Burn Unit Askep Fix.docx

LAPORAN KASUS MEDIKAL BEDAH II PADA TN.A DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN PADA DIAGNOSA MEDIS COMBUSTIO GR II AB 28% ANTERIOR-POSTERIOR ABDOMEN EXT SUP D/S, EXT INF D EC AIR PANAS, DI RUANG BURN UNIT RSUP SANGLAH DENPASAR,BALI TANGGAL, 11 APRIL – 16 APRIL 2018

I. PENGKAJIAN Tanggal MRS

: 6 April 2018

Jam Masuk

: 21.30 Wita

Tanggal Pengkajian

: 11 April 2018

Jam Pengkajian

: 08.00 Wita

Ruangan

: Burn Unit

Rumah Sakit

: RSUP Sanglah Denpasar

No. RM

: 18014544

Diagnosa

: 1. Combustio gr II AB 28% rg 2. Ant-Post abdomen ext sup D/S 3. Ext inf D ec air panas

A. IDENTITAS Nama

: Tn. A

Umur

: 40 Tahun , 10 bulan ,12 hari

Jenis kelamin

: Laki-laki

Suku bangsa

: Indonesia

Agama

: Hindu

Status marietal

: Menikah

Pekerjaan

: Supir

Pendidikan

: SMA

Bahasa yang di gunakan : Indonesia dan Bali Alamat

: Br Bugbug Tengah Karang Asem

Kiriman dari

: RS. Karang Asem.

1

B. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan Utama Klien mengeluh nyeri akibat luka bakar. 2. Riwayat kesehatan saat dikaji Klien mengeluh mengalami luka bakar akibat kecelakaan lalu lintas dan air radiator mengenai bagian abdomen , lengan Kanan-kiri , dan paha kanan klien. Klien mengeluh nyeri di bagian abdomen , lengan Kanankiri , dan paha kanan klien , karena luka masih basah, nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk, nyeri di rasakan dengan skala 4, nyeri tidak menentu dengan durasi sekitar 5-10 detik, klien mengeluh terasa sakit pada saat di pegang dan karna terlalu lama berbaring di tempat tidur. Klien

mengatakan

untuk

makan,minum,mandi

dan

sebagainya

memerlukan bantuan perawat, aktivitas klien tampak terbatas dan hanya dapat berbaring di tempat tidur. TD 160/96 mmHg, S=37,60 C, N= 90 x/menit, RR= 20 x/menit, SPO2 = 96%. 3. Riwayat Penyakit Sekarang Pada hari Jumat, 6 Maret 2018 pukul 11.30 Wita klien mengalami kecelakaan lalu lintas, mobil klien terbalik dan air radiator mengenai bagian abdomen , lengan Kanan-kiri , dan paha kanan klien. Klien masih terasa nyeri di bagian abdomen , lengan Kanan-kiri , dan paha kanan klien. Keluarga klien langsung membawa klien ke IGD RS. Karang Asem. Luka klien mendapat perawatan dan kemudian dari IGD RS. Karang Asem klien di rujuk ke IGD RSUP Sanglah Denpasar pada tanggal 6 April 2018 pukul 16.00 Wita. Kondisi klien di observasi kembali, klien

mengeluh mengalami luka bakar akibat terkena air

radiator pada bagian abdomen , lengan Kanan-kiri , dan paha kanan klien , klien merasa nyeri pada area luka bakar seperti ditusuk - tusuk, nyeri di rasakan dengan skala 4, nyeri tidak menentu dengan durasi sekitar 5-10 detik, klien mengeluh terasa sakit pada saat di pegang dan karena terlalu lama berbaring. Klien sempat di rawat terlebih dahulu di ruang IGD, di lakukan pemeriksaan dengan hasil airway klien bebas tidak ada sumbatan, tidak mengalami sesak nafas dnegan frekuensi 20

2

x/menit, TD : 160/96 mmHg, Nadi 90 x/menit, suhu 37,60 C , SPO2 : 96%, akral hangat. Kemudian pada tanggal 6 April 2018 pukul 21.30 Wita di pindahkan ke ruang Burn unit RSUP Sanglah dan ditempatkan di ISO no 1. 4. Riwayat Penyakit Dahulu Klien mengatakan pertama kali di rawat di RS dan dan baru pertama kali menjalani operasi. Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus, hipertensi dan alergi terhadap makanan atau pun obat-obatan. 5. Riwayat Penyakit Keluarga Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang pernah mengalami luka bakar, dan tidak ada yang memiliki riwayat diabetes mellitus,hipertensi dan alergi terhadap makanan maupun obat-obatan. 6. Riwayat Kesehatan Lingkungan Klien mengatakan lingkungan tempat tinggalnya bersih dan aman. Klien mengatakan tinggal di lingkungan yang bersih. 7. Riwayat Kesehatan Lainya Alat bantu yang dipakai : Kondisi klien dipantau menggunakan layar monitor terutama kondisi perubahan TTV dan SPO2 pasien/jam. Pada genetalia tampak terpasang kateter untuk memudahkan klien berkemih.

C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum : Compos Mentis GCS : E4 V5 M6 = 15 2. Tanda – tanda vital Suhu

: 37,6 0 C

Nadi

: 90 x/menit

Tekanan Darah : 160/96 mmHg Respirasi

: 20 x/menit

SPO2

: 96 %

3

3. Data PQRST Nyeri P : luka bakar Q : seperti tertusuk - tusuk R : nyeri pada abdomen, kedua lengan kanan-kiri dan paha sebelah kanan. S : angka 4 dari skala 0 -10 T : tidak menentu, dengan durasi 5- 10 detik 4. Body Systems a. Breathing Pasien tidak mengalami sesak nafas, fekuensi nafas pasien 20x/menit, tidak terdapat suara nafas tambahan, suara nafas vesikuler, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, pergerakan dinding dada simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada dan tidak nyeri dada saat bernafas, tidak terdapat otot bantu pernafasan. b. Blood Tekanan Darah 160/96 mmHg, Nadi 90 x/menit, tidak ada tanda – tanda sianosis, SPO2 96 %, CRT < 2 detik, akral hangat, suhu 37,6 ºC, c. Brain Kesadaran composmentis, GCS E4 V5 M6, Pupil isokor : 3mm/3mm, reflek cahaya ada, bicara lancar. d. Bladder Terpasang kateter, terdapat urine tampung dengan pengeluaran urine 1 250- 500 CC per-jam dengan warna kuning jernih, Tidak ada nyeri pada saat BAK. e. Bowel Tinggi badan 170cm, berat badan 81 kg, klien mengatakan belum pernah BAB selama dirawat di rumah sakit. f. Bone Terdapat luka bakar pada daerah thorax ant -Abdomen Grade IIA 12%, Grade IIB 2% partial thickness , Thorax post Grade II A 7% , Ext sup Dextra Grade IIB 1% , Grade IIA 2% partial thicknes, Ext inf Dextra Grade IIA 2% , Grade II B 1% , Ext Sup Sinistra Grade 1 %

4

,luas luka bakar keseluruhan 28. klien tampak berbaring ditempat tidur, ADL tampak dibantu. g.

Sistem Endokrin Tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, kulit tampak kering dan klien tampak lemah

4. Aktifitas Sehari - hari a. Pola Persepsi dan Tata Laksana Hidup Sehat: Sebelum sakit : Klien mengatakan sering mengkonsumsi sayur dan buah, mampu menjaga kebersihan lingkungannya sendiri, namun jarang berolahraga karena bekerja. Saat sakit

: Klien mengatakan sering memakan buah dan sayur yang diberikan dari rumah sakit, namun tidak dapat menjaga kebersihan lingkungan kamarnya sendiri, perlu bantuan perawat dan klien tetap tidak bisa berolahraga karena harus berbaring di tempat tidur.

b. Pola Nutrisi dan Metabolisme Sebelum sakit :Klien mengatakan makan 3 kali sehari dengan menghabiskan porsi 1 piring dan minum 6-8 gelas sehari. Saat sakit

: Klien mengatakan makan makanan yang diberikan dari rumah sakit dan menghabiskan porsi yang di sediakan namun

terkadang sedikit menyisakanny

karena merasa kenyang. Klien meminum 15 gelas air per-hari. c. Pola Eliminasi Sebelum sakit : Klien mengatakan BAB 2x sehari pagi dan sore hari dengan

konsistensi

lembek,

berwarna

kuning

kecoklatan,bau khas feses. BAK 5-6 kali sehari dengan warna kuning jernih bau khas urin Saat sakit

: Klien mengatakan belum pernah BAB selama dirawat di rumah sakit , klien mengatakan perutnya terasa kembung dan kentut-kentut saja, klien mengatakan

5

BAK menggunakan kateter, berwarna kuning jernih dan bau khas urin d. Pola Tidur dan Istirahat Sebelum Sakit : Klien mengatakan tidak mengalami gangguan tidur dan biasa dapat istirahat dan tidur 7-8 jam sehari pada malam hari dan 1-2 jam pada siang hari bila tidur siang. Saat Sakit

: klien mengatakan tidurnya tidak nyenyak, pola istirahat tidur klien terganggu karena nyeri yang di rasakan dan dibangunkan

perawat

maupun

dokter

untuk

pemeriksaan dan pemberian obat tiap jamnya. Klien dapat tidur pada malam hari hingga 4- 5 jam dan siang hari hingga 3 – 5 jam. e. Pola Aktivitas dan Latihan Sebelum Sakit : Klien mengatakan dapat beraktivitas dengan normal, klien biasa pergi kemanapun tanpa ada rasa lemas dan dapat menjalani aktivitasnya sebagai supir Saat Sakit

: Klien mengatakan aktivitasnya lebih banyak dilakukan di tempat tidur.Klien mengatakan, dalam memenuhi kebutuhannya sehari-hari seperti makan dan minum ataupun mandi selalu di bantu oleh perawat di ruangan. Klien mengatakan aktivitasnya terganggu karena nyeri akibat luka bakar yang menyebabkan gerakan terbatas.

f. Pola Hubungan dan Peran Sebelum sakit :Klien mengatakan hubungannya dengan orang orang disekitarnya sangat harmonis baik dengan keluarga, rekan kerja ataupun tetangganya Saat sakit

: Klien hanya bisa berinteraksi dengan keluarga dan kerabat yang menjenguknya.

g. Pola Sensori dan Kognitif Sebelum sakit : Klien mengatakan semua panca indranya berfungsi baik dan tidak mengalami gangguan.

6

Saat sakit

:Klien mengatakan panca indranya masih mampu berfungsi dengan baik, klien mampu melihat dan mendengar dengan baik, namun klien kurang mengetahui mengenai proses penyakitnya.

h. Pola Persepsi dan Konsep Diri Sebelum sakit : Klien mengatakan merasa sangat baik,dan lebih percaya diri. Saat sakit

: Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan memulihkan kembali kondisi kulitnya agar lebih percaya diri kemanapun dan bertemu dengan siapapun.

Sebelum sakit : Klien mengatakan tertarik dengan lawan jenis,klien sudah menikah. Saat sakit

:Klien mengatakan masih tertarik dengan lawan jenis,klien sudah menikah.

i. Pola Mekanisme/Penanggulangan Stress dan Koping Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak pernah merasa setress Saat sakit

: Klien

mengatakan

terkadang

suka

memikirkan

kondisinya, klien merasa khawatir kulitnya tidak kembali normal. j. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan Sebelum sakit : Klien mengatakan beragama hindu, dan percaya akan adanya tuhan. Klien rajin sembahyang. Saat sakit

: Klien mengatakan tidak dapat beribadah seperti biasa karna sakit.

D. PEMERIKSAAN FISIK ( Head To Toes ) Organ Kepala

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Warna rambut hitam

Tidak

dan terdapat uban,

edema,

tidak

pertumbuhan rambut

terdapat

nyeri

merata, terdapat lesi

tekan

Auskultasi

ada

pada kulit kepala

7

Wajah

Mata

Simetris , klien tampak

Tidak ada nyeri

nyeri. Tidak ada lesi.

tekan.

Bentuk simetris, sclera Tidak

ada

tidak ikterik, tidak ada edema,

tidak

lesi,

nyeri

pupil

Konjungtiva

isokor, terdapat merah tekan

muda, tidak ada luka. Hidung

Bentuk simetris, tidak Tidak Terdapat ada polip, tidak ada nyeri tekan pernapasan

cuping

hidung, tidak ada luka Mulut

Bentuk mulut simetris, Tidak Terdapat mukosa bibir lembab, nyeri tekan tidak ada sianosis, tidak ada perdarahan gusi, tidak terdapat luka

Telinga

Bentuk telinga simetris, Tidak Terdapat tidak

ada

serumen, nyeri tekan

tidak ada edema, tidak terdapat luka. Leher

Bentuk leher simetris, Letak tidak ada pembesaran simetris vena jugularis, tidak berada ada

pembesaran tengah,

trakea tepat di tidak

kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan. tampak luka.

Dada

Bentuk ekspansi

simetris, taktil paru teraba

maksimal mengembang terdapat dan mengempis secara tekan

fremitus Terdengar sama, sonor nyeri paru. thorax

suara nafas

pada vesikuler, tidak

ada

suara nafas

8

bersamaan,

tidak bawah.

terdapat

bantu

otot

tambahan.

pernapasan, tidak ada jaringan

parut,

frekuensi

napas

20x/menit. Terdapat dan

luka

bakar

tertutup

oleh

balutan luka bakar . Abdomen

Bentuk

simetris, Tidak

terdapat Timpani

tampak terdapat luka distensi

Bising usus 3x/menit

bakar dan tertutup oleh abdomen, tidak balutan .

terdapat distensi kandung kemih, terdapat

nyeri

tekan. Genetalia

Terpasang tidak

terdapat

edema,

kateter, Tidak ada nyeri luka, tekan ataupun

jaringan parut. Integumen

Terdapat luka berwarna Terdapat nyeri merah, tidak teratur, tekan pada kulit daerah thorax ant - bagian Abdomen Grade IIA punggung,kedu 12%, Grade IIB 2% a partial

thickness

lengan

, kedua

dan

telapak

Thorax post Grade II A tangan. 7% , Ext sup Dextra Grade IIB 1% , Grade IIA

2%

partial

thicknes, Ext inf Dextra Grade IIA 2% , Grade

9

II B 1% , Ext Sup Sinistra Grade 1 % ,luas

luka

bakar

keseluruhan 28. Ekstremitas

Kuku tangan tampak

atas

panjang. infuse

Terdapat nyeri

Terpasang tekan pump

Nacl

5cc/24 jam pada lengan kanan. Kekuatan otot : 3

4

Ekstremitas

terdapat luka bakar, Tidak

bawah

kuku

kaki

ada

tampak edema, terdapat

panjang.

nyeri tekan.

Kekuatan otot : 4

5

E. DIAGNOSTIC TEST / PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Kimia Klinik Tanggal : 6 April 2018 Jenis pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai normal

Analisa Gas Darah 1. PH

7,46

2. PCO2

33,0

mmHg

35.00 - 45.00

173,00

mmHg

80.00-100.00

4. BEecf

-1,10

mmol/L

-2 – 2

5. HCO3-

22,70

mmol/L

22.00-26.00

6. SO2c

99,3

%

95 % - 100 %

7. TCO2

23,80

mmol/L

24.00 – 30.00

Hasil

Satuan

Nilai normal

3. PO2

Jenis pemeriksaan

7.35-7.45

10

1. AST/SGOT

26,0

U/L

11,00 – 33,00

2. ALT/SGPT

40,00

U/L

11,00 – 50,00

3. Albumin

3,6

g/dl

3,40-4,80

4. Natrium (Na)-Serum

8,7

mmol/L

136-145

5. Kalium (K)- Serum

3,50

mmol/L

3,50 – 5,10

6. BUN

7.00

mg/dL

8,00-23,00

7. Creatinin

0,93

mg/dl

0,70-1,20

8. Klorida (CL)-Serum

101,8

mmol/L

94 – 110

132

mg/dL

70 – 140

9. Glukosa Darah (sewaktu)

2. Pemeriksaan laboratorium Tanggal 6 April 2018 Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

WBC

11,35

10e3/ uL

4.1 – 11.0

NEU%

73,64

%

47 – 80

LYM%

17,76

%

13 – 40

MONO%

6,45

%

2.0 – 11.0

EOS%

1,31

%

0.0 – 5.0

BASO%

0,84

%

0.0 – 2.0

NEU#

8,36

10e3/ uL

2.50 – 7.50

LYM#

2,02

10e3/ uL

1.00 – 4.00

MONO#

0,73

10e3/ uL

0.10 – 1.20

EOS#

0,15

10e3/ uL

0.00 – 0.50

BASO#

0,10

10e3/ uL

0.0 – 0.1

RBC

5,71

10e6/ uL

4.5 – 5.9

HGB

15,49

g/dL

13.5 – 17.5

HCT

43,69

%

41.0 – 53.0

MCV

84,53

fL

80.0 – 100.0

MCH

28,27

Pg

26.0 – 34.0

MCHC

33,44

g/dL

31 – 36

11

RDW

11,74

%

11.6 – 14.8

PLT

207,80

103/uL

150 – 440

MPV

5,38

fL

6.80 – 10.0

3. Terapi obat a. Tanggal 11 April 2018 1) Enteral a. Sucraifat a/8 jam b. Vit c 1 tab/8 jam

2) Pranteral a. Infuse RL 5cc /24jam b. Paracetamol 1 gr / 8 jam c. Ketorolac 30 gr/ 5 jam d. Fentanyl 300mg dalam 500ml NaCl 0,9% / 24jam

4. Resusitasi Cairan 4 x BB x Luas luka bakar 4 x 81 kg x 28% = 9.072 1. 8 jam pertama = 4.536 cc 2. 8 jam kedua = 4.536 cc 5. Data BMI TB = 170 cm BB saat sakit = 81 Kg BBI= BB : ( TB)^2 = 81 kg : ( 1,7 x 1,7 ) = 81 : 2,89 = 28,0 ( Overwight ) 6. Data Balance Cairan ( per 24 jam ) Input :

Fentanyl 300mg dalam 500ml NaCl 0,9% / 24jam=800ml Infuse RL 500 ml /24jam Paracetamol 1gr/ 8 jam= 100ml x 3 = 300ml Air minum 10 gelas x 240cc/hari = 2,400cc Susu 2 gelas x 250 cc/hari = 500cc 12

Total Input = 4.500 cc Output : Urine = 3.430 cc IWL = (15 x BB ) = (15x81) = 1.215 /jam 24jam

24jam

Total Output = 3.430 + 1.215 cc = 4.645 cc BC= 4.500 cc – 4.645 cc = - 145 cc

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama

: Tn”A”

Umur

: 40 tahun , 10 bulan ,12 hari

a. Analisa Data No 1.

Symptom

Etiologi Luka bakar

Data subyektif : 1. Klien bagian

mengeluh abdomen

nyeri ,

Problem Nyeri Akut

di

lengan

Trauma saraf

Kanan-kiri , dan paha kanan klien , karena luka masih

Pengeluaran

basah, nyeri terasa seperti

serotonin,

ditusuk-tusuk, nyeri di rasakan

bradikinin

dengan skala 4, nyeri tidak menentu dengan durasi sekitar

Sistem saraf pusat

5-10 detik, klien mengeluh terasa

sakit

pada

saat

di

Persepsi muncul

pegang dan karna terlalu lama berbaring di tempat tidur. 2. Klien

mengatakan

tidurnya

tidak nyenyak, pola istirahat tidur klien terganggu karena nyeri yang di rasakan. 3. Klien mengatakan aktivitasnya terganggu karena nyeri akibat

13

luka bakar yang menyebabkan gerakan terbatas. 4. P : luka bakar Q : seperti tertusuk - tusuk R : nyeri pada abdomen , punggung, lengan kanan dan kiri ,dan paha sebelah kanan. S : angka 4 dari skala 0 -10 T : tidak menentu, dengan durasi 5- 10 detik Data obyektif : 1. Klien tampak nyeri. 2. TTV : Tekanan Darah 160/96 mmHg, Nadi 90 x/menit, Suhu : 37,6 ºC , RR : 20x/mnt. 3. Tampak terdapat luka bakar dan tertutup oleh balutan pada abdomen , lengan kanan-kiri dan paha. 4. Terdapat luka berwarna merah, tidak teratur, daerah thorax ant -Abdomen Grade IIA 12%, Grade IIB 2% partial thickness , Thorax post Grade II A 7% , Ext sup Dextra Grade IIB 1% , Grade IIA 2% partial thicknes, Ext inf Dextra Grade IIA 2% , Grade II B

14

1% , Ext Sup Sinistra Grade 1 % ,luas luka bakar keseluruhan 28. 2.

Luka bakar

Data Subyektif : 1. Klien

mengeluh

mengalami

Kerusakan integritas kulit

luka bakar akibat kecelakaan

Cedera jaringan

lalu lintas dan air radiator

kulit

mengenai bagian abdomen , lengan Kanan-kiri , dan paha kanan klien.

Kerusakan integritas kulit

Data Obyektif : 1. Terdapat

luka

bakar

bagian

abdomen,

kanan

dan

kiri,

pada ,lengan paha

kanan.Terdapat luka berwarna merah muda, kulit tampak mati tidak teratur, luka masih basah pada bagian thorax ant Abdomen Grade IIA 12%, Grade

IIB

2%

partial

thickness , Thorax post Grade II A 7% , Ext sup Dextra Grade IIB 1% , Grade IIA 2% partial thicknes, Ext inf Dextra Grade IIA 2% , Grade II B 1% , Ext Sup Sinistra Grade 1 % ,luas luka bakar keseluruhan 28. 3.

Sumber panas

Data subyektif : 1. Klien

mengatakan

Konstipasi

belum

pernah BAB selama dirawat di

Luka bakar

rumah sakit.

15

2. klien

mengatakan

perutnya

terasa kembung dan kentut-

Cedera jaringan kulit

kentut saja, Kerusakan kulit

Data obyektif : 1. Bising usus 3x/menit (kurang terdengar )

Dehidrasi

2. TTV : Tekanan Darah 160/96 mmHg, Nadi 90 x/menit, Suhu : 37,6

Kontraksi usus lambat

ºC , RR : 20x/mnt. Konstipasi 4.

Sumber panas

Data subyektif :

Resiko tinggi infeksi

1. Klien mengeluh mengalami luka bakar akibat kecelakaan

Luka bakar

lalu lintas dan air radiator mengenai bagian abdomen ,

Kerusakan

lengan Kanan-kiri , dan paha

perlindungan

kanan klien.

kulit

Data obyektif : 1. Terdapat

luka

bakar

bagian

abdomen,

kanan

dan

kiri,

pada ,lengan

Resiko tinggi infeksi

paha

kanan.Terdapat luka berwarna merah muda, kulit tampak mati tidak teratur, luka masih basah pada bagian thorax ant Abdomen Grade IIA 12%, Grade

IIB

2%

partial

thickness , Thorax post Grade II A 7% , Ext sup Dextra Grade IIB 1% , Grade IIA 2% partial thicknes, Ext inf Dextra

16

Grade IIA 2% , Grade II B 1% , Ext Sup Sinistra Grade 1 % ,luas luka bakar keseluruhan 28. 2. Wbc : 11,35 x 103/ml

b. Rumusan Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan trauma saraf di tandai dengan Klien mengeluh nyeri di bagian abdomen , lengan Kanan-kiri , dan paha kanan klien , karena luka masih basah, nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk, nyeri di rasakan dengan skala 4, nyeri tidak menentu dengan durasi sekitar 5-10 detik, klien mengeluh terasa sakit pada saat di pegang dan karna terlalu lama berbaring di tempat tidur. ,Klien mengatakan tidurnya tidak nyenyak, pola istirahat tidur klien terganggu karena nyeri yang di rasakan, Klien mengatakan aktivitasnya terganggu karena nyeri akibat luka bakar yang menyebabkan gerakan terbatas, Klien tampak nyeri. Tekanan Darah 160/96 mmHg, Nadi 90 x/menit, Suhu : 37,6 ºC , RR : 20x/mnt, Tampak terdapat luka bakar dan tertutup oleh balutan pada abdomen , lengan kanan-kiri dan paha, Terdapat luka berwarna merah, tidak teratur, daerah thorax ant -Abdomen Grade IIA 12%, Grade IIB 2% partial thickness , Thorax post Grade II A 7% , Ext sup Dextra Grade IIB 1% , Grade IIA 2% partial thicknes, Ext inf Dextra Grade IIA 2% , Grade II B 1% , Ext Sup Sinistra Grade 1 % ,luas luka bakar keseluruhan 28. 2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Cedera jaringan kulit di tandai dengan Klien mengeluh mengalami luka bakar akibat kecelakaan lalu lintas dan air radiator mengenai bagian abdomen , lengan Kanan-kiri , dan paha kanan klien., Terdapat luka bakar pada bagian abdomen, ,lengan kanan dan kiri, paha kanan.Terdapat luka berwarna merah muda, kulit tampak mati tidak teratur, luka masih basah pada bagian thorax ant -Abdomen Grade IIA 12%, Grade IIB

17

2% partial thickness , Thorax post Grade II A 7% , Ext sup Dextra Grade IIB 1% , Grade IIA 2% partial thicknes, Ext inf Dextra Grade IIA 2% , Grade II B 1% , Ext Sup Sinistra Grade 1 % ,luas luka bakar keseluruhan 28. 3. Konstipasi berhubungan dengan kontraksi usus lambat ditandai dengan Klien mengatakan belum pernah BAB selama dirawat di rumah sakit, klien mengatakan perutnya terasa kembung dan kentutkentut saja, Bising usus 3x/menit (kurang terdengar ),Tekanan Darah 160/96 mmHg, Nadi 90 x/menit, Suhu : 37,6 ºC , RR : 20x/mnt. 4. Resiko tinggi infeksi berhubungan kerusakan perlindungan kulit ditandai dengan Klien mengeluh mengalami luka bakar akibat kecelakaan lalu lintas dan air radiator mengenai bagian abdomen , lengan Kanan-kiri , dan paha kanan klien. Terdapat luka bakar pada bagian abdomen, ,lengan kanan dan kiri, paha kanan.Terdapat luka berwarna merah muda, kulit tampak mati tidak teratur, luka masih basah pada bagian thorax ant -Abdomen Grade IIA 12%, Grade IIB 2% partial thickness , Thorax post Grade II A 7% , Ext sup Dextra Grade IIB 1% , Grade IIA 2% partial thicknes, Ext inf Dextra Grade IIA 2% , Grade II B 1% , Ext Sup Sinistra Grade 1 % ,luas luka bakar keseluruhan 28.Wbc : 11,35 x 103/ml .

18

III.

INTERVENSI KEPERAWATAN Nama

: Tn ”A”

Umur

: 40 tahun

No Hari / Tanggal, Jam

Dx

1.

1

Rabu, 11/04/18 07.30 Wita

Tujuan Setelah tindakan

Intervensi

Rasional

dilakukan 1. Observasi TTV.

1. Untuk

keperawatan

menentukan

selama 3 x 24 jam diharapkan berkurang

beradaptasi

tindakan

nyeri

dan

selanjutnya,

Mendeteksi dengan cepat terjadinya infeksi

dengan 2. Ajarkan

teknik 2. Mengurangi rasa nyeri

relaksasi nafas dalam. dapat 3. Ajarkan dengan

nyerinya 2. Klien tampak rileks 3. Skala nyeri 3

tingkat

nyeri

kriteria hasil : 1. Klien

mengetahui

Paraf

teknik 3. Membantu menghilangkan nyeri

ditraksi. 4. Ciptakan lingkungan 4. Memberikan rasa nyaman pasien yang nyaman. 5. Cek riwayat alergi 6. Kolaborasi pemberian

5. Mencegah

komplikasi

penyakit

akibat

ketidak cocokan obat

obat analgesik, Pilih 6. Mendapatkan terapi yang sesuai berdasarkan rute pemberian secara IV,

IM

intruksi dokter dan mengurangi rasa nyeri

untuk

19

pengobatan

nyeri

secara teratur. 2

rabu, 11/04/18 07.30 Wita

II

Setelah dilakukan

1. Kaji/catat ukuran,

1. Memberikan informasi dasar tentang

tindakan keperawatan

warna, dan kondisi

kebutuhan penanaman kulit dan

selama 3 x 24 jam

sekitar luka.

kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi

diharapkan integritas

Jaga kebersihan kulit

pada area graft.

kulit membaik secara

agar tetap bersih dan

Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan

optimal dengan kriteria

kering

(sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi,

hasil :

6.

pigmentasi)

1. Kulit tampak memerah 2. Tidak terdapat jaringan parut

2. Lakukan perawatan luka tertutup 3. Lakukan komunikasi efektif 4. Hindari kerutan pada

2. Mencegah infeksi dan mempercepat proses perbaikan kulit 3. komunikasi efektif, akrab, dan kerja sama antar pasien menghasilkan perawatan yang maksimal`

tempat tidur 5. Mobilisasi pasien (

4. Membuat pasien merasa nyaman

Ubah posisi pasien ) setiap dua jam sekali.

5. Mencegah dekubitus akibat posisi menetap dalam jangka waktu yang lama

20

3

rabu, 11/04/2018 07.30 Wita

III

Setelah tindakan

dilakukan keperawatan

1. Identifikasi faktorfaktor yang

selama 3 x 24 jam

menyebabkan

diharapkan

konstipasi

konstipasi

dapat teratasi dengan

2. Jelaskan penyebab

1. Untuk mengetahui penyebab konstipasi agar mendapat penanganan yang tepat.

2. Untuk menjalin hubungan saling percaya

kriteria hasil :

dan rasionalisasi

antara perawat dengan pasien dan

1. Pola BAB dalam

tindakan pada

memudahkan proses pelaksanaan tindakan.

batas normal 2.

Feses lunak

3. Cairan dan serat adekuat

pasien 3. Konsultasikan

3. Untuk mengetahui perubahan kontraksi usus

dengan dokter tentang peningkatan

4. Aktivitas adekuat

dan penurunan

5. Hidrasi adekuat

bising usus 4. Kolaburasi jika ada

4. Agar mendapatkan penanganan yang sesuai

tanda dan gejala

dengan kondisi pasien dan mencegah

konstipasi yang

konstipasi menjadi kronis

menetap 5. Jelaskan pada pasien 5. Menambah pengetahuan pasien tentang

21

manfaat diet (cairan

makanan yang dapat melancarkan proses

dan serat) terhadap

BABnya

eliminasi 6. Kolaborasi dengan

6. Cairan dan makanan yang mengandung serat

ahli gizi diet tinggi

dapat membantu melunakan kotoran dan

serat dan cairan

melancarkan kontraksi usus untuk dapat

7. Dorong peningkatan aktivitas yang

melakukan BAB 7. Membuat pasien merasa aman dan nyaman

optimal Sediakan privacy dan keamanan selama BAB

4

rabu, 11/04/2018 07.30 Wita

IV

Setelah dilakukan

1. Pantau

Penampilan 1. Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan 9.

tindakan

luka bakar (area luka

atau

penyimpangan

keperawatan selama 3 x

bakar, sisi donor dan

diharapkan

24 jam diharapkan tidak

status balutan di atas

terjadi infeksi pada klien

sisi tandur bial tandur

dengan kriteria hasil :

kulit

1. Tak ada demam,

setiap rawat luka.

dari

hasil

yang

dilakukan) 2. Pembersihan dan pelepasan jaringan nekrotik

22

2. Pembentukan

2. Bersihkan area luka

jaringan granulasi

bakar setiap 2 hari

baik

sekali dan lepaskan jaringan

meningkatkan pembentukan granulasi.

nekrotik

(debridemen) sesuai pesanan. 3. Gunakan

linen

3. Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk

tempat tidur steril,

pertahanan terhadap infeksi. Teknik steril

baju

dan

steril

pasien.

untuk

tindakan

perawatan

perlindungan

Gunakan

lainmelindungi pasien terhadap infeksi.

skort steril, sarung

Kurangnya berbagai rangsang ekstrenal dan

tangan dan penutup

kebebasan bergerak mencetuskan pasien

kepala

dengan

pada kebosanan.

masker

bila

memberikan perawatan

pada

pasien. 4. Pertahankan

tehnik

4. Mencegah terjadinya infeksi nosokomial

isolasi 5. Batasi.

pengunjung

5. Agar pasien merasa nyaman

23

bila perlu. 6. Instrksikan

pada

6. Untuk menjaga lingkungan sekitar ruangan

pengunjung

untuk

pasien tetap bersih dan mencegah infeksi

mencuci tangan saat berkunjung setelah

nosokomial

dan

berkunjung

meninggalkan pasien. 7. Gunakan antimikrobia

sabun untuk

7. Membunuh

mikroba

yang

dapat

memperburuk kondisi pasien

cuci tangan. 8. Cuci tangan setiap

8. Menjaga agar lingkungan pasien tetap

sebelum dan sesudah

bersih dan terhindar dari mikrobakteri dari

tindakan

luar yang dapat memperburuk kondisi

keperawatan.

pasien

ataupun

menyebabkan

infeksi

nosokomial

24

III.

No

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN. Nama

: Tn”A”

Umur

: 40 tahun

Hari / Tanggal,

Dx

Implementasi

Respon Hasil

paraf

Jam 1.

Kamis , 12/04/18

I

1. Mengbservasi TTV

1. Tekanan Darah 156/85 mmHg, Nadi 86 x/menit, Suhu 37,5 ºC , RR : 20 x/mnt, SPO2:

pukul 14.30 wita

97% P : luka bakar Q : seperti tertusuk - tusuk R : nyeri pada abdomem, kedua lengan dan dan paha sebelah kanan Pukul 14.35 wita

S : angka 4 dari skala 0 -10 T : tidak menentu, dengan durasi 5- 10 detik 2. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam.

2. Klien mendengarkan dan memperhatikan dengan baik. Klien mampu mengikuti dan

Pukul 14.45 wita

mampu melakukan tehnik relaksasi nafas

25

3. Mengajarkan teknik ditraksi.

dalam dengan baik. Klien mengatakan nyeri masih terasa, namun terasa lebih nyaman saat melakukan tehnik relaksasi nafas dalam.

4. Menciptakan lingkungan yang nyaman. 5. MemberiKan obat analgesic ( parasetamol ) sesuai dengan instruksi dokter melalui iv.

3. Klien

mengatakan

nyeri

masih

terasa

terutama pada bagian perut . 4. Klien ditempatkan pada ruang Burn Unit ISO no.3, hanya di kunjungi oleh 1 orang kerabat klien 5. Setelah diberikan obat klien tampak tenang dan klien mengatakan nyeri berkurang. P : luka bakar Q : seperti tertusuk - tusuk R : nyeri pada abdomem, kedua lengan dan dan paha sebelah kanan S : angka 3 dari skala 0 -10 T : tidak menentu, dengan durasi 5- 10 detik

Pukul 15.00 wita

II

1. Mencatat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi

1. Luka pasien sudah di perban, namun perban tampak basah.

sekitar luka

26

Pukul15.05 wita 2. melakukan komunikasi efektif.

2. Klien menerima perawat dengan baik saat di ajak berkomunikasi.

Pukul 15.20 wita

III

1. Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan

1. Pasien mengerti dan tampak menghabiskan

dan serat) terhadap eliminasi

2. Kolaborasi dengan ahli gizi diet tinggi Pukul 15.25 wita

Pukul 15.30 wita

buah melom yang diberikan.

2. Pasien diberikan susu dan buah melon.

serat dan cairan

3. Dorong peningkatan aktivitas yang

3. Pasien mengatakan sering melatih tubuhnya

optimal. Sediakan privacy dan keamanan

untuk melakukan pergerakan, dan pada

selama BAB.

ruangan pasien terdapat gorden untuk menjaga privacy pasien pada saat akan melakukan tindakan

Pukul 15.40 wita

IV 1. Memantau : Penampilan luka bakar (area 1.

Tampak

terdapat

luka

bakar

pada

luka bakar, sisi donor dan status balutan di abdomen,kedua lengan,dan paha sebelah kanan. atas sisi tandur bial tandur kulit dilakukan) Pada luka pasien tampak terpasang balutan dan Pukul 15.45 wita

setiap rawat luka.

masih basah.

2. Membersihkan area luka bakar setiap 2 hari 2.Area sekitar luka dilap agar tetap bersih karna

27

Pukul 16.00 wita

sekali dan lepaskan jaringan nekrotik bagian (debridemen) sesuai pesanan.

yang luka

masih

terbalut

perban.

Mendapat rencana pos Op debridmen hari

3. Menggunakan linen tempat tidur steril, baju minggu. steril untuk pasien. Gunakan skort steril, 3. linen klien selalu di ganti setiap basah/kotor, sarung tangan dan penutup kepala dengan klien tidak dipakaikan baju. masker bila memberikan perawatan pada pasien.

2

Jumat , 13/04/18 04.00 Wita

III

1. Observasi BAB klien.

1. Klien bisa BAB dengan kosentrasi feses padat.

28

pukul 14.00 wita

I

1. Mengobservasi TTV

1. Klien masih merasa nyeri pada bagian abdomen, klien mengatakan nyeri seperti tertusuk- tusuk, dengan durasi 5- 10 detik, dan skala nyeri 3 dari skala 0-10. Tanda – tanda vital klien, Td : 165 / 90 mmHg, N: 88 x/mnt, S : 36,5 0C , RR: 20

Pukul 14.15 wita

x/mnt. 2. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam

Pukul 14.20 wita

2. Klien paham dan mau melakukan relaksasi nafas dalam.

3. Mengajarkan teknik ditraksi.

3. Klien paham dan mau melakukan teknik distraksi.

Pukul 16.00 wita

Pukul 16.30 wita

4. Menciptakan lingkungan yang nyaman.

II

1. Mengkaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan

4. Klien dikunjungi oleh 1 orang kerabat klien

1. . Pada luka klien tampak terpasang balutan

5.

dan masih basah.

kondisi sekitar luka

29

Pukul 16.40 wita

III

1. Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat) terhadap eliminasi

Pukul 16.45 wita

2. Kolaborasi dengan ahli gizi diet tinggi

2. Pasien mengerti dan tampak menghabiskan buah pisang yang diberikan

3. Pasien diberikan susu dan buah pisang

serat dan cairan Pukul 17.20 wita

Pukul 17.30 wita

IV 1. Memantau Penampilan luka bakar (area 1. Tampak terdapat luka bakar pada abdomen, luka bakar, sisi donor dan status balutan di

,kedua lengan,dan kaki sebelah kanan. Pada

atas sisi tandur bial tandur kulit dilakukan)

luka pasien tampak terpasang balutan dan

setiap rawat luka.

masih basah.

Pukul 17.45 wita 2. Membersihkan area luka bakar setiap dua 2. Area sekitar luka dilap agar tetap bersih karna Pukul 17.50 wita

hari sekali dan lepaskan jaringan nekrotik

bagian yang luka masih terbalut perban.

(debridemen) sesuai pesanan. 3. Menggunakan linen tempat tidur steril, baju

3. Klien diganti tempat tidur setelah di seka.

steril untuk pasien. Gunakan skort steril, sarung tangan dan penutup kepala dengan masker bila memberikan perawatan pada

30

pasien. 3

Sabtu, 14 /04/18

I

1. Mengbservasi TTV

1. Tekanan

Darah

155/89

mmHg,

Nadi

90x/menit, Suhu 36,5 ºC , RR : 20 x/mnt,

pukul 14.30 wita

SPO2: 98% P : luka bakar Q : seperti tertusuk - tusuk R : nyeri pada abdomen, punggung, kedua lengan dan kaki sebelah kanan S : angka 3 dari skala 0 -10 Pukul 08.35 wita

T : tidak menentu, dengan durasi 5- 10 detik 2. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam.

2. Klien mendengarkan dan memperhatikan dengan baik. Klien mampu mengikuti dan mampu melakukan tehnik relaksasi nafas

Pukul 08.40 wita

dalam dengan baik. Klien mengatakan nyeri masih terasa, namun terasa lebih nyaman saat melakukan tehnik relaksasi nafas dalam.

Pukul 08.45 wita

3. Mengajarkan teknik ditraksi.

3. Klien

mengatakan

nyeri

masih

terasa

terutama pada bagian punggung, skala 2 dari 0-10 4. Menciptakan lingkungan yang nyaman.

4. Lingkungan sekitar klien tiap pagi dan sore

31

hari tetap di bersihkan. Pukul 09.00 wita

II

1. Mengkaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan

1. Pada luka klien tampak terpasang balutan dan masih basah.

kondisi sekitar luka

Pukul 09.10 wita

III 1. Kolaborasi dengan ahli gizi diet tinggi serat

Pukul 09.15 wita

dan cairan

Pukul 09.20 wita

1. Pasien diberikan susu dan buah jeruk serta sayuran

2. Dorong peningkatan aktivitas yang optimal.

2. Pasien mengatakan sudah bisa buang air

Sediakan privacy dan keamanan selama

besar, bising usus 4x/menit, dengan

BAB.

Pukul 09.30 wita

Pukul 09.35 wita

IV

1. Memantau Penampilan luka bakar (area 1. Tampak

terdapat

luka

bakar

pada

luka bakar, sisi donor dan status balutan di

punggung,kedua lengan,dan kedua telapak

atas sisi tandur bial tandur kulit dilakukan)

tangan. Pada luka pasien tampak terpasang

setiap rawat luka.

balutan dan masih basah.

2. Membersihkan area luka bakar setiap dua 2. Area sekitar luka dilap agar tetap bersih Pukul 09.40 wita

hari sekali dan lepaskan jaringan nekrotik

karna bagian yang luka masih terbalut

32

(debridemen) sesuai pesanan.

perban.

3. Menggunakan linen tempat tidur steril, baju 3. Klien diganti tempat tidur setelah di seka. steril untuk pasien. Gunakan skort steril, sarung tangan dan penutup kepala dengan masker bila memberikan perawatan pada pasien.

33

IV.

EVALUASI

Nama

: Tn ”A”

Umur

: 40 tahun

Hari/tanggal

Dx

Sabtu,

I

14-04-2018

Catatan Perkembangan

Paraf

S: 1. Klien masih merasa nyeri pada abdomen, kedua lengan dan paha sebelah kanan

pukul 14.30 wita

2. Klien mengatakan nyeri seperti tertusuk – tusuk, dengan durasi 5-10 detik, dan skala nyeri 3 dari skala 0-10. O: 1. Klien tampak rileks 2. Tampak luka bakar masih basah di abdomen , kedua lengan dan paha sebelah kanan A : Masalah teratasi sebagian P : intervensi di lanjutkan 1. Observasi TTV 2. Ajarkan klien tehnik relaksasi nafas dalam 3. Ciptakan lingkungan yang nyaman.

Sabtu, 14-04-2018 pukul 14.30 wita

II

S: 1. Klien masih mengeluh tidak nyaman dengan kondisi lukanya

34

O: 1. Luas luka bakar 28 % 2. Warna masih kemerahan dibagian pada bagian abdomen,kedua lengan dan paha kanan. A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan 1. Observasi TTV 2. Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka

Sabtu, 14-04-2018 pukul

S: 1. Klien mengatakan sudah bisa buang air besar.

14.30 wita O:

1. Bising usus 4x/menit A : Masalah sudah teratasi P : Intervensi dihentikan.

Sabtu, 14-04-2018 pukul

IV S : 1. Klien mengeluh tidak nyaman dengan kondisi lukanya

14.30 wita O:

35

1. Tamapak luka bakar dipunggung,kedua lengan dan kedua telapak tangan 2. Td : 150/90 mmHg, N : 87x/mnt, S: 36,50C, RR: 20x/mnt. A : Masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan 1. Observasi TTV 2. Bembersihkan area luka bakar setiap dua hari sekali dan lepaskan jaringan nekrotik (debridemen) sesuai pesanan.

36