Resume Jurding Nadya.docx

JOURNAL READING

Retinopati diabetik – komplikasi okular diabetes mellitus Penulis : Martin M Nentwich, Michael W Ulbig. Sumber : A World J Diabetes. 2015;6(3):489.

Oleh Nadya Aulia Rahmandini 406172029

Pembimbing dr. Saptoyo Argo Morosidi, SpM

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIAWI PERIODE 11 MARET 2019 – 14 APRIL 2019 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

Retinopati diabetik – komplikasi okular diabetes mellitus Penulis

: Martin M Nentwich, Michael W Ulbig.

Sumber

: World J Diabetes. 2015;6(3):489.

LATAR BELAKANG Retinopati diabetik adalah komplikasi diabetes mellitus yang berpotensi mengakibatkan kebutaan. Penyebab hilangnya penglihatan adalah makulopati diabetes dan komplikasi retinopati diabetik proliferatif (PDR) seperti perdarahan vitreous, abalsio retina traksional, dan glaukoma neovascular. Pada tahun 2030 negara-negara berkembang akan menghadapi peningkatan sebesar 69% dan negaranegara industri sebesar 20% dari jumlah pasien dengan diabetes dibandingan dengan tahun 2010. Untuk Afrika lebih dari 18 juta, menurut beberapa perkiraan bahkan 24 juta, pasien diabetes diperkirakan untuk tahun 2030. Probabilitas komplikasi retina meningkat dengan meningkatnya durasi penyakit. Pada sekitar 50% pasien dengan diabetes mellitus tipe 1 dan 30% dari mereka dengan diabetes tipe 2 mempunyai potensi memiliki perkembangan perubahan retina yang mengancam penglihatan, sementara perubahan retina awal tidak dapat dirasakan atau dilihat oleh pasien. Retinopati diabetik adalah komplikasi mikrovaskular yang paling umum dari diabetes mellitus dan mempengaruhi antara 3%-4% penduduk Eropa, sementara resiko relatif untuk mendapatkan retinopati diabetik lebih besar pada diabetes mellitus tipe 1 dibandingkan pada tipe 2. Diabetes mellitus bertanggung jawab untuk sekitar 15% dari semua kasus kebutaan ( koreksi ketajaman visual terbaik kurang dari 0.02) di Jerman. Ini adalah penyebab utama kebutaan dalam populasi produktif dalam negara industry. Sementara perubahan retina jarang terlihat pada pasien dengan diabetes mellitus tipe 1 sebelum masa remaja, sekitar sepertiga dari pasien memiliki tanda-tanda retinopati diabetik pada saat diagnosis awal dari diabetes mellitus. Resiko PDR lebih tinggi pada diabetes mellitus tipe 1 dibandingan tipe 2, sedangkat edema macula diabetik lebih umum ditemukan pada diabetes tip2 (prevalensi setelah 15 tahun penyakit : tipe 1vs tipe 2 = 15% vs 25%). Kramer et al melaporkan dalam sebuah studi baru-baru ini, bahwa pasien dengan progresi retinpato diabetik pada diabetes mellitus tipe 1 dan perkembangan dari nefropati masingmasing meningkatkan resiko kejadian satu sama lain. Asosiasi ini independent dari factor resiko yang didtetapkan untuk komplikasi mikrovaskular dan penulis menyarankan dasar etiologi yang sama pada

2

kedua penyakit ini. Kelompok lain juga menemukan retinopati diabetik proliferative menjadi penanda independent nefropati jangka Panjang pada pasien dengan diabetes mellitus tipe 1. Penelitian lain menunjukkan asosiasi kehadiran retinopati diabetik dan peningkatan angka kematian serta kejadian kardiovaskular baik dalam diabetes mellitus tipe 1 dan tipe 2.

TUJUAN Tujuan primer dari penelitian ini adalah untuk mendiskusikan berbagai teori klasifikasi, patofisiologi, diagnosis klinis, pencegahan dan berbagai pilihan tatalaksana medis serta intervensi mengenai retinopati diabetik yang merupakan salah satu komplikasi okular pada penyakit diabetes mellitus.

METODE Penelitian ini merupakan penelitian kualitatif deskriptif studi kasus : merupakan penelitian yang mendeskripsikan atau menggambarakan fakta-fakta mengenai populasi secara sistematis, dan akurat dengan rancangan penelitian yang mencakup pengkajian satu unit penelitian secara intensif, misalnya satu pasien, keluarga, kelompok, komunitas, atau institusi. Penelitian dilakukan di Ludwig-Maximilians University, Munich, Jerman pada November 2014 hingga Januari 2015. Hasil diskusi dikumpulkan dari berbagai sumber literatur penelitian orang lain yang kemudian dibandingkan lalu dibahas lebih dalam.

KRITERIA INKLUSI DAN EKSLUSI Tidak dijelaskan pada jurnal.

HASIL Patogenesis Retinopati Diabetik Mikroangiopati yang disebabkan oleh hiperglikemia pada pasien dengan diabetes mellitus mengakibatkan kebocoran vascular, yang juga menyebabkan edema macula diabetik pada satu sisi, dan oklusi kapiler pada sisi yang lain. Oklusi kapiler lalu menyebabkan iskemi retina dan meningkatnya kadar growth factor vascular endothelial (VEGF) yang bertanggung jawab untuk perkembangan neovaskularisasi dan tahap proliferative dari retinopati diabetic.

3

Baru-baru ini jalur patogeneis yang dapat berhubungan dalam pathogenesis retinopati diabetic telah diidentifikasi, seperti inflamasi, autofagia nerve growth factor dan epigenetic. Perubahan biokimia seperti stres oksidatif, aktivasi protein kinase C dan pembentukan produk akhir glikasi canggih telah terdeteksi sebagai respon dari retina terhadap hiperglikemia. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa seluruh system neovascular retina terganggu oleh diabetes mellitus mengakibatkan hilangnya neurovascular coupling

(hubungan antara neuron dengan suplai

vaskularnya), neurodegenasi dan neuroinflamasi, yang dapat dideteksi bahkan sebelum munculnya kerusakan pembuluh darah.

Klasifikasi dan Patofisiologi Retinopati Diabetik Pada pemeriksaan funduskopi, perubahan yang khas dapat terlihat pada awal retinopati diabetic (nonPDR) adalah mikroaneurisma, perdarahan retina, dan eksudat (Gambar 1). Pada awalnya perubahan ini sering ditemukan pada daerah sedikit temporal dari pusat macula (gambar 2). Hal ini disebabkan oleh kekacauan integritas vascular dan kehilangan perisit. Retinopati diabetic proliferative disebabkan oleh peningkatan kadar VEGF intraocular karena iskemia retina yang disebabkan oleh oklusi kapiler retina. Proliferasi dapat tumbuh pada diskus optikus (neovaskularisasi pada diskus) atau di tempat lain di retina (neovaskularisasi pada tempat lain) ke dalam vitreous (gambar 3). Pembuluh-pembuluh darah yang beru terbentuk ini bocor pada angiografi fluoresen dan dapat menyebabkan perdarahan vitreous dan mengakibatkan ablasio retina traksional (gambar 4 dan 5). Selanjutnya, neovaskularisasi pada iris di segmen anterior mata dapat berkembang sebagai sekuel segmen anterior dari iskemia (gambar 6).

Gambar 1 Non-proliferasi retinopati diabetik. dari Wide-field fundus foto dari seorang pasien wanita 65

Gambar 2 Non-proliferasi retinopati diabetik. Warna fundus foto pasien laki-laki 51 tahun

tahun (mata kanan) menunjukkan beberapa perdarahan retina. `

dengan mikro-aneurisma dan eksudat lipid

4

Gambar 3 retinopati diabetik proliferatif dengan neovaskularisasi di disk.

Gambar 4 Lanjutan proliferatif retinopati diabetes dengan neovaskularisasi dan perdarahan vitreous terbatas.

Gambar 5 Lanjutan proliferatif retinopati diabetes dengan ablasi retina tractional

Klasifikasi dan Patofisiologi Makulopati Diabetik

Trabel 1. Jenis makulopati diabetik Fokal

edema lokal eksudat lipid perdaraham intraretina fiperfluoresen fokal pada angiografi fluoresen

Signifikan secara klinis tanpa penebalan fovea (non-centerinvolving) (mengancam penglihatan)

edema dalam 500μm sekitar foveola eksudat dalam 500μm sekitar foveola ditambah dengan edema edema > 1 diameter diskus optikusdalam 1 diameter diskus optikus sekitar foveola edema dengan batas tidak jelas, dapat kistoid

5

Signifikan secara klinis tanpa penebalan fovea (centreinvolving)

eksudat perdarahan intraretina sumber kebocoran biasanya tidak dapat diidentifikasi dengan jelas dengan angiografi fluoresen dikarenakan traksi vitreous ke fovea penebalan membran hyaloid posterior

OCT menunjukan adanya traksi vitreal makulopati iskemik (oklusi dari kapiler perifoveal)

hilangnya penglihatan tanpa adanya penyebab yang dapat dilihat dari pemeriksaan funduskopi angiografi fluoresen diperlukan untuk diagnosis sulit untuk didiagnosa dengan hanya menggunakan funduskopi edema dapat terjadi, dapat juga tidak

Edema macula diabetik disebabkan oleh gangguan barrier darah-retina bagian dalam, yang dibentuk oleh endotel vascular retina, dikarenakan oleh hiperglikemia, peningkatan kadar growth-factors, inflamasi dan sitokin. Hal ini juga menyebabkan gangguan perisit dan menyebabkan eksudasi cairan berturut-turut, protein, dan lipid oleh mekanisme transport paraselular dan transselular. Secara klinis, area dari penebalan retina biasanya ditentukan oleh eksudat lipid kekuningan yang mengelilinginya. (gambar 7). Edema macula dapat terjadi terbatas atau mempengaruhi area retina yang lebar dan dapat juga melibatkan macula (centre -involving) atau tidak mengenai are sentral (non-center-involving) (gambar 8).

6

Gambar 7 edema makula diabetes klinis yang signifikan tanpa keterlibatan fovea. A: Fundus foto; B: Fluorescein angiogram menggambarkan kebocoran pembuluh darah retina perifoveal.

Gambar 8 Center-yang melibatkan edema makula diabetes dengan edema subfoveal dan banyak eksudat lipid.

Diagnosis Klinis Funduskopi dilatasi adalah pemeriksaan klinis yang paling penting pada pasien dengan diabetes selama pemeriksaan skrining oleh dokter mata. Dilatasi pupil diperlukan untuk memungkinkan pandangan stereoskopik yang sesuai, yang diperlukan untuk evaluasi edema macula, dan untuk memungkinkan visualisasi dari retina perifer. Fluorescein, pewarna fluoresen, disuntikkan intravena dan didistribusikan ke seluruh tubuh. Di mata, fluoresen diaktifkan oleh cahaya biru dari 490 nm. Dalam angiografi fluoresen dapat dilihat kebocoran pembuluh darah, oklusi kapiler, daerah iskemik retina dan neovaskularisasi(Gambar 9A dan C). Fotografi wide-field fundus (2-laser Panjang gelombang nonmidriatik 200o ultra-wide-field scanning laser ophthalmoscopy) telah diperkenalkan baru-baru ini. Bidang gambar yang luas dan warna fotografi fundus tradisional di midriasis tampaknya berkorelasi dengan memperhatikan klasifikasi retinopati diabetes dan visualisasi edema makula diabetes menurut studi terbaru (Gambar 10A). Teknik gambar dengan bidang gambar yang luas ini dapat dikombinasikan dengan angiografi fluoresen dan memberikan informasi mengenai iskemi retina atau neovaskularisasi perifer (Gambar 10B).

7

Baru-baru ini, resolusi dan kecepatan perekam telah banyak berkembang dengan teknik spectraldomain OCT (SD-OCT). OCT menyajikan data pada volume retina dan konfigurasi dareah macula. Pada edema macula diabetic, SD-OCT merupakan teknik pemeriksaan yang sangat mendukung dibandingkan kunjungan follow-up dengan data dasar, karena alat OCT modern menggunakan eyetracking untuk menemukan posisi pencitraan yang sama selama pemeriksaan lanjutan.

Gambar 9 Fluorescein angiogram dari pasien wanita 49 tahun. A: angiogram Fluorescein dari mata kanan 50 s setelah injeksi intravena zat pewarna fluorescein. Di sini, bocor mikro-aneurisma di makuladapat dilihat; B: angiogram Fluorescein dari mata kiri 25 s setelah injeksi intravena zat pewarna fluorescein. Kebocoran dari pembuluh darah neovascular menyebabkan bintik-bintik peningkatan fluoresensi pada disk optik dan temporal untuk fovea; C: angiogram Fluorescein dari bagian temporal mata kiri 30 s setelah injeksi intravena zat pewarna fluorescein. Area retina non-perfusi dapat dilihat sebagai alasan untuk neovaskularisasi.

Gambar 10 Gambar Wide-bidang mata kanan seorang pasien wanita 65 tahun. A: Pada scanning-laser ophthalmoscope-Pencitraan beberapa mikro-aneurisma dan eksudat lipid dapat dilihat; B: angiogram Fluorescein menunjukkan kebocoran dari mikro-aneurisma dan daerah luas retina non-perfusi.

8

Gambar 11 Spectral-domain tomografi koherensi optik dari pasien wanita dengan melibatkan pusat-diabetes makula edema. Di sisi kiri gambar, gambar infra-merah menunjukkan lokasi yang tepat dari OCT-scan di sebelah kanan. OCT-scan visualisasi edema intraretinal dengan penebalan fovea. Oktober: Optical tomografi koherensi.

Pentingnya Pencegahan Pada retinopati diabetik awal, laser fotokoagulasi dapat digunakan secara efektif untuk mencegah hilangnya penglihatan. Bagaimanapun juga, retinopati diabetik tingkat awal tidak dikenali oleh pasien karena tidak adanya kehilangan penglihatan pada retinopati diabeti tingkat awal. Karenanya, pemeriksaan retina rutin dengan dilasi pupil adalah sebuah keperluan pada pasien dengan diabetes mellitus. Kehamilan menyebabkan peningkatan resiko puntuk perburukan retinopati diabetic dikarenakan perubahan hormonal. Saat hamil, retinpati diabetic dapat muncul dalam 10% kasus dan dapat memburuk dalam presentasi yang bahkan lebih tinggi dalam kasus diabetic retinopati yang sudahterjadi saat dilakukannya konsepsi. Oleh karena itu seluruh perempuan dengan diabetes, yang berencana untuk hamil, harus melakukan pemeriksaan funduskopi terlebih dahulu sebelum konsepsi dan setiap 3 bulan selama kehamilan untuk mendapatkan intervensi secepatnya jika diperlukan. Sebagai tambahan, control metabolic yang bagus harus dicapai sebelum konsepsi. German Diabetes Society merekomendasikan penjadwalan pemeriksaan lanjutan tergantung pada tingkat retinopati diabetic yang dirangkum dalam table 2.

Tabel 2. waktu pemeriksaan retina yang direkomendasikan pada pasien dengan diabetes mellitus tipe 2 Karakteristik pasien diagnosis awal dari diabetes tipe 2 tidak ada retinopati diebetik

Waktu pemeriksaan retina segera sekali dalam 1 tahun

adanya gejala seperti :    

Hilangnya pandangan Kesulitan membaca yang terjadi baru-baru ini Persepsi warna terganggu Titik gelap pada pandangan yang berpindah-pindah

Selama beberapa ke depan

9

Ada retinopati diabetik

tergantung derajat kepatahan retinopati diabetik, cth : tiap 3-6 bulan

Terapi Medis Umum dan Intervensi Kontrol glukosa darah dan tekanan darah Pada diabetes tipe 2, penurunan HbA1c dari 7.9% ke 7.0% menyebabkan penurunan frekuensi dari penatalaksanaan laser yang diperlukan. Pada pasien tipe 1, peningkatan control gula darah dengan penurunan angka HbA1c dari 9.1% ke 7.1% menurunkan resiko untuk terjadinya retinopati diabetic dalam 6.5 tahun sebanyak 76%, resiko perburukan retinopati diabetic sebanyak 54%, dan resiko untuk terjadinya retinopati diabetic proliferative sebanyak 47%. Oleh karena itu jumlah HbA1c sebanyak 7% harus dicapai dari sisi dokter mata, untuk tiap individu pasien regimen penatalaksaan mungkin dapat diperlukan. Asam asetilsalisilat dan merokok Asam asetilsalisilat belum menunjukkan mempunyai efek positif pada retinopati diabetic atau edema macula diabetic, bahkan lebih berbahaya pada pasien dengan retinopati diabetic. Beberapa penelitian tidak menemukan adanya hubungan antara merokok dengan perubahan retina, sementara yang lain meneliti merokok pada alasis regresi multiple sebagai factor resiko untuk retinopati diabetic tingkat manapun. Bagaimanapun juga, hasil dari penelitain eksperimental baru-baru ini mengatakan bahwa nikotin mempercepat perubahan retina yang disebabkan oleh diabetes.

Pilihan Terapi Oftalmologi Edema macula diabetik Sampai munculnya obat anti VEGF, laser fotokoagulasi grid dan fokal adalah penatalaksanaan standar untuk edema macula diabetic dengan gejala klinis yang signifikan (CSME) dan juga untuk edema macula diabetic difusa. Terlepas dari pengobatan anti-VEGF, steroid intravitreal telah dievaluasi untuk pengobatan edema macula diabetic. Jika dibandingkan dengan pengobatan anti-VEGF, steroid

10

mempunyai tambahan efek anti inflamasi dan alat sustained-release dapat memperpanjang interval antara pengobatan ulang. Retinopati diabetic proliferative Pada retinopati diabetic proliferative tahap awal, laser fotokoagulasi pan-retinaefektif dalam menurunkan resiko hilangnya penglihatan, sementara pembedahan perlu dilakukan pada retinopati diabetin tahap lanjut. Vitrektomi pars-plasna dilakukan pada retinopati diabetic proliferative tahap lanjut, adanya traksi membrane yang parah, perdarahan vitreous, dan ablasio retina traksional (gambar 14).

Gambar 14 retinopati diabetik proliferatif dengan membran fibro-vaskular luas.

Kombinasi edema macula diabetic kdan retinopati diabetic proliferative Pada pasien dengan edema makuka dan proliferasi, pengobatan edema macula harus dilakukan sebelum laser fotokoagulasi dengan tujuan untuk mecegah perburukan dari edema macula yang dikarenakan laser fotokoagulasi pan-retina perifer.

KESIMPULAN Pada pasien dengan diabetes, pemeriksan retina rutin adalah suatu keharusan. Laser fotokoagulasi efektif, jika dilakukan tepat waktu, retinopati diabetic tahap lanjut harus ditangani dengan pembedahan vitreo-retina dan mempunyai progonosis terbatas terhadap fungsi penglihatan. Meskipun pilihan pengobatan baru sepertu terapi medikamentosa intravintreal dan vitrektomi pars-plana tanpa jahitan telah berkembang, interdisiplin masih merupakan suatu hal yang sangat penting. Kontrol metabolik dan tekanan darah yang baik sangat diperlukan untuk menurunkan resiko komplikasi oftalmologi.

RANGKUMAN DAN HASIL PEMBELAJARAN 11

Berdasarkan penelitian yang di Ludwig-Maximilians University, Munich, Jerman pada November 2014 hingga Januari 2015, didapatkan bahwa: 

Patogenensis retinopati diabetik dapat disebabkan oleh mikroangiopati yang dikarenakan hiperglikemia pada pasien dengan diabetes mellitus sehingga mengakibatkan kebocoran vascular.



Kebocoran vascular juga menyebabkan edema macula di satu sisi dan oklusi kapiler di sisi lain yang lalu menyebabkan iskemi retina serte paningkatan kadar VEGF yang dapat menyebabkan tahap proliferative dari retinopati diabetic.



Perubahan biokimia seperti stress oksidatif, aktivasi protein kinase C merupakan respon dari retina terhadap hiperglikemia



Retinopati diabetic adaa yang non-proliferatif dan proliferative dan tahap lanjut dari retinopati proliferatif adalab ablasio retina traksional.



Makulopati diabetik ada yang bersfifat fokal, non-center involving, center-involving, dan makulopati iskemik.



Edema macula dapat disebabkan oleh gangguan barrier darah-retina bagian dalam, maupun traksi dari penempelan vitreous ke fovea



Untuk diagnosis klinis, funduskopi merupakan pemeriksaan paling penting, namun dapat juga dilakukan pemeriksaan angiografi fluoresen, fotografi wide-field fundus, dan juga OCT maupun spectral domain OCT.



Dapat dilakukan pencegahan seperti laser fotokoagulasi yang dapat dilakukan jika ada indikasi pada pemeriksaan mata rutin pasien diabetes, dan pasien hamil dengan diabetes.



Untuk intervensi , sangat dianjurkan mengkontrol glukosa dan tekanan darah.



Terapi dapat dilakukan laser fotokoagulasi, obat anti-VEGF intravitreal, injeksi steroid intravitreal, implant fluocinolone pada edema macula diabetic. Sementara untuk retinopati diabetic proliferative dapat dilakukan laser fotokoagulasi pan-retinaefektif serta vitrektomi pars-plasna.

12

13