkat sel tumor juga menembus membrana basalis dan terdapat invasi

11

tumor < 5 mm dai membran basalis, biasanya tumor ini masih asimptomatik, sering ditemukan tidak sengaja pada skrining kanker. 4. Stadium Karsinoma Invasif Derajat pertumbuhan sel menonjol besar dan bentuk sel menjadi bervariasi. Pertumbuhan-pertumbuhan invasive muncul di area bibir posterior, anterior serviks, dan meluas ketiga area yaitu forniks posterior atau anterior, parametrium dan korpus uteri.

12

Klasifikasi histopatologi

a) CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia) Derajat kelainan epitel didasarkan pada kelainan polaritas dan atipia yang ditemukan pada sel-sel epitel. Klasifikasi terbaru menggunakan istilah Neoplasia Intraepitel Serviks (NIS) untuk kedua bentuk displasia dan karsinoma in situ. NIS terdiri dari : 1. NIS 1 disebut displasia ringan, bila polaritas sel sudah tidak baik sampai kira-kira 1/3 tebal epitel dan atipia sel masih ringan. Terjadi sedikit peningkatan ukuran inti dan maturasi tidak berjalan dengan baik. 2. NIS 2 atau displasia sedang, bila perubahan mencakup ½-¾ tebal dan atipia derajat sedang. Inti besar serta maturasi tidak ada. 3. NIS 3 atau displasia berat dan karsinoma insitu, bila perubahan tersebut ¾ atau seluruh tebal dan polaritas tidak teratur, atipia sel berat serta ditemukan mitosis sel. Inti irregular dan invasi melalui membrane basal. a. Karsinoma Serviks Invasif Karsinoma serviks invasive terjadi bila tumor menginvasi epitelium masuk ke dalam stroma serviks. Pertumbuhan yang berlangsung mengakibatkan lesi yang dapat dilihat dan progresif terhadap jaringan servikal serta dapat bermetastasis ke organ lain. Klasifikasi histologik kanker serviks ada beberapa, di antaranya : 1. Squamous carcinoma a. Keratinizing b. Large cell non keratinizing c. Small cell non keratinizing 13

2.

3.

4. 5. 6. 7.

d. Verrucous Adeno carcinoma a. Endocervical b. Endometroid (adenocanthoma) c. Clear cell – paramesonephric d. Clear cell – mesonephric e. Serous f. Intestinal Mixed carcinoma a. Adenosquamous b. Mucoepidermoid c. Glossy cell d. Adenoid cystic Undifferentiated carcinoma Carcinoma tumor Malignant melanoma Maliganant non-epithelial tumors a. Sarcoma : mixed mullerian, leiomysarcoma, rhabdomyosarcoma b. Lymphoma Patologi Epitel Skuamosa Epitel skuamous memiliki warna yang relatif opak dan merah jambu yang pucat dari epitel skuamous disebabkan histologinya yang multilayered dan terdapatnya pembuluh darah dibawah membrana basalis. Maturasi dan glikogenisasi dari epitel skuamous vagina dan serviks dipengaruhi oleh hormon-hormon dari ovarium. Estradiol menyebabkan maturasi, glikogenisasi dan deskuamasi. Progesteron menginhibisi maturasi superfisialis. Oleh karena itu, ketika hormon-hormon ovarium berhenti sel epitel skuamous tampak atrofik. Glikogenisasi epitel skuamous matur dari serviks di bawah pengaruh esterogen menyebabkan penyerapan kuat terhadap larutan iodine lugol. Hal ini merupakan dasar dari tes Schiller, yang digunakan untuk membedakan sel epitel normal dengan abnormal. Epitel skuamous yang displasia atau terinfeksi HPV memperlihatkan terhentinya maturasi dan tidak ditemui gikogenisasi dan akan menolak pewarnaan iodine (Robbins & Kumar, 2002).

Epitel Kolumner Epitel kolumner dari serviks berada diatas dari sambungan skuamokolumner. Dia menutupi sebagian ektoserviks dan seluruh kanalis servikalis. Terdiri dari satu lapis yang mensekresi musin. Epitel ini tersusun ke dalam lipatan-lipatan longitudinal dan 14

invaginasi-invaginasi yang membentuk kelenjar-kelenjar dan sebenarnya itu bukan kelenjar. Hal ini yang menyebabkan skrining sitogik dan kolposkopi dari jaringan endoserviks lebih sulit dijangkau dibandingkan dengan apusan dari ektoserviks (Priyanto & Nuranna, 2006).

Sambungan Skuamokolumner atau Skuamokolumner Junction Sambungan skuamokolumner (SSK) didefinisikan sebagai sambungan antara epitel skuamous dan epitel kolumner. SSK ini sering ditandai oleh selapis metaplasia dan lokasinya bervariasi. Lokasinya dipengaruhi oleh usia dan hormonal. Selama perimenarche, SSK berada pada atau sangat dekat dengan ostium uteri eksternum. SSK umumnya berada pada ektoserviks pada jarak yang bervariasi dari ostium pada wanita masa reproduksi, saat serviks terutama kanalis servikalis memanjang dibawah pengaruh hormone esterogen. Kadang-kadang SSK juga ditemukan di sebagian atau seluruh forniks vagina. Pada sebagian kasus keseluruhan porsio serviks akan ditutupi dengan epitel kolumner. Pada saat perimenopause atau paparan yang lama oleh progestin yang kuat yang menyebabkan atrofi, SSK mundur keatas ke kanalis endoserviks.

Zona Transformasi Zona transformasi serviks adalah sangat penting untuk mengidentifikasi dan penanganan neoplasia intraepitel serviks. Zona transformasi berada diantara SSK original dan SSK baru. SSK adalah batas yang dapat dilihat anatara epitel skuamous dan epitel kolumner dari serviks yang mewakili SSK baru. Batas antara epitel metaplastik yang terbentuk selama masa reproduksi dan epitel skuamous original disebut SSK asli. Zona transformasi adalah area epitel metaplasia antara SSK asli

15

dengan SSK baru. Epitel metaplastik yang berdekatan dengan SSK baru adalah epitel skuamous yang paling baru dan paling rendah maturitasnya. Perubahan Terkait Usia Pada Zona Transformasi Pada 18-20 minggu pertama kehidupan embrio, sel-sel kolumner tinggi asli yang menghubungkan vagina dan serviks secara bertahap digantikan oleh sel-sel skuamous yang datar. Pada masa kanak-kanak sampai masa puber, sel-sel skuamous bertemu dengan sisa sel-sel kolumner di squamocolumnar juncntion (SCJ), sebuah garis pertemuan tipis yang ada pada permukaan serviks. Dengan datangnya masa puber, yang ditandai dengan meningkatnya hormone eanita (esterogen dan progesterone), dan terus berlanjut sampai tahun-tahun masa subur, sel-sel kolumner di dalam SCJ secara bertahap digantikan oleh sel-sel skuamous yang baru berkembang, proses ini disebut skuamous metaplasia terjadi di zona transformasi. T zone dapat berupa area yang luas atau sempit pada permukaan serviks, tergantung pada beberapa faktor seperti usia, paritas, infeksi sebelumnya dan paparan terhadap hormone wanita. Perubahan serviks yang abnormal seperti displasia dan kanker hamper selalu muncul di bagian ini. terakhir pada saat menopause, sel-sel skuamous dewasa telah menutupi hampir seluruh permukaan serviks, termasuk seluruh T-zone dan SCJ. LO.1.5 Memahami dan menjelaskan patofisiologi karsinoma serviks Karsinoma serviks timbul di batas antara epitel yang melapisi ektoserviks (porsio) dan endoserviks kanalis serviks yang disebut sebagai squamo-columnar junction (SCJ). Histologi antara epitel gepeng berlapis (squamous complex) dari portio dengan epitel kuboid/silindris pendek selapis bersilia dari endoserviks kanalis serviks.Pada wanita SCJ ini berada di luar ostius uteri eksternum, sedangkan pada wanita umur > 35 tahun, SCJ berada di dalam kanalis serviks. Tumor dapat tumbuh : 1. Eksofilik mulai dari SCJ ke arah lumen vagina sebagai masa yang mengalami infeksi sekunder dan nekrosis. 2. Endofilik mulai dari SCJ tumbuh ke dalam stomaserviks dan cenderung untuk mengadakan infiltrasi menjadi ulkus. 3. Ulseratif mulai dari SCJ dan cenderung merusak struktur jaringan serviks dengan melibatkan awal fornises vagina untuk menjadi ulkus yang luas. Serviks normal secara alami mengalami proses metaplasi/erosi akibat saling desak-mendesak kedua jenis epitel yang melapisi. Dengan masuknya mutagen, porsio yang erosif (metaplasia skuamosa) yang semula fisiologik dapat berubah menjadi patologik melalui tingkatan NIS I, II, III dan KIS untuk akhirnya menjadi karsinoma invasif. Sekali menjadi mikroinvasif atau invasif, prose keganasan akan berjalan terus. Periode laten dari NIS – I s/d KIS 0 tergantung dari daya tahan tubuh penderita. Umumnya fase pra invasif berkisar antara 3 – 20 tahun (rata-rata 5 – 10 tahun). Perubahan epitel displastik serviks secara kontinyu yang masih memungkinkan terjadinya regresi spontan dengan pengobatan / tanpa diobati itu dikenal dengan Unitarian Concept dari Richard. Histopatologik sebagian besar 9597% berupa epidermoid atau squamos cell carsinoma sisanya adenokarsinoma, 16

clearcell carcinoma/mesonephroid carcinoma dan yang paling jarang adalah sarcoma. Kanker serviks merupakan kanker ginekologi yang pada tahap permulaan menyerang pada bagian lining/permukaan cervix.Kanker jenis ini tidak dengan segera terbentuk menjadi sel yang bersifat ganas melainkan secara bertahap berubah hingga akhirnya menjadi sel kanker. Tahap perkembangan ini yang kemudian disebut sebagai tahap pre-kanker (pre-cancerous yaitu displasia, neoplasia intraepitel cervik/CIN, dan lesi squamosa intraepitel/SIL) kanker cervik diawali dengan terbentuknya tumor yang bersifat bulky (benjolan) yang berada pada vagina bagian atas kemudian tumor ini berubah menjadi bersifat invasif serta membesar hingga memenuhi bagian bawah dari pelvis. Jika invasinya kurang dari 5 mm maka dikategorikan sebagai karsinoma dengan invasi mikro(microinvasif) dan jika lebih dari 5 mm atau melebar hingga lebih dari 7 mm maka disebut sebagai tahap invasif. Pada tahap ini disebut juga tahap kanker dan membutuhkan evaluasi tahap perkembangan kanker/stage.Akhirnya, tumor tersebut berubah menjadi bersifat destruktif dengan manifestasi ulcerasi hingga terjadi infeksi serta nekrosis jaringan. Infeksi HPV yang berjenis oncogenik merupakan factor utama penyebab kanker serviks.HPV merupakan virus tumor yang ber-DNA rantai ganda yang menyerang lapisan epitel basal pada daerah transformasi cervik dimana sel-selnya sangat rapuh. HPV menginfeksi cervik ketika trauma mikro terjadi atau erosi pada lapisan tersebut. Virus ini mampu menghindari deteksi system imun dengan cara membatasi ekspresi gen dan replikasinyanya hanya pada lapisan supra basal dan dapat tetap berada pada lokasi tersebut untuk jangka waktu yang lama. Pada umumnya screening awal (pap smear) mampu mengidentifikasi abnormalitas namun pemeriksaan sebaiknya dilanjutkan melalui colposcopy, CT scan, atau MRI untuk mendapatkan hasil yang definitive. Federation of Gynecology and Obstetrics memberikan batasan mengenai tahapan-tahapan pada kanker cervik yang selanjutnya tahapan-tahapan ini menjadi langkah penting guna menentukan terapi.

Perjalanan penyakit kanker serviks dan waktu dimana screening dilakukan (uji Pap smear & uji HPV)

17

Lesi Pra Kanker

Kanker

------------------- 3-17 tahun -----------------------

Displasia Ringan

Displasia Sedang Displasia Keras

Karsinoma Insitu

Ca Serviks

HPV 

Terdiri dari region E dan L



Pada kanker serviks yang menjadi penyebab terjadinya keganasan adalah E6 dan E7



Terjadi integrasi DNA virus dengan sel tubuh-> E2 tidak berfungsi -> E6 dan E7 terangsang



E6 -> inaktivasi gen p53 -> kegagalan pengendalian pertumbuhan sel -> sel membelah terus tanpa kontrol -> apoptosis terhambat -> displasia.



E7 -> mengikat pRb -> E2F bebas terlepas -> merangsang proto onkogen c-myc dan N-myc -> terjadi transkripsi sel -> pembelahan tanpa kontrol ->dysplasia

18

19

Nasiell et.al.16 melaporkan waktu yang dibutuhkan untuk progresivitas lesi tipe NIS2 menjadi karsinoma in-situ paling cepat terjadi pada kelompok perempuan usia 26-50 tahun yaitu 40-41 bulan, sementara pada kelompok perempuan usia dibawah 25 tahun dan diatas 50 tahun berturut-turut adalah 54-60 bulan, dan 70-80 bulan. Penyebaran Kanker Serviks Pada umumnya secara limfogen melalui pembuluh getah bening menuju 3 arah :  Ke arah fornices dan dinding vagina  Ke arah korpus uterus  Ke arah parametrium dan dalam tingkatan yang lanjut menginfiltrasi septum rektovaginal dan kandung kemih. Melalui pembuluh getah bening dalam parametrium kanan dan kiri sel tumor dapat menyebar ke kelenjar iliak luar dan kelenjar iliak dalam (hipogastrika).Penyebaran melalui pembuluh darah (bloodborne metastasis) tidak lazim.Karsinoma serviks umumnya terbatas pada daerah panggul saja. Tergantung dari kondisi immunologik tubuh penderita KIS akan berkembang menjadi mikro invasif dengan menembus membrana basalis dengan kedalaman invasi <1mm dan sel tumor masih belum terlihat dalam pembuluh limfa atau darah. Jika sel tumor sudah terdapat >1mm dari membrana basalis, atau <1mm tetapi sudah tampak dalam pembuluh limfa atau darah, maka prosesnya sudah invasif. Tumor mungkin sudah menginfiltrasi stroma serviks, akan tetapi secara klinis belum tampak sebagai karsinoma. Tumor yang demikian disebut sebagai ganas praklinik (tingkat IBoccult).Sesudah tumor menjadi invasif, penyebaran secara limfogen melalui kelenjar limfa regional dan secara perkontinuitatum (menjalar) menuju fornices vagina, korpus uterus, rektum, dan kandung kemih, yang pada tingkat akhir (terminal stage) dapat menimbulkan fistula rektum atau kandung kemih. Penyebaran limfogen ke parametrium akan menuju kelenjar limfa regional melalui ligamentum latum, kelenjar-kelenjar iliak, obturator, hipogastrika, prasakral, praaorta, dan seterusnya secara teoritis dapat lanjut melalui trunkus limfatikus di kanan dan vena subklavia di kiri mencapai paru-paru, hati , ginjal, tulang dan otak. 20

Biasanya penderita sudah meninggal lebih dahulu disebabkan karena perdarahan-perdarahan yang eksesif dan gagal ginjal menahun akibat uremia oleh karena obstruksi ureter di tempat ureter masuk ke dalam kandung kencing. Penyebaran karsinoma serviks terjadi melalui 3 jalan yaitu perkontinuitatum ke dalam vagina, septum rektovaginal dan dasar kandung kemih.Penyebaran secara limfogen terjadi terutama paraservikal dalam parametrium dan stasiun-stasiun kelenjar di pelvis minor, baru kemudian mengenai kelenjar para aortae terkena dan baru terjadi penyebaran hematogen (hepar, tulang). LO 1.6. Memahami dan menjelaskan manifestasi klinis karsinoma serviks Pada fase prakanker, sering tidak ada gejala atau tanda-tanda yang khas. Namun, kadang bisa ditemukan gejala-gejala sebagai berikut : 1. Keputihan atau keluar cairan encer dari vagina. Getah yang keluar dari vagina ini makin lama akan berbau busuk akibat infeksi dan nekrosis jaringan. 2. Perdarahan setelah sanggama (post coital bleeding) yang kemudian berlanjut menjadi perdarahan yang abnormal. 3. Timbulnya perdarahan setelah masa menopause. 4. Pada fase invasif dapat keluar cairan berwarna kekuning-kuningan, berbau dan dapat bercampur dengan darah. 5. Timbul gejala-gejala anemia bila terjadi perdarahan kronis. 6. Timbul nyeri panggul (pelvis) atau di perut bagian bawah bila ada radang panggul. Bila nyeri terjadi di daerah pinggang ke bawah, kemungkinan terjadi hidronefrosis. Selain itu, bisa juga timbul nyeri di tempat-tempat lainnya. 7. Pada stadium lanjut, badan menjadi kurus kering karena kurang gizi, edema kaki, timbul iritasi kandung kencing dan poros usus besar bagian bawah (rectum), terbentuknya fistula vesikovaginal atau rektovaginal, atau timbul gejala-gejala akibat metastasis jauh. Gejala dari kanker serviks stadium lanjut (Calvagna, 2007): 1. Nafsu makan berkurang, penurunan berat badan, kelelahan 2. Nyeri panggul, punggung atau tungkai 3. Dari vagina keluar air kemih atau tinja 4. Patah tulang (fraktur). Perubahan awal yang terjadi pada sel leher rahim tidak selalu merupakan suatu tanda-tanda kanker. Pemeriksaan Pap smear yang teratur sangat diperlukan untuk mengetahui lebih dini adanya perubahan awal dari sel-sel kanker. Perubahan sel-sel kanker selanjutnya dapat menyebabkan perdarahan setelah aktivitas sexual atau diantara masa menstruasi Keputihan merupakan gejala yang sering ditemukan. Getah yang keluar dari vagina ini makin lama akan berbau busuk akibat infeksi dan nekrosis jaringan. Dalam hal demikian, pertumbuhan tumor menjadi ulseratif. Perdarahan yang dialami segera sehabis senggama (disebut sebagai perdarahan kontak) merupakan gejala karsinoma serviks (75-80%) Perdarahan yang timbul akibat terbukanya pembuluh darah makin lama akan lebih sering terjadi, juga diluar senggama (perdarahan spontan). Perdarahan spontan umumnya terjadi pada tingkat klinik yang lebih lanjut (II atau III), terutama pada tumor yang bersifat eksofitik. Pada wanita usia lanjut yang sudah menopause bilaman mengidap kanker serviks sering terlambat datang meminta pertolongan. Perdarahan sponta saat defekasi akibat tergesernya tumor eksofitik dari serviks oleh skibala, 21

memaksa mereka datang ke dokter. Adanya perdarahan spontan pervaginam saat berdefekasi, perlu dicurigai kemungkinan adanya karsinoma serviks tingkat lanjut. Adanya bau busuk yang khas memperkuat dugaan adanya karsinoma. Anemia yang menyertai sebagai akibat perdarahan pervaginam yang berulang. Rasa nyeri akibat infiltrasi sel tumor ke serabut saraf, memerlukan pembiusan umum untuk dapat melakukan pemeriksaan dalam yang cermat, khususnya pada lumen vagina yang sempit dan dinding yang sklerotik dan meradang Gejala lain yang dapat timbul ialah gejala-gejala yang disebabkan oleh metastasis jauh. Sebelum tingkat akhir (terminal stage), penderita meninggal akibat perdarahan yang eksesif, kegagalan faal ginjal (CRF=Chronic Renal Failure) akibat infiltrasi tumor ke ureter sebelum memasuki kadung kemih, yang menyebabkan obstruksi total. Membuat diagnosis karsinoma serviks uterus yang klinis sudah agak lanjut tidaklah sulit. Yang menjadi masalah ialah bagaimana mendiagnosis dalam tingkat yang sangat awal, misalnya dalam tingkat pra-invasif, lebih baik bila mendiagnosisnya dalam tingkatan pra-maligna (displasia/diskariosis serviks) LO 1.7. Memahami dan menjelaskan diagnosis & diagnosis banding karsinoma serviks a. Anamnesis Pada anamnesis perlu diidentifikasi data mengenai riwayat perkawinan dan pesalinan, perilaku seks yang sering berganti ganti pasangan (promiskusitas), waktu coitus pertama kali, penyakit yang pernah dialami misalnya herpes genitalis, infeksi HPV, servisitis kronis, gaya hidup seperti meroko, hygienis, jenis makanan san social ekonomi rendah, juga keluhan perdarahan spontan ataupun pasca senggama. Gejala Klinis kurang menunjang sebagai penunjuk diagnostic karena lesi prakanker umumnya asimptomatik kecuali pada keganasan yang sudah lanjut. b.Pemeriksaan Fisik Diagnosis kanker serviks tidaklah sulit apalagi tingkatannya sudah lanjut.Yang menjadi masalah adalah bagaimana melakukan skrining untuk mencegah kanker serviks, dilakukan dengan deteksi, eradikasi, dan pengamatan terhadaplesi prakanker serviks. Kemampuan untuk mendeteksi dini kanker serviks disertaidengan kemampuan dalam penatalaksanaan yang tepat akan dapat menurunkanangka kematian akibat kanker serviks. 1. Keputihan. Keputihan merupakan gejala yang paling sering ditemukan, berbaubusuk akibat infeksi dan nekrosis jaringan. 2. Pendarahan kontak merupakan 75-80% gejala karsinoma serviks. Perdarahantimbul akibat terbukanya pembuluh darah, yang makin lama makin seringterjadi diluar senggama. 3. Rasa nyeri, terjadi akibat infiltrasi sel tumor ke serabut saraf. 4. Gejala lainnya adalah gejala-gejala yang timbul akibat metastase jauh. 5. Pemeriksaan tanda vital seperti tensi, nadi, respirasi, suhu badan. 6. Status pasien :  Ada atau tidaknya anemia.  Tanda-tanda metastase di paru seperti: sesak napas, batuk darah.  Status lokalis abdomen: umumnya tak khas, jarang menimbulkan kelainan berupa benjolan, kecuali bila sudah ada penyebaran ke rektum menimbulkan obstipasi ileusobstruktif. 22





Palpasi hepar, supraklavikula, dan diantara kedua paha untuk melihat ada tidaknya benjolan untuk meyakinkan ada tidaknya metastase.

c. Pemeriksaan Ginekologi Pada pemeriksaan makroskopis/inspekulo o Prekanker: tidak ada kelainan porsio gambaran khas leukoplakia,erosi,ektropion atau servisitis o Tetapi tidak demikian halnya pada tingkat lanjut dimana porsio terlihat benjolbenjol menyerupai bunga kol (pertumbuhan eksofitik) atau mungkin juga ditemukan fistula rektovaginal ataupun vesikovagina. Pada keadaan ini porsio mudah sekali berdarah karena kerapuhan sel sehingga pada pemeriksaan ginekologi dianjurkan mulai dengan pemeriksaan inspekulo yang dilanjutkan dengan pemeriksaan vagina bimanual untuk eksplorasi vagina.

d. Pemeriksaan Penunjang Alur diagnosis ada 2  Screening : pemeriksaan sitologi,inspeksi visual,HPV DNA  Diagnosis definitif harus didasarkan pada konfirmasi histopatologi dari hasil biopsi lesi sebelum pemeriksaan dan tatalaksana lebih lanjut dilakukan.1 Tindakan penunjang diagnostik dapat berupa kolposkopi, biopsi terarah, dan kuretase endoservikal

   

SCREENING Sasaran yang akan menjalani skrining WHO mengindikasikan skrining dilakukan pada kelompok berikut setiap perempuan yang berusia antara 25-35 tahun, yang belum pernah menjalani tes Pap sebelumnya, atau pernah mengalami tes Pap 3 tahun sebelumnya atau lebih. Perempuan yang ditemukan lesi abnormal pada pemeriksaan tes Pap sebelumnya perempuan yang mengalami perdarahan abnormal pervaginam, perdarahan pasca sanggama atau perdarahan pasca menopause atau mengalami tanda dan gejala abnormal lainnya perempuan yang ditemukan ketidaknormalan pada leher rahimnya

1. Pemeriksaan sitologi (Pap smear) Screening berbasis pemeriksaan sitologi memiliki beberapa keterbatasan, termasuk kebutuhan infrastruktur berupa laboratorium, spesialis yang terlatih untuk memproses dan melaporkan hasil pemeriksaan, system pengontrolan kualitas, serta system komunikasi untuk bagi pasien sehingga mereka dapat menerima terapi yang sesuai. Metode ini juga membutuhkan kunjungan pasien berulang sehingga sering berdampak pada banyaknya pasien yang tidak mendapat follow-up. Alasan Harus melakukan Pap smear : a. Menikah pada usia muda (dibawah 20 tahun). b. Pernah melakukan senggama sebelum usia 20 tahun. c. Pernah melahirkan lebih dari 3 kali. d. Pemakaian alat kontrasepsi lebih dari 5 tahun, terutama IUD atau kontrsepsi hormonal. e. Mengalami perdarahan setiap hubungan seksual. f. Mengalami keputihan atau gatal pada vagina. g. Sudah menopause dan mengeluarkan darah pervagina. h. Berganti-ganti pasangan dalam senggama. 23

Persiapan Pemeriksaan Pap Smear a. Menghindari persetubuhan, penggunaan tampon, pil vagina, ataupun mandi berendam dalam bath tub, selama 24 jam sebelum pemeriksaan, untuk menghindari ‘kontaminasi’ ke dalam vagina yang dapat mengacaukan hasil pemeriksaan. b. Tidak sedang menstruasi , karena darah dan sel dari dalam rahim dapat mengganggu keakuratan hasil pap smear. Cara pengambilan sampel Pap smear : a. Pemeriksaan ini dilakukan di atas kursi pemeriksaan khusus ginekologis. b. Sampel sel-sel diambil dari luar serviks dan dari liang serviks dengan melakukan usapan dengan spatula yang terbuat dari bahan kayu atau plastik. c. Setelah usapan dilakukan, sebuah cytobrush (sikat kecil berbulu halus, untuk mengambil sel-sel serviks) dimasukkan untuk melakukan usapan dalam kanal serviks. d. Setelah itu, sel-sel diletakkan dalam object glass (kaca objek) dan disemprot dengan zat untuk memfiksasi, atau diletakkan dalam botol yang mengandung zat pengawet, kemudian dikirim ke laboratorium untuk diperiksa. Ada 2 cara pemeriksaan Pap Smear: a. Pemeriksaan Sitologi Konvensional Keterbatasan pemeriksaan Sitologi Konvensional : o Sampel tidak memadai karena sebagian sel tertinggal pada brus (sikat untuk pengambilan sampel), sehingga sampel tidak representatif dan tidak menggambarkan kondisi pasien sebenarnya o Subyektif dan bervariasi, dimana kualitas preparat yang dihasilkan tergantung pada operator yang membuat usapan pada kaca benda o Kemampuan deteksi terbatas (karena sebagian sel tidak terbawa dan preparat yang bertumpuk dan kabur karena kotoran/faktor pengganggu) b. Pemeriksaan Sitologi Berbasis cairan atau Liquid Merupakan metode baru untuk meningkatkan keakuratan deteksi kelainan sel-sel leher rahim. Dengan metode ini, sampel (cara pengambilan sama seperti pengambilan untuk sampel sitologi biasa/Pap Smear) dimasukkan ke dalam cairan khusus sehingga sel atau faktor pengganggu lainnya dapat dieliminasi. Selanjutnya, sampel diproses dengan alat otomatis lalu dilekatkan pada kaca benda kemudian diwarnai lalu dilihat di bawah mikroskop oleh seorang dokter ahli Patologi Anatomi.Keungulan pemeriksaan sitologi berbasis cairan/Liquid : o Sampel memadai karena hampir 100 % sel yang terambil dimasukkan ke dalam cairan dalam tabung sampel o Proses terstandardisasi karena menggunakan prosesor otomatis, sehingga preparat (usapan sel pada kaca benda) representatif, lapisan sel tipis, serta bebas dari kotoran/pengganggu o Meningkatkan kemampuan/keakuratan deteksi awal adanya kelainan sel leher rahim o Sampel dapat digunakan untuk pemeriksaan HPV-DNA Hasil Pap Smear a. Hasil pap smear normal menunjukkan hasil negatif, yaitu tidak adanya sel-sel serviks yang abnormal, b. Interpretasi hasil (menurut Papanicolaou) 24

1)Kelas I: Identik dengan normal smear pemeriksaan ulang 1 tahun lagi. 2) Kelas II : Menunjukkan adanya infeksi ringan non spesifik, kadang disertai: (a) Kuman atau virus tertentu. (b) Sel dengan kariotik ringan. Pemeriksaan ulang 1 tahun lagi, pengobatan yang sesuai dengan kausalnya Bila ada erosi atau radang bernanah, pemeriksaan ulang 1 bulan setelah pengobatan. 3) Kelas III : Ditemukannya sel diaknostik sedang dengan keradangan berat. Periksa ulang 1 bulan sesudah pengobatan 4) Kelas IV : Ditemukannya sel-sel yang mencurigakan ganas dalam hal demikian dapat ditempuh 3 jalan, yaitu: (a) Dilakukan biopsi. (b) Dilakukan pap test ulang segera, dengan skreping lebih dalam diambil 3 sediaan (c) Rujuk untuk biopsi konfirmasi. 5) Kelas V : Ditemukannya sel-sel ganas. Dalam hal ini seperti ditempuh 3 jalan seperti pada hasil kelas IV untuk konfirmas Skema Pemeriksaan Pap Smear

2. Metode Inspeksi Visual a. Inspeksi visual dengan lugol iodin (VILI) b. Inspeksi visual dengan asam asetat (IVA) Selain dua metode visual ini, dikenal juga metode visual kolposkopi dan servikograf Inspeksi Visual Asam Asetat (IVA) Prinsip Kerja dan Metode IVA: 1. memulas leher rahim dengan kapas yang telah dicelupkan dalam asam asetat 3-5% 2. Pemberian asam asetat (3-5%) itu akan mempengaruhi epitel abnormal, bahkan juga akan meningkatkan osmolaritas cairan ekstraseluler 3. Cairan ekstraseluler yang bersifat hipertonik ini akan menarik cairan dari intraseluler sehingga membran akan kolaps dan jarak antar sel akan semakin dekat. Sebagai akibatnya, jika permukaan epitel mendapat sinar, sinar tersebut tidak akan diteruskan 25

ke stroma, tetapi dipantulkan keluar sehingga permukaan epitel abnormal akan berwarna putih, disebut juga epitel putih (acetowhite) 4. Daerah metaplasia yang merupakan daerah peralihan akan berwarna putih juga setelah pemulasan dengan asam asetat tetapi dengan intensitas yang kurang dan cepat menghilang. Hal ini membedakannya dengan proses prakanker yang epitel putihnya lebih tajam dan lebih lama menghilang karena asam asetat berpenetrasi lebih dalam sehingga terjadi koagulasi protein lebih banyak. 5. Jika makin putih dan makin jelas, main tinggi derajat kelainan jaringannya.58 Dibutuhkan 1-2 menit untuk dapat melihat perubahan-perubahan pada epitel. Leher rahim yang diberi 5% larutan asam asetat akan berespons lebih cepat daripada 3% larutan tersebut. Efek akan menghilang sekitar 50-60 detik sehingga dengan pemberian asam asetat akan didapatkan hasil gambaran leher rahim yang normal (merah homogen) dan bercak putih (mencurigakan displasia). Lesi yang tampak sebelum aplikasi larutan asam asetat bukan merupakan epitel putih, tetapi disebut leukoplakia; biasanya disebabkan oleh proses keratosis Prosedur screening dengan inspeksi visual asam asetat memiliki banyak kelebihan, yaitu sebagai berikut: a. Inspeksi visual serviks dengan menggunakan asam asetat atau cairan Lugol untuk mewarnai lesi prekanker sehingga lesi tersebut dapat dilihat dengan mata telanjang, sehingga identifikasi prekanker dapat dilakukan secara klinis. b. Prosedur tersebut mengurangi kebutuhan adanya laboratorium dan transportasi specimen, sehingga hanya membutuhkansedikit peralatan dan hasil tesnya dapat diketahui secara cepat oleh pasien. c. Hampir semua petugas pelayanan kesehatan (dokter, perawat dan bidan professional) bisa melakukan prosedur ini secara efektif, dengan syarat telah mendapatkan pelatihan dan supervise yang adekuat. d. Sebagai uji screening, IVA menghasilkan hasil yang lebih akurat dalam mengidentifikasi lesi prekanker dibandingkan sitologi serviks. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa dengan IVA, dari wanita yang berisiko tinggi mengalami karsinoma serviks, 45-79% dia antaranya teridentifikasi adanya lesi prekanker, namun spesifitasnya lebih rendah dan terdapat risiko overtreatment. Sedangkan tingkat sensitivitas pemeriksaaan sitologi sebesar 47-62%. Namun sama seperti pemeriksaan sitologi, salah satu kekurangan pemeriksaan IVA adalah bahwa hasilnya sangat bergantung pada tingkat akurasi dari interpretasi individu. Oleh karena itu, pelatihan dan system pengontrolan kualitas merupakan hal yang sangat penting.4 IVA memiliki banyak kelebihan yang signifikan dibandingkan Pap smear  untuk kondisi dengan sarana dan prasarana terbatas,  terutama dari segi peningkatan jangkauan screening,  perbaikan dalam perawatan dan follow up, serta kualitas program secara umum. Syarat mengikuti tes IVA adalah : a. Sudah pernah melakukan hubungan seksual b. Tidak sedang datang bulan/haid c. Tidak sedang hamil d. 24 jam sebelumnya tidak melakukan hubungan seksual

26

Klasifikasi IVA berdasarkan temuan klinis (SEE AND TRET,2007) a. Hasil tes – Positif : DITEMUKAN Plak putih yang tebal atau epitel acetowhite, biasanya dekat SCJ b. Hasil Tes Negatif : Ditemukan pertemuan polos dan halus, berwarna merah jambu: ectropion, polyp,cervicitis, inflammantion, Nabothian cysts c. Kanker : ditemukan secara klinis massa mirip kembang kol atau bisul Orang-Orang yang dirujuk untuk kelanjutan Tes IVA bila Ditemukan: a. Diduga Kanker Cervix b. Lesi > 75% c. Lesi > 2 mm melebihi cryoprobe d. Lesi meluas sampai dinding vagina e. Hamil (> 20 minggu)

27

Inspeksi visual dengan lugol iodin (VILI) / Tes Schiller Tes Schiller atau tes pengecatan dengan yodium ialah tes yang digunakanuntuk mengenal kanker serviks lebih dini.Tes ini didasarkan pada sifatepitel serviks yang berubah menjadi berwarna coklat gelap atau tua jikaterkena larutan yodium. 3. Uji Colposcopy Jika pada saat pap smear ditemukan ketidaknormalan pada serviks, maka langkah selanjutnya adalah dilakukan colposcopy. Colposcopy adalah suatu pengujian yang memungkinkan dokter untuk melihat serviks (leher rahim) lebih dekat dengan menggunakan sebuah alat bernama colposcope. Cara ini merupakan cara penilaian sel invito dengan pembesaran 200 kali karena abnormalitas pada neoplasma yang terlihat dengan pembesaran umumnya terlihat pada inti sel. Maka inti sel harus diwarnai terlebihdahulu dengan biru tolvidin 1%. Dalam 20-30 detik inti sel akanmengambil zat warna.Zat warna yang tersisa dibersihkan dengan larutangaram fisiologik dan pemeriksaan dapat segera dimulai dengan menyentuhujung alat ke serviks.Colposcope akan dimasukkan ke dalam vagina dan kemudian gambar yang ditangkap oleh alat tersebut akan ditampilkan pada layar computer atau televisi. Dengan cara seperti ini, kondisi yang terjadi dalam leher rahim akan sangat jelas terlihat.

28

Colposcopy Untuk Mengambil Jaringan yang Abnormal 4. Radiologi a) Pelvik limphangiografi, yang dapat menunjukkan adanya gangguan pada saluran pelvik atau peroartik limfe. b) Pemeriksaan intravena urografi, yang dilakukan pada kanker serviks tahap lanjut, yang dapat menunjukkan adanya obstruksi pada ureter terminal. Pemeriksaan radiologi direkomendasikan untuk mengevaluasi kandung kemih dan rektum yang meliputi sitoskopi, pielogram intravena (IVP), enema barium, dan sigmoidoskopi.Magnetic Resonance Imaging (MRI) atau scan CT abdomen / pelvis digunakan untuk menilai penyebaran lokal dari tumor dan / atau terkenanya nodus limpa regional (Gale & charette, 1999).  Pelvik limphangiografi, yang dapat menunjukkan adanya gangguan pada saluran pelvik atau peroartik limfe.  Pemeriksaan intravena-urografi (IVP), yang dilakukan pada kanker serviks tahap lanjut, yang dapat menunjukkan adanya obstruksi pada ureter terminal. Pemeriksaan radiologi direkomendasikan untuk mengevaluasi kandung kemih dan rektum yang meliputi sitoskopi, pielogram intravena (IVP), enema barium, dan sigmoidoskopi.  Magnetic Resonance Imaging (MRI) atau scan CT abdomen atau pelvis digunakan untuk menilai penyebaran lokal dari tumor dan atau terkenanya nodus limpa regional.

MRI

29

5. Uji HPV DNA Tes HPV DNA dapat mendeteksi adanya tipe virus HPV penyebab kanker pada sel serviks atau vagina yang mengindikasikan apakah wanita tersebut baru terinfeksi. Sebagian besar infeksi HPV dapat sembuh secara spontan dan tidak mengarah ke karsinoma serviks, hal yang banyak terjadi pada wanita remaja dan berumur 20 tahun. Namun apabila virus HPV penyebab kanker ditemukan pada wanita berusia ≥ 30 tahun, terdapat kemungkinan virus tersebut menetap dalam tubuh dan wanita tersebut berisiko tinggi untuk menderita karsinoma serviks, baik pada saat virus HPV dideteksi atau di masa mendatang.4

Walaupun sangat efektif, uji HPV yang selama ini digunakan tidak didesain untuk digunakan pada kondisi dengan sumber daya yang rendah.Uji HPV hanya digunakan secara terbatas di negara berpenghasilan perkapita rendah, karena membutuhkan infrastuktur laboratorium, teknisi yang terlatih, dan fasilitas penyimpanan.yang biasanya ditemukan hanya di daerah perkotaan dengan sumber daya yang memadai. Selain itu, prosedur uji HPV membutuhkan waktu sekitar 4,5 jam, yang artinya hasil interpretasinya tidak akan langsung dapat diterima pasien dalam sekali kunjungan.Kelebihannya, uji HPV memberikan profil hasil tes yang lebih reprodusibel bagi wanita yang berisiko tinggi menderita lesi kanker atau prekanker. Apabila digunakan sendiri atau dikombinasikan dengan IVA, ujia HPV DNA memberikan hasil yang sangat menjanjikan. Suatu uji HPV yang sederhana, akurat, cepat, terjangkau dan dapat diterima secara luas akan berpotensi besar untuk mengurangi karsinoma serviks di negara-negara berkembang dan akan lebih hemat biaya pada kondisi dengan sumber daya terbatas. Suatu asosiasi yang dinamakan Program for Appropriate Technology in Health (PATH) telah meluncurkan suatu proyek yang diberi nama Screening Techologies to Advance Rapid Testing for Cervical Cancer Prevention Project (START Project), yang bertujuan untuk memajukan strategi pencegahan karsinoma serviks di negara-negara dengan sumber daya terbatas, dengan cara memfasilitasi pengembangan dan validasi format uji biokimia yang tepat, terjangkau, dan efektif untuk mendeteksi CIN dan karsinoma serviks tahap awal dengan deteksi HPV tipe onkogenik. Diagnosis pada wanita hamil Tumor yang sudah lanjut mudah dikenal. Lain halnya dengan tumor stadium dini, lebih-lebih tumor yang belum memasuki jaringan dibawah epitel (preinvasive carcinoma, karsinoma in situ). Oleh karena itu, di beberapa negara pemeriksaan sitologi vaginal merupakan pemeriksaan rutin pada setiap perempuan hamil, yang

30

kemudian dilanjutkan dengan pemeriksaan biopsi apabila diperoleh hasil yang mencurigakan. Diagnosis karsinoma in situ dalam kehamilan sangat sulit karena dalam kehamilan dapat terjadi perubahan-perubahan pada epitel serviks, yang secara mikroskopis hampir tidak dapat dibedakan dari tumor tersebut. Untuk membuat diagnosis yang pasti perlu dilakukan pemeriksaan yang teliti berulang kali, bahkan kadang-kadang kepastian baru diperoleh setelah bayi lahir. Perubahan-perubahan yang disebabkan oleh pengaruh esterogen dalam kehamilan sifatnya reversibel, sedang karsinoma in situ ada setelah bayi lahir. Apabila terrdeteksi pada pemeriksaan prenatal, maka diagnosisnya lebih dini: DIAGNOSIS DEFINITIF 1. Biopsi Serviks dan Kuretase Selama melakukan colposcopy, dokter mungkin saja melakukan biopsy dan tentunya biopsy ini dilakukan berdasarkan apa yang dia temukan selama pemeriksaan itu. Biopsi serviks dilakukan dengan cara mengambil sejumlah contoh jaringan serviks untuk kemudian diperiksa di bawah mikroskop. Dibutuhkan hanya beberapa detik untuk melakukan biopsi contoh jaringan dan hanya menimbulkan ketidaknyamanan dalam waktu yang tidak lama. Jika diperlukan maka akan dilakukan biospi disekitar area serviks, tergantung pada temuan saat melakukan colposcopy. Bersamaan dengan biopsi serviks, kuretase endoserviks juga bisa dilakukan. Selama kuretase, dokter akan menggunakan sikat kecil untuk menghilangkan jaringan pada saluran endoserviks, area antara uterus dan serviks. Kuretase akan menimbulkan sedikit nyeri, tapi nyeri akan hilang setelah kuretase dilakukan. Hasil biopsi dan kuretase biasanya baru bisa dilihat paling tidak 2 minggu. 2. Biopsi Kerucut (Konisasi) Konisasi serviks ialah pengeluaran sebagian jaringan serviks sedemikian rupa sehingga yang keluarkan berbentuk kerucut (konus), dengan kanalis servikalis sebagai sumbu kerucut. Untuk tujuan diagnostik, tindakan konisasi harus selalu dilanjutkan dengan kuretase.Batas jaringan yang dikeluarkan ditentukan dengan pemeriksaan kolposkopi.Jika karena suatu hal pemeriksaan kolposkopi tidak dapat dilakukan, dapat dilakukan tes Schiller. Pada tes ini digunakan pewarnaan dengan larutan lugol (yodium 5g, kalium yodida 10g, air 100 ml) dan eksisi dilakukan di luar daerah dengan tes positif (daerah yang tidak berwarna oleh larutan lugol). Konisasi diagnostik dilakukan pada keadaan-keadaan sebagai berikut : 1. Proses dicurigai berada di endoserviks 2.Lesi tidak tampak seluruhnya dengan pemeriksaan kolposkopi 3.Diagnostik mikroinvasi ditegakkan atas dasar spesimen biopsi Diagnosis banding 1. Polip serviks 2. 3. 4. 5. 6.

Erosi porsio Cervicitis Perdarahan uterus Pendarahan uterus disfungsional Trauma karena adanya kehamilan ektopik 31

7. Molahidatidosa 8. Aborsi 9. Endometriosis 10. Solusio plasenta 11. Plasenta previa 12. Tabel 2. Diagnosis Banding Kondisi

Membedakan Membedakan tes tanda / gejala Tidak ada massa, Tes HPV DNA diindikasikan dengan Infeksi tidak ada perdarahan Pap smear atipikal (ASCUS – atypical HPV abnormal, biasanya tidak squamous cells of undetermined ada gejala. significance). Para koilosit merujuk pada karakteristik dari penampakan sel HPV yang terinfeksi dan patognomonik pada keadaan HPV. Koilositosis sering berulang, tapi displasia memerlukan penelitian lebih lanjut dan tindakan lanjut. Klamidia dan gonore Pap smear mungkin belum tentu Infeksi yang berhubungan dengan akurat karena perubahan inflamasi. Tes panggul demam, nyeri, dan klamidia dan gonore, sediaan basah, kultur, keputihan, ta tes kalium hidroksida (KOH) dapat pi mungkin tanpa mengidentifikasi infeksi. gejala. Dispareunia dan Dibedakan pada pemeriksaan klinis. Kista massa kistik pada nabothian pemeriksaan. Mungkin ditemukan Sel glandular atipikal pada Pap Hiperplas pada Pap smear pada pasien smear; biopsi diagnostik akan ia kelenjar yang tanpa gejala. membedakannya dari kanker serviks. Beberapa pasien mungkin mengalami gejala perdarahan uterus berat, berkepanjangan, sering, dan pendek atau tidak teratur. Dispareunia dan Biopsi diagnostik akan Mesonefri massa kistik pada membedakannya dari kanker serviks. k remnants pemeriksaan. Nyeri panggul, Biopsi diagnostik akan Endometr dismenorea, infertilitas, membedakannya dari kanker serviks. iosis dispareunia, perdarahan abnormal, kelelahan. Polip serviks

Perdarahan abnormal, massa pemeriksaan.

Biopsi diagnostik pada membedakannya dari kanker serviks.

akan

32

Servikal fibroid

 

Menorrhagia, massa Biopsi diagnostik yang nyeri sekali, keluar membedakannya dari kanker serviks. cairan yang abnormal, prolaps dari fibroid.

akan

LO.1.8 Memahami dan menjelaskan Penatalaksanaan karsinoma serviks Farmakologi Tiga jenis utama dari pengobatan untuk kanker serviks adalah operasi, radioterapi, dan kemoterapi. Stadium pra kanker hingga 1A biasanya diobati dengan histerektomi. Bila pasien masih ingin memiliki anak, metode LEEP atau cone biopsy dapat menjadi pilihan. Untuk stadium IB dan IIA kanker serviks: Bila ukuran tumor < 4cm: radikal histerektomi ataupun radioterapi dengan/tanpa kemo Bila ukuran tumor >4cm: radioterapi dan kemoterapi berbasis cisplatin, histerektomi, ataupun kemo berbasis cisplatin dilanjutkan dengan histerektomi

Kanker serviks stadium lanjut (IIB-IVA) dapat diobati dengan radioterapi dan kemo berbasis cisplatin. Pada stadium sangat lanjut (IVB), dokter dapat mempertimbangkan kemo dengan kombinasi obat, misalnya hycamtin dan cisplatin. Jika kesembuhan tidak dimungkinkan, tujuannya pengobatan adalah untuk mengangkat atau menghancurkan sebanyak mungkin sel-sel kanker. Kadang-kadang pengobatan ditujukan untuk mengurangi gejala-gejala. Hal ini disebut perawatan paliatif. Faktor-faktor lain yang mungkin berdampak pada keputusan pengobatan Anda termasuk usia Anda, kesehatan Anda secara keseluruhan, dan preferensi Anda sendiri. Seringkali cukup bijak untuk mendapatkan pendapat kedua (second opinion) yang memberikan Anda perspektif lain dari penyakit Anda.  Pembedahan untuk Kanker Serviks Ada beberapa jenis operasi untuk kanker serviks. Beberapa melibatkan pengangkatan rahim (histerektomi), yang lainnya tidak. Daftar ini mencakup jenis operasi yang paling umum untuk kanker serviks. Cryosurgery Sebuah probe metal yang didinginkan dengan nitrogen cair dimasukkan ke dalam vagina dan pada leher rahim. Ini membunuh sel-sel abnormal dengan cara membekukan mereka. Cryosurgery digunakan untuk mengobati kanker serviks yang hanya ad adi dalam leher rahim (stadium 0), tapi bukan kanker invasif yang telah menyebar ke luar leher rahim. Bedah Laser Sebuah sinar laser digunakan untuk membakar sel-sel atau menghapus sebagian kecil dari jaringan sel rahim untuk dipelajari. Pembedahan laser hanya digunakan sebagai pengobatan untuk kanker serviks pra-invasif (stadium 0). 33

Konisasi Sepotong jaringan berbentuk kerucut akan diangkat dari leher rahim. Hal ini dilakukan dengan menggunakan pisau bedah atau laser tau menggunakan kawat tipis yang dipanaskan oleh listrik (prosedur ini disebut LEEP atau LEETZ). Pendekatan ini dapat digunakan untuk menemukan atau mengobati kanker serviks tahap awal (0 atau I). Hal ini jarang digunakan sebagai satu-satunya pengobatan kecuali untuk wanita dengan kanker serviks stadium dini yang mungkin ingin memiliki anak. Setelah biopsi, jaringan (berbentuk kerucut) diangkat untuk diperiksa di bawah mikroskop. Jika batas tepi dari kerucut itu mengandung kanker atau pra-sel kanker, pengobatan lebih lanjut akan diperlukan untuk memastikan bahwa seluruh sel-sel kankernya telah diangkat. 



Histerektomi Histerektomi sederhana: Rahim diangkat, tetapi tidak mencakup jaringan yang berada di dekatnya. Baik vagina maupun kelenjar getah bening panggul tidak diangkat. Rahim dapat diangkat dengan cara operasi di bagian depan perut (perut) atau melalui vagina. Setelah operasi ini, seorang wanita tidak bisa menjadi hamil. Histerektomi digunakan untuk mengobati beberapa kanker serviks stadium awal (I). Hal ini juga digunakan untuk stadium pra-kanker serviks (o), jika sel-sel kanker ditemukan pada batas tepi konisasi. Histerektomi radikal dan diseksi kelenjar getah bening panggul: pada operasi ini, dokter bedah akan mengangkat seluruh rahim, jaringan di dekatnya, bagian atas vagina yang berbatasan dengan leher rahim, dan beberapa kelenjar getah bening yang berada di daerah panggul. Operasi ini paling sering dilakukan melalui pemotongan melalui bagian depan perut dan kurang sering melalui vagina. Setelah operasi ini, seorang wanita tidak bisa menjadi hamil. Sebuah histerektomi radikal dan diseksi kelenjar getah bening panggul adalah pengobatan yang umum digunakan untuk kanker serviks stadium I, dan lebih jarang juga digunakan pada beberapa kasus stadium II, terutama pada wanita muda. Dampak seksual dari histerektomi: Setelah histerektomi, seorang wanita masih dapat merasakan kenikmatan seksual. Seorang wanita tidak memerlukan rahim untuk mencapai orgasme. Jika kanker telah menyebabkan rasa sakit atau perdarahan, meskipun demikian, operasi sebenarnya bisa memperbaiki kehidupan seksual seorang wanita dengan cara menghentikan gejala-gejala ini. Trachelektomi Sebuah prosedur yang disebut trachelectomy radikal memungkinkan wanita muda tertentu dengan kanker stadium awal untuk dapat diobati dan masih dapat mempunyai anak. Metode ini melibatkan pengangkatan serviks dan bagian atas vagina dan meletakkannya pada jahitan berbentuk seperti kantong yang bertindak sebagai pembukaan leher rahim di dalam rahim. Kelenjar getah bening di dekatnya juga diangkat. Operasi ini dilakukan baik melalui vagina ataupun perut. Setelah operasi ini, beberapa wanita dapat memiliki kehamilan jangka panjang dan melahirkan bayi yang sehat melalui operasi caesar. Dalam sebuah penelitian, tingkat kehamilan setelah 5 tahun lebih dari 50%, namun risiko keguguran lebih tinggi daripada wanita normal pada umumnya. Risiko kanker kambuh kembali sesudah pendekatan ini cukup rendah.

34

Ekstenterasi Panggul Selain mengambil semua organ dan jaringan yang disebutkan di atas, pada jenis operasi ini: kandung kemih, vagina, dubur, dan sebagian usus besar juga diangkat. Operasi ini digunakan ketika kanker serviks kambuh kembali setelah pengobatan sebelumnya. Jika kandung kemih telah diangkat, sebuah cara baru untuk menyimpan dan membuang air kecil diperlukan. Sepotong usus pendek dapat digunakan untuk membuat kandung kemih baru. Urine dapat dikosongkan dengan menempatkan sebuah tabung kecil (disebut kateter) ke dalam lubang kecil di perut tersebut (disebut: urostomi). Atau urin bisa mengalir ke kantong plastik kecil yang ditempatkan di bagian depan perut. Jika rektum dan sebagian usus besar diangkat, sebuah cara baru untuk melewati kotoran/feses diperlukan. Hal ini dilakukan dengan kolostomi, yaitu dibuat lubang pembukaan di perut dimana kotoran dapat dikeluarkan. Atau ahli bedah mungkin dapat menyambung kembali usus besar sehingga tidak ada kantung di luar tubuh yang diperlukan. Jika vagina diangkat, sebuah vagina baru yang terbuat dari kulit atau jaringan lain dapat dibuat/direkonstruksi. Diperlukan waktu lama, 6 bulan atau lebih, untuk pulih dari operasi ini. Beberapa mengatakan butuh waktu sekitar 1-2 tahun untuk benar benar menyesuaikan diri dengan perubahan radikal ini. Namun wanita yang pernah menjalani operasi ini tetap dapat menjalani kehidupan bahagia dan produktif. Dengan latihan dan kesabaran, mereka juga dapat memiliki gairah seksual, kesenangan, dan orgasme.  Radioterapi untuk Kanker Serviks

    

Radioterapi adalah pengobatan dengan sinar berenergi tinggi (seperti sinar-X) untuk membunuh sel-sel kanker ataupun menyusutkan tumornya. Sebelum radioterapi dilakukan, biasanya Anda akan menjalani pemeriksaan darah untuk mengetahui apakah Anda menderita Anemia. Penderita kanker serviks yang mengalami perdarahan pada umumnya menderita Anemia. Untuk itu, transfusi darah mungkin diperlukan sebelum radioterapi dijalankan. Pada kanker serviks stadium awal, biasanya dokter akan memberikan radioterapi (external maupun internal). Kadang radioterapi juga diberikan sesudah pembedahan. Akhir-akhir ini, dokter seringkali melakukan kombinasi terapi (radioterapi dan kemoterapi) untuk mengobati kanker serviks yang berada antara stadium IB hingga IVA. Yaitu, antara lain bila ukuran tumornya lebih besar dari 4 cm atau bila kanker ditemukan telah menyebar ke jaringan lainnya (di luar serviks), misalnya ke kandung kemih atau usus besar. Radioterapi ada 2 jenis, yaitu radioterapi eksternal dan radioterapi internal. Radioterapi eksternal berarti sinar X diarahkan ke tubuh Anda (area panggul) melalui sebuah mesin besar. Sedangkan radioterapi internal berarti suatu bahan radioaktif ditanam ke dalam rahim/leher rahim Anda selama beberapa waktu untuk membunuh sel-sel kankernya. Salah satu metode radioterapi internal yang sering digunakan adalah brachytherapy. Efek Samping Radioterapi, yaitu: Kelelahan Sakit maag Sering ke belakang (diare) Mual Muntah 35

       

Perubahan warna kulit (seperti terbakar) Kekeringan atau bekas luka pada vagina yang menyebabkan senggama menyakitkan Menopause dini Masalah dengan buang air kecil Tulang rapuh sehingga mudah patah tulang Rendahnya jumlah sel darah merah (anemia) Rendahnya jumlah sel darah putih Pembengkakan di kaki (disebut lymphedema)

 Brachytherapy untuk Kanker Serviks Brachytherapy telah digunakan untuk mengobati kanker serviks sejak awal abad ini. Pengobatan yang ini cukup sukses untuk mengatasi keganasan di organ kewanitaan. Baik radium dan cesium telah digunakan sebagai sumber radioaktif untuk memberikan radiasi internal. Sejak tahun 1960-an di Eropa dan Jepang, mulai diperkenalkan sistem HDR(high dose rate) brachytherapy. HDR brachytherapy diberikan hanya dalam hitungan menit. Untuk mencegah komplikasi potensial dari HDR brachytherapy, maka biasanya HDR brachytherapy diberikan dalam beberapa insersi. Untuk pasien kanker serviks, standar perawatannya adalah 5 insersi. Waktu dimana aplikator berada di saluran kewanitaan (vagina, leher rahim dan/atau rahim) untuk setiap insersi adalah sekitar 2,5 jam. Untuk pasien kanker endometrium yang menerima brachytherapy saja atau dalam kombinasi dengan radioterapi external, maka diperlukan total 2 insersi dengan masing-masing waktu sekitar 1 jam. Keuntungan HDR brachytherapy adalah antara lain: pasien cukup rawat jalan, ekonomis, dosis radiasi bisa disesuaikan, tidak ada kemungkinan bergesernya aplikator. Yang cukup memegang peranan penting bagi kesuksesan brachytherapy adalah pengalaman dokter yang menangani. Kemoterapi untuk Kanker Serviks Kemoterapi adalah penggunaan obat-obatan untuk membunuh sel-sel kanker. Biasanya obat-obatan diberikan melalui infuse ke pembuluh darah atau melalui mulut. Setelah obat masuk ke aliran darah, mereka menyebar ke seluruh tubuh. Kadangkadang beberapa obat diberikan dalam satu waktu. Kemoterapi dapat menyebabkan efek samping. Efek samping ini akan tergantung pada jenis obat yang diberikan, jumlah/dosis yang diberikan, dan berapa lama pengobatan berlangsung. Efek samping bisa termasuk: -

Sakit maag dan muntah (dokter bisa memberikan obat mual/muntah)

-

Kehilangan nafsu makan

-

Kerontokan rambut jangka pendek

-

Sariawan

-

Meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi (kekurangan sel darah putih)

-

Pendarahan atau memar bila terjadi luka (akibat kurang darah)

36

-

Sesak napas (dari rendahnya jumlah sel darah merah)

-

Kelelahan

-

Menopause dini

-

Hilangnya kemampuan menjadi hamil (infertilitas)

LO 1.9. Memahami dan menjelaskan komplikasi karsinoma serviks Komplikasi dari kanker serviks dapat dapat dibedakan menjadi dua, yaitu : 1. Sebagai efek samping pengobatan. 2. Akibat dari kanker serviks stadium lanjut Di bawah ini akan diuraikan dari masing masing efek samping tersebut. Efek Samping Pengobatan -Menopause Dini Jika ovarium mengalami pembedahan, atau jika rusak selama pengobatan dengan radioterapi, maka akan memicu menopause dini. Kebanyakan wanita mengalami menopause di awal usia lima puluhan. Menopause terjadi ketika ovarium berhenti memproduksi hormon, estrogen dan progesteron. Hal ini bisa diatasi dengan memberikan obat yang merangsang produksi estrogen dan progesteron. Perawatan ini dikenal sebagai terapi penggantian hormon (HRT). -Penyempitan vagina Radioterapi untuk mengobati kanker serviks sering dapat menyebabkan vagina menjadi lebih sempit. Hal ini dapat membuat hubungan seks menyakitkan atau sulit. -Limfedema Jika kelenjar getah bening di panggul diangakat/dioperasi, kadang-kadang dapat mengganggu kerja normal dari sistem limfatik. Salah satu fungsi dari sistem limfatik adalah untuk membuang cairan yang berlebihan dari jaringan tubuh. Kehilangan 37

kelenjar getah bening menyebabkan penumpukan cairan dalam jaringan. Hal ini dapat menyebabkan bagian-bagian tubuh tertentu menjadi bengkak, biasanya pada lengan dan kaki. -Dampak Emosional Dampak emosional hidup dengan kanker serviks dapat meningkat signifikan. 1. Pasca operatif - Gangguan berkemih - Fistula ureter atau kandung kemih - Emboli paru - Obstruksi saluran cerna - Trauma syaraf 2. Pasca kemoteraphy - Sakit maag dan muntah (dokter bisa memberikan obat mual/muntah) - Kehilangan nafsu makan - Kerontokan rambut jangka pendek - Sariawan - Meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi (kekurangan sel darah putih) - Pendarahan atau memar bila terjadi luka (akibat kurang darah) - Sesak napas (dari rendahnya jumlah sel darah merah) - Kelelahan - Menopause dini - Hilangnya kemampuan menjadi hamil (infertilitas) 3. Pasca radiotheraphy - Kelelahan - Sakit maag - Sering ke belakang (diare) - Mual - Muntah - Perubahan warna kulit (seperti terbakar) - Kekeringan atau bekas luka pada vagina yang menyebabkan senggama menyakitkan - Menopause dini - Masalah dengan buang air kecil - Tulang rapuh sehingga mudah patah tulang - Rendahnya jumlah sel darah merah (anemia) - Rendahnya jumlah sel darah putih - Pembengkakan di kaki (disebut lymphedema) LO 1.10. Memahami dan menjelaskan prognosis karsinoma serviks Menurut T.C. Krivak et.al pada tahun 2002, ketahanan hidup penderita pada kanker serviks stadium awal setelah histerektomi radikal dan limfadenektomi pelvis bergantung pada 5 faktor, yaitu : 1. Status KGB Penderita tanpa metastasis ke KGB, memiliki 5-year survival rate (5-YSR) antara 85-90%. Bila didapatkan metastasis ke KGB maka 5-YSR antara 20-74%, bergantung pada jumlah, lokasi, dan ukuran metastasis. 38

2. Ukuran Tumor Penderita dengan ukuran tumor < 2 cm angka survivalnya 90% dan bila > 2 cm angka survival-nya menjadi 60%. Bila tumor primer > 4 cm, angka survival turun menjadi 40. Analisis dari GOG terhadap 645 penderita menunjukkan 94,6% tiga tahun bebas kanker untuk lesi yangtersembunyi; 85,5% untuk tumor < 3 cm; dan 68,4% bila tumor > 3 cm. 3. Invasi ke Jaringan Parametrium Penderita dengan invasi kanker ke parametrium memiliki 5-YSR 69% dibandingkan 95% tanpa invasi. Bila invasi disertai KGB yang positif maka 5-YSR turun menjadi 39-42%. 4. Kedalaman Invasi Invasi < 1 cm memilki 5-YSR sekitar 90% dan akan turun menjadi 63-78% bila > 1 cm. 5. Ada Tidaknya Invasi ke Lymph-Vascular Space Invasi ke lymph-vascular space sebagai faktor prognosis masih menjadi kontroversi. Beberapa laporan menyebutkan 50-70% 5-YSR bila didapatkan invasi ke lymphvascular space dan 90% 5-YSR bila invasi tidak didapatkan. Akan tetapi, laporan lain mengatakan tidak ada perbedaan bermakna dengan adanya invasi atau tidak. (Imam Rasjidi, 2009) Menurut www.cancerhelp.org.uk prognosis kanker serviks tergantung dari stadium penyakit. Umumnya, 5-years survival rate untuk stadium I lebih dari 90%, untuk stadium II 60-80%, stadium III kira - kira 50%, dan untuk stadium IV kurang dari 30% : 1. Stadium 0 100 % penderita dalam stadium ini akan sembuh. 2. Stadium 1 Kanker serviks stadium I sering dibagi menjadi 2, IA dan IB. dari semua wanita yang terdiagnosis pada stadium IA memiliki 5-years survival rate sebesar 95%. Untuk stadium IB 5-years survival rate sebesar 70 sampai 90%. Ini tidak termasuk wanita dengan kanker pada limfonodi mereka. 3. Stadium 2 Kanker serviks stadium 2 dibagi menjadi 2, 2A dan 2B. dari semua wanita yang terdiagnosis pada stadium 2A memiliki 5-years survival rate sebesar 70 - 90%.. Untuk stadium 2B 5-years survival rate sebesar 60 sampai 65%. 4. Stadium 3 Pada stadium ini 5-years survival rate-nya sebesar 30-50%.

39

5. Stadium 4 Pada stadium ini 5-years survival rate-nya sebesar 20-30% LO 1.11. Memahami dan menjelaskan pencegahan karsinoma serviks Pengendalian kinder serviks dengan pencegahan dapat dibagi menjadi tiga bagian, yaitu pencegahan prmer, pencegahan sekunder, dan pencegahan tersier Strategi kesehatan masyarakat dalam mencegah kematian karena kanker serviks antara lain adalah dengan pencegahan primer dan pencegaan sekunder. 1. Pencegahan Primer Pencegahan primer merupakan kegiatan uang dapat dilakukan oleh setiap orang untuk menghindari diri dari faktor-faktor yang dapat menyebabkan timbulnya kanker serviks. Hal ini dapat dilakukan dengan cara menekankan perilaku hdup sehat untuk mengurangi atau menghindari faktor resiko seperti kawin muda, pasangan seksual ganda dan lain-lain. Selain itu juga pencegahan primer dapat dilakukan dengan imuisasi HPV pada kelompok masyarakat 2. Pencegahan sekunder Pencegahan sekunder kanker serviks dilakukan dengan deteksi dini dan skrining kanker serviks yang bertujuan untuk menemukan kasus-kasus kanker serviks secara dibni sehingga kemungkinan penyembuhan dapat ditingkatkan.Perkembangan kanker serviks memerlukan waktu yang lama.Dari prainvasif ke invasive memerlukan waktu sekitar 10 tahun atau lebih.Pemeriksaan sitologi merupakan metode sederhana dan sensitive untuk mwndeteksi karsinoa pra invasive.Bila diobati dengan baik, karsinoma pra invasive mempunyai tingkat penyembuhan mendekati 100%.Diagnosa kasus pada fase invasive hanya memiliki tingkat ketahanan sekitar 35%.Program skrining dengan pemeriksaan sitologi dikenal dengan Pap mear test dan telah dilakukan di Negara-negara maju. Pencegahan dengan pap smear terbukimampu menurunkan tingkat kematian akibat kanker serviks 50-60% dalamkurun waktu 20 tahun (WHO,1986). Selain itu, terdapat juga tiga tingkatan pencegahan dan penanganan kanker serviks, yaitu : 1. Pencegahan Tingkat Pertama a. Promosi Kesehatan Masyarakat misalnya : 1) Kampanye kesadaran masyarakat 2) Program pendidikan kesehatan masyarakat 3) Promosi kesehatan b. Pencegahan khusus, misalnya : Interfensi sumber keterpaparan Kemopreventif 2. Pencegahan Tingkat Kedua a. Diagnosis dini, misalnya screening b. Pengobatan, misalnya : 1) Kemoterapi 2) Bedah 3. Pencegahan Tingkat Ketiga 40

Rehabilitasi, misalnya perawatan rumah sedangkan penanganan kanker umumnya ialah secara pendekatan multidiscipline. Hasil pengobatan radioterapi dan operasi radikal kurang lebih sama, meskipun sebenarnya sukar untuk dibandingkan karena umumnya yang dioperasi penderita yang masih muda dan umumnya baik. Meski kanker serviks menakutkan, namun kita semua bisa mencegahnya.Anda dapat melakukan banyak tindakan pencegahan sebelum terinfeksi HPV dan akhirnya menderita kanker serviks. Beberapa cara praktis yang dapat Anda lakukan dalam kehidupan sehari-hari antara lain : 1.

Miliki pola makan sehat, yang kaya dengan sayuran, buah dan sereal untuk merangsang sistem kekebalan tubuh. Misalnya mengkonsumsi berbagai karotena, vitamin A, C, dan E, dan asam folat dapat mengurangi risiko terkena kanker leher rahim.

2.

Hindari merokok. Banyak bukti menunjukkan penggunaan tembakau dapat meningkatkan risiko terkena kanker serviks.

3.

Hindari seks sebelum menikah atau di usia sangat muda atau belasan tahun.

4.

Hindari berhubungan seks selama masa haid terbukti efektif untuk mencegah dan menghambat terbentuknya dan berkembangnya kanker serviks.

5.

Hindari berhubungan seks dengan banyak partner.

6.

Secara rutin menjalani tes Pap smear secara teratur. Saat ini tes Pap smear bahkan sudah bisa dilakukan di tingkat Puskesmas dengan harga terjangkau.

7.

Alternatif tes Pap smear yaitu tes IVAdengan biaya yang lebih murah dari Pap smear. Tujuannya untuk deteksi dini terhadap infeksi HPV.

8.

Pemberian vaksin atau vaksinasi HPV untuk mencegah terinfeksi HPV. Vaksin Human papillomavirus (HPV) Vaksin HPV yang telah beredar dibuat dengan teknologi rekombinan. Vaksin HPV berpotensi untuk mengurangi angka morbiditas dan mortalitas yang berhubungan dengan infeksi HPV genitalia. Terdapat 2 jenis vaksin HPV yaitu vaksin bivalen (tipe 16 dan 18, Cervarix®) dan vaksin quadrivalen (tipe 6, 11, 16 dan 18, Gardasil®). Vaksin ini mempunyai efikasi 96-100% untuk mencegah kanker leher rahim yang disebabkan oleh HPV tipe 16/18. Vaksin HPV telah disahkan oleh Food and Drug Administration (FDA) dan Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) dan di Indonesia sudah diizinkan badan POM RI. Imunisasi vaksin HPV diperuntukkan pada anak perempuan dengan usia >10 tahun. Imunisasi diberikan dengan dosis 0,5 mL secara intramuskular pada M.deltoideus, untuk vaksin HPV bivalen, imunisasi diberikan dengan jadwal 0, 1 dan 6 bulan. Sedangkan untuk vaksin HPV kuadrivalen, dengan jadwal 0, 2 dan 6. Pencegahan memiliki arti yang sama dengan deteksi dini atau pencegahan sekunder, yaitu pemeriksaan atau tes yang dilakukan pada orang yang belum menunjukkan adanya gejala penyakit untuk menemukan penyakit yang belum terlihat atau masih berada pada stadium praklinik. Program pemeriksaan atau skrining yang dianjurkan untukkanker serviks (WHO) : skrining pada setiap wanitaminimal satu kali pada usia 35-40 tahun. Jika fasilitastersedia, lakukan tiap 10 tahun pada wanita usia 35-55tahun. Jika fasilitas tersedia lebih, lakukan tiap 5 tahunpada wanita usia 35-55 tahun. Ideal atau optimal, lakukantiap 3 tahun pada wanita usia 25-60 tahun. (Imam Rasjidi, 2009) Test PAP (Pap’s Smear) 41

Secara umum, kasus kanker mulut rahim dan kematian akibat kanker mulut rahim bisa dideteksi dengan mengetahui adanya perubahan pada daerah mulut rahim dengan cara pemeriksaan sitologi menggunakan tes Pap. American College of Obstetrician and Gynecologists (ACOG), American Cancer Society (ACS), dan US Preventive Task Force (USPSTF) mengeluarkan panduan bahwa setiap wanita seharusnya melakukan tes Pap untuk skrining kanker mulut rahim saat 3 tahun pertama dimulainya aktivitas seksual atau saat usia 21 tahun. Karena tes ini mempunyai risiko false negatif sebesar 5-6%, Tes Pap yang kedua seharusnya dilakukan satu tahun pemeriksaan yang pertama. Pada akhir tahun 1987, American Cancer Society mengubah kebijakan mengenai interval pemeriksaaan Tes Pap tiap tiga tahun setelah dua kali hasil negatif. (Imam Rasjidi, 2009) Saat ini, sesuai dengan American College of Obstetry and Gynecology dan National Cancer Institute, dianjurkan pemeriksaan Tes Pap dan panggul setiap tahun terhadap semua wanita yang aktif secara seksual atau yang telah berusia 18 tahun. Setelah wanita tersebut mendapatkan tiga atau lebih Tes Pap normal, tes dapat dilakukan dengan frekuensi yang lebih jarang sesuai dengan yang dianjurkan dokter. Diperkirakan sebanyak 40% kanker serviks invasif dapat dicegah dengan skrining pap interval 3 tahun. (Imam Rasjidi, 2009) IVA IVA merupakan tes visual dengan menggunakan larutan asam cuka (asam asetat 2%) dan larutan iosium lugol pada serviks dan melihat perubahan warna yang terjadi setelah dilakukan olesan. Tujuannya adalah untuk melihat adanya sel yang mengalami displasia sebagai salah satu metode skrining kanker mulut rahim. IVA tidak direkomendasikan pada wanita pascamenopause, karena daerah zona transisional seringkali terletak kanalis servikalis dan tidak tampak dengan pemeriksaan inspekulo. IVA positif bila ditemukan adanya area berwarna putih dan permukaannya meninggi dengan batas yang jelas di sekitar zona transformasi. (Imam Rasjidi, 2009) LI.2 Memahami dan Menjelaskan etika pemeriksaan menurut ajaran islam JIKA WANITA BEROBAT KE DOKTER LELAKI BAGAIMANA HUKUMNYA ? Menyangkut problem yang dihadapi wanita muslimah saat harus berobat atau memeriksakan kesehatan kepada dokter lelaki. Ini menjadi ganjalan bagi kaum hawa. Apabila tidak ada dokter wanita, atau jika sulit mendapatkan dokter wanita, lantas bagaimanakah hukumnya? Apalagi jika menyangkut hal-hal yang sangat pribadi, seperti partus (persalinan), atau keluhan lain yang memaksa wanita membuka auratnya. Islam mensyariatkan, jika seseorang tertimpa penyakit maka ia diperintahkan untuk berusaha mengobatinya. Al-Qur`ân dan as-Sunnah telah menetapkan syariat tersebut. Dan pada pelayanan dokter memang terdapat faedah, yaitu memelihara jiwa. Satu hal yang termasuk ditekankan dalam syariat Islam. Kematian pada kasus kanker serviks terjadi karena sebagian besar penderita yang berobat sudah berada dalam stadium lanjut. Padahal, dengan ditemukannya kanker ini pada stadium dini, kemungkinan penyakit ini dapat disembuhkan sampai hampir 100%. Malahan sebenarnya kanker serviks ini sangat bisa dicegah. Menurut ahli obgyn dari New York University Medical Centre , dr. Steven R. Goldstein, kuncinya adalah deteksi dini . 42

Sekitar 90-99 persen jenis kanker serviks disebabkan oleh human papillomavirus (HPV). Virus ini bisa ditransfer melalui hubungan seksual dan bisa hadir dalam berbagai variasi. Ada beberapa kasus virus HPV yang reda dengan sendirinya, dan ada yang berlanjut menjadi kanker serviks, sehingga cukup mengancam kesehatan anatomi wanita yang satu ini. Salah satu problema yang timbul akibat infeksi HPV ini seringkali tidak ada gejala atau tanda yang tampak mata. Menurut hasil studi National Institute of Allergy and Infectious Diseases , hampir separuh wanita yang terinfeksi dengan HPV tidak memiliki gejala-gejala yang jelas. Dan lebih-lebih lagi, orang yang terinfeksi juga tidak tahu bahwa mereka bisa menularkan HPV ke orang sehat lainnya. Kini, 'senjata' terbaik untuk mencegah kanker ini adalah bentuk skrining yang dinamakan Pap Smear , dan skrining ini sangat efektif. Pap smear adalah suatu pemeriksaan sitologi yang diperkenalkan oleh Dr. GN Papanicolaou pada tahun 1943 untuk mengetahui adanya keganasan (kanker) dengan mikroskop. Pemeriksaan ini mudah dikerjakan, cepat dan tidak sakit. Masalahnya, banyak wanita yang tidak mau menjalani pemeriksaan ini, dan kanker serviks ini biasanya justru timbul pada wanitawanita yang tidak pernah memeriksakan diri atau tidak mau melakukan pemeriksaan ini. 50% kasus baru kanker servik terjadi pada wanita yang sebelumnya tidak pernah melakukan pemeriksaan pap smear. Padahal jika para wanita mau melakukan pemeriksaan ini, maka penyakit ini suatu hari bisa saja musnah, seperti halnya polio. PANDANGAN ISLAM TERHADAP IKHTILAT Pembahasan tentang ikhtilat sangat penting untuk menjawab persoalan di atas. Yakni untuk menjaga kehormatan dan menghindarkan dari perbuatan yang mengarah dosa dan kekejian. Yang dimaksud ikhtilat, yaitu berduanya seorang lelaki dengan seorang perempuan di tempat sepi. Dalam hal ini menyangkut pergaulan antara sesama manusia, yang rambu-rambunya sangat mendapat perhatian dalam Islam. Yaitu berkait dengan ajaran Islam yang sangat menjunjung tinggi keselamatan bagi manusia dari segala gangguan. Terlebih lagi dalam masalah mu'amalah (pergaulan) dengan lain jenis. Dalam Islam, hubungan antara pria dan wanita telah diatur dengan batasan-batasan, untuk membentengi gejolak fitnah yang membahayakan dan mengacaukan kehidupan. Karenanya, Islam telah melarang pergaulan yang dipenuhi dengan ikhtilat (campur baur antara pria dan wanita). Dalam hadits di bawah ini, Rasulullah Shallallahu 'alaihi wa sallam telah memperingatkan kaum lelaki untuk lebih berhati-hati dalam masalah wanita. َّ َ‫ال َموتُ ُُال َحمو قَا َل ال َحم َو أَفَ َرأ َيت‬ ‫علَى َوالدُّ ُخو َل ِإيَّا ُكم‬ ِ ‫س‬ ُ ‫ّللاِ َر‬ َ ‫اء‬ َ ِ‫ار ِمن َر ُجل فَقَا َل الن‬ َ ‫سو َل يَا اْلَن‬ ِ ‫ص‬ "Berhati-hatilah kalian dari menjumpai para wanita,” maka seorang sahabat dari Anshar bertanya,"Bagaimana pendapat engkau tentang saudara ipar, wahai Rasulullah?” Rasulullah menjawab,"Saudara ipar adalah maut (petaka).” [HR Bukhari dan Muslim]. Imam Ibnul-Qayyim rahimahullah memperingatkan bahaya ikhtilat ini dengan pernyataannya: “Ikhtilat yang terjadi di antara lelaki dan wanita menjadi penyebab banyaknya perbuatan keji dan zina”.[1] Maka, sungguh kehatian-hatian Islam dalam banyak hal, ialah demi kemaslahatan kehidupan manusia itu sendiri. 43

PERINTAH MENJAGA AURAT DAN MENAHAN PANDANGAN Di antara keindahan syariat Islam, yaitu ditetapkannya larangan mengumbar aurat dan perintah untuk menjaga pandangan mata kepada obyek yang tidak diperbolehkan, lantaran perbuatan itu hanya akan mencelakakan diri dan agamanya. Allah Subhanahu wa Ta'ala telah berfirman (yang artinya): Katakanlah kepada orang laki-laki yang beriman: "Hendaklah mereka menahan pandangannya, dan memelihara kemaluannya; yang demikian itu adalah lebih suci bagi mereka, sesungguhnya Allah Maha Mengetahui apa yang mereka perbuat". Katakanlah kepada wanita yang beriman: "Hendaklah mereka menahan pandangan mereka, dan memelihara kemaluan mereka, dan janganlah mereka menampakkan perhiasan mereka kecuali yang (biasa) nampak dari mereka. Dan hendaklah mereka menutupkan kain kudung ke dada mereka, dan janganlah menampakkan perhiasan mereka, kecuali kepada suami mereka, atau ayah mereka, atau ayah suami mereka, atau putera-putera mereka, atau putera-putera suami mereka, atau saudara-saudara mereka, atau puteraputera saudara laki-laki mereka, atau putera-putera saudara perempuan mereka, atau wanita-wanita Islam, atau budak-budak yang mereka miliki atau pelayan-pelayan lakilaki yang tidak mempunyai keinginan (terhadap wanita) atau anak-anak yang belum mengerti tentang aurat wanita . . ." [an-Nûr/24: 30-31]. Larangan melihat aurat, tidak hanya untuk yang berlawan jenis, akan tetapi Islam pun menetapkan larangan melihat aurat sesama jenis, baik antara lelaki dengan lelaki lainnya, maupun antara sesama wanita. Disebutkan dalam sebuah hadits: ُ ‫يَن‬ َّ ‫صلَّى‬ َّ ‫سلَّ َم َعلَي ِه‬ ‫الرح َم ِن َعب ِد َعن‬ ُ ‫ّللاِ َر‬ َّ ‫س ِعيد أ َ ِبي ب ِن‬ َ ِ ‫سو َل أ َ َّن أ َ ِبي ِه َعن ال ُخد ِري‬ َ ‫ظ ُر ا َُل قَا َل َو‬ َ ُ‫ّللا‬ َ َ ‫الر ُج ُل‬ َّ ‫الر ُج ِل َعو َرةِ إِلَى‬ َّ ‫ال َمرأةِ َعو َرةِ إِلَى ال َمرأة ُ َو َل‬ "Dari ‘Abdir-Rahman bin Abi Sa`id al-Khudri, dari ayahnya, bahwasanya Nabi Shallallahu 'alaihi wa sallam bersabda: “Janganlah seorang lelaki melihat kepada aurat lelaki (yang lain), dan janganlah seorang wanita melihat kepada aurat wanita (yang lain)". [HR Muslim] Imam an-Nawawi rahimahullah mengatakan, di antara kandungan hadits ini, yaitu larangan bagi seorang lelaki melihat aurat lelaki (lainnya) dan wanita melihat aurat wanita (lainnya). Di kalangan ulama, larangan ini tidak diperselisihkan. Sedangkan lelaki melihat aurat wanita, atau sebaliknya wanita melihat aurat lelaki, maka berdasarkan Ijma', perbuatan seperti ini merupakan perkara yang diharamkan. Rasulullah mengarahkan dengan penyebutan larangan seorang lelaki melihat aurat lelaki lainnya, yang berarti lelaki yang melihat aurat wanita maka lebih tidak dibolehkan. Selain itu juga, guna mengantisipasi terjadinya perbuatan buruk, yang disebabkan karena terjalinnya hubungan bebas antara lelaki perempuan, sehingga Islam benar-benar menutup akses ke arah sana. Yaitu dengan mengharamkan terjadinya persentuhan antara kulit lelaki dan perempuan. Bahkan Rasulullah Shallallahu 'alaihi wa sallam telah bersabda: ‫س أَن ِمن لَهُ خَير ِب ِمخ َيط أَ َح ِد ُكم َرأ ِس ِفي يُط َعنَ ِْلَن‬ َّ ‫لَه ُ ت َِح ُّل لَ ة َُام َرأ َي َم‬

44

"Tertusuknya kepala salah seorang di antara kalian dengan jarum besi, (itu) lebih baik daripada ia menyentuh wanita yang tidak halal baginya". Demikian sekilas prinsip pergaulan dengan lawan jenis yang telah ditetapkan Islam. Tujuannya, ialah demi kebaikan yang sebesar-besarnya. IDEALNYA MUSLIMAH BEROBAT KE DOKTER WANITA Hukum asalnya, apabila ada dokter umum dan dokter spesialis dari kaum Muslimah, maka menjadi kewajiban kaum Muslimah untuk menjatuhkan pilihan kepadanya. Meski hanya sekedar keluhan yang paling ringan, flu batuk pilek sampai pada keadaan genting, semisal persalinan ataupun jika harus melakukan pembedahan. Berkaitan dengan masalah itu, Syaikh Bin Bâz rahimahullah mengatakan: “Seharusnya para dokter wanita menangani kaum wanita secara khusus, dan dokter lelaki melayani kaum lelaki secara khusus kecuali dalam keadaan yang sangat terpaksa. Bagian pelayanan lelaki dan bagian pelayanan wanita masing-masing disendirikan, agar masyarakat terjauhkan dari fitnah dan ikhtilat yang bisa mencelakakan. Inilah kewajiban semua orang” Lajnah Dâ-imah juga menfatwakan, bila seorang wanita mudah menemukan dokter wanita yang cakap menangani penyakitnya, ia tidak boleh membuka aurat atau berobat ke seorang dokter lelaki. Kalau tidak memungkinkan maka ia boleh melakukannya. Bagaimana tidak? Karena seorang muslimah harus menjaga kehormatannya, sehingga ia harus menjaga rasa malu yang telah menjadi fitrah wanita, menghindarkan diri dari tangan pria yang bukan makhramnya, menjauhkan diri dari ikhtilath. Tatkala ia ingin mendapatkan penjelasan mengenai penyakitnya secara lebih banyak, lebih leluasa bertanya, dan sebagainya, maka mau tidak mau hal ini tidak akan bisa didapatkan dengan baik, melainkan jika seorang wanita berobat atau memeriksakan dirinya kepada dokter atau ahli medis wanita. Bila tidak, maka hal itu sulit dilakukan secara maksimal. BAGAIMANA BILA TIDAK ADA DOKTER WANITA? Kenyataan yang kita saksikan cukup langkanya dokter umum maupun spesialis dari kalangan kaum hawa. Keadaan ini, sedikit banyak tentu menimbulkan pengaruh yang cukup membuat risih kaum wanita, bila mereka mesti berhadapan dengan lawan jenis untuk berobat. Sehingga banyak diantara kaum wanita yang terpaksa berobat kepada dokter pria. Syaikh Bin Bâz rahimahullah memandang permasalahan ini sebagai persoalan penting untuk diketahui dan sekaligus menyulitkan. Akan tetapi, ketika Allah Subhanahu wa Ta'ala telah memberi karunia ketakwaan dan ilmu kepada seorang wanita, maka ia harus bersikap hati-hati untuk dirinya, benar-benar memperhatikan masalah ini, dan tidak menyepelekan. Seorang wanita memiliki kewajiban untuk mencari dokter wanita terlebih dahulu. Bila mendapatkannya, alhamdulillah, dan ia pun tidak membutuhkan bantuan dokter lelaki.

45

Bila memang dalam keadaan darurat dan terpaksa, Islam memang membolehkan untuk menggunakan cara yang mulanya tidak diperbolehkan. Selama mendatangkan maslahat, seperti untuk pemeliharaan dan penyelamatan jiwa dan raganya. Seorang muslimah yang keadaannya benar-benar dalam kondisi terhimpit dan tidak ada pilihan, (maka) ia boleh pergi ke dokter lelaki, baik karena tidak ada ada seorang dokter muslimah yang mengetahui penyakitnya maupun memang belum ada yang ahli. Allah Ta`ala menyebutkan dalam firman-Nya surat al-An'âm (6) ayat 119: ُ ‫إِلَي ِه اض‬ ‫ص َل َوقَد‬ َّ َ‫ط ِررتُم َما إِل َعلَي ُكم َح َّر َم َما لَ ُكم ف‬ “(padahal sesungguhnya Allah telah menjelaskan kepada kamu apa yang diharamkan-Nya atasmu, kecuali apa yang terpaksa kamu memakannya)". Meskipun dibolehkan dalam kondisi yang betul-betul darurat, tetapi harus mengikuti rambu-rambu yang wajib untuk ditaati. Tidak berlaku secara mutlak. Keberadaan mahram adalah keharusan, tidak bisa ditawar-tawar. Sehingga tatkala seorang muslimah terpaksa harus bertemu dan berobat kepada dokter lelaki, ia harus didampingi mahram atau suaminya saat pemeriksaan. Tidak berduaan dengan sang dokter di kamar praktek atau ruang periksa. Syarat ini disebutkan Syaikh Bin Bâz rahimahullah untuk pengobatan pada bagian tubuh yang nampak, seperti kepala, tangan, dan kaki. Jika obyek pemeriksaan menyangkut aurat wanita, meskipun sudah ada perawat wanita –umpamanya- maka keberadaan suami atau wanita lain (selain perawat) tetap diperlukan, dan ini lebih baik untuk menjauhkan dari kecurigaan. Ketika Syaikh Shalih al-Fauzan ditanya mengenai hukum berobat kepada dokter yang berbeda jenisnya, beliau menjelaskan: “Seorang wanita tidak dilarang berobat kepada dokter pria, terlebih lagi ia seorang spesialis yang dikenal dengan kebaikan, akhlak dan keahliannya. Dengan syarat, bila memang tidak ada dokter wanita yang setaraf dengan dokter pria tersebut. Atau karena keadaan si pasien yang mendesak harus cepat ditolong, (karena) bila tidak segera, penyakit (itu) akan cepat menjalar dan membahayakan nyawanya. Dalam masalah ini, perkara yang harus diperhatikan pula, dokter tersebut tidak boleh membuka sembarang bagian tubuh (aurat) pasien wanita itu, kecuali sebatas yang diperlukan dalam pemeriksaan. Dan juga, dokter tersebut adalah muslim yang dikenal dengan ketakwaannya. Pada situasi bagaimanapun, seorang muslimah yang terpaksa harus berobat kepada dokter pria, tidak dibolehkan memulai pemeriksaan terkecuali harus disertai oleh salah satu mahramnya". Ketika Lajnah Dâ-imah menjawab sebuah pertanyaan tentang syarat-syarat yang harus terpenuhi bagi dokter lelaki untuk menangani pasien perempuan, maka Lajnah Dâ-imah mengeluarkan fatwa yang berbunyi: “(Syarat-syaratnya), yaitu tidak dijumpai adanya dokter wanita muslimah yang sanggup menangani penyakitnya, dokter tersebut seorang muslim lagi bertakwa, dan pasien wanita itu didampingi oleh mahramnya”.

46

Demikian pula menurut Syaikh Muhammmad bin Shalih al-‘Utsaimin. Hanya saja, untuk menangani wanita muslimah, beliau rahimahullah lebih memilih seorang dokter wanita beragama Nashrani yang dapat dipercaya, daripada memilih seorang dokter lelaki muslim. Kata beliau: “Menyingkap aurat lelaki kepada wanita, atau aurat wanita kepada pria ketika dibutuhkan tidak masalah, selama terpenuhi dua syarat, yaitu aman dari fitnah, dan tidak disertai khalwat (berduaan dengan lawan jenis yang bukan mahramnya). Akan tetapi, berobat kepada dokter wanita yang beragama Nasrani dan amanah, tetap lebih utama daripada ke doker muslim meskipun lelaki, karena aspek persamaan”. Penjelasan tambahan Syaikh al-‘Utsaimin di atas, juga dipilih oleh para ulama yang tergabung dalam Lajnah Daimah. Dalam fatwanya yang bernomor 16748, Lajnah Dâ-imah memfatwakan, wanitalah yang menangani (pasien) wanita, baik ia seorang muslimah maupun bukan. Seorang lelaki yang bukan mahram, tidak boleh menangani wanita, kecuali dalam kondisi darurat. Yaitu bila memang tidak ditemukan dokter wanita. Begitu pula bagi wanita yang menghadapi persalinan. Ada sebuah pertanyaan mengenai hukum wanita memasuki rumah sakit untuk menjalani persalinan, sedangkan dokter-dokter di rumah sakit tersebut seluruhnya laki-laki. Lajnah Dâ-imah memberi jawaban: "Dokter laki-laki tidak boleh menangani persalinan wanita, kecuali dalam kondisi darurat, seperti mengkhawatirkan kondisi wanita (ibu bayi), sementara itu tidak ada dokter wanita yang mampu mengambil alih pekerjaan itu”. KESIMPULAN Sebagaimana hukum asalnya, bila ada dokter wanita yang ahli, maka dialah yang wajib menjalankan pemeriksaan atas seorang pasien wantia. Bila tidak ada, dokter wanita non-muslim yang dipilih. Jika masih belum ditemukan, maka dokter lelaki muslim yang melakukannya. Bila keberadaan dokter muslim tidak tersedia, bisa saja seorang dokter non-muslim yang menangani. Akan tetapi harus diperhatikan, dokter lelaki yang melakukan pemeriksaan hanya boleh melihat tubuh pasien wanita itu sesuai dengan kebutuhannya saja, yaitu saat menganalisa penyakit dan mengobatinya, serta harus menjaga pandangan. Dan juga, saat dokter lelaki menangani pasien wanita, maka pasien wanita itu harus disertai mahram, atau suaminya, atau wanita yang dapat dipercaya supaya tidak terjadi khalwat. Dalam semua kondisi di atas, tidak boleh ada orang lain yang menyertai dokter lelaki kecuali yang memang diperlukan perannya. Selanjutnya, para dokter lelaki itu harus menjaga kerahasiaan si pasien wanita. Bertolak dari keterangan di atas, bagaimanapun keadaannya, sangat diperlukan kejujuran kaum wanita dan keluarganya tentang masalah ini. Hendaklah terlebih dulu beriktikad untuk mencari dokter wanita. Tidak membuat bermacam alasan dikarenakan malas untuk berusaha. Semua harus dilandasi dengan takwa dan rasa takut kepada Allah, kemudian berusaha untuk mewujudkan tujuan-tujuan mulia di 47

atas. Barangsiapa yang bertakwa kepada Allah Azza wa Jalla , niscaya Allah Azza wa Jalla menjadikan baginya kemudahan dalam urusannya.

48

DAFTAR PUSTAKA Andriyono. 2003. Kanker serviks. Sinopsis Kanker Ginekologi. Jakarta. Campion M. 2000. Preinvasive disease. In: Berek Js, Hacker NF. Practical gynecologic oncology. 3rd Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 271-315 Dolinsky, Cristopher. Cervical Cancer. Pennsylvania. Abramson cancer center of the university of pennsylvania.2006. http://www.OncoLink.html. Accesed April 2017 Isselbacher et.al. 1999. Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Vol 1. Jakarta : EGC. Jong WD, Syamsuhidayat R. 2002. Buku Ajar Ilmu Bedah edisi 2. EGC. Jakarta Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. 2003. Robbins Basic Pathology, 7th ED. Kusuma F, Moegni EM. 2001. Penatalaksanaan Tes Pap Abnormal. Cermin Dunia Kedokteran;133:19-22 Manuaba, Ida Bagus Gede. 2001. Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi dan KB. Jakarta : EGC. Mardjikoen P. 1999. Tumor ganas alat genital. Dalam : Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Editor. Ilmu Kandungan. Edisi Kedua. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo;380-395 Prawirohardjo, Sarwono. 2009. Ilmu Kandungan. PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta Priyanto,H.,Nuranna,L., 2006. Buku Acuan Program Pencegahan Kanker Serviks. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta. Sjamsuddin S. 2001. Pencegahan dan deteksi dini kanker serviks. Cermin Dunia Kedokteran;133:9-14 Wright TC, et al,. 1994. Precancerous lesions of the cervix. In: Kurman RJ. Ed. Blaustein’s pathology of the female genital tract. 4th ed. New York: SpringerVerlag;229-270 Zuhroni. 2010. Pandangan Islam terhadap Masalah Kedokteran dan Kesehatan. Universitas YARSI. Jakarta http://ihiezainternisti.blogspot.com/2009/12/pandangan-islam-dalam pelayanan.html

49