Case Anak Destin M.docx

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF ANAK RUMAH SAKIT : RSU BETHESDA LEMPUYANGWANGI

Nama

: Destin Marseli

NIM

: 112017209

Tanda Tangan

........................ dr. Pembimbing/Penguji: dr. Bambang HB, Sp. A

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap : An. AWR Tempat / tanggaI lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki Umur: 3 Tahun

Purwanggan, 20/06/20015 Suku bangsa: Jawa

Agama : Islam

Pendidikan : -

Alamat : Jl. Teratai No.12

Hubungan dengan orang tua: Anak kandung

Orang tua / Wali Ayah Namalengkap

: Tn. W

Agama

: Islam

Tanggallahir (umur) : 34 tahun

Pendidikan

: SD

SukuBangsa

: Jawa

Pekerjaan

: Pedagang

Alamat

: Jl. Teratai No.12

Penghasilan

: Rp 1.000.000,00/bulan

Ibu Namalengkap

: Ny. T

Agama

: Islam

Tanggallahir (umur) : 33 tahun

Pendidikan

: SMA

SukuBangsa

: Jawa

Pekerjaan

: IbuRumahTangga

Alamat

: Jl. Teratai No.12

Penghasilan

:

-

Wali Namalengkap

:

-

Agama

:

-

Tanggallahir (umur) :

-

Pendidikan

:

-

SukuBangsa

:

-

Pekerjaan

:

-

Alamat

:

-

Penghasilan

:

-

Hubungan dengan orang tua :Anak kandung / angkat/ tiri/ asuh

A. ANAMNESIS Diambil dari : Alloanamnesis dengan ibu pasien, Tanggal 29 Juli 2018. Keluhan utama: Sesak napas sejak 1 hari SMRS. Riwayat Penyakit Sekarang: Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya sesak napas sejak 1 hari SMRS pada siang hari. Ibu pasien juga mengatakan bahwa pada pagi hari sebelum sesak pasien batuk berlendir akan tetapi lendir tidak bisa dikeluarkan, batuk terus menerus sepanjang hari. Ibu pasien mengatakan 2 hari SMRS pasien menderita pilek, keluar sekret berwarna bening dari hidung yang lama kelamaan berubah menjadi warna hijau. Ibu pasien mengatakan bawa pasien juga sempat mengalami demam SMRS. Keluhan lain seperti batuk, sakit kepala, mual, muntah disangkal oleh ibu pasien. Nafsu makan pasien tidak mengalami penurunan dan pasien masih bisa minum air putih. Pasien sudah diberikan obat penurun panas SMRS dan demam sudah menurun ketika pasien tiba di rumah sakit. BAB dan BAK lancar.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran Kehamilan

Ibu rutin memeriksakan kandungan sebulan sekali Perawatan Antenatal

dari usia kehamilan 2 bulan di Puskesmas dekat rumah.

Kelahiran

Penyakit Antenatal

Tidak ada penyakit selama kehamilan.

Tempat Kelahiran

Rumah Sakit

Penolong Persalinan

Dokter

Cara Persalinan

Sectio Caesarea

Masa Gestasi

Cukup Bulan

Berat badan lahir : 3400 gram Panjang badan lahir : - cm (tidak ingat) Lingkar kepala : - cm (tidak ingat) Keadaan Bayi

Langsung menangis Pucat (-); Biru (-); Kuning (-); Kejang (-) Nilai APGAR : Kelainan bawaan : tidak ada

Riwayat Perkembangan 

Pertumbuhan gigi pertama : 5 bulan



Psikomotor 

Tengkurap

: 5 bulan



Duduk

: 8 bulan



Berdiri

: 1 tahun



Berjalan

: 1 tahun



Membaca dan menulis : 5 tahun





Perkembangan pubertas 

Rambut pubis

:-



Payudara

:-



Menars

:-

Gangguan perkembangan mental/emosi : tidak ada

Riwayat Imunisasi VAKSIN

DASAR

ULANGAN

(umur)

(umur)

BCG

1 bln

DPT/DT

2 bln

4 bln

6 bln

Polio

0 bln

2 bln

4 bln

Campak

9 bln

Hepatitis B

0 bln

MMR

15 bln

TIPA

-

18 bln 6 bln

18 bln 24 bln

1 bln

6 bln

Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) ) (-) Sepis

(-) Meningoencephalitis

(-) Kejang demam

(-) Tuberkulosis

(-) Pneumoni

(-) Alergi lainnya

(+) Asma

(-) Alergi Rhinitis

(-) Gastritis

(-) Diare akut

(-) Diare Kronis

(-) Amoebiasis

(-) Disentri

(-) Kolera

(-) Difteri

(-) Tifus Abdominalis

(-) DHF

(-) Polio

(-) Cacar air

(-) Campak

(-) Penyakit Jantung Bawaan

(-) Batuk rejan

(-) Tetanus

(-) ISK

(-) Demam Rematik Akut (-) Penyakit Jantung Rematik

(-) Kecelakaan

(-) Glomerulonephritis

(-) Operasi

(-) Sindroma Nefrotik

Riwayat Keluarga Penyakit

Ya

Tidak

Hubungan

 -

    

-

-



-

Alergi Asma Tuberkulosis Hipertensi Diabetes Kejang Demam Epilepsy

Riwayat Sosial Personal (Socio-personal history) Sehari-hari pasien di rumah bersama kedua orang tuanya, keseharian pasien dihabiskan dengan bermain. Perawatan diri masih dibantu oleh orang tua.

Riwayat Nutrisi ( Nutritional History): Saat ini pasien selalu makan masakan rumah, dengan komposisi harian nasi, lauk (daging/ayam/ikan/telur), tidak terlalu suka makan buah dan sayur. Pasien makan dengan porsi 1 piring, 3 sampai 4x/ hari. Pasien juga biasanya mengonsumsi susu formula setiap pagi dan malam hari sebanyak 1 gelas. Kesan : Kualitas dan kuantitas nutrisi cukup

Pemeriksaan Fisik Tanggal: 29 Juli 2018

Jam: 10.20 WIB

Pemeriksaan Umum Keadaan umum

: Tampak sakit sedang (tenang) dengan kesadaran compos mentis

Tanda-tanda vital Frekuensi nadi

: 118x/menit

Tekanan darah

:-

Frekuensi napas

: 30x/menit

Suhu tubuh

: 37,2oC

Data Antropometri Berat badan

: 14 kg

Tinggi badan

: 98 cm

Lingkar kepala

:-

Lingkar dada

:-

Lingkar lengan atas

: - cm

ANAMNESIS SISTEM Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-). Kulit (-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat malam

(-) Kuku

(-) Kuning / Ikterus

(-) Sianosis

(-) Sakit Kepala

(-) Nyeri pada sinus

Kepala (-) Trauma

Mata (-) Merah

(-) Nyeri

(-) Sekret

(-) Kuning/ikterus

(-) Trauma

(-) Ketajaman penglihatan

Telinga (-) Nyeri

(-) Gangguan pendengaran

Hidung (+) Rhinnorhea

(-) Tersumbat

(-) Nyeri

(-) Gangguan penciuman

(+) Sekret

(-) Epistaksis

(-)Trauma

(-) Benda asing/foreign body

(-) Bibir

(-) Lidah

(-) Gusi

(-) Mukosa

Mulut

Tenggorokan (-) Nyeri tenggorokan

(-) Perubahan suara

(-) Benjolan

(-) Nyeri leher

Leher

(-) Sekret

Thorax (Jantung/Paru-Paru) (+) Sesak napas

(+) Mengi

(+) Batuk

(-) Batuk darah

(-) Nyeri dada

(-) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/Usus) (-) Mual

(-) Muntah

(-) Diare

(-) Konstipasi

(-) Nyeri tekan epigastrium bagian suprapubik

(-) Nyeri kolik

(-) Tinja berdarah

(-) Tinja berwarna dempul

(-) Benjolan

Saluran kemih/Alat kelamin (-) Disuria

(-) Hematuria

(-) Eneuresis (mengompol)

Saraf dan otot (-) Riwayat trauma

(-) Nyeri

(-) Bengkak

Ekstremitas (-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Sianosis

BERAT BADAN Berat badan rata – rata

: Tidak Diketahui

Berat tertinggi kapan

: Tidak Diketahui

Berat badan sekarang

: 14kg (+)Tetap

(-) Turun

(-)Naik

Kepala Bentuk dan ukuran

: Bentuk dan ukuran normocephali

Rambut dan kulit kepala

: Warna rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata

: Bentuk simetris, palpebral cekung (-), konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-)

Telinga

: Bentuk normotia, membran timpani utuh pada kedua telinga

Hidung

: Deviasi septum (-), secret (+), perdarahan (-), nafas cuping (-)

Gigi-geligi

: Perdarahan gusi (-), caries dentis (-)

Mulut

: Mukosa kering (-), pucat (-), lesi (-)

Lidah

: Kotor (-), kering (-)

Tonsil

: Pembesaran (-)

Faring

: Hiperemis (-)

Leher

: Pembesaran tiroid (-)

Toraks Dinding toraks

: Simetris, Retraksi sela iga (-)

Paru

: Nyeri (-), massa (-) Sonor pada seluruh lapang paru Suara nafas wheezing +/+, ronkhi (-)

Jantung

: Tidak tampak pulsasi iktus kordis Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi

: sawo matang, tidak ada bekas luka operasi, perut mencekung

Auskultasi

: bising usus normoperistaltik

Palpasi

: hati dan limpa tidak teraba membesar, nyeri (-), turgor baik

Perkusi

: timpani

Anus dan rectum

: tidak dilakukan pemeriksaan

Genitalia

: tidak dilakukan pemeriksaan

Tulang belakang

: kelainan bentuk tulang belakang (-)

Kulit

: warna sawo matang, sianosis (-), ikhterik (-), effloresens (-),turgor kulit kembali cepat

Kelenjar getah bening

: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Ekstremitas (lengan & tungkai) Tonus: normotonus Massa: normal

Sendi:

Kekuatan :

Edema :

+5

+5

+5

+5

-

-

-

Sensori :

Sianosis :

-

+

+

+

+

-

-

-

-

Lain-lain : Akrar tangan hangat Pemeriksaan neurologi Tingkat kesadaran

: GCS 15 (E 4 M 6 V 5 )

Delirium

:-

Orientsi tempat, waktu, orang

: dapat mengenali tempat pasien berada

Adanya tremor, korea, ataksia, dll

: tidak ada

Rangsang meningeal: kaku kuduk (-), Kernig (-), Brudzinsky (-), Laseque (-) Saraf otak I

: tidak dilakukan

Saraf otak II

: tidak dilakukan

Saraf otak III

: tidak dilakukan

Saraf otak IV

: tidak dilakukan

Saraf otak V

: tidak dilakukan

Saraf otak VI

: tidak dilakukan

Saraf otak VII

: tidak dilakukan

Saraf otak VIII

: tidak dilakukan

Saraf otak IX

: tidak dilakukan

Saraf otak X

: tidak dilakukan

Saraf otak XI

: tidak dilakukan

Saraf otak XII

: tidak dilakukan

Uji koordinasi

: tidak dilakukan

Refleks Kanan

Kiri

Refleks Tendon

Positif

Positif

Bisep

Positif

Positif

Trisep

Positif

Positif

Patella

Positif

Positif

Achiles

Positif

Positif

Refleks Patologis

Negatif

Negatif

Refleks Primitif

Negatif

Negatif

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemerisaan laboratorium di ambil pada tanggal 29 Juli 2018 pukul 01.26 WIB Hematologi : 1. Hemoglobin

: 11,9 g/dl

2. Hematokrit

: 34,7 %

3. Leukosit

: 10,66 (103 / uL)

4. Trombosit

: 436 (103 / uL)

5. PCT

: 0,39 ng/ml

6. Eosinofil

: 0,47

RINGKASAN (RESUME) Anamnesis

: Anak AWR umur 3 tahun, datang bersama ibunya dengan keluhan sesak napas sejak 1 hari SMRS pada siang hari, disertai demam dan batuk pada pagi hari SMRS, dan pilek 2 hari SMRS

Pemeriksaan Fisik

: Anak tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, Suhu 37,2oC, Nadi 129x/menit, pernafasan 30x/menit, wheezing +/+

Pemeriksaan Penunjang

: Pada pemeriksaan darah Hemoglobin: 11,9 g/dl, Hematokrit: 34,7 %, Leukosit: 10.66 (103 / uL), Trombosit: 436 (103 / uL), PCT 0,39 ng/ml, Eosinofil 0,47

DIAGNOSIS KERJA : Asma Bronkial Dasar diagnosis : 

Anamnesis: Sesak Napas, batuk, pilek, riwayat asma, riwayat alergi pada keluarga



Pemeriksaan fisik : Pernapasan cepat, Wheezing +/+



Pemeriksaan penunjang : PCT = 0,39 ng/ml, Eosinofil 0,47

DIAGNOSIS DIFERENSIAL : Bronkitis Dasar diagnosis diferensial : Bronkitis adalah suatu peradangan pada cabang tenggorok (bronkus) atau saluran udara di dalam paru-paru. Penyakit ini ditandai dengan adanya gejala sesak napas, batuk berdahak, rinorea, demam.

Pneumonia Dasar diagnosis diferensial: Pneumonia adalah inflamasi parenkim paru, biasanya berhubungan dengan pengisian alveoli dengan cairan. Penyebabnya karena agen infeksi, irirtan kimia dan terapi radiasi. Penyebab tersering adalah bakteri streptococcus pneumonia. Penyakit ini ditandai dengan adanya gejala sesak napas, batuk berdahak, rinorea, demam.

PENATALAKSANAAN : Medika mentosa 1. Ventolin Nebulizer 2,5 mg diberikan 2 kali sehari 2. Kalmethason Inj 3x1 CC 3. Cetirizin sirup 5mg/ml dengan dosis 2x1 sendok perhari 4. Cefadroxil sirup 125mg/5ml dengan dosis 2 x 1 sendok perhari 5. Guaifenesin sirup 100mg/5ml dengan dosis 3x1 sendok perhari

Non-medika mentosa 1. Tirah Baring 2. IVFD RL 3. Oksigen

Edukasi 

Memberikan informasi kepada individu dan keluarga mengenai seluk beluk penyakit, sifat penyakit, perubahan penyakit (apakah membaik atau memburuk), jenis dan mekanisme kerja obat-obatan dan mengetahui kapan harus meminta pertolongan dokter.



Pola hidup sehat.



Menjelaskan pentingnya melakukan pencegahan dengan: Menghindari setiap pencetus. Menggunakan bronkodilator/steroid inhalasi sebelum melakukan exercise untuk mencegah exercise induced asthma.

Rencana Pemeriksaan Lanjutan 1. Rontgen Thorax 2. Pemeriksaan Spirometri 3. Kultur Sputum

PROGNOSIS : Ad vitam

: Ad Bonam

Ad fungsionam

: Ad Bonam

Ad sanationam

: Ad Bonam