Long Case Destin M.docx

LAPORAN KASUS GANGGUAN SKIZOFRENIA PARANOID

Disusun Oleh: Destin Marseli NIM: 112017209 Pembimbing : dr. Willy Steven, Sp.KJ KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEJIWAAN RUMAH SAKIT JIWA SOEHARTO HEERDJAN PERIODE 21 MEI - 30 JUNI 2018 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA JAKARTA 2018

Status Psikiatri Nama : Destin Marseli

NIM : 112017209

Dokter Pembimbing:

Tanda Tangan:

FK UKRIDA

dr. Willy Steven, Sp.KJ

I. IDENTITAS PASIEN Nama Lengkap

: Ny. W

Tempat dan Tanggal Lahir

: Jakarta, 30 Juni 1985

Umur

: 33 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Status Perkawinan

: Belum Menikah

Pendidikan Terakhir

: SMA

Pekerjaan

: Tidak Bekerja

Bangsa/Suku

: Indonesia/Jawa

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Tanah Seratus No.37 RT 04/RW 01

Sudimara Jaya Cileduk Dokter yang Merawat

: dr. Willy Steven, Sp.KJ

Tanggal Masuk RSJSH

: 31 Mei 2018

Ruang Perawatan

: Ruang Kenanga

Rujukan/ Datang sendiri/ Keluarga

: Diantar Keluarga (Ibu, Tante dan Adik)

II. RIWAYAT PSIKIATRIK Autoanamnesis 

Tanggal 4 Juni 2018, pukul 09:00 WIB, di Bangsal Kenanga Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan.



Tanggal 6 Juni 2018, pukul 09:30 WIB, di Bangsal Kenanga Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan.



Tanggal 7 Juni 2018, pukul 10:00 WIB, di Bangsal Kenanga Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan.

2

Alloanamnesis 

Tanggal 31 Mei 2018, pukul 21.00 WIB alloanamnesis dilakukan kepada ibu, tante dan kakak pasien di IGD Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan.



Tanggal 5 Juni 2018, pukul 16.30 WIB via telepon, dilakukan alloanamnesis dengan tante pasien melalui telepon (tinggal bersama dan mengurus pasien).



Tanggal 6 Juni 2018, pukul 13:10 WIB via telepon, dilakukan alloanamnesis dengan tante pasien melalui telepon (tinggal bersama dan mengurus pasien).

A. Keluhan Utama Pasien dibawa oleh keluarga ke IGD RSJSH karena sering mengamuk dan mudah marah sejak beberapa hari SMRS. B. Riwayat Gangguan Sekarang Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan pada tanggal 31 Mei 2017 diantar oleh keluarganya dengan keluhan sering mengamuk dan mudah marah sejak beberapa hari SMRS. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien dibawa ke rumah sakit dengan cara paksa karena selalu menolak. Pasien juga mudah marah ketika diajak bicara dan ketika diminta untuk melakukan sesuatu, bahkan pasien sempat memukul adiknya yg mencoba menenangkannya ketika sedang marah. Pasien sering berbicara sendiri dengan orang-orang yang menurut keluarga sudah meninggal. Pasien juga sering mendengar suara-suara bisikan yang membuat pasien merasa tidak nyaman. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak mandi selama 6 bulan, pasien sering buang air di sembarang tempat dan pasien tidak mau membersihkan diri sendiri sehingga keluarga yang selalu menggantikan pakaian pasien, membersihkan tubuhnya maupun membersihkan kotorannya. Saat ini pasien masih bisa makan sendiri dengan baik akan tetapi ketika makan semua makanan harus di habiskan saat itu juga bahkan pasien sampai muntah karena kekenyangan. Selain makanan, peralatan lainnya yang sering digunakan seperti sabun cuci tangan, sabun mandi, shampoo dan pasta gigi juga akan langsung dihabiskan ketika pasien memakainya. Pasien terkadang bisa tidur terkadang juga tidak bisa tidur, jika bisa tidur pasien akan tidur terus seharian akan tetapi jika tidak bisa tidur pasien sering bicara sendiri, kadang nangis,

3

kadang tertawa. Pasien bisa mengingat dirinya dan keluarga akan tetapi dia tidak mengakui keluarganya sebagai keluarga kecuali ayahnya yang telah meninggal. Pasien juga sering curiga ketika melihat orang yang sedang berbicara karena dia mengira orang tersebut sedang membicarakannya. Pasien juga selalu minta di suntik ketika sedang berada di IGD. C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat Gangguan Psikiatrik Keluarga mengatakan bahwa pada tahun 2001 ketika SMA pasien sempat menarik diri dan tidak mau bersosialisasi. Hal ini disebabkan karena saat itu pasien putus dari pacarnya dan marah kepada ayahnya karena melarangnya pacaran. Pada tahun 2002 pasien mulai mengalami halusinasi mendengar suarasuara dan sempat di rawat di rumah sakit jiwa selama kurang lebih 2 minggu dan setelah itu pasien berobat jalan dengan mengonsumi obat antipsikotik haloperidol selama 15 tahun (2002-2017). Keluarga mengatakan ketika mengonsumsi obat kondisi pasien dapat terkendali. Pada tahun 2017 bulan Juli pasien berhenti minum obat karena ketika pasien dibawa ke puskesmas dokter puskesmas mengatakan bahwa obat tersebut harus berhenti digunakan karena ditakutkan akan ketergantungan obat. Mulai saat itu pasien tidak pernah mengonsumsi obat antipsikotik lagi. Setelah pasien tidak mengonsumsi obat kondisi pasien mulai tidak terkontrol, pasien menjadi lebih sering marah-marah dan mengamuk. Ketika ayah pasien meninggal di bulan Oktober 2017 kondisi pasien menjadi lebih tidak terkontrol hingga berani memukul orang. Akan tetapi selama ini pasien tidak pernah mencoba maupun berpikiran untuk menyakiti dirinya sendiri.

4

2. Riwayat Gangguan Medik Pasien tidak pernah mengalami sakit yang serius, dan pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit karena penyakit yg lain. Pasien tidak pernah kejang sebelumnya. Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan atau trauma pada kepala yang menyebabkan pasien pingsan atau mengalami penurunan kesadaran. 3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif Pasien tidak memiliki riwayat merokok, minum alkohol atau penggunaan narkoba dan zat-zat terlarang. 4. Riwayat Gangguan Sebelumnya 2017-2018

2002 (Mulai timbul gejala halusinasi auditorik dan pasien sempat dirawat di rumah sakit jiwa selama 2 minggu)

Bulan Juli 2017 pasien putus obat & bulan Oktober 2017 ayah pasien meninggal sehingga kondisi pasien semakin tidak terkontrol, pasien sering marah-marah, mengamuk, mudah tersinggung, curiga dan memukul orang. Bulan Mei 2018 pasien dibawa ke IGD RSJSH dan kemudian di rawat inap. 2002-2017 Kondisi pasien mulai terkontrol karena berobat jalan dan mengonsumsi haloperidol

2001

Tingkat Keparahan Gangguan

Waktu

(Pasien mulai menarik diri dari lingkungannya, suka menyendiri dan tidak mau bersosialisasi) 5

D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Prenatal dan Perinatal Pasien merupakan anak pertama dari lima bersaudara yang direncanakan dan diinginkan oleh orangtuanya. Pasien lahir spontan, dalam keadaan sehat dan langsung menangis dengan berat 3,1 kg. Riwayat komplikasi kelahiran, trauma, dan cacat bawaan disangkal. 2. Riwayat Perkembangan Kepribadian a. Masa Kanak Awal (0–3 tahun) Ibu pasien mengatakan bahwa pasien merupakan anak yang lincah dan baik. b. Masa Kanak Pertengahan (3–11 tahun ) Pasien senang bermain dengan teman-temannya di sekolah maupun di dekat rumahnya. Menurut ibunya, pasien merupakan orang yang sangat ramah dan suka membantu temannya. c. Masa Kanak Akhir ( Pubertas dan Remaja ) Pasien mengaku sering bermain bersama temannya dan menginap dirumah temannya. Akan tetapi pada usia 15 tahun (SMA) pasien mulai menarik diri, menyendiri dan tidak mau bersosialisasi. 3. Riwayat Pendidikan Pasien menjalani pendidikan hingga tamat SMA di salah satu sekolah di Jakarta. 4. Riwayat Pekerjaan Pasien mengatakan tidak pernah bekerja sebelumnya. Hal ini juga telah di benarkan oleh keluarga pasien. Keluarga mengatakan sejak remaja pasien sudah mulai bertingkah laku aneh, oleh sebab itu pasien tidak pernah bekerja.

6

5. Kehidupan Beragama Pasien beragama Islam. Dahulu apabila kondisinya stabil pasien terkadang sholat, akan tetapi satu tahun belakangan ini karena kondisi pasien semakin tidak stabil maka pasien tidak pernah lagi sholat. 6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual Pasien sebelumnya belum pernah menikah. 7. Riwayat Pelanggaran Hukum Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum. 8. Riwayat Sosial Hubungan pasien dengan keluarganya terutama ayahnya selama ini kurang baik, pasien lebih sering menghabiskan waktu dirumah. Pasien mengaku tidak memiliki teman dan tidak suka berteman. Pasien merupakan orang yang cuek dan tidak terlalu memikirkan orang lain. E. Riwayat Keluarga

: Laki-laki

: Hostile

: Perempuan

: Sudah meninggal

: pasien

7

F. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya Pasien tidak menyadari dirinya mengalami gangguan jiwa, akan tetapi pasien menyadari bahwa dia sedang dirawat dirumah sakit jiwa. Pasien mengatakan ingin pulang untuk lebaran di rumah. III. STATUS MENTAL (Pemeriksaan tanggal 7 Juni 2018) A. Deskripsi Umum 1. Penampilan Pasien seorang wanita usia 33 tahun tampak lebih tua dari usianya, mengenakan seragam RSJSH dan memakai sendal. Tampak tenang, kurang rapi dan perawatan diri tampak kurang baik. Pasien berambut hitam, panjang, keriting dan tampak tidak terawat. Pasien tidak menggunakan perhiasan maupun riasan wajah. 2. Kesadaran Kesadaran: compos mentis, pasien tampak sadar penuh saat dilakukan wawancara. 3. Perilaku dan Aktivitas Motorik a. Sebelum Wawancara Pasien sedang duduk sendirian tidak melakukan apa-apa di kursi di depan kamar di Bangsal Kenanga. b. Selama Wawancara Awalnya, pasien duduk dengan tenang di depan pemeriksa. Pasien tidak menatap wajah pemeriksa saat diajak berbicara. Pasien mampu menjawab beberapa pertanyaan akan tetapi untuk pertanyaan lainnya pasien tidak bisa menjawab dengan baik. Namun ketika ditanyakan beberapa pertanyaan tentang keluarganya dan setiap pemeriksa bertanya “kenapa” pasien tampak tidak senang. Setelah 15-20 menit wawancara, pasien tampak mulai bosan sehingga wawancara selesai.

8

c. Sesudah Wawancara Pasien tersenyum dan berjabat tangan dengan pemeriksa. 4. Sikap Terhadap Pemeriksa Pasien bersikap kooperatif dan sopan. 5. Pembicaraan a. Cara berbicara: Lancar, akan tetapi pasien tidak mampu menjawab semua pertanyaan yang diajukan dengan baik, terkadang pasien diam sejenak kemudian melanjutkan pembicaraan lagi. Bicara pasien spontan, artikulasi kurang jelas, intonasi dan volume kurang. b. Gangguan berbicara: Tidak terdapat hendaya atau gangguan berbicara. B. Alam Perasaan (Emosi) 1. Mood

: Irritable

2. Afek

: Luas

3. Keserasian

: Serasi

C. Gangguan Persepsi a) Halusinasi

: Ada, yaitu halusinasi auditorik.

b) Ilusi

: Tidak ada

c) Depersonalisasi

: Tidak ada

d) Derealisasi

: Tidak ada

D. Proses Pikir 1. Arus Pikir a.

Produktifitas

b. Kontinuitas

: Cukup Ide : Koheren

2. Isi Pikir a.

Preokupasi

: Tidak ada

b.

Waham

: Rujukan (+) Pasien meyakini setiap orang yg berbicara

selalu membicarakan dirinya

9

c.

Obsesi

: Tidak ada

d.

Fobia

: Tidak ada

E. Fungsi Intelektual 1.

Taraf Pendidikan

SMA

2.

Pengetahuan Umum

Baik (pasien dapat menyebutkan nama bunga yg ditunjukan oleh pemeriksa)

3.

Kecerdasan

Rata-rata

4.

Konsentrasi dan

Konsentrasi kurang baik (saat diajak berhitung 10

Perhatian

dikurangi 3 dan diajak berhitung 1-10, pasien hanya diam tidak menjawab dan beralih ke topik yg lain. Saat diminta mengeja namanya pasien juga tidak mau menjawab). Perhatian baik (pasien tidak mudah teralih perhatiannya terhadap kegiatan atau orang yang lewat didepannya)

5.

Orientasi -

Waktu

Baik (pasien dapat membedakan pagi, siang dan malam hari. Pasien juga dapat mengenali jam)

-

Tempat

Baik (pasien mengetahui dirinya sekarang berada di RSJ Soeharto Heerdjan Grogol).

-

Orang

Baik (pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter muda dan mengenal pasien lain yang berada di satu ruangan dengan pasien).

6.

Daya Ingat -

-

-

Jangka

Baik

(pasien

dapat

mengingat

riwayat

pendidikan

Panjang

TK,SD,SMP,SMA dan teman-temannya).

Jangka

Baik (pasien mengingat kegiatan yang dilakukannya sejak

Pendek

pagi tadi di RS).

Segera

Kurang (pasien terkadang lupa nama dokter muda yang mewawancarai).

7.

Pikiran Abstrak

Baik (pasien dapat menyebutkan beberapa jenis makanan dan minuman)

10

8.

Visuospasial

Baik (pasien dapat menuangkan sendiri air yg akan diminum ke dalam gelas dengan baik, pasien dapat membedakan warna yang ditunjuk oleh pemeriksa).

9.

Kemampuan

Baik (pasien bisa makan, mandi, dan berpakaian sendiri).

Menolong Diri F. Pengendalian Impuls Baik. Saat wawancara ia tampak tenang. G. Daya Nilai 

Daya Nilai Sosial Terganggu (Pasien hanya diam dan tidak menjawab ketika ditanya apakah mencuri perbuatan yg baik atau tidak).



Uji Daya Nilai Terganggu (pasien hanya diam dan tidak memutuskan apa yang harus dilakukan bila ia menemukan dompet di jalan yang tidak ia ketahui pemiliknya).



Daya Nilai Realita Terganggu (halusinasi auditorik, waham rujukan).

H. Tilikan Tilikan 1  Pasien tidak menyadari bahwa dirinya sakit I. Reliabilitas

: Dapat dipercaya

11

IV. STATUS FISIK A. Status Internus Keadaan Umum

: Baik, tampak tenang

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda Vital Tekanan Darah

: 93/64 mmHg

Nadi

: 89 x/ menit

Suhu

: 36,7 oC

Pernafasan

: 20 x/ menit

Kulit

: Hitam, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban kurang, efloresensi primer/sekunder (-)

Kepala

: Normocephali, rambut warna hitam, panjang, keriting, distribusi merata

Mata

: Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,

Hidung

: Bentuk normal,

septum deviasi (-), nafas cuping

hidung (-), sekret -/-. Telinga

: Sekret -/-, membran timpani normal, nyeri tekan -/-.

Mulut

: Bibir kecoklatan, agak kering, sianosis (-), trismus (-),

Lidah

: Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-).

Gigi geligi

: dalam batas normal

Uvula

: Letak di tengah, hiperemis (-)

Tonsil

: T1/T1, tidak hiperemis

Tenggorokan

: Faring tidak hiperemis

Leher

: KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar.

12

Thorax  Paru Inspeksi

: Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis

maupun dinamis, efloresensi primer/sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-). Palpasi

: Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris

Perkusi

: Sonor pada semua lapangan paru

Auskultasi

: Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru

 Jantung Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis teraba

Perkusi

: Tidak dilakukan

Auskultasi

: S1 – S2 reguler, murmur -, gallop –

Abdomen Inspeks

: Bentuk datar, efloresensi (-)

Auskultasi

: Bising usus (+)

Perkusi

: Timpani pada keempat kuadran abdomen, shifting

dullness (-), nyeri ketok CVA (-) Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

membesar, balotemen (-) Ekstremitas - Atas

: Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)

- Bawah

: Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)

Genitalia

: Tidak diperiksa karena tidak ada indikasi

B. Status Neurologis 1. Saraf kranial (I-XII)

: Tidak dilakukan

2. Tanda rangsang meningeal

: Tidak dilakukan

3. Refleks fisiologis

: (+) normal

4. Refleks patologis

: Tidak ada

5. Motorik

: Baik

6. Sensorik

: Baik

13

7. Fungsi luhur

: Baik

8. Gangguan khusus

: Tidak ada

9. Gejala EPS

: Akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus

otot (N), tremor (-), distonia (-), disdiadokokinesis (-) V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

-

Darah Rutin Leukosit 9.360/mm3 LED 87 mm/jam

-

Immunoserologi Anti-HIV (-) HBsAg (-)

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA 

Sering mengamuk, marah-marah, kadang tidak bisa tidur dan memukul orang sejak beberapa hari SMRS.



Marah-marah, mengamuk, memukul orang sudah berlangsung selama 11 bulan terakhir, namun pasien tidak merasa dirinya sakit  Tilikan 1.



Pasien tidak bisa mengurus diri sendiri dan enggan untuk melakukan aktifitas sehari-hari seperti mencuci piring, menyapu, dll.



Pasien suka mendengar bisikan di telinganya  Halusinasi auditorik



Pasien memiliki waham rujukan.



17 tahun yang lalu pasien menarik diri dan tidak mau berteman dengan siapapun karena ada masalah dengan ayahnya.

14

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK  Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian Khusus Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan kedalam: 1. Gangguan kejiwaan karena adanya: 

Gangguan/hendaya dan disabilitas: pada saat awal masuk didapati hendaya dalam fungsi sosial dan hendaya fungsi sehari-hari.



Distress/penderitaan: pada saat awal masuk marah-marah, mengamuk dan memukul orang lain.

2. Gangguan merupakan gangguan fungsional karena: 

Tidak ada gangguan kesadaran neurologis.



Tidak disebabkan oleh gangguan medik umum (penyakit metabolik, infeksi, penyakit vaskuler, neoplasma).



Tidak disebabkan oleh penyalahgunaan zat psikoaktif.

3. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang dibuktikan dengan adanya: 

Halusinasi auditorik: pasien mengatakan mendengar bisikan ditelinga.



Waham rujukan: Pasien meyakini bahwa setiap orang yg berbicara pasti sedang membicarakan dirinya sehingga membuatnya marah kepada orang tersebut.

4. Termasuk gangguan skizofrenia paranoid karena: 

Memenuhi kriteria skizofrenia



Terdapat halusinasi auditorik



Terdapat waham rujukan

 Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental Tidak ada gangguan kepribadian Tidak ada retardasi mental karena pasien mampu menempuh sekolah sampai lulus SMA.

15

 Aksis III : Kondisi Medis Umum Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang tidak ditemukan kelainan sehingga aksis III tidak ada diagnosis.  Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan Masalah compliance minum obat  Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global GAF current: 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang) GAF HLPY: 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang). VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL 

Aksis I

: F20.0 Skizofrenia Paranoid



Aksis II

: Tidak ada



Aksis III

: Tidak ada

 Aksis IV

: Tidak ada



: GAF Current

: 50-41

GAF HLPY

: 60-51

Aksis V

IX. DAFTAR MASALAH A. Organobiologi

: Tidak ada

B. Psikologik

: Menangis, tertawa, bicara sendiri, mengamuk,

halusinasi auditorik, dan waham rujukan C. Sosial/keluarga

: Pasien tidak memiliki hubugan yg baik dengan

keluarganya X. DIAGNOSA DIFERENSIAL 1. Skizoafektif tipe Depresi

16

XI. PROGNOSIS -

Quo vitam

: ad bonam

-

Quo functionam

: Dubia ad bonam

-

Quo sanationam

: Dubia ad malam

XII. TATALAKSANA - Rawat inap o Indikasi: pasien membahayakan dan mengganggu ketenangan orang lain - Medikamentosa: o Oral: 

Risperidone tab 2mg 2x1 PO



Clozapine tab 12,5mg 1x1 PO

- Non-medikamentosa: Psikoedukasi: o Menjelaskan pada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang dialami pasien, rencana terapi, efek samping pengobatan, dan prognosis penyakit. o Mengingatkan pasien dan keluarga tentang pentingnya minum obat sesuai aturan dan datang kontrol ke poli apabila sedang rawat jalan. o Menjelaskan pada keluarga pasien bahwa dukungan keluarga akan membantu keadaan pasien. Psikoterapi o Sugesti

: Menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala

gangguannya akan hilang atau dapat dikendalikan. o Reassurance

: Memberitahukan kepada pasien bahwa minum obat

sangat penting untuk mengobati penyakitnya. Sosioterapi : o Menganjurkan pasien untuk mau mencari pekerjaan setelah pulang dari rawat inap agar dapat bersosialisasi dengan orang lain.

17