Case Dr Tj Bedah.docx

LAPORAN KASUS Hernia Inguinalis Sinistra

Disusun oleh: ESTERLITA DESSY DJULIANA 406171056

Pembimbing: dr. Radian Tunjung Baroto, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA PERIODE 18 JANUARI 2018 – 7 MARET 2018

LEMBAR PENGESAHAN Nama

:

Esterlita Dessy Djuliana

NPM

:

406171056

Universitas

:

Fakultas Kedokteran Tarumanagara

Judul

:

Hernia Inguinalis Sinistra

Bagian

:

Ilmu Bedah RSUD K.R.M.T Wongsonegoro

Pembimbing :

dr. Radian Tunjung Baroto, Sp.B

Semarang, 01Januari2018

dr. Radian Tunjung Baroto, Sp.B

STATUS ILMU BEDAH SMF BEDAH RSUD K.R.M.T. WONGSONEGORO

Nama Mahasiswa

: Esterlita Dessy Djuliana

NIM

: 406171056

Dokter Pembimbing :dr. Radian Tunjung Baroto, MSi Med, SpB Tanggal

I.

: 01 Februari 2018

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. Birman

Jenis Kelamin

:Laki-laki

Usia

: 64 tahun

Suku Bangsa

: Jawa

Status Perkawinan : Menikah

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

No. CM

: 425697

Tgl Masuk RS

: 27 Januari 2018

Alamat

: Swasta : Talang Sari

II. ANAMNESIS (SUBJEKTIF) Dilakukan autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 28Januari 2018 pukul10.00 WIB di bangsal Nakula 1 RSUD K.R.M.T.Wongsonegoro.

A. KeluhanUtama Benjolan pada lipat paha kiri

B. RiwayatPenyakitSekarang Pasien datang ke IGD RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro pada tanggal 20 Desember2017 dengan keluhan benjolan pada lipat paha kiri.Benjolan dirasakan muncul pertama kali kurang lebih sekitar 4 tahun yang lalu, awal benjolan muncul terasa nyeri dan benjolan yang dirasakan kadang hilang timbul.Benjolan dirasakan

semakin hari semakin membesar dan pasien mengatakan benjolan terutama muncul saat pasien sedang beraktivitas dan menghilang saat pasien berbaring.Pasien mengaku belum pernah berobat kerumah sakit ataupun dokter.Pasien memiliki riwayat mengangkat beban berat, riwayat mengedan sangat kuat saat BAB disangkal, nyeri pada benjolan disangkal,mual- muntah, pusing dan demam disangkal. Riwayat batuk lama disangkal.Pasien memiliki riwayat kencing manis.

C.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat kencing manis. Pasien tidak memiliki keluhan serupa sebelumnya, Riwayat tekanan darah tinggi, dan asma disangkal. Riwayat alergi obat disangkal.

D.

Riwayat Penyakit Keluarga

Terdapat riwayat kencing manis dikeluarga yaitu ayah pasien. Riwayat keluarga dengan keluhan serupa di sangkal. Riwayat keluarga dengan keluhan benjolan di lipatan paha disangkal. Riwayat tekanan darah tinggi, asma dan alergi di keluarga disangkal.

E.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien saat ini bekerja sebagai pegawai swasta. Tinggal bersama anak dan istrinya. Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh BPJS PBI.

F.

Riwayat asupan nutrisi

Pasien mengaku makan sehari-hari dengan lauk yang bervariasi seperti tahu, tempe, telur dan sayur.Nafsu makan pasien masih baik, makan tiga kali sehari.

G.

Riwayat Kebiasaan

Pasien tidak pernah merokok. Pasien tidak memiliki riwayat mengkonsumsi alkohol.

III.

PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS GENERALIS (Tanggal: 28Januari 2018 Pukul: 10.15) 

Keadaan Umum : tampak sakit ringan



Kesadaran : Compos Mentis



Tanda Vital:



- TekananDarah

: 130/70 mmHg

- Nadi

: 86 x/menit

- Suhu

: 36C

- Pernapasan

: 20 kali/menit

Antropometri: - BB

: 53 kg

- TB

: 160 cm

- IMT : 20,70 (Normoweight) 

Kepala Mesocephal, rambutberwarnahitam, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan.



Mata Bentuksimetris, pupil ODS bulat, isokor, reflex cahaya (+/+), konjungtivaanemis (-/-),sclera ikterik (-/-)



Hidung Bentuk normal, sekret (-/-), deviasi septum (-).



Telinga Normotia, discharge (-/-).



Mulut Lidah tidak ada kelainan, uvula di tengah, faring tidakhiperemis, tonsil T1/T1, muluttidaktampakkering.



Thorax a. Paru o

Inspeksi : bentuk normal, simetrisaatstatisdandinamis,

o

Palpasi

: stem fremitus samakuatpadaseluruhlapangparu

o

Perkusi

: sonorpadaseluruhlapangparu

o

Auskultasi : suaranapasvesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

b. Jantung o

Inspeksi

: pulsasiiktuskordistidaktampak

o

Palpasi

: iktuskordistidakteraba

o

Perkusi

:

Batas atasjantung di ICS II midclavicula line sinistra Batas kananjantungsejajar ICS IV parasternal line dextra Batas kiri jantungdi ICS V midclavicula line sinistra. o 

Auskultasi

: bunyijantung I/II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen o

Inspeksi

:

tampakbenjolanlonjongpada

region

inguinalissinistra o

Auskultasi

: bisingusus (+),normal

o

Palpasi

: supel, nyeritekan(-) hepardan lien tidakteraba.

o

Perkusi

: timpani di seluruhkuadran abdomen



Ekstremitas

:Akraldingin (-), edema (-), CRT < 2 detik



Kulit

: Tidaktampakkelainan



Kelenjar Getah Bening



Genital

: Tidakterabamembesar

: Tidaktampakkelainan

 Pemeriksaan neurologis Motorik

Superior

Inferior

Tonus

:

normotoni

normotoni

Trofi

:

Normotrofi

Normotrofi

Kekuatan

:

5/5/5/5

5/5/5/5

•

Sensorik Protopatik ‒

Nyeri

: terasa

‒

Suhu

: tidak dilakukan

‒

Raba

: terasa

Propioseptik ‒

Posisi

: tidak dilakukan

‒

Getaran

: tidak dilakukan

‒

Diskriminatif 2 titik

: tidak dilakukan

Kesan : sensorik dan motorik pasien masih baik

Status lokalis - Inspeksi 1. Lokasi

: Regio Inguinalis Sinistra

2. Bentuk

: Lonjong

3. Warna

: Samadengankulitsekitar

4. Jumlah

: soliter

5. Ulserasi

: (-)

6. Batas

: tegas

7. Venektasi : (-) - Palpasi 1. Ukuran

: Panjang ± 7 cm

2. Bentuk

: Lonjong

3. Batas

: Tegas

4. Konsistensi

: Kenyal

5. Mobilitas

: Mobile

6. Permukaan

: Licin

7. Fluktuasi

: (-)

8. Nyeri tekan

: (-)

IV.

9. Suhu

: samadengankulitsekitar

10. Pulsatif

: (-)

11. Indurasi

: (-)

12. Finger test

: Terabapadaujungjari

13. Teszieman

: terabadoronganpadajarikedua

14. Silk Glove Test

: (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium(20Desember 2017)

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Hemoglobin

15,2

g/dL

13,2 – 17,2

Hematokrit

44,20

%

40 – 52

Lekosit

10,3

/uL

3.8 – 10.6

Trombosit

344

/uL

150 – 400

GDS

378

mg/dL

70 – 115

Eritrosit

5,60

/uL

4,7 – 6,

HitungJenis Netrofil

69,6

50,0 – 70,0

Limfosit

21,9

25,0 – 40,0

Monosit

6,2

2,0 – 3,0

Eosinofil

1,7

2-4

Basofil

0,6

0-1

Masapembekuan/BT

03 30sec

Masa

08min

Pembekuan/CT

30sec

HbsAg

Negatif

min

2-7

4-10 Negatif

B. X Foto Thorax PA

Cor

: Letakbentukdanukuran normal

Pulmo

: Corakanbronchovaskulermeningkat Taktampakbercak di paru Diafragmadan sinus costophrenikuskanandankiri normal

Tulang

: Taktampaklesilitik

Kesan

: Cor: Normal

Pulmo :Curiga TB aktif Tulang : Taktampakkelainan

V.

RESUME

Pasien datang ke IGD RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro pada tanggal 20 Desember2017

dengan

keluhan

benjolanpadalipatpahakiri.

Benjolandirasakanmunculpertama kali kuranglebihsekitar 4 tahun yang lalu, Awalbenjolanmunculterasanyeridanbenjolan

yang

dirasakankadanghilangtimbul.Benjolandirasakansemakinharisemakinmembesardanpa sienmengatakanbenjolanterutamamunculsaatpasiensedangberaktivitasdanmenghilang saatpasienberbaring.Pasienmengakubelumpernahberobatkerumahsakitataupundokter. Pasienmemilikiriwayatmengangkatbebanberat, riwayatmengedansangatkuatsaat BAB disangkal, nyeripadabenjolandisangkal,mual- muntah, pusingdandemamdisangkal. Riwayatbatuk lama disangkal.Pasienmemilikiriwayatkencingmanis. Pemeriksaan

abdomen

padainspeksitampakbenjolanlonjongpada

regioninguinalissinistra, padaauskultasiterdengarbisingusus (+) normal, padapalpasi abdomen supel, nyeritekan(-) hepardan lien tidakteraba.Padapemeriksaanpenunjang, guladarahsewaktu 378 mg/dL.

Status Lokalis - Inspeksi 

Lokasi

: Regio Inguinalis Sinistra



Bentuk

: Lonjong



Warna

: Samadengankulitsekitar



Jumlah

: soliter



Ulserasi

: (-)



Batas

: tegas



Venektasi : (-)

- Palpasi

VI.



Ukuran

: Panjang ± 7 cm



Bentuk

: Lonjong



Batas

: Tegas



Konsistensi : Kenyal



Mobilitas



Permukaan : Licin



Fluktuasi



Nyeri tekan : (-)



Suhu

: samadengankulitsekitar



Pulsatif

: (-)



Indurasi

: (-)



Finger test : Terabapadaujungjari



Teszieman : terabadoronganpadajarikedua



Silk Glove Test : (+)

: Mobile

: (-)

DAFTAR MASALAH/ DIAGNOSA  Diagnosis Kerja Hernia inguinal sinistra  Diagnosis Tambahan Diabetes mellitus tipe 2

VII. 

PENGKAJIAN Clinical Reasoning

Telahdilakukanautoanamnesisdenganpasienatasnama

Tn.

64tahundengankeluhanbenjolan

4

di

lipatpahakirisejak

B tahun

yang

usia lalu.

Benjolandirasakanhilangtimbulterutamamunculsaatpasiensedangberaktivitasdanmeng

hilangsaatpasienberbaring.Benjolanberbentuklonjong, warnabenjolansamadengankulitsekitar,

jumlahsoliter,

berbatastegas,

berukuran

diameter ± 7 cm, dengankonsistensikenyal, dapatdigerakkan, permukaanlicin, tidakterdapatnyeritekan, hernia

suhusamadengankulitsekitar.Pasienmemilikiresikoterkena

inguinaliskarenapasiendulunyaseringmengangkatbebanberat

yang

membuatpeningkatantekananintraabdomen. Diagnosis Banding 

AbsesInguinalisSinistra



Limfadenitisinguinalissinistra



Lymphogranuloma venereum



Hernia femoralis

RencanaDiagnostik Untukmembantumenegakkan dilakukanpemeriksaanpenunjanglainsepertipemeriksaan USG abdomen. RencanaTerapiFarmakologi Pre Operasi -

Infus ringer laktat 20 tpm

-

Cefuroxim 750 mg

-

Lantus 1x 6 IU (malamhari)

Post Operasi -

Cefadroxil 2x500 mg

-

Paracetamol 4x500 mg

-

Inj. Dexketoprofen 50 mg/8 jam

-

Inj. Novorapid 3x6 unit

diagnosis

Terapi Non Farmakologi -

Informed consent

-

Makan-makanan yang bergizi dan berserat seperti sayur dan buah-buahan

-

Banyak minum air putih

-

Latihan fisik seperti duduk dan berjalan

RencanaTerapiOperatif Pro herniography RencanaEvaluasi - Memantau perkembangan post herniography - Pemantauan berkala keadaan pasien untuk melihat penyembuhannya - Memantau status gizi pasien - Merawat luka pasien

Edukasi - Mengurangi hal – hal yang bias menjadi factor resikot erjadinya hernia seperti mengangkat barang berat, mengedan terlalu kuat, dan batuk yang terlalu kuat. - Menjaga pola hidup sehat dengan hindari merokok, rajin berolahraga dan makan-makanan bergizi dengan frekuensi yang teratur dan makan-makanan berserat seperti sayur dan buah-buahan - Merawat luka post herniography - Luka post herniography jangan dulu terkena air - Latihan fisik seperti duduk dan berjalan.

PROGNOSIS  Advitam

: ad bonam

 Adfunctionam

: ad bonam

 Adsanationam

: dubia ad bonam

KESIMPULAN Dari hasil anamnesis dengan pasien seorang laki-laki memiliki keluhan benjolan di lipat paha kiri sejak 4 tahun yang lalu. Benjolan dirasakan hilang timbul terutama muncul saat pasien sedang beraktivitas dan menghilang saat pasien berbaring. Benjolan berbentuk lonjong, warna benjolan sama dengan kulit sekitar, jumlah soliter, berbatas tegas, berukuran diameter ± 7 cm, dengan konsistensi kenyal, dapat digerakkan, permukaan licin, tidak terdapat nyeri tekan, suhu sama dengan kulit sekitar. Pasien memiliki resikot erkena hernia inguinalis karena pasien dulunya sering mengangkat beban berat yang membuat peningkatan tekanan intraabdomen.Pasien harus selalu menjaga asupan nutrisinya dengan makan-makanan bergizi dan berserat seperti sayur, buah-buahan, banyak minum air putih dan mengindari mengangkat beban berat.

Tugas 1.

Komplikasi DM? - stroke, heart disease, arterosklerosis, ulkus diabetikum, gagal ginjal, neuropati, retinopati diabetik - Akut :KAD, hiperosmolar non-ketotik,hipoglikemia - Kronik: makroangiopati, disfungsi ereksi, kardiomiopati, penyakit vaskular perifer

2.

Pemeriksaan finger test yang urut? - Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5. - Dimasukkan lewat skrortum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal. - Penderita disuruh batuk: Bila impuls diujung jari berarti Hernia Inguinalis Lateralis. Bila impuls disamping jari:hernia inguinalis medialis

3.

Definisi herniotomi dan hernioraphy? - Hernitomi adalah operasi pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong herniadibuka dan isi hernia dibebaskkan kalau ada perlengketan, kemudian direposisi, kantong herniadijahit ikat setingggi mungkin lalu dipotong. - Hernioplasty adalah tindakan memperkecil anulus inguinals internus dengan memeprkuat dinding belakang kanalis inguinalis.