Case Report Fiki Stroke Infark Cerebellum.docx

CASE REPORT Stroke e.c Infark Aterotrombotik Cerebellum Dextra Faktor Resiko Hipertensi dan Diabetes mellitus type 2

Disusun oleh : dr. Fiki Setiawan

Pembimbing : dr. Duma Ruth Sp.S

RSUD Petala Bumi Pekanbaru Riau 16 Februari 2019

STATUS PASIEN 1.1. Identitas Pasien Nama

: Ny. M

No. RM

: 926910

Umur

: 53 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Status Pernikahan

: Menikah

Pekerjaan

: Ibu Rumah tangga

Alamat

: jl. Hangtuah

Tanggal Masuk

: 12 Februari 2019

Ruangan

: PDA

1.2. Anamnesis Autoanamnesis dan Alloanamnesis pada tanggal 15 Februari 2019

A. Keluhan Utama Terasa Kebas sebelah badan

:

B. Riwayat Penyakit Sekarang

:

Pasien Perempuan berumur 63 tahun dibawa oleh keluarganya ke UGD RSUD Petala bumi pekanbaru dengan keluhan Kebas pada bagian tubuh sebelah kanan sejak 1minggu SMRS. Awalnya pasien sedang berkendara dalam perjalanan jauh dari kota Bagan menuju kota Duri, kebas dirasakan sebelah badan dari wajah hingga kaki bagian kanan. Pasien mengatakan saat kejadian pasien sadar. Pasien juga mengeluhkan mual kemudian muntah dan kepala terasa pusing. Muntah dikatakan pasien banyak dan tidak menyemprot. Keluhan nyeri kepala berat dan kejang disangkal oleh pasien, Pasien langsung dibawa oleh keluarga ke rumah sakit terdekat. Saat dirumah sakit pasien dikatakan keluarga berjalan sempoyongan dan berat pada sisi tubuh sebelah kanan disertai bicara pelo yang dirasakan tidak semakin meningkat. Pasien juga mengatakan dirasakan pusing berputar saat kejadian, tetapi pasien menyangkal dirasakan telinga berdengung sebelum saat maupun setelah kejadian. Keluhan terjatuh atau terbentur sebelum kejadian disangkal. Keluhan buang air besar ataupun buang air kecil disangkal oleh pasien. Pasien mengaku memiliki riwayat penyakit darah tinggi yang dideritanya sejak 5 tahun yang lalu dengan tekanan darah paling tinggi 250/- dan sempat mendapat perawatan dirumah sakit, tetapi setelah itu pasien tidak rutin control penyakit darah tingginya. Saat di igd dilakukan pemeriksaan GDS dan hasilnya 334 mg/dl, pasien tidak menyangkal sebelumnya menderita Diabetes. Pasien menyangkal memiliki riwayat Vertigo atau pusing berputar dan nyeri kepala berulang. Pasien menyangkal pernah merokok. C. Riwayat Penyakit Dahulu

:

Riwayat sakit dengan keluhan yang sama sebelumnya disangkal oleh pasien. Pasien mengakui memiliki riawayat tekanan darah tinggi yang dideritanya sejak 5 tahun yang lalu, pasien mengatakan jarang melakukan control untuk penyakitnya itu. Riawayat penyakit diabetes baru diketahui pasien saat di igd RSUD Petala Bumi. D. Riwayat Penyakit Keluarga

:

Riwayat penyakit serupa dengan pasien pada anggota keluarga disangkal pasien.

E. Riwayat Alergi

:

Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat maupun makanan. 1.3. Pemeriksaan Fisik A. Keadaan Umum Keadaan umum

: Sakit Berat

Kesadaran

: Compos Mentis

GCS

: E4 M6 V5

Tekanan darah

: Lengan kanan 140/100 mmHg. Lengan kiri 130/100

Heart rate

: 92 x/menit

Respirasi

: 20 x/menit

Suhu

: 36,8 °C

Kepala

: Normocephal

Leher

: KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat.

Thoraks

:

Jantung

a. Inspeksi

: Iktus cordis tidak terlihat

b. Palpasi

:Iktus cordis teraba pada sela iga ke 5 sebelah medial garis

midclavicula sinistra c. Perkusi

:

a) Batas jantung kanan pada linea sternalis dextra sela iga ke 4

b) Batas jantung kiri pada linea axillaris anterior sinistra sela iga ke 5 c) Batas pinggang jantung pada linea parastenalis sinistra sela iga ke 3 d. Auskultasi: Bunyi jantung S1 = S2 murni reguler, S3/S4 (- / -) Murmur (-) Gallop (-) Paru - Paru

a. Inspeksi

: Gerakan statis dan dinamis hemitoraks kanan dan kiri simetris,

Tidak tampak retraksi sela iga, hematoma, udem, massa, dan deformitas pada kedua hemitoraks. b. Palpasi

: Fremitus Taktil simetris pada kedua hemitoraks. Fremitus Vokal

simetris pada kedua hemithoraks, tidak ada nyeri tekan. c. Perkusi

: Sonor di kedua hemitoraks

d. Auskultasi

: Vesicular Breathing Sound sama di hemitoraks dextra, Ronkhi

(-/-), Wheezing (-/-) Extremitas

: Akral hangat, edema -/-, turgor baik

B. Pemeriksaan Neurologi 1. Inspeksi: Kepala Bentuk

: Normocephalus

Nyeri tekan: (-) Simetris

: (+)

Pulsasi

: (-)

Leher Sikap

: Dalam batas normal

Pergerakan

: Dalam batas normal

Kaku kuduk: (-)

2. Saraf otak

N. cranialis

Kanan

Kiri

Subyektif

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Dengan Bahan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tajam Penglihatan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Lapang penglihatan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Melihat warna

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Fundus okuli

Tidak dilakukan

N. I (Olfaktorius)

N. II (Optikus)

N. III (Okulomotorius) Sela mata

Simetris

Simetris

Pergerakan Bulbus

Simetris

Simetris

-

-

Kanan dan atas

Kanan dan atas

Strabismus Nistagmus

-

Exoftalmus Pupil (Besar, bentuk)

-

D : 2mm, isokor

D : 2mm, isokor +

Refleks cahaya

+

Tidak dilakukan

Refleks Konsesual

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Refleks konvergensi

Tidak dilakukan

-

Melihat kembar

-

N. IV (Troklearis) Baik

Baik

Simetris

Simetris

-

-

Baik

Baik

Simetris

Simetris

-

-

Membuka mulut

Dbn

Dbn

Menguyah

Dbn

Dbn

Mengigit

Dbn

Dbn

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Menurun

Dbn

Pergerakan mata Sikap bulbus Melihat kembar

N. VI (Abdusens) Pergerakan mata Sikap bulbus Melihat kembar

N. V (Trigeminus)

Reflek kornea Sensibilitas muka

N. VII (Facialis)

Mengerutkan dahi

+

+

Dbn

Dbn

+

+

Bersiul

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Rasa kecap 2/3 depan lidah

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Menutup mata Memperlihatkan gigi

N. VIII (Vestibulokoklearis) Detik arloji Suara berbisik Tes Swabach Tes Rinne Tes Weber N. IX (Glosofaringeus) Refleks kecap 1/3 belakang

Tidak dilakukan

Sensibilitas faring

Tidak dilakukan

N. X (Vagus) Arkus faring Uvula

Dalam batas normal Tidak deviasi

Berbicara

Dalam batas normal

Menelan

Dalam batas normal

N. XI ( Assesorius ) Menenggok kanan kiri

Dalam batas normal

Mengangkat Bahu

Dalam batas normal

N. XII ( Hipoglossus ) Pergerakan Lidah Lidah deviasi

Dalam batas normal Kearah kanan

Artikulasi Fungsi Luhur

Disartria Dalam batas normal

3. Badan dan anggota gerak Badan Respirasi

: Abdomino thorakal

Bentuk kolumna vetebralis

: Dalam batas normal

Pergerakan kolumna vetebralis

: Dalam batas normal

Refleks kulit perut atas

: Negatif

Refleks kulit perut tengah

: Negatif

Refleks kulit perut bawah

: Negatif

Anggota gerak atas Motorik

: +/+

Pergerakan

: +/+

Kekuatan

: 4

Tonus

: Baik

Atropi

: (-)

5

Refleks Biceps

: +/+

Trisep

: +/+

Brakio Radialis

: +/+

Radius

: +/+

Ulna

: +/+

Hoffman/trommer

: -/-

Sensibilitas

: Menurun / Dalam batas normal

Taktil

: Dalam batas normal

Nyeri

: (-)

Suhu

: Dalam batas normal

Diskriminasi 2 titik

: Tidak dilakukan

Lokalis

: Tidak dilakukan

Getar

: Tidak dilakukan

Anggota gerak bawah Motorik

:+/+

Pergerakan

: +/+

Kekuatan

:4

5

Tonus

: Baik

Atropi

: (-)

Sensibilitas

: Menurun/Dalam Batas normal

Taktil

: Dalam batas normal

Nyeri

: (-)

Suhu

: Dalam batas normal

Diskriminasi 2 titik

: Tidak dilakukan

Lokalis

: Tidak dilakukan

Getar

: Tidak dilakukan

Refleks fisiologis

Refleks

Dextra / Sinistra

Biseps

+/+

Triseps

+/+

Brachioradialis

+/+

Patella

+/+

Achiles

+/+

Refleks patologis

Refleks

Ekstremitas Dextra

Ekstremitas Sinistra

Babinski

-

-

Chaddock

-

-

Openheim

-

-

Gordon

-

-

Schaeffer

-

-

Mendel Bechtrew

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Rosolimo

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Klonus paha

-

-

Klonus kaki

-

-

Chvostex’s sign

-

-

Trousseau’s sign

-

-

Test Laseque

-

-

Test brudzinsky

-

-

Test kernig

-

-

Meningial Sign

-

-

Patrick

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Kontra patrick

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

I/II/III/IV

4. Koordinasi, Gait dan keseimbangan ( Pasien tidak kooperatif)

Cara berjalan

: Tidak dilakukan

Fukuda /unterberger Test

: Tidak dilakukan

Test Romberg

: Tidak dilakukan

Tandem gait

: Tidak dilakukan

Disdiadokokinesis

: (-)

Ataksia

: Tidak dilakukan

Rebound phenomen

: (-)

Oto-Neurologi Test Dix-Hallpike

: Tidak dilakukan

Test Kalori

: Tidak dilakukam

5. Gerakan – gerakan abnormal Tremor

: (-)

Athetosis

: (-)

Mioklonik

: (-)

Khorea

: (-)

6. Fungsi Vegetatif

BAK

: Dalam batas normal

BAB

: Dalam batas normal

1.4. Pemeriksaan Penunjang / Usulan Pemeriksaaan Pada pasien ini dilakukan: Laboratorium (Tanggal 12/02/2019) Hematologi Darah rutin: a.

Hemoglobin

: 13.1 g/dL

b.

Hematokrit

: 39 %

c.

Leukosit

: 6,760 /mm3

d.

Trombosit

: 147.000/mm3

e.

Eritrosit

: 4.44 juta/mm3

Kimia klinik

a. AST (SGOT)

: 16 U/L

b. ALT (SGPT): 15 U/L c. Ureum

: 35 mg/dL

d. Kreatinin

: 0.7 mg/dL

e. GDS

: 334 mg/dL

Ct-scan Non-contras (12 Februari 2019) Hasil pemeriksaan : Tampak lesi hipodens pada fossa posterior hemisfer dextra. Sulci , sisterna dan ventrikel melebar Tidak tampak deviasi struktur garis tengah Batang otak normal Tidak tampak gambaran SOL Kesan : Infark cerebellum hemisfer dextra Atrofi cerebri

Ro Thorak (12 Februari 2019)

1.5. Ringkasan Subyektif

Pasien Perempuan berumur 63 tahun dibawa oleh keluarganya ke UGD RSUD Petala bumi pekanbaru dengan keluhan Kebas pada bagian tubuh sebelah kanan sejak 1minggu SMRS. Awalnya pasien sedang berkendara dalam perjalanan jauh dari kota Bagan menuju kota Duri, kebas dirasakan sebelah badan dari wajah hingga kaki bagian kanan. Pasien mengatakan saat kejadian pasien sadar. Pasien juga mengeluhkan mual kemudian muntah dan kepala terasa pusing. Muntah dikatakan pasien banyak dan tidak menyemprot. Keluhan nyeri kepala berat dan kejang disangkal oleh pasien, Pasien langsung dibawa oleh keluarga ke rumah sakit terdekat. Saat dirumah sakit pasien dikatakan keluarga berjalan sempoyongan dan berat pada sisi tubuh sebelah kanan disertai bicara pelo yang dirasakan tidak semakin meningkat. Pasien juga mengatakan dirasakan pusing berputar saat kejadian, tetapi pasien menyangkal dirasakan telinga berdengung sebelum saat maupun setelah kejadian. Keluhan terjatuh atau terbentur sebelum kejadian disangkal. Keluhan buang air besar ataupun buang air kecil disangkal oleh pasien. Pasien mengaku memiliki riwayat penyakit darah tinggi yang dideritanya sejak 5 tahun yang lalu dengan tekanan darah paling tinggi 250/- dan sempat mendapat perawatan dirumah sakit, tetapi setelah itu pasien tidak rutin control penyakit darah tingginya. Saat di igd dilakukan pemeriksaan GDS dan hasilnya 334 mg/dl, pasien tidak menyangkal sebelumnya menderita Diabetes. Pasien menyangkal memiliki riwayat Vertigo atau pusing berputar dan nyeri kepala berulang. Pasien menyangkal pernah merokok.

Pasien Perempuan berumur 63 tahun dengan keluhan kebas pada sebelah tubuh bagian kanan sejal 1 minggu SMRS. Pasien awalnya sedang dalam perjalanan, mendadak dirasakan pusing berputar, mual dan muntah tidak menyemprot kemudian dirasakan kebas sebelah badan kanan, pasien juga merasakan bicara pelo dan lemah badan sebelah kanan. Saat kejadian pasien sadar. Keluhan telinga berdengung, sakit kepala berulang dan cidera atau trauma disangkal. Keluhan buang air besar ataupun buang air kecil disangkal oleh pasien. Pasien memiliki riwayat penyakit darah tinggi yang dideritanya sejak 5 tahun yang lalu , dan diabetes saat dilakukan pemeriksaan di RSUD Petalabumi yang sebelumnya tidak diketahui oleh pasien.

Obyektif Keadaan umum

: Sakit Berat

Kesadaran

: Compos Mentis

GCS

: E4 M6 V5

Tekanan darah

: Lengan kanan 140/100 mmHg. Lengan kiri 130/100

Heart rate

: 92 x/menit

Respirasi

: 20 x/menit

Suhu

: 36,8 °C

Jantung

: Dalam batas normal

Paru

: Dalam batas normal

Status Psikis Dalam batas normal Status Interna Cor : BJ I-II reg murmur (-), Gallop (-) Pulmo: VBS ka = ki Rh-/-, Wh-/Status Neurologis Rangsang Meningeal

: Kaku kuduk (-)

Mata

: Pupil isokor

Saraf Otak

: N VII: Parese dextra

N XII: Baik Motorik

: 5

4

5

Tonus

:

Sensorik

: Menurun/ baik

Fungsi Luhur

: Baik

Fungsi vegetatif

: Baik

Refleks fisiologis

Baik

:

Refleks patologis :

1.6.

4

+

+

+

+

(-/-)

Diagnosa

Diagnosis

: Stroke ec Infark Aterotrombotik Cerebellum fr HT + DM tipe 2

Diagnosis banding

: Stroke ec Pis Sistem Carotis Fr Ht

1.7.Rencana Awal Rencana Diagnosis Foto Rontgen thorax PA CT Scan Kepala MRI EKG

Lab darah lengkap

Rencana terapi Terapi umum Monitor tanda vital T,N,R.S

Terapi khusus IVFD RL 20tpm Aspilet 1x160mg Inj Citicolin 2x1000mg Inj Piracetam 4x3gr Inj Ranitidin 2x1amp Paracetamol 400mg + Tramadol 25mg pulv 2x1 cap Insulin 4unit extra 1x Metformin tab 3x500mg Rencana edukasi

1. Tirah Baring 2. Kontrol rutin ke dokter 3. Konsumsi makanan rendah garam dan lemak

Prognosis Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad fungsionam

: dubia ad malam

Ad sanationam

: dubia ad malam