Case Endoftalmitis Nadya - Dr. Saptoyo.docx

FAKULTAS KEDOKTERAN UNTAR UNIVERSITAS TARUMANAGARA JAKARTA Jl. Taman S. Parman No. 1 - Jakarta Barat KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNTAR UNIVERSITAS TARUMANAGARA SMF ILMU PENYAKIT MATA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIAWI – BOGOR Nama

: Nadya Aulia Rahmandini

NIM

: 406162029

Tanda Tangan ........................................

Dr Pembimbing : dr. Kantika Prinandita Sp.M .........................................

I.

II.

IDENTITAS Nama

: Tn. Andi

Umur

: 55 tahun

Jenis Kelamin

: laki-laki

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Buruh

Alamat

: KP Tegallega, Bogor, Jawa Barat

Tanggal pemeriksaan

: 19 Maret 2019

Pemeriksa

: Nadya Aulia Rahmandini

ANAMNESIS Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 19 Maret 2019

Keluhan utama: Pasien datang ke poliklinik mata dengan keluhan mata kiri merah, pandangan kabur, nyeri sejak 18 hari yang lalu.

1

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke poliklinik mata RSUD Ciawi Bogor dengan mata kiri merah, pandangan kabur, nyeri sejak 18 hari yang lalu. Keluhan dirasakan setelah mata kiri pasien terkena pentalan batu. Nyeri dirasakan terus menerus dan bertambah jika mata digerakkan.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien belum pernah mengalami hal serupa. Riwayat batuk, pilek, asma, alergi obat dan alergi makanan disangkal pasien. Riwayat hipertensi, diabetes melitus penyakit jantung dan penyakit paru disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga lain yang memiliki keluhan serupa, tidak ada riwayat asma, alergi obat, alergi makanan, dan alergi lainnya.

III. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan umum : Baik Kesadaran

: Compos mentis

Tanda Vital

: TD 130/70, HR 92x/menit, Suhu 36,7 C, RR 20x/menit

Kepala/Leher

: Normocephali, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Mulut

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Thorax, Jantung : Tidak dilakukan pemeriksaan Paru

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Abdomen

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas

: Dalam batas normal

2

Status Ophtalmologi

1. 2. 3. 4. 5. 6.

KETERANGAN OD OS VISUS 20/30 20/70 Visus Koreksi Addisi Tidak dilakukan Tidak dilakukan Distansia pupil KEDUDUKAN BOLA MATA Normal Normal Ukuran Eksoftalmus Endoftalmus Deviasi Baik ke segala arah Baik ke segala arah Gerakan Bola Mata SUPERSILIA Hitam Hitam Warna Normal Normal Simetris PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR Edema + minimal Nyeri tekan Ekteropion Entropion Blefarospasme Trikiasis Sikatriks Normal Normal Punctum lakrimal Fissure palpebral Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tes anel KONJUNGTIVA TARSAL SUPERIOR DAN INFERIOR + minimal Hiperemis Folikel Papil Sikatriks Hordeolum Kalazion KONJUNGTIVA BULBI 3

-

Sekret Injeksi Konjungtiva Injeksi Siliar Injeksi Episklera Perdarahan Subkonjungtiva/kemosis - Pterigium - Pinguekula - Flikten - Nevus Pigmentosus - Kista Dermoid 7. SKLERA - Warna - Ikterik - Nyeri Tekan 8. KORNEA - Kejernihan - Permukaan - Ukuran - Sensibilitas - Infiltrat - Keratik Presipitat - Sikatriks - Ulkus - Perforasi - Arcus senilis - Edema - Test Placido 9. BILIK MATA DEPAN - Kedalaman - Kejernihan - Hifema - Hipopion - Efek Tyndall 10. IRIS - Warna - Kripta - Sinekia - Koloboma

-

+ + -

-

-

Putih -

Putih -

Jernih Rata Normal Baik Tidak dilakukan

Agak keruh Rata Normal Baik + + Tidak dilakukan

Cukup Jernih Tidak dilakukan

cukup Jernih Tidak dilakukan

Coklat -

Coklat 4

11. PUPIL - Letak - Bentuk - Ukuran - Refleks Cahaya Langsung - Refleks Cahaya Tidak Langsung 12. LENSA - Kejernihan - Letak - Test Shadow 13. BADAN KACA - Kejernihan 14. FUNDUS OCCULI - Batas - Warna - Ekskavasio - Rasio arteri : vena - C/D rasio - Eksudat - Perdarahan - Sikatriks - Ablasio 15. PALPASI - Nyeri tekan - Masa tumor - Tensi Occuli - Tonometry Schiotz 16. KAMPUS VISI - Tes Konfrontasi

Tengah Bulat 3 mm + +

Tengah Bulat 3 mm + +

Jernih Tengah -

Jernih Tengah -

Jernih

Jernih

Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Normal per palpasi Tidak dilakukan

Normal per palpasi Tidak dilakukan

Sesuai Pemeriksa

Sesuai Pemeriksa

5

FOTO MATA KIRI

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Flourescen test Slit lamp Swab + biakan bakteri / jamur

V.

RESUME Telah diperiksa seorang perempuan berusia 49 tahun datang ke poliklinik mata RSUD Ciawi Bogor dengan keluhan mata dengan keluhan pandangan kabur dan berair pada mata kiri sejak 6 hari yang lalu. Keluhan didahului dengan adanya benjolan di mata sebelah kiri 10 hari yang lalu. Benjolan berwarna putih di bagian bawah bola mata tanpa disertai rasa sakit, gatal, sensasi benda asing di mata, maupun pandangan kabur. Benjolan kemudian pecah 6 hari yang lalu, lalu timbul keluhan sakit, sedikit merah dan pandangan sedikit kabur pada mata kiri. Keluhan mata merah sudah berkurang, namun mata kiri masih terasa sakit. Sakit dirasakan hilang timbul, dan pasien mengatakan lebih sakit di malam hari hingga tidak bisa tidur. Riwayat trauma, pemakaian lensa kontak, pemakaian kacamata disangkal. 6

Pada pemeriksaan status ophtalmologi:

VI.

OD

OS

Visus

20/30

20/70

TIO

Normal per Palpasi

Normal per Palpasi

Cts

Tenang

Hiperemis minimal

Cti

Tenang

Hiperemis minimal

Cb

Injeksi (-)

Injeksi siliar (+), sekret (+)

C

Jernih

Agak keruh

CoA

Cukup

Cukup

P

Bulat

Bulat

I

Coklat

Coklat

L

Jernih

Jernih

F

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

DIAGNOSIS KERJA Keratitis OS

VII.

DIAGNOSIS BANDING Abrasi Kornea Corpus Alienum kornea

VIII. PENATALAKSANAAN

IX.

-

Cendo Fenicol 0.5% eyedrops fls No.I, 6 dd 1 gtt O.S

-

Cefadroksil tab 500mg No.X, 2 dd 1 tab

-

Asam mefenamat tab 500mg No.X, 3 dd 1 tab jika sakit

-

Rujuk ke dokter spesialis mata untuk pemeriksaan dan tatalaksana lebih lengkap PROGNOSIS

7

OD

OS

Ad Vitam

Bonam

Bonam

Ad Fungsionam

Bonam

Dubia ad bonam

Ad Sanationam

Bonam

Bonam

8

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Anatomi Bola Mata 2.1.1 Konjungtiva Konjungtiva merupakan membran mukosa tipis dan transparan yang melapisi bagian yang paling anterior dari sklera dan melapisi permukaan bagian dalam kelopak mata. Konjungtiva dibagi menjadi daerah limbal, bulbar, forniks, dan palpebra. Sel yang terkait dengan konjungtiva adalah sel goblet yang menghasilkan lendir dan kelenjar yaitu kelenjar konjungtiva (Krause) dan kelenjar lakrimal aksesorius (Wolfring). Kelenjar konjungtiva (Krause) terkonsentrasi di fornix atas, sedangkan kelenjar lakrimal aksesorius (Wolfring) berhubungan dengan tarsus. (2) 2.1.2 Kelopak Mata Kelopak

mata

yang

dirancang

untuk

melindungi,

memelihara,

dan

mempertahankan kornea dan sklera anterior. Secara anatomis, kelopak mata dibagi menjadi 2 lamellae, anterior dan posterior, yang dibatasi oleh alinea alba. Lamellae anterior terdiri dari epitel dan otot orbicularis oculi, sedangkan tarsus dan konjungtiva palpebra membentuk lamellae posterior.(2)

9

Gambar 2.1 Anatomi konjungtiva dan kelopak mata 2.1.3

Tunika Fibrosa

1) Sklera Sklera adalah jaringan fibrosa padat yang membentuk lapisan terluar mata. Sklera melindungi mata dan memberikan tempat perlekatan otot ekstraokuler. Pada daerah posterior, bagian sklera yang berlubang akan dilewati oleh saraf optik di lamina cribrosa.(2) Ketebalan sklera tidak seragam. Pada daerah anterior, ketebalan sklera adalah 0,6mm; 0,3mm pada tempat melekatnya otot rektus; 0,5mm di ekuator bola mata dan 1,0mm di kutub posterior. Secara eksternal, sklera ditutupi oleh episklera, yang berisi pembuluh episklera, dan pleksus anterior serta posterior.(2)

10

Iris

Gambar 2.2 Gambaran luar dari sklera, kornea, iris dan pupil 2) Kornea Kornea merupakan lapisan yang jernih dan transparan yang berada dibagian depan mata. Kornea merupakan media refraksi utama pada bola mata. Lapisan kornea merupakan lapiran avaskular yang terdiri dari 5 lapis.(2) a. Lapisan epitel merupakan lapisan yang tersusun atas epitel skuamosa bertingkat non-keratinosa (5-6 lapis sel). Lapisan ini memiliki sensitivitas yang tinggi terhadap beberapa serabut akhir saraf dan memiliki kemampuan regenerasi yang baik. b. Membrane Bowman merupakan membran yang astruktural dan aselular. c. Substansi propia (stroma) membentuk 90% dari total ketebalan kornea. Jaringan ikat penyusun lapisan ini membentuk struktur yang saling menyilang dengan

11

sudut 90o. Jaringan ikat pada stroma merupakan fibrin tipe I, III, V, dan VII serta jaringan ikat kolagen. d. Membran Descement merupakan lapisan astruktural, homogen dan memiliki ketebalan sekitar 3-12 mikron. Lapisan ini tersusun atas zona band anterior dan zona non-band posterior. Membran Descement kaya akan jaringan ikat kolagen tipe IV. e. Endothelium merupakan satu lapis sel kuboid dan hexagonal simpleks yang tersusun pada permukaan bagian dalam kornea. Endothelium terbentuk dari sel ke stroma. Karena kornea merupakan struktur avaskular maka untuk nutrisi kornea berasal dari difusi pada lapisan endothelium.

Gambar 2.3 Lapisan kornea 2.1.4

Tunika Vaskulosa

1) Koroid 12

Koroid merupakan membran berbentuk spons berwarna coklat dengan pleksus vena yang luas, yang memiliki 4 lapisan berikut:(2) a. Lapisan epikoroid menjembatani ruang antara sklera dan koroid. b. Lapisan pembuluh darah membentuk sebagian besar lapisan koroid dan mengandung melanosit. c. Koriokapilaris adalah lapisan kapiler dilapisi oleh endothelium fenestratum tipe II yang memasok nutrisi ke bagian luar retina. d. Membran Bruch adalah membran mengkilap dan homogen yang terletak di antara koriokapilaris dan retina.

Gambar 2.4 Anatomi koroid 2) Iris

13

Iris merupakan bagian paling anterior dari uvea. Memiliki apertura sentralis dan membentuk pupil. Pada daerah perifer, iris yang melekat pada badan silia, dan pada bagian anterior, bersandar terhadap permukaan anterior lensa, sehingga memisahkan ruang anterior dari ruang posterior. Permukaan anterior tidak teratur dengan kriptus dan alur-alur, sedangkan pada bagian posterior, permukaan menunjukkan alur dangkal dan warna hitam seragam karena 2 lapisan epitel berpigmen.(2) Iris memiliki otot sfingter dan dilator pupil. Otot sfingter pupillae terletak sebagai cincin halus pada margin pupil dan disuplai oleh serabut parasimpatis dari CN III. Otot dilator pupillae tipis dan berorientasi radial; otot ini diinervasi oleh saraf simpatis.(2) 2.1.5

Lensa Lensa adalah struktur kristal, cembung pada kedua sisi, dan ditutupi oleh kapsul

lensa. Lensa melekat pada serat zonula yang menempel ke badan siliar sebagai ligamentum suspensorium. Lensa avaskular dan nutrisi untuk lensa berasal dari aqueous humor. Lensa bersifat elastic dan transparan.(2)

14

Gambar 2.5 Anatomi Lensa 2.1.6

Kamera Okuli Ruang anterior atau kamera okuli anterior adalah ruang yang dibatasi oleh

permukaan anterior posterior (endothelium) kornea, dan posterior oleh lensa, iris, dan permukaan anterior korpus siliaris. Kamera okuli anterior melingkar dengan batas lateral dari ruang anterior ditempati oleh trabecular meshwork, dimana humor aqueous di drainase ke dalam sinus vena skleral (kanal Schlemm).(2) Ruang posterior dibatasi pada daerah anterior oleh iris dan posterior oleh serat lensa dan serta zonula, dan perifer oleh prosesus siliaris.(2)

Gambar 2.6 Gambaran kamera okuli, kanal Schlemm dan trabecular meshwork 2.1.7

Aqueous Humor Aqueous humor adalah cairan yang mengisi kedua kamera okuli anterior dan

posterior mata. Aqueous humor disekresi sebagian oleh epitel silia dan sebagian oleh

15

difusi dari kapiler dalam prosesus siliaris. Aqueous humor mengandung bahan plasma darah diffusable namun memiliki kandungan protein yang rendah.(2) 2.1.8

Sinus Venous Sklera Sinus vena skleral, atau kanal Schlemm, adalah pembuluh darah melingkar

mengelilingi mata. Kanal ini dibatasi oleh endothelium dan fungsinya adalah untuk mengalirkan aquoer humor.(2)

2.1.9

Trabekula Meshwork Trabecular meshwork adalah jaringan seperti spons yang berada disela antara

kamera okuli anterior dan sinus vena skleral. Trabekula yang terdiri dari inti serat kolagen yang ditutupi oleh endothelium.(2) 2.1.10 Badan Vitreous Badan vitreous adalah gel transparan dan jernih yang mengisi ruang antara retina dan lensa yang melekat ke retina. Fungsinya adalah untuk mempertahankan bentuk dan turgor mata serta untuk memungkinkan lewatnya sinar cahaya ke retina.(2)

16

Gambar 2.7 Badan Vitreus 2.1.11 Retina Retina adalah lapisan terdalam dari bola mata, yang terdiri dari sel-sel fotoreseptor, di kutub posterior, depresi dangkal disebut fovea sentralis. Daerah ini adalah titik ketajaman visual terbesar. Daerah ini terdiri dari hanya sel kerucut. Sekitar fovea merupakan daerah yang mengandung pigmen kuning disebut macula lutea.(2) Lapisan retina adalah sebagai berikut:(2) 1) Epitel pigmen (lapisan yang paling dekat ke lapisan koroid) 2) Lapisan sel batang dan kerucut 3) Membrane limiting eksternal 4) Lapisan nuclear eksterna 5) Lapisan plexiform eksterna 6) Lapisan nuclear interna 7) Lapisan plexiform interna 17

8) Lapisan sel ganglion 9) Lapisan serat saraf optic 10) Membrane limiting internal (lapisan yang paling dekat dengan tubuh vitreous)

Gambar 2.8 Lapisan Retina

Gambar 2.9 Gambaran funduskopi mata

18

2.2 Definisi Endoftalmitis Endoftalmitis adalah suatu peradangan yang terjadi pada seluruh jaringan intraokular. Endoftalmitis mengenai dua dinding bola mata yaitu retina dan koroid namun tanpa melibatkan sclera dan kapsula tenon.(3) Endoftalmitis merupakan peradangan supuratif di bagian dalam bola mata yang meliputi uvea, vitreus dan retina dengan aliran eksudat ke dalam kamera okuli anterior dan kamera okuli posterior. Peradangan supuratif ini juga dapat membentuk abses di dalam badan kaca.(4) 2.3 Epidemiologi Angka kejadian endoftalmitis di Amerika serikat akibat operasi terbuka bola mata sebesar 5-14%, sedangkan yang disebabkan oleh trauma sekitar 10-30% dan akibat oleh reaksi antibodi terhadap pemasangan lensa yang dianggap sebagai benda asing oleh tubuh sebesar 7-13%.(3) Banyak hal yang dapat menyebabkan endoftalmitis, namun penyebab tersering adalah post operasi intraokular (62%), cedera karena benda tajam (20%), komplikasi setelah operasi glaukoma (10%), serta setelah melakukan operasi lain berupa keratoplasti, vitrektomi, ataupun implantasi intraokular lensa, dan akibat bakteri dan jamur terjadi sekitar (2-8%).(3)

19

Kejadian endoftalmitis di Rumah Sakit Umum Daerah Tgk Chik Ditiro Sigli periode Agustus 2014 sampai Desember 2014 adalah sebanyak 2 kasus. Sedangkan untuk periode Januari 2015 sampai dengan pertengahan bulan April 2015 adalah sebanyak 6 kasus. Ini menunjukkan kejadian endoftalmitis cenderung meningkat diwilayah tersebut. (Sumber: Data masuk pasien di ruang rawat inap mata di RSUD Tgk. Cik Ditiro Sigli) 2.4 Etiologi Berdasarkan penyebabnya, endoftalmitis dapat dibedakan menjadi endoftalmitis yang disebabkan oleh infeksi dan endoftalmitis yang disebabkan oleh imunologis atau autoimun (non infeksi).(3) Endoftalmitis yang disebabkan oleh infeksi dapat dibagi menjadi endoftalmitis endogen dan endoftalmitis eksogen. Endoftalmitis endogen diakibatkan penyebaran bakteri, jamur ataupun parasit dari fokus infeksi yang terdapat didalam tubuh, yang menyebar secara hematogen ataupun akibat penyakit sistemik lainnya, seperti endokarditis.(3) Endoftalmitis eksogen terjadi akibat trauma tembus bola mata atau adanya infeksi sekunder akibat komplikasi yang terjadi pada tindakan membuka bola mata dan reaksi terhadap benda asing.(3) Endoftalmitis fakoanafilaktik adalah suatu penyakit autoimun terhadap jaringan tubuh sendiri yang diakibatkan jaringan tubuh tidak mengenali jaringan lensa yang tidak terletak didalam kapsul. (3) Berdasarkan masa inkubasi mikroorganismenya, penyebab endoftalmitis dibagi atas:(1, 5, 6) 1. Bakteri-Post Operasi

20

a. Akut Endoftalmitis terjadi 1-42 hari setelah operasi 

Staphylococcus epidermidis



Staphylococcus aureus



Bakteri gram

negatif

:

Pseudomonas, Proteus, Escherichia

coli

dan

Miscellaneous (Serratia, Klebsiella, Bacillus) 

Streptococcus sp

b. Kronis Endoftalmitis terjadi 6 minggu – 2 tahun setelah operasi 

Staphylococcus epidernidis



Propionibacterium acnes

2. Bakteri – Post Trauma 

Bacillus cereus



Staphylococcal sp



Streptococcal sp

3. Bakteri – Endogen 

Streptococcus sp (pneumococcus, viridens)



Staphylococcal sp

4. Fungal Post Operatif 

Volutella 21



Neurospora



Fusarium



Candida

5. Fungal Endogen 

Candida

6. Fungal Trauma 

Fusarium



Aspergilus

2.5 Klasifikasi Berdasarkan penyebabnya, secara umum endoftalmitis diklasifikasikan sebagai berikut:(5-7)

Post Operatif Eksogen Post Trauma

Endoftalmitis

Endogen

Fakoanafilatik

2.5.1 Endoftalmitis eksogen

22

Pada endoftalmitis eksogen organisme yang menginfeksi mata berasal dari lingkungan luar. Endoftalmitis eksogen dikategorikan menjadi:(5) 

Endoftalmitis Post Operatif Pada endoftalmitis post operatif, bakteri penyebab tersering merupakan flora normal pada kulit dan konjungtiva. Endoftalmitis ini sering terjadi setelah operasi katarak, implantasi IOL, glaucoma, keratoplasti, eksisi pterigium, pembedahan strabismus, parasintesis, pembedahan vitreus, dan lain-lain.



Endoftalmitis Post Trauma Endoftalmitis paling sering terjadi setelah trauma mata, yaitu trauma yang menimbulkan luka robek pada mata.

2.5.2 Endoftalmitis Endogen Pada endoftalmitis endogen, organisme disebarkan melalui aliran darah. Endoftalmitis endogen beresiko terjadi pada:(5) 

Memiliki faktor predisposisi, seperti diabetes melitus, gagal ginjal, penyakit jantung rematik, sistemik lupus eritematous, AIDS dan lain-lain.



Invasif prosedur yang dapat mengakibatkan bakteremia seperti hemodialisis, pemasangan kateter, total parenteral nutrisi dan lain-lain.



Infeksi pada bagian tubuh lain, seperti: endokarditis, infeksi saluran kemih, artritis, pielonefritis, faringitis, pneumonia dan lain-lain.



Pada endoftalmitis endogen kuman penyebabnya sesuai dengan focus infeksinya seperti Streptococcus Sp (endokarditis), Stapylococcus aureus (infeksi kulit) dan

23

Bacillus (invasif prosedur). Sementara bakteri Gram negatif misalnya Neisseria gonorrhoe, H influenza dan bakteri enterik seperti Escherichia colli dan Klebsiella. 2.5.3 Endoftalmitis Fakoanafilaktik Endoftalmitis fakoanafilaktik merupakan endoftalmitis unilateral ataupun bilateral yang merupakan reaksi uvea granulomatosa terhadap lensa yang mengalami ruptur. Merupakan suatu proses autoimun terhadap jaringan tubuh yaitu lensa, akibat lensa yang tidak

terletak

didalam

kapsul

(membran

basalis

lensa).

Pada

endoftalmitis

fakoanafilaktik, lensa dianggap sebagai benda asing oleh tubuh, sehingga terbentuk antibodi terhadap lensa yang menimbulkan reaksi antigen antibodi.(4) Bila lensa keluar dari kapsul lensa pada katarak hipermatur, lensa yang keluar ini menimbulkan reaksi makrofag dan mengakibatkan tertutupnya saluran keluar cairan mata yang akan menimbulkan glaukoma maka akan terjadi glaukoma fakolitik. Kadangkadang penyakit ini berjalan bersama trauma lensa yang menimbulkan uveitis fakoanafilaktik sehingga terjadi uveitis simpatika.(4) 2.6 Patogenesis Dalam keadaan normal, sawar darah-mata (blood-ocular barrier) memberikan ketahanan alami terhadap serangan dari mikroorganisme. Masuknya bakteri ke dalam mata terjadi karena rusaknya rintangan-rintangan okular. Ini bisa disebabkan oleh invasi langsung (misalnya, emboli septik) atau oleh perubahan dalam endotelium vaskular yang disebabkan oleh substrat yang dilepaskan selama infeksi. Penetrasi melalui kornea atau sklera mengakibatkan gangguan eksogen pada mata. Jika masuknya lewat sistem vaskular, maka jalur endogen akan terbentuk. Setelah bakteri-bakteri memperoleh jalan masuk ke dalam mata, proliferasi akan berlangsung dengan cepat. Kerusakan jaringan intraokular dapat juga 24

disebabkan oleh invasi langsung oleh mikroorganisme dan atau dari mediator inflamasi dari respon kekebalan.(4) Vitreus bertindak sebagai media yang sangat bagus bagi pertumbuhan bakteri. Bakteri yang

sering

menyebabkan

endoftalmitis

adalah

staphylococcus,

streptococcus,

pneumococcus, pseudomonas dan bacillus cereus. Bakteri sebagai benda asing, memicu suatu respon inflamasi. Masuknya produk-produk inflamasi menyebabkan tingginya kerusakan pada rintangan okular-darah dan peningkatan rekrutmen sel inflamasi.(4) Kerusakan pada mata terjadi akibat rusaknya sel-sel inflamasi yang melepaskan enzim proteolitik serta racun yang dihasilkan oleh bakteri. Kerusakan terjadi disemua level jaringan yang berhubungan dengan sel-sel inflamasi dan racun-racun.(8) Endoftalmitis dapat terlihat nodul putih yang halus pada kapsul lensa, iris, retina, atau koroid. Hal ini juga dapat timbul pada peradangan semua jaringan okular, mengarah kepada eksudat purulen yang memenuhi bola mata. Selain itu, peradangan dapat menyebar ke jaringan lunak orbital. Setiap prosedur operasi yang mengganggu integritas bola mata dapat menyebabkan endoftalmitis eksogen.(8) 2.7 Manifestasi Klinis, Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang Diagnosis endoftalmitis dapat ditegakkan dengan anamnesis yang lengkap meliputi adanya riwayat tindakan bedah mata, trauma tembus bola mata disertai dengan atau tanpa adanya penetrasi benda asing perlu diperhatikan karena adanya kemungkinan penyebab eksogen. Mengenai penyebab endogen maka penderita perlu dianamnesis mengenai ada atau tidaknya penyakit sistemik yang dideritanya.(9-11) Untuk endoftalmitis fakoanafilaktik, dapat dinyatakan tentang adanya riwayat gejala subjektif katarak yang diderita pasien sebelumnya.

25

Adapun gejala yang dikeluhkan pasien (gejala subjektif) dan gejala yang didapatkan melalui pemeriksaan fisik dapat mengarahkan pada diagnosis endoftalmitis.(3, 10) Gejala subjektif:(3, 10, 11) 

Mata merah dan nyeri pada bola mata



Penurunan tajam penglihatan



Fotofobia



Nyeri kepala



Mata terasa bengkak



Kelopak mata bengkak, kadang sulit dibuka

Gambar 2.10 Endoftalmitis Pada pemeriksaan luar mata, funduskopi dan slit lamp dapat ditemukan gejala objektif:(3, 9-11) 

Edema palpebra superior



Kemosis dan hiperemi konjungtiva



Kornea keruh 26



Hipopion



Kekeruhan badan kaca (vitreus)



Injeksi silier dan injeksi konjungtiva



Keratik presipitat



Proptosis



Penurunan refleks fundus dengan gambaran warna yang agak pucat ataupun hilang sama sekali



Pada endoftalmitis yang disebabkan jamur, didalam badan kaca ditemukan masa putih abu-abu, hipopion ringan, bentuk abses satelit didalam badan kaca dengan proyeksi sinar yang baik. Manifestasi klinis berdasarkan etiologinya, yaitu:(3,8)

1. Bakteri 

Onset cepat (1-7 hari post operatif)



Nyeri, mata merah dan kemosis



Edem palpebra dan spasme otot palpebra



Visus menurun dengan cepat



Hipopion



Diffuse glaucoma

2. Fungi 

Onset terlambat (8-14 hari atau lebih) 27



Sedikit nyeri dan merah



Transient hipopion



Lesi satelit



Puff ball opacities pada vitreus



Visus tidak begitu menurun

Pemeriksaan penunjang:(3, 9, 10) 

Pemeriksaan darah lengkap, LED, gula darah



Foto rontgen thoraks



USG jantung



Kultur urin, darah, LCS, sputum dan tinja



Funduskopi untuk menilai ada tidaknya kekeruhan media refraksi



Ultrasonografi (B Scan) dan Ct- Scan Ini adalah pemeriksaan dengan melakukan ultrasound terhadap kutub posterior jika pandangan fundus buruk. Biasanya, penebalan koroidal dan gema-gema ultrasound dalam vitreus anterior dan posterior akan membantu diagnosis. Ultrasound juga penting sebagai landasan sebelum intervensi intraokular dan untuk menilai tampak vitreus posterior dan daerah-daerah traksi yang mungkin. Retina yang robek jarang terlihat bersama-sama dengan endoftalmitis.(5, 6)

28

Gambar 2.11 B Scan endoftalmitis CT scan jarang dilakukan kecuali terjadi trauma. Penebalan sklera dan jaringan-jaringan uveal yang berhubungan dengan berbagai tingkatan densitas yang tinggi dalam vitreus dan struktur-struktur jaringan lunak periokular mungkin terlihat.(5, 6) 

Pengambilan sampel aqueos dan vitreus untuk analisis mikrobiologi. Melakukan kultur dan sensitivitas terhadap sampel aqueos dan sampel vitreus untuk menentukan jenis organisme dan sensitivitas antibiotik. Yaitu dengan aspirasi 0,5-1 ml korpus vitreus dengan anestesi lokal melalui sklerotomi pars plana dengan menggunakan jarum 20-23, kemudian aspirat diperiksa secara mikroskopis.(5, 6)

2.8 Diagnosis dan Diagnosis Banding Endoftalmitis yang disebabkan oleh bakteri dan jamur seringkali sulit untuk dibedakan

dengan

peradangan

intraokular

lainnya.

Peradangan

berlebihan

tanpa

endoftalmitis sering ditemui pasca operasi yang rumit, uveitis yang sudah ada sebelumnya dan keratitis, diabetes, terapi glaucoma, dan bedah sebelumnya. Toxic anterior segment syndrome (TASS) juga termasuk dalam diagnosis diferensial endoftalmitis. TASS

29

disebabkan oleh pengenalan substansi zat beracun selama operasi yang umumnya disebabkan oleh instrumen, cairan, atau lensa intraokular. Keratitis dan infeksi pasca operasi sering disertai dengan hipopion tanpa infeksi intraokular. Ini penting untuk menghindari memperkenalkan infeksi eksternal (seperti dalam kasus keratitis bakteri) ke mata dengan melakukan paracentesis yang tidak perlu. Sel tumor dari limfoma mungkin menumpuk di vitreous, atau sel retinoblastoma dapat terakumulasi di ruang depan, simulasi perandangan intraokular. Pada retinoblastoma intraokular biopsi merupakan kontraindikasi. Karakteristik yang paling membantu untuk membedakan endoftalmitis yang benar adalah bahwa vitritis ini progresif dan keluar dari proporsi lain temuan segmen anterior. Jika ragu, dokter harus menangani kondisi ini sebagai suatu proses infeksi.(8) Berikut ini merupakan perbedaan endoftalmitis dan panoftalmitis:(4) Tabel 2.1 Perbedaan endotalmitis dan panoftalmitis Gambaran Klinis

Endoftalmitis

Panoftalmitis

Radang

Intraokuler

Intraokuler, Intraorbita

Demam

Tidak nyata

Nyata

Ada

Berat

Masih dapat bergerak

Sakit, tidak dapat bergerak

Eksoftalmus

Tidak ada

Mata menonjol

Bedah

Eviserasi

Enukleasi

Sakit bola mata Pergerakan bola mata

30

Gambar 2.12 Panoftalmitis

2.9 Tatalaksana Pengobatan tergantung pada penyebab yang mendasari endoftalmitis. Hasil akhir ini sangat tergantung pada penegakan diagnosis dan pengobatan tepat waktu tujuan dari terapi endoftalmitis adalah untuk mensterilkan mata, mengurangi kerusakan jaringan dari produk bakteri dan peradangan, dan mempertahankan penglihatan. Dalam kebanyakan kasus terapi yang diberikan adalah antimikroba jika penyebabnya jamur dan antibiotic jika penyebabnya bakteri secara intravitreal, periokular, dan topical. Sedangkan dalam kasus yang parah, dilakukan vitrectomy.(12) 2.9.1 Nonfarmakologi Perlu dijelaskan bahwa:(12) a. Penyakit yang diderita memiliki prognosa yang buruk yang mengancam bola mata dan nyawa apabila tidak tertangani.

31

b. Penyakit tersebut dapat mengenai mata satunya, sehingga perlu dilakukan pengawasan yang ketat tentang adanya tanda-tanda inflamasi pada mata seperti mata merah, bengkak, turunnya tajam penglihatan, kotoran pada mata untuk segera diperiksakan ke dokter mata. c. Penderita menderita diabetes yang memerlukan pengontrolan yang ketat baik secara diet maupun medikamentosa. Hal ini disebabkan oleh karena kondisi hiperglikemia akan meningkat resiko terjadinya bakteremia yang dapat menyerang mata satunya, atau bahkan dapat berakibat fatal jika menyebar ke otak. d. Perlunya menjaga kebersihan gigi mulut, sistem saluran kencing yang memungkinkan menjadi fokal infeksi dari endoftalmitis endogen. 2.9.2 Farmakologi Endoftalmitis diobati sesuai dengan mikroorganisme penyebab. Antibiotik atau antifungi diberikan melalui periokular atau subkonjungtiva. Antibiotik topical dan sistemik ampisilin 2 gram/hari dan kloramfenikol 3 gram/hari sebagai antibiotic empiris yang harus diberikan secepatnya. Antibiotik dapat diberikan secara tunggal ataupun kombinasi. Jika penyebabnya jamur diberikan Amphotericin B 150 µg subkonjungtiva, variconazole, Ketokonazole, Fluconazole, dan Itraconazole.(3) Sikloplegik diberikan 3 kali sehari tetes mata atropine 1% atau bisa juga hematropine 2% untuk mengurangi rasa nyeri, stabilisasi aliran darah pada mata, mencegah atau melepaskan sinekia serta mengistirahatkan iris dan badan siliar yang sedang mengalami infeksi. Namun obat ini bisa memicu glaukoma sehingga dapat diberikan obat antiglaukoma disarankan untuk pasien adalah acetozolamide (3x250mg) atau timolol (0,5%) 2 kali sehari. (3) 32

Terapi steroid untuk mengurangi inflamasi yang disertai eksudasi dan untuk mengurangi granulasi jaringan. Pemberian deksametason diduga dapat menghambat reaksi inflamasi dan reaksi imun abnormal yang dapat menimbulkan kerusakan luias pada mata. Deksametason dapat diberikan secara intravitreal dengan dosis 400µg dan 1mg secara intraokular sebagai profilaksis.(10) Bila terapi tidak berhasil maka dilakukan eviserasi untuk mencegah komplikasi lebih lanjut.(13) Tabel 2.2 Penggunaan dan dosis antibiotik empiris untuk endoftalmitis.(9) Route of Administration

Drug

Dose

Intravitreal

Ceftazidime

2.25mg in 0.1ml

Vancomycin

1.0mg in 0.1ml

Dexamethasone

400.0µg in 0.1ml

Vancomycin

25.0mg in 0.5ml

Ceftazidime

100.0mg in 0.5ml

Dexamethasone

6.0mg

Vancomycin

50.0mg/ml drops every hour

Ceftazidime

100.0mg/ml drops every hour

Ceftazidime

1.0g intravenously hours

Vancomycin

1.0g intravenously every 12 hours

Prednisone

1.0mg/kg (5-10 days)

Subconjunctival

Topical

Systemic

every 8

33

a. Vancomycin (Vancocin, Vanloled, Lyphocin) Antibiotik yang ampuh untuk melawan bakteri gram positif dan efektif untuk melawan spesies Enterococcus. Diindikasikan untuk para pasien yang tidak bisa mendapat atau gagal merespon penisilin serta cephalosporin dan yang mengalami infeksi dengan staphylococci yang resisten.(14) b. Ceftazidime (Ceptaz, Fortaz, Tazicef, Tazidime) Pilihan

utama

untuk

mengatasi

intravitreal

bakteri

gram-negatif.

Cephalosporin generasi ketiga dengan spectrum luas, aktivitas gram-negatif; kurang ampuh melawan bakteri gram positif; lebih efektif melawan bakteri yang resisten atau kebal. Menghambat pertumbuhan bakteri dengan mengikat satu atau lebih protein pengikat penisilin.(14) c. Prednisolone acetate (pred Forte) Mengobati inflamasi-inflamasi akut setelah operasi mata atau jenis gangguangangguan pada mata lainnya. Mengurangi inflamasi dan neovaskularisasi kornea. Menghambat migrasi leukosit-leukosit polymorphonuclear dan menghentikan kebocoran pembuluh kapiler. Dalam kasus infeksi-infeksi bakteri, penggunaan berbarengan obat-obat anti infeksi dilakukan; jika tanda-tanda dan gejala tidak membaik setelah 2 hari, periksa kembali pasien.(14)

d. Dexamethasone (Ocu-Dex) Untuk bermacam-macam penyakit alergi dan inflamasi. Mengurangi peradangan

dengan

cara

menghambat

perpindahan

leukosit-leukosit 34

polymorphonuclear dan mengurangi kebocoran (permeabilitas) pembuluh kapiler. Opsional; data klinis masih bertentangan mengenai manfaatnya.(14) 2.9.3 Operatif Vitrectomy adalah tindakan bedah dalam terapi endoftalmitis. Bedah debridemen rongga vitreus terinfeksi menghilangkan bakteri, sel-sel inflamasi, dan zat beracun lainnya untuk memfasilitasi difusi vitreal, untuk mencegah ablasio retina, dan membantu pemulihan penglihatan. Vitretomi juga memainkan peran penting dalam

pengelolaan

endoftalmitis

yang

tidak

responsif

terhadap

terapi

medikamentosa.(15)

Gambar 2.13 Vitrektomi

35

Gambar 2.14 Perbedaan sebelum dan sesudah dilakukannya vitrektomi 2.9.4 Pencegahan a. Identifikasi keadaan pasien yang memiliki faktor resiko sebelum operasi (blepharitis, kelainan drainase lakrimal, adanya infeksi yang aktif).(15) b. Persiapan operasi, termasuk:(15)

2.10



Pov. Iodine 5-10%



Sarung tangan steril



Profilaksis topikal / periokular antibiotik



Profilaksis intravitreal (pada kasus-kasus trauma)

Komplikasi 36

Komplikasi yang dapat terjadi jika proses peradangan mengenai ketiga lapisan mata (retina, koroid dan sklera) dan vitreus dapat menyebabkan panoftalmitis. Panoftalmitis merupakan radang supuratif intraokular disertai dengan radang jaringan ekstraokular atau kapsul tenon dan jaringan ikat jarang didalam rongga orbita. Penyebabnya terutama akibat perforasi operasi yang disertai infeksi. Pasien dengan panoftalmitis akan terlihat sakit, mengggigil disertai demam, sakit kepala berat. Pada mata akan terlihat kornea yang sangat keruh dan berwarna sangat keruh dan berwarna kuning, hipopion, badan kaca dengan massa purulen massif disertai reflex kuning didalamnya, konjungtiva dan kelopak mata kemotik dan hiperemis.(3, 4) 2.11

Prognosis Endoftalmitis endogen lebih buruk daripada endoftalmitis eksogen karena

berhubungan langsung dengan tipe organism, tingkat virulensi, daya tahan tubuh penderita dan keterlambatan diagnosis. Endoftalmitis yang diterapi dengan vitrektomi, 74% pasien mendapat perbaikan visus sampai 6/30.(10, 11)

37

DAFTAR PUSTAKA

1) Shceidler V, Scott IU, Flun HW. Culture-proven endogenous endoftalmitis: Clinical features and visual acuity outcomes. Am J Ophtalmol 2004; 137:4. 2) Drake R, Vogi AW, Mitchell AW. Gray’s anatomy for students: Elsevier Health Sciences; 2014. 3) Rao N, Cousins S, Forster D, Meisler D, Opremcap E, Turgeon P. intraocular inflammation and uveitis. Basic and Clinical Science Course (San Francisco: American Academy of Ophthalmology, 1997-1998), Section. 1997;9:57-80. 4) Sidarta I. Ilmu penyakit mata, edisi ke 4, cetakan ke 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2012 5) Graham, R, 2006, Endoftalmitis Bacterial, www.Emedicine//emerg.2006htm . Diakses tanggal 6) Trattler, W, 2006, Endofftalmitis Post Operatif, www.Emedicine//emerg.2006htm . Diakses tanggal 7) Bobrow JC, dkk, 2008. Lens and cataract. Singapore: American Academy of Ophthalmology) 8) Riordan-Eva P, Whitcher J. Vaughan & Asbury’s general ophthalmology: Wiley Online Library; 2008. 9) Jackson TL, Eykyn SJ, Graham EM, Stanford MR. Endogenous bacterial endophtalmitis: a 17-year prospective series and review of 267 reported cases. Survey of ophthalmology. 2003;48(4):403-23.

38

10) Veselinović D, Veselinović A. Endopthalmitis. Acta Medica Medianae. 2009;48(1):56-62. 11) Olver J, Cassidy L, Jutley G, Crawley L. Ophtalmology at a Glance: John Wiley & Sons; 2014. 12) Gordon Y. Vancomycin prophylaxis and emerging resistence: Are opthtalmologists the villiaris? The heroes? Am J Ophtalmol 2001; 131:3:371-6. 13) Phan LT, Hwang TN, McCulley TJ. Eviceration in the modern age. Middle East African journal of ophthalmology. 2012;19(1):24. 14) CMPMedica. MIMS edisi bahasa Indonesia, volume 9. Jakarta: PT. Info Master. 2008 15) Gran IM, Ugahary LC, Van Dissel JT, Feron E, Peperkamp E, Veckeneer M et al. intravitreal dexamethasone as adjuvant in the treatment of post operative endophtalmitis: a prospective randomized trial. Grafes Arch Clin Exp Ophtalmol. 2005; 243(12):1200-5.

39