Case Anak Adhd - Tentatif.docx

BAB I PENDAHULUAN Bayi lahir dalam tahap perkembangannya akan mempelajari beberapa kemampuan penting (misalnya berbicara, bergaul dengan lingkungannya, serta berjalan) menurut tahap berkelanjutan yang dapat diperkirakan dengan peranan motivasi, pengajaran dan dukungan selama pertumbuhannya. Kemampuankemampuan

tersebut

dikenal

sebagai

tahapan

perkembangan.

Proses

perkembangan mencerminkan maturasi organ tubuh terutama sistem saraf pusat. Perkembangan anak dinilai melalui beberapa sektor perkembangan yaitu motorik kasar, motorik halus, kognitif, personal sosial dan bahasa, serta aktivitas seharihari.

Perkembangan

yang

terlambat

(developmental

delay)

adalah

ketertinggalan secara signifikan pada fisik, kemampuan kognitif, perilaku, emosi, atau perkembangan sosial seorang anak bila dibandingkan dengan anak normal seusianya. Seorang anak dengan developmental delay akan tertunda dalam mencapai satu atau lebih perkembangan kemampuannya. Seorang anak dengan Global Developmental Delay (GDD) atau Keterlambatan Perkembangan Global (KPG) adalah anak yang tertunda dalam mencapai sebagian besar hingga semua tahapan perkembangan pada usianya. Keterlambatan perkembangan global merupakan keadaan yang terjadi pada masa perkembangan dalam kehidupan anak. Ciri khas KPG biasanya adalah fungsi intelektual yang lebih rendah daripada anak seusianya disertai hambatan dalam berkomunikasi yang cukup berarti, keterbatasan kepedulian terhadap diri sendiri, keterbatasan kemampuan dalam pekerjaan, akademik, kesehatan dan keamanan dirinya.

1

Dalam tulisan ini akan dibahas lebih lanjut mengenai keterlambatan perkembangan pada anak-anak yang akan disebut dengan terminologi baik GDD ataupun KPG yang akan mempermudah identifikasi dini apabila dalam sehari-hari ditemukan

adanya

tanda-tanda

seorang

anak

mengalami

keterlambatan

perkembangan. Diharapkan juga tulisan ini akan memberikan pengetahuan dan memberikan peran khusus untuk membantu perkembangan ilmu kedokteran anak.

2

BAB II STATUS PEDIATRIK I. IDENTIFIKASI Nama

: An. WD

Umur

: 16 Oktober 2009/ 8 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Berat badan

: 20 kg

Panjang badan

: 115 cm

Lingkar Kepala

: 51 cm

Nama ayah

: Tn. J

Nama Ibu

: Ny. W

Agama

: Islam

Bangsa

: Palembang

Alamat

: Jl. Padat Karya Dusun 1, Talang Buluh, Banyuasin

No. Rekam Medis

: 844426

MRS

: 14 Maret 2017

II. ANAMNESIS (Alloanamnesis dilakukan tanggal 14 Maret 2017 diberikan oleh bapa pasien) Keluhan utama

: Perhatian mudah dialihkan dan belum lancar bicara

Riwayat Perjalanan Penyakit Bapa penderita menyadari anaknya tidak bisa diam dan tidak fokus pada saat belajar di sekolah. Sebelum bersekolah penderita hanya berinteraksi dengan kedua orang tuanya. Bergaul dengan teman teman sebaya atau tetangga lain sangat jarang karena jarak yang jauh. Selama bermain di rumah dengan orang tuanya terkadang perhatiannya teralihkan dan tidak focus. Bicara juga belum terlalu jelas.

3

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran Masa kehamilan

: Aterm

Partus

: Spontan

Ditolong Oleh

: Bidan

Tanggal

: 16 Oktober 2009

Berat badan

: 2,600 gr

Panjang Badan

: Tidak diketahui

Lingkar kepala

: Tidak diketahui

Keadaan

: Riwayat ibu demam (-), Riwayat ibu menderita hipertensi (-), KPSW (-), ketuban kental (-), hijau (), bau (-)

Riwayat Makanan Asi

: Lahir s.d sekarang

Susu botol

: 5 bulan- sekarang

Bubur nasi

: Gizi Buruk

Nasi tim/lembek : Nasi biasa

:

Daging

:

Tempe

:

Tahu

:

Sayuran

:

Buah

:

Kualitas

:

4

Riwayat Imunisasi Usia

Jenis Imunisasi

0 Bulan

Hepatitis B 0

1 Bulan

BCG + (skar 5 mm), Polio 1

2 Bulan

DPT1, HB 1, Hib 1, Polio 2

3 Bulan

DPT 2, HB 2, Hib 2, Polio 3

4 Bulan

DPT 3, HB 3, Hib 3, Polio 4

9 Bulan

Campak

Kesan

: Imunisasi dasar lengkap, sesuai usia

(imunisasi lanjutan (boster) dan tambahan ada atau tidak)

Riwayat Keluarga Keterlambatan bicara dalam keluarga (-) Retardasi mental (-)

Keharmonisan Dalam Keluarga Penderita tinggal dengan kedua orang tua berserta satu orang adiknya dan diasuh langsung oleh ibunya. Jarang berinteraksi dengan tetangga akibat jarak rumah yang berjauhan.

Riwayat Pertumbuhan

BB/U

: Dibawah -2 SD (Underweight)

PB/U

: Dibawah -3 SD (Severely Stunted)

BB/PB

: Diantara 0 (median) dan -1 SD (Normal, cenderung kearah Wasted)

Kesan

: Gizi Buruk

5

Status Perkembangan Motorik kasar: sudah bisa apa, belum bisa apa(jika ada) Motorik halus: sudah bisa apa, belum bisa apa(jika ada) Bahasa: sudah bisa apa, belum bisa apa(jika ada) Personal sosial: sudah bisa apa, belum bisa apa(jika ada)

Data Perumahan : Satu rumah tinggal 4 orang (kedua orang tua, penderita, dan adik penderita. Penderita tidur bersama? Penderita diasuh oleh ibunya. Ibu penderita sibuk mengasuh adik penderita dan mengurusi pekerjaan rumah. sehingga penderita sering dibiarkan sendirian, jarang diajak berinterkasi dikarenakan penderita tampak tidak peduli bila diajak bicara. Perumahan disekitar penderita tergolong sepi, Jarak antar rumah 20-50 meter menyebabkan penderita jarang berinteraksi dengan teman sebayanya.

Pemeriksaan Berat badan : 20 kg Tinggi badan : 115 cm Lingkar kepala : 51cm (Normosepali) Kontak mata : (+) tidak adekuat Perhatian teralihkan (+) Reaksi terhadap suara : (+) kurang Jarang menoleh bila dipanggil namanya : (+) Hernia umbilical (-) perlu y? Kn dak ada tanda2 hipotiroid atau motoric delayed Hiperaktif (+) Impulsif (+) Bahasa isyarat (-) Bahasa planet (-) Perilaku khas/repetitif (-)

6

Status Neurologis Lengan Kanan Lengan Kiri

Tungkai

Tungkai Kiri

Kanan Gerakan

Terbatas

Terbatas

Terbatas

Terbatas

Kekuatan

3

3

3

3

Tonus

Hipertoni

Hipertoni

Hipertoni

Hipertoni

Klonus

-

-

-

-

R. Fisiologis

Meningkat

Meningkat

Meningkat

Meningkat

+

+

Barbinsky (+)

Barbinsky (+)

R.Patologis

GRM (-)

Hasil Pemeriksaan DDST (Skrining Denver II)  Personal sosial

: 2 Caution + 9 Delay

 Bahasa

: 1 Caution + 4 Delay

 Motorik halus

: 1 Caution + 6 Delay

 Motorik kasar

: 2 Caution + 9 Delay

Skrining Kuesioner Pra Skrining Perkembangan Anak (KPSP) 18 Bulan

Anak dipangku ibunya / Pengasuh ditepi meja

Ya Tidak

periksa 1. Apakah anak anak dapat mengambil benda Gerak halus

√

kecil seperti kacang, kismis, atau potongan biskuit dengan menggunakan ibu jari dan jari telunjuk seperti pada gambar ?

7

2. Jika anda menggelindingkan bola ke anak, Gerak

halus;

√

apakah ia menggelindingkan/melemparkan Sosialisasi & kembali bola pada anda?

kemandirian

Tanya Ibu 3. Apakah anak dapat bertepuk tangan atau Sosialisasi &

√

melambai-lambai? Jawab TIDAK bila ia kemandirian membutuhkan bantuan. 4. Apakah anak dapat mengatakan “papa” Bicara

& √

ketika ia memanggil/melihat ayahnya, atau bahasa mengatakan

“mama”

jika

memanggil/melihat ibunya? Jawab YA bila anak mengatakan salah satu diantaranya. 5. Apakah anak dapat menunjukkan apa yang Sosialisasi & diinginkannya

tanpa

menangis

√

atau kemandirian

merengek? Jawab YA bila ia menunjuk, menarik atau mengeluarkan suara yang menyenangkan. 6. Apakah anak dapat memegang sendiri Sosialisasi &

√

cangkir/gelas dan minum dari tempat kemandirian tersebut tanpa tumpah? Coba berdirikan anak

8

7. Apakah anak dapat berdiri sendiri tanpa Gerak kasar

√

berpegangan selama kira-kira 5 detik? 8. Apakah anak dapat berdiri sendiri tanpa Gerak kasar

√

berpegangan selama 30 detik atau lebih? 9. Letakkan kubus di lantai, minta anak Gerak kasar

√

memungut, apakah anak dapat memungut dan berdiri kembali tanpa berpegangan? 10. Apakah anak dapat berjalan di sepanjang Gerak kasar ruangan

tanpa

jatuh

atau

√

terhuyung-

huyung?

Interpretasi: Tidak pada nomor 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10. 1 Ya dan 9 Tidak; ada penyimpangan (P).

9

Gambar 1. Kurva Length-for-age

Gambar 2. Kurva Weight-for-age

10

Gambar 3. Kurva Weight-for-length

Diagnosis Banding -

Gambar 4. Kurva Head Circumference-for-age Global Development Delayed e.c Hipotiroid

-

Gangguan Pendegaran

Diagnose Kerja Global Development Delayed e.c Cerebral Palsy + Susp. Gangguan Pendengaran

Rencana terapi

11

 Piracetam 3 x 250mg  Konsul THT; untuk tes pendegaran  Konsul rehabilitasi medik untuk terapi bicara, fisioterapi, okupasi dan kemandirian.  Cek FT4,TSH

BAB III TINJAUAN PUSTAKA 3.1 Definisi Global Developmental Delay (GDD) atau keterlambatan perkembangan global (KPG), merupakan suatu keadaan ditemukannya keterlambatan yang bermakna lebih atau sama dengan 2 domain perkembangan tersebut.4 Keterlambatan bermakna artinya pencapaian kemampuan pasien kurang dari 2 standar deviasi (SD) dibandingkan dengan rata-rata populasi pada umur yang

12

sesuai. Istilah GDD atau KPG dipakai untuk anak umur kurang dari 5 tahun. Pada anak berumur lebih dari 5 tahun saat tes IQ sudah dapat dilakukan dengan hasil yang akurat, istilah yang dipakai adalah retardasi mental.1 Ciri khas GDD biasanya adalah fungsi intelektual yang lebih rendah daripada anak seusianya disertai hambatan dalam berkomunikasi yang cukup berarti, keterbatasan kepedulian terhadap diri sendiri, keterbatasan kemampuan dalam

pekerjaan,

akademik,

kesehatan

dan

keamanan

dirinya.

Selain

keterlambatan dalam pembangunan, dokter juga harus mengenali penyimpangan dalam pembangunan. Penyimpangan terjadi ketika seorang anak mengembangkan tahapan pertumbuhan atau keterampilan luar urutan akuisisi khas.3 3.2 Epidemiologi Sekitar 8 persen dari seluruh anak usia lahir hingga 6 tahun di dunia memiliki masalah perkembangan dan keterlambatan pada satu atau lebih area perkembangan.2 Sekitar 1-3 % anak usia 0-5 tahun di dunia mengalami GDD.5 Sementara di Indonesia khususnya di Jakarta, telah dilakukan Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang Anak (SSDIDTK). Hasilnya, dari 476 anak yang diberi pelayanan SDIDTK, ditemukan 57 (11,9%) anak dengan kelainan tumbuh kembang. Adapun lima jenis kelainan tumbuh kembang yang paling banyak dijumpai adalah, Delayed Development (tumbuh kembang yang terlambat) sebanyak 22 anak, Global Delayed Development sebanyak 4 anak, gizi kurang sebayak 10 anak, Mikrochepali sebanyak 7 anak dan anak yang tidak mengalami kenaikan berat badan dalam beberapa bulan terakhir sebanyak 7 anak.4

3.3 Tahap Perkembangan Normal pada Anak 3.3.1 Ciri-ciri dan Prinsip-prinsip Tumbuh Kembang Anak Anak memiliki suatu ciri khas yaitu selalu tumbuh dan berkembang sejak konsepsi sampai berakhirnya masa remaja. Hal ini yang membedakan anak dengan dewasa. Anak menunjukkan ciri-ciri pertumbuhan dan perkembangan yang sesuai dengan usianya.

13

Pertumbuhan adalah bertambahnya ukuran dan jumlah sel serta jaringan interselular, berarti bertambahnya ukuran fisik dan struktur tubuh sebagian atau keseluruhan, sehingga dapat diukur dengan satuan panjang dan berat.6 Perkembangan adalah bertambahnya struktur dan fungsi tubuh yang lebih kompleks dalam kemampuan gerak kasar, gerak halus, bicara dan bahasa serta sosialisasi dan kemandirian.6 Pertumbuhan dan perkembangan merupakan peristiwa yang terjadi secara simultan. Berbeda dengan pertumbuhan, perkembangan merupakan hasil interaksi kematangan susunan saraf pusat dengan organ yang dipengaruhinya, misalnya perkembangan sistem neuromuskular, kemampuan bicara, emosi, dan sosialisasi. Kesemua fungsi tersebut berperan penting dalam kehidupan manusia yang utuh. Seiring dengan berjalannya waktu, anak akan terus mengalami proses pertumbuhan dan perkembangan. Proses tumbuh kembang anak memiliki ciri-ciri yang satu sama lainnya saling berkaitan. Ciri-ciri tersebut antara lain perkembangan menimbulkan perubahan, pertumbuhan dan perkembangan pada tahap

awal

menentukan

perkembangan

selanjutnya,

pertumbuhan

dan

perkembangan mempunyai kecepatan yang berbeda, perkembangan berkorelasi dengan pertumbuhan, perkembangan mempunyai pola yang tetap, serta perkembangan memiliki tahap yang berurutan. 6,7 Selain memiliki ciri-ciri yang khusus, proses tumbuh kembang anak juga memiliki prinsip-prinsip yang saling berkaitan. Prinsip-prinsip dapat digunakan sebagai kaidah atau pegangan dalam memantau pertumbuhan dan perkembangan anak. Terdapat dua prinsip proses tumbuh kembang, yaitu perkembangan merupakan hasil proses kematangan dan belajar, serta pola perkembangan dapat diramalkan.6,7

3.3.2

Faktor-faktor yang Mempengaruhi Kualitas Tumbuh Kembang Anak

Pada umumnya anak memiliki pola pertumbuhan dan perkembangan normal yang merupakan hasil interaksi banyak faktor yang mempengaruhinya. Faktorfaktor tersebut antara lain faktor Internal, diantaranya ras/etnik atau bangsa, keluarga, umur, jenis kelamin, genetik, dan kelainan kromosom; faktor eksternal,

14

diantaranya faktor prenatal (gizi, mekanis, toksin/zat kimia, endokrin, radiasi, infeksi, kelainan imunologi, anoksia embrio, dan psikologi ibu), faktor persalinan, faktor pasca persalinan (gizi, penyakit kronis/kelainan kongenital, lingkungan fisis dan kimia, psikologis, endokrin, sosio-ekonomi, lingkungan pengasuhan, stimulasi, dan obat-obatan).6,8

3.3.3 Aspek-aspek Perkembangan yang Dipantau Aspek-aspek perkembangan yang dipantau meliputi6: 1. Motorik kasar, adalah aspek yang berhubungan dnegna kemampuan anak melakukan pergerakan dan sikap tubuh yang melibatkan otot-otot besar seperti duduk, berdiri, dan sebagainya. 2. Motorik halus, adalah aspek yang berhubungan dengan kemampuan anak untuk melakukan gerakan yang melibatkan bagian-bagian tubuh tertentu dan dilakukan oleh otot-otot kecil, tetapi memerlukan koordinasi yang cermat seperti mengamati sesuatu, menjimpit, menulis, dan sebagainya. 3. Kemampuan bicara dan bahasa, adalah aspek yang berhubungan dengan kemampuan

untuk

memberikan

respon

terhadap

suara,

berbicara,

berkomunikasi, mengikuti perintah, dan sebagainya. 4. Sosialisasi dan kemandirian, adalah aspek yang berhubungan dengan kemampuan mandiri anak (makan sendiri, membereskan mainan selesai bermain), berpisah dengan ibu/pengasuh anak, bersosialisasi dan berinteraksi dengan lingkungannya, dan sebagainya. 3.3.4 Periode Tumbuh Kembang Anak Tumbuh kembang anak berlangsung secara teratur, saling berkaitan dan berkesinambungan yang dimulai sejak konsepsi hingga dewasa. Tumbuh kembang anak terbagi dalam beberapa periode. Periode tumbuh kembang anak adalah sebagai berikut6,8: 1. Masa prenatal atau masa intra uterin Masa ini dibagi menjadi 3 periode, yaitu:  Masa zigot/mudigah, sejak saat konsepsi sampai umur kehamilan 2 minggu.

15

 Masa embrio, sejak umur kehamilan 2 minggu sampai 8/12 minggu. Ovum yang telah dibuahi dengan cepat akan menjadi suatu organism, terjadi diferensiasi yang berlangsung cepat, terbentuk sistem organ dalam tubuh.  Masa janin/fetus, sejak umur kehamilan 9/12 minggu sampai akhir kehamilan. Masa ini terdiri dari 2 periode, yaitu masa fetus dini, sejak umur kehamilan 9 minggu sampai trimester ke-2 kehidupan intra uterin. Pada masa ini terjadi percepatan pertumbuhan, pembentukan jasad manusia sempurna. Alat tubuh telah terbentuk serta mulai berfungsi.  Masa fetus lanjut, yaitu trimester akhir kehamilan. Pada masa ini pertumbuhan berlangsung pesat disertai perkembangan fungsi-fungsi. Terjadi transfer immunoglobulin G (IgG) dari darah ibu melalui plasenta. Akumulasi asam lemak esensial seri Omega 3 (Docosa Hexanoic Acid) dan Omega 6 (Arachidonic Acid) pada otak dan retina. 2. Masa bayi (umur 0 – 11 bulan) Masa ini dibagi menjadi 2 periode, yaitu: a. Masa neonatal (umur 0 – 28 hari) Pada masa ini terjadi adaptasi terhadap lingkungan dan terjadi b. Masa post (pasca) neonatal (umur 29 hari – 11 bulan) Pada masa ini terjadi pertumbuhan yang pesat dan proses pematangan berlangsung secara terus menerus terutama meningkatnya fungsi sistem saraf. Pada masa ini, kebutuhan akan pemeliharaan kesehatan bayi, mendapat ASI eksklusif selama 6 bulan penuh, diperkenalkan kepada makanan pendamping ASI sesuai umurnya, diberikan imunisasi sesuai jadwal, mendapat pola asuh yang sesuai. Masa bayi adalah masa dimana kontak erat antara ibu dan anak terjalin, sehingga dalam masa ini pengaruh ibu dalam mendidik anak sangat besar. 3. Masa anak dibawah lima tahun (umur 12 – 59 bulan) Pada masa ini, kecepatan pertumbuhan mulai menurun dan terdapat kemajuan dalam perkembangan motorik (motorik kasar dan motorik halus) serta fungsi ekskresi. Periode penting dalam tumbuh kembang anak adalah pada masa

16

balita. Setelah lahir, terutama pada 3 tahun pertama kehidupan, pertumbuhan dan perkembangan sel-sel otak masih berlangsung dan terjadi pertumbuhan serabut-serabut saraf dan cabang-cabangnya. Jumlah dan pengaturan hubungan-hubungan antar sel saraf ini akan sangat mempengaruhi segala kinerja otak, mulai dari kemampuan belajar, berjalan, mengenal huruf, hingga bersosialisasi. Perkembangan moral serta dasar-dasar kepribadian anak juga dibentuk pada masa ini, sehingga setiap kelainan/penyimpangan sekecil apapun apabila tidak dideteksi dan ditangani dengan baik, akan mengurangi kualitas sumber daya manusia dikemudian hari. 4. Masa anak prasekolah (umur 60 – 72 bulan) Pada masa ini, pertumbuhan berlangsung dengan stabil. Terjadi perkembangan dengan aktivitas jasmani yang bertambah dan meningkatnya keterampilan dan proses berpikir. Pada masa ini, selain lingkungan di dalam rumah maka lingkungan di luar rumah mulai diperkenalkan. Pada masa ini juga anak dipersiapkan untuk sekolah, untuk itu panca indra dan sistem reseptor penerima rangsangan serta proses memori harus sudah siap sehingga anak mampu belajar dengan baik. Perlu diperhatikan bahwa proses belajar pada masa ini adalah dengan cara bermain.

3.4 Etiologi KPG dapat merupakan manifestasi yang muncul dari berbagai kelainan neurodevelopmental

(mulai

dari

disabilitas

belajar

hingga

kelainan

neuromuskular. Tabel berikut memberikan pendekatan beberapa etiologi KPG : Tabel 1. Penyebab KPG menurut Forsyth dan Newton, 2007 (dikutip dari Walters AV, 2010)8 Kategori

Komentar

17

Genetik atau Sindromik Teridentifikasi dalam 20% dari

 Sindrom yang mudah diidentifikasi, misalnya Sindrom Down

mereka yang tanpa tanda-tanda  Penyebab genetik yang tidak terlalu neurologis, kelainan dismorfik,

jelas pada awal masa kanak-kanak,

atau riwayat keluarga

misalnya Sindrom Fragile X, Sindrom Velo-cardio-facial

(delesi

22q11),Sindrom Angelman, Sindrom Soto, Sindrom Rett, fenilketonuria maternal,

mukopolisakaridosis,

distrofi muskularis tipe Duchenne, tuberus sklerosis, neurofibromatosis tipe 1, dan delesi subtelomerik. Metabolik

 Skrining universal secara nasional

Teridentifikasi dalam 1% dari

neonatus untuk fenilketonuria (PKU)

mereka yang tanpa tanda-tanda

dan

neurologis, kelainan dismorfik,

Dehidrogenase rantai sedang.

defisiensi

acyl-Co

A

atau riwayat keluarga

 Misalnya, kelainan siklus/daur urea

Endokrin

 Terdapat skrining universal neonatus untuk hipotiroidisme kongenital

Traumatik

 Cedera otak yang didapat

Penyebab dari lingkungan

 Anak-anak memerlukan kebutuhan dasarnya seperti makanan, pakaian, kehangatan, untuk

cinta,

dapat

dan

stimulasi

berkembang

secara

normal  Anak-anak tanpa perhatian, diasuh dengan kekerasan, penuh ketakutan, dibawah mungkin

stimulasi tidak

lingkungan menunjukkan

perkembangan yang normal  Ini mungkin merupakan faktor yang berkontribusi dan ada bersamaan dengan patologi lain dan merupakan

18

kondisi yaitu ketika kebutuhan anak diluar kapasitas orangtua untuk dapat menyediakan/memenuhinya  Misalnya, kelainan migrasi neuron

Malformasi serebral

Palsi Serebral dan Kelainan  Kelainan motorik dapat mengganggu Perkembangan

Koordinasi

perkembangan secara umum

(Dispraksia)  Perinatal, misalnya Rubella, CMV,

Infeksi

HIV  Meningitis neonatal  Fetus: Alkohol maternal atau obat-

Toksin

obatan saat masa kehamilan  Anak: Keracunan timbal

3.5 Deteksi Dini Perkembangan setiap anak memiliki keunikan tersendiri dan kecepatan pencapaian perkembangan tiap anak berbeda. Kisaran waktu pencapaian tiap tahap perkembangan umumnya cukup besar, misalnya seorang anak dikatakan normal jika ia dapat berjalan mulai usia 10 hingga 18 bulan, sehingga seringkali terjadi perbedaan perkembangan di antara anak yang seusia. Untuk itu, orang tua perlu mengenal tanda bahaya (red flag) perkembangan anak.9 Untuk mengetahui apakah seorang anak mengalami keterlambatan perkembangan umum, perlu data / laporan atau keluhan orang tua dan pemeriksaan deteksi dini atau skrining perkembangan pada anak. Deteksi dini merupakan suatu upaya yang dilaksanakan secara komprehensif

untuk

menemukan

penyimpangan

tumbuh

kembang

dan

mengetahui serta mengenal faktor resiko pada anak usia dini. Melalui deteksi dini dapat diketahui penyimpangan tumbuh kembang anak secara dini, sehingga upaya pencegahan, stimulasi, penyembuhan serta pemulihan dapat diberikan dengan indikasi yang jelas pada masa proses tumbuh kembang. Penilaian pertumbuhan dan perkembangan meliputi dua hal pokok, yaitu penilaian pertumbuhan fisik dan penilaian perkembangan.6, 19

Secara umum, keterlambatan perkembangan umum pada anak dapat dilihat dari beberapa tanda bahaya (red flags) perkembangan anak sederhana seperti yang tercantum di bawah.

Tanda bahaya perkembangan motor kasar 1. Gerakan yang asimetris atau tidak seimbang misalnya antara anggota tubuh bagian kiri dan kanan. 2. Menetapnya refleks primitif (refleks yang muncul saat bayi) hingga lebih dari usia 6 bulan 3. Hiper / hipotonia atau gangguan tonus otot 4. Hiper / hiporefleksia atau gangguan refleks tubuh 5. Adanya gerakan yang tidak terkontrol

Tanda bahaya gangguan motor halus 1. Bayi masih menggenggam setelah usia 4 bulan 2. Adanya dominasi satu tangan (handedness) sebelum usia 1 tahun 3. Eksplorasi oral (seperti memasukkan mainan ke dalam mulut) masih sangat dominan setelah usia 14 bulan 4. Perhatian penglihatan yang inkonsisten

Tanda bahaya bicara dan bahasa (ekspresif) 1. Kurangnya kemampuan menunjuk untuk memperlihatkan ketertarikan terhadap suatu benda pada usia 20 bulan 2. Ketidakmampuan membuat frase yang bermakna setelah 24 bulan 3. Orang tua masih tidak mengerti perkataan anak pada usia 30 bulan Tanda bahaya bicara dan bahasa (reseptif) 1. Perhatian atau respons yang tidak konsisten terhadap suara atau bunyi, misalnya saat dipanggil tidak selalu member respons

20

2. Kurangnya join attention atau kemampuan berbagi perhatian atau ketertarikan dengan orang lain pada usia 20 bulan 3. Sering mengulang ucapan orang lain (membeo) setelah usia 30 bulan Tanda bahaya gangguan sosio-emosional 1. 6 bulan: jarang senyum atau ekspresi kesenangan lain 2. 9 bulan: kurang bersuara dan menunjukkan ekspresi wajah 3. 12 bulan: tidak merespon panggilan namanya 4. 15 bulan: belum ada kata 5. 18 bulan: tidak bisa bermain pura-pura 6. 24 bulan: belum ada gabungan 2 kata yang berarti 7. Segala usia: tidak adanya babbling, bicara dan kemampuan bersosialisasi / interaksi Tanda bahaya gangguan kognitif 1. 2 bulan: kurangnya fixation 2. 4 bulan: kurangnya kemampuan mata mengikuti gerak benda 3. 6 bulan: belum berespons atau mencari sumber suara 4. 9 bulan: belum babbling seperti ‘mama’, ‘baba’ 5. 24 bulan: belum ada kata berarti 6. 36 bulan: belum dapat merangkai 3 kata Berbagai metode skrining yang lebih mutakhir dan global untuk deteksi dini gangguan bicara juga dikembangkan dengan menggunakan alat bantu atau panduan skala khusus, misalnya: menggunakan DDST (Denver Developmental Screening Test – II), Child Development Inventory untuk menilai kemampuan motorik kasar dan motorik halus, Ages and Stages Questionnaire, Parent’s Evaluations of Developmental Status.Serta dapat menggunakan alat-alat skrining yang lebih Spesifik dan khusus yaitu ELMS (Early Language Milestone Scale) dan CLAMS (Clinical Linguistic and Milestone Scale) yang dipakai untuk menilai kemampuan bahasa ekspresif, reseptif, dan visual untuk anak di bawah 3 tahun.

3.6 Gejala Klinis

21

Mengetahui adanya KPG memerlukan usaha karena memerlukan perhatian dalam beberapa hal. Padahal beberapa pasien seringkali merasa tidak nyaman bila di perhatikan. Akhirnya membuat orang tua sekaligus dokter untuk agar lebih jeli dalam melihat gejala dan hal yang dilakukan oleh pasien tersebut. Skrining prosedur yang dilakukan dokter, dapat membantu menggali gejala dan akan berbeda jika skrining dilakukan dalam sekali kunjungan dengan skrining dengan beberapa kali kunjungan karena data mengenai panjang badan, lingkar kepala, lingkar lengan atas dan berat badan. Mengacu pada pengertian KPG yang berpatokan pada kegagalan perkembangan dua atau lebih domain motorik kasar, motorik halus, bicara, bahasa, kognitif, sosial, personal dan kebiasaan sehari-hari dimana belum diketahui penyebab dari kegagalan perkembangan ini. Terdapat hal spesifik yang dapat mengarahkan kepada diagnosa klinik KPG terkait ketidakmampuan anak dalam perkembangan milestones yang seharusnya, yaitu: 1. Anak tidak dapat duduk di lantai tanpa bantuan pada umur 8 bulan 2. Anak tidak dapat merangkak pada 12 bulan 3. Anak memiliki kemampuan bersosial yang buruk 4. Anak tidak dapat berguling pada umur 6 bulan 5. Anak memiliki masalah komunikasi 6. Anak memiliki masalah pada perkembangan motorik kasar dan halus

3.7 Diagnosis 3.7.1 Anamnesis Dokter memulai anamnesis dengan mendengarkan penjelasan orangtua secara seksama tentang perkembangan anaknya. Orang tua dapat mencatat setiap keterlambatan perkembangan, perubahan tubuh dan kurang responsifnya anak tersebut, sehingga perlu perhatian khusus. Tiap orangtua tentunya memiliki daerah perhatian yang berbeda. Penggalian anamnesis secara sistematis meliputi,

22

resiko biologi akibat dari gangguan prenatal atau perinatal, perubahan lingkungan akibat salah asuh, dan akibat dari penyakit primer yang sudah secara jelas terdiagnosis saat infant.

M. Shevell et al. Neurology 2003;60:367-380 Contoh, Gambar dari pandangan biologi, infant dengan berat badan 5. Algoritme mengevaluasi anak dengan GDD lahir rendah seringkali beresiko terhadap angka kejadian perdarahan intraventrikel, sepsis atau meningitis, gangguan metabolik, dan defisit nutrisi yang dapat secara langsung memengaruhi perkembangan otak. Anak dengan resiko lingkungan termasuk didalamnya ibu yang masih muda dan tidak berpengalaman serta ibu yang tidak sehat secara individu atau kekurangan finansial. Anak yang hidup dalam keluarga bermasalah akibat obat-obatan terlarang, minuman keras dan kekerasan sering

23

menyebabkan hasil buruk. Anak dengan faktor resiko kondisi medis seperti myelomeningocele, sensorineural deafness, atau trisomy 21 diketahui memiliki hubungan dengan keterlambatan perkembangan anak. Perhatian saat ini sering pula akibat dari infeksi virus HIV. Kurangnya motorik milestones, peubahan perilaku, atau kognitif buruk serta perubahan fungsi serebelum dalam tahun pertama sering dihubungkan dengan HIV.

3.7.2 Pemeriksaan Fisik Faktor risiko untuk keterlambatan dapat dideteksi dari pemeriksaan fisik. Pengukuran lingkar kepala (yang mengindikasikan mikrosefali atau makrosefali) adalah bagian penting dalam pemeriksaan fisik. Perubahan bentuk tubuh sering dihubungkan dengan kelainan kromosom, atau faktor penyakit genetik lain sulit dilihat dalam pemeriksaan yang cepat.10 Sebagai tambahan, pemeriksaan secara terstruktur dari mata, yaitu fungsi penglihatan dapat dilakukan saat infant, dengan menggunakan pemeriksaan sederhana seperti meminta mengikuti arah cahaya lampu. Saat anak sudah memasuki usia pre-school, pemeriksaan yang lebih mendalam diperlukan seperti visus, selain itu pemeriksaan saat mata istirahat ditemukan adanya strabismus. Pada pendengaran, dapat pula dilakukan test dengan menggunakan brain-stem evoked potentials pada infant. Saat umur memasuki 6 bulan, kemampuan pendengaran dapat dites dengan menggunakan peralatan audiometri. Pada usia 3-4 tahun, pendengaran dapat diperiksa menggunakan audiometer portable. Pemeriksaan telinga untuk mencari tanda dari infeksi otitis media menjadi hal yang penting untuk dilakukan karena bila terjadi secara kontinyu akan menyebabkan gangguan pendengaran ringan. Pemeriksaan kulit secara menyeluruh dapat dilakukan untuk mengidentifikasi penyakit ektodermal seperti tuberous sklerosis atau neurofibromatosis yang dihubungkan dengan delay. Pemeriksaan fisik juga harus meliputi pemeriksaan neurologi yang berhubungan dengan perkembangan seperti adanya primitive reflek, yaitu moro reflex, hipertonia atau hipotonia, atau adanya gangguan tonus.

3.7.3 Pemeriksaan Penunjang

24

Secara umum, pemeriksaan laboratorium untuk anak dengan kemungkinan gangguan perkembangan tidak dibedakan dengan tes skrining yang dilakukan pada anak yang sehat. Hal ini penting dan dilakukan dengan periodik. Adapun beberapa pemeriksaan penunjangnya antara lain a. Skrining metabolik Skrining metabolik meliputi pemeriksaan: serum asam amino, serum glukosa, bikarbonat, laktat, piruvat, amonia, dan creatinin kinase. Skrining metabolik rutin untuk bayi baru lahir dengan gangguan metabolisme tidak dianjurkan sebagai evaluasi inisial pada KPG. Pemeriksaan metabolik dilakukan hanya bila didapatkan riwayat dari anamnesis atau temuan pemeriksaan fisik yang mengarah pada suatu etiologi yang spesifik. Sebagai contohnya, bila anakanak dicurigai memiliki masalah dengan gangguan motorik atau disabilitas kognitif, pemeriksaan asam amino dan asam organik dapat dilakukan. Anak dengan gangguan tonus otot harus diskrining dengan menggunakan kreatinin phospokinase atau aldolase untuk melihat adanya kemungkin penyakit muscular dystrophy. b. Tes sitogenetik Tes sitogenetik rutin dilakukan pada anak dengan KPG meskipun tidak ditemukan dismorfik atau pada anak dengan gejala klinis yang menunjukkan suatu sindrom yang spesifik. Uji mutasi Fragile X, dilakukan bila adanya riwayat keluarga dengan KPG. Meskipun skrining untuk Fragile X lebih sering dilakukan anak laki-laki karena insiden yang lebih tinggi dan severitas yang lebih buruk, skrining pada wanita juga mungkin saja dilakukan bila terdapat indikasi yang jelas. Diagnosis Rett syndrome perlu dipertimbangkan pada wanita dengan retardasi mental sedang hingga berat yang tidak dapat dijelaskan.

c. Skrining tiroid Pemeriksaan tiroid pada kondisi bayi baru lahir dengan hipotiroid kongenital perlu dilakukan. Namun, skrining tiroid pada anak dengan KPG hanya dilakukan bila terdapat klinis yang jelas mengarahkan pada disfungsi tiroid.

25

d. EEG Pemeriksaan EEG dapat dilakukan pada anak dengan KPG yang memiliki riwayat epilepsia tau sindrom epileptik yang spesifik (Landau-Kleffner). Belum terdapat data yang cukup mengenai pemeriksaan ini sehingga belum dapat digunakan sebagai rekomendasi pemeriksaan pada anak dengan KPG tanpa riwayat epilepsi. e. Imaging Pemeriksaan imaging direkomendasikan sebagai pemeriksaan rutin pada KPG (terlebih bila ada temuan fisik berupa mikrosefali). Bila tersedia MRI harus lebih dipilih dibandingkan CT scan jika sudah ditegakkan diagnosis secara klinis sebelumnya. 3.8 Diagnosis Banding Etiologi dan penyebab dari KPG saat ini belum bisa memprediksi secara spesifik, gangguan mana saja yang akan terlibat dalam penegakan KPG ini, terdapat beberapa penyakit atau gangguan dengan gambaran serupa GDD, namun memiliki beberapa perbedaan yaitu retardasi mental, palsi serebral, Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD), dan Autism Spectrum Disorder (ASD) 3.8.1 Retardasi Mental Suatu keadaan yang dimulai saat masa anak-anak yang ditandai dengan keterbatasan dalam intelegensi dan kemampuan adaptasi. Menurut kriteria DSMIV, retardasi mental adalah fungsi intelektual yang di bawah rata-rata, terdapat gangguan fungsi adaptasi, onset sebelum umur 18 tahun. Untuk mengetahui adanya gangguan fungsi intelegensi, digunakan tes IQ (akurat diatas umur 5 tahun), dengan klasifikasi hasil: a. Ringan , yaitu IQ 50-70 b. Sedang, yaitu IQ 40-50 c. Berat, yaitu IQ 20-40 d. Sangat berat, yaitu IQ <20 3.8.2 Palsi Serebral atau Cerebral palsy (CP) Membedakan antara CP dengan KPG, pada CP, ada tiga faktor resiko awal yaitu bayi lahir prematur (semakin kecil usia, semakin tinggi faktor risiko), bayi

26

lahir dengan ensefalopati sedang hingga berat (semakin berat keluhan semakin berat risiko), dan bayi yang lahir dengan faktor risiko paling ringan. Dua faktor risiko awal tersebut harus ditunjang dengan MRI untuk melihat gambaran otak. Bila terdapat gangguan bahasa, penglihatan, pendengaran dan epilepsi, dapat dicurigai hal tersebut adalah suatu gambaran CP. Selain itu, diagnosis palsi serebral dapat dilakukan berdasarkan kriteria Levine (dikutip dari Soetjiningsih, 19957), yaitu pola gerak dan postur; pola gerak oral; strabismus; tonus otot; evolusi reaksi postural dan kelainannya yang mudah dikenal; refleks tendon, primitif dan plantar.

3.8.3 Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) ADHD merupakan suatu gangguan yang terjadi sangat awal dari kelahiran bayi, yang dinamis, serta tergantung dengan perkembangan korteks. Tanda ADHD yaitu development delay, nilai akademik yang rendah, serta permasalahan sosial. Penggunaan milestones pada tahun ke-3 mudah mengarahkan diagnosis ADHD. 3.8.4 Autism Spectrum Disorder (ASD) Tanda awal untuk membedakan antara ASD dengan KPG. Beberapa kata kunci adalah gangguan bersosial. Pada tahun pertama akan sulit membedakan antara ASD dengan KPG, yaitu ciri tidak berespon ketika nama dipanggil, afek kurang, berkurangnya interaksi sosial, dan sulit untuk tersenyum. Pada tahun kedua dan ketiga, bahasa tubuh yamg tidak lazim dan sangat ekspresif. Perilaku lain yakni motorik, sensorik dan beberapa domain lain.

3.9 Penatalaksanaan Pengobatan bagi anak-anak dengan KPG hingga saat ini masih belum ditemukan. Hal itu disebabkan oleh karakter anak-anak yang unik, dimana anakanak belajar dan berkembang dengan cara mereka sendiri berdasarkan kemampuan dan kelemahan masing-masing. Sehingga penanganan KPG dilakukan sebagai suatu intervensi awal disertai penanganan pada faktor-faktor yang beresiko menyebabkannya. Intervensi yang dilakukan, antara lain6,

27

1. Speech and Language Therapy Speech and Language Therapy dilakukan pada anak-anak dengan kondisi CP, autism, kehilangan pendengaran, dan KPG. Terapi ini bertujuan untuk meningkatkan kemampuan berbicara, berbahasa dan oral motoric abilities. Metode yang dilakukan bervariasi tergantung dengan kondisi dari anak tersebut. Salah satunya, metode menggunakan jari, siulan, sedotan atau barang yang dapat membantu anak-anak untuk belajar mengendalikan otot pada mulut, lidah dan tenggorokan. Metode tersebut digunakan pada anak-anak dengan gangguan pengucapan. Dalam terapi ini, terapis menggunakan alat-alat yang membuat anak-anak tertarik untuk terus belajar dan mengikuti terapi tersebut. 2. Occupational Therapy Terapi ini bertujuan untuk membantu anak-anak untuk menjadi lebih mandiri dalam menghadapi permasalahan tugasnya. Pada anak-anak, tugas mereka antara bermain, belajar dan melakukan kegiatan sehari-hari seperti mandi, memakai pakaian, makan, dan lain-lain. Sehingga anak-anak yang mengalami kemunduran pada kemampuan kognitif, terapi ini dapat membantu mereka meningkatkan kemampuannya untuk menghadapi permasalahannya. 3. Physical Therapy Terapi ini bertujuan untuk meningkatkan kemampuan motorik kasar dan halus, keseimbangan dan koordinasinya, kekuatan dan daya tahannya. Kemampuan motorik kasar yakni kemampuan untuk menggunakan otot yang besar seperti berguling, merangkak, berjalan, berlari, atau melompat. Kemampuan motorik halus yakni menggunakan otot yang lebih kecil seperti kemampuan mengambil barang. Dalam terapi, terapis akan memantau perkembangan dari anak dilihat dari fungsi, kekuatan, daya tahan otot dan sendi, dan kemampuan motorik oralnya. Pada pelaksanaannya, terapi ini dilakukan oleh terapi dan orang-orang yang berada dekat dengan anak tersebut. Sehingga terapi ini dapat mencapai tujuan yang diinginkan.

4. Behavioral Therapies

28

Anak-anak dengan delay development akan mengalami stress pada dirinya dan memiliki efek kepada keluarganya. Anak-anak akan bersikap agresif atau buruk seperti melempar barang-barang, menggigit, menarik rambut, dan lainlain. Behavioral therapy merupakan psikoterapi yang berfokus untuk mengurangi masalah sikap dan meningkatkan kemampuan untuk beradaptasi. Terapi

ini

dapat

dikombinasikan

dengan

terapi

yang

lain

dalam

pelaksanaanya. Namun, terapi ini bertolak belakang dengan terapi kognitif. Hal itu terlihat pada terapi kognitif yang lebih fokus terhadap pikiran dan emosional yang mempengaruhi sikap tertentu, sedangkan behavioural therapy dilakukan dengan mengubah dan mengurangi sikap-sikap yang tidak diinginkan. Beberapa terapis mengkombinasikan kedua terapi tersebut, yang disebut cognitive-behavioural therapy.

3.10 Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi pada anak-anak dengan KPG, yakni kemunduran perkembangan pada anak-anak yang makin memberat. Jika tidak tertangani dengan baik, dapat mempengaruhi kemampuan yang lain, khususnya aspek psikologi dari anak itu sendiri. Salah satunya, anak akan mengalami depresi akibat ketidakmampuan dirinya dalam menghadapi permasalahannya. Sehingga anak itu dapat bersikap negatif atau agresif.

3.11 Prognosis Prognosis KPG pada anak-anak dipengaruhi oleh pemberian terapi dan penegakkan diagnosis lebih dini (early identification and treatment). Dengan pemberian terapi yang tepat, sebagian besar anak-anak memberikan respon yang baik terhadap perkembangannya. Walau beberapa anak tetap menjalani terapi hingga dewasa. Hal tersebut karena kemampuan anak itu sendiri dalam menanggapi terapinya. Beberapa anak yang mengalami kondisi yang progresif

29

(faktor-faktor yang dapat merusak sistem saraf seiring berjalannya waktu), akan menunjukkan perkembangan yang tidak berubah dari sebelumnya atau mengalami kemunduran. Sehingga terapi yang dilakukan yakni meningkatkan kemampuan dari anak tersebut untuk menjalani kesehariannya.6

30

BAB III ANALISIS KASUS

An. WD / Lk / 7 tahun 8 bulan datang ke poliklinik tumbuh kembang dengan keluhan gangguan perhatian. Saat anak datang dilakukan alloanamnesis pada ayah penderita didapatkan anak sulit diajak komunikasi

karena

kontak

mata

tidak

fokus.

Anak

sering

mengacuhkan panggilan dari kedua orang tuanya atau anggota keluarga yang lain, apalagi saat pasien menonton televisi atau saat sedang bermain Anak tidak dapat diam dan bermain dengan permainan yang berganti-ganti. Penderita sulit berinteraksi dengan teman sebayanya, cepat bosan, dan cenderung tidak peduli dengan lingkungan sekitar. Penderita belum bisa merangkai kalimat panjang dan kata-kata terkadang tidak beraturan.

Penderita sering tidak

patuh, tidak menyelesaikan tugas yang diberikan, seperti mencontoh gambar, menulis dan menyusun balok. Penderita sudah bisa berjalan dengan baik, melompat dan berdiri satu kaki. Dari pemeriksaan fisik didapatkan kontak mata (+) mudah teralihkan, respon terhadap suara/panggilan kurang, hiperaktif(+) tidak bisa duduk tenang, bisa bicara jelas, namun kadang-kadang tidak beraturan, bahasa planet (-), bahasa isyarat (-). Pemeriksaan fisik dalam batas normal. Status neurologicus dalam batas normal. Setelah anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pemeriksaan KPSP, dilakukan untuk memeriksa keterlambatan perkembangan pada anak. Berdasarkan pemeriksaan KPSP didapatkan hasil 1 Ya dan 9 Tidak. Berdasarkan hasil tersebut maka didapatkan interpretasi Penyimpangan (P) pada An. WD. Berdasarkan Hasil Denver II didapatkan aspek bahasa 7 (delayed) terlambat, aspek motorik halus 7 (delayed) terlambat, sedangkan aspek motorik kasar dan aspek personal sosial dalam batas normal,. maka dapat didiagnosis anak ini Speech Delayed (keterlambatan bicara).

31

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan penderita mengalami gangguan perhatian dan keterlambatan bicara, maka diagnosis banding pada penderita ini antara lain ADHD, ASD, Susp. Gangguan Pendengaran dan retardasi mental. Berdasarkan kriteria DSM IV didapatkan (ADHD) Tabel DSM IV Berdasarkan kriteria DSM IV didapatkan (Autis) disingkirkan Tabel DSM IV dan CHAT

Berdasarkan data diatas penderita didiagnosis ADHD

Penderita

dikonsulkan

ke

bagian

THT-KL

untuk

tes

fungsi

pendengaran. Dari pemeriksaan dan tes bera didapatkan tuli sensorineural derajat sedang berat Penderita dikonsulkan ke psikolog untuk tes IQ. Dari hasil tes IQ didapatkan IQ penderita 67, retardasi mental ringan

Berdasarkan analisis data diatas maka dapat disimpulkan diagnosis penderita ini ADHD + Tuli sensorineural + Retardasi mental ringan

Terapi Edukasi Prognosis

32

DAFTAR PUSTAKA 1. Shevell MI. The evaluation of the child with a global developmental delay. Seminar Pediatric Neurology. 1998;5:21–26. 2. Fenichel GM. Psychomotor retardation and regression. Dalam: Clinical Pediatric Neurology: A signs and symptoms approach. Edisi ke4.Philadelphia: WB Saunders; 2001.h.117–47. 3. Shevell M, Ashwal S, Donley D, Flint J, Gingold M, Hirzt D, dkk. Practice parameter: Evaluation of the quality standards subcommittee of the American Academy of Neurology and the practice committee of the child neurology society. Neurology 2003;60:67-80.

33

4. Suwarba IGN, Widodo DP, Handryastuti RAS. Profil klinis dan etiologi pasien keterlambatan perkembangan global di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Jakarta. Sari Pediatri 2008;10:255-61. 5. Melati

D,

Windiani

IGAT,

Soetjiningsih.

Karakteristik

Klinis

Keterlambatan Perkembangan Global Pada Pasien di Poliklinik Anak RSUP Sanglah Denpasar. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Bali 6. Pedoman Pelaksanaan Stimulasi, Deteksi, dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang Anak di Tingkat Pelayanan Kesehatan Dasar. Departemen Kesehatan RI. 2005. 7. Soetjiningsih. Tumbuh kembang anak. Dalam: RanuhIGN, penyunting. Tumbuh kembang anak. Jakarta: EGC; 1995. h. 1-32. 8. Walters AV. Development Delay: Causes and Identification. ACNR 2010; 10(2);32-4. 9. Glucman PD, Tan W, Mallard C, Williamms CE. Pathophysiology of perinatal asphyxia. Dalam: Shankaran S, penyunting. Clinics in perinatology perinatal asphyxia. Philadelphia: Saunders; 1993. h. 305-26. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 1997. h. 165-84.

10. Departemen Kesehatan RI, 2006, Pedoman Pelaksanaan Stimulasi, Deteksi, dan Intervensi Diri Tumbuh Kembang Anak di Tingkat Pelayyanan Kesehatan Dasar 11. Lissauer Tom, Clayden Graham: Emotions and behavior, in Pediatric, Ilustrated Textbook, 2 nd edition, mosby, B. Saunders, 2001,pp.313.

34