Bu Sur.docx

Tugas Keperawatan Jiwa II

LP-SP Keperawatan Jiwa:

Halusinasi

Disusun Oleh:

Muhammad muhaiminul salim

LAPORAN PENDAHULUAN

A. MASALAH UTAMA Gangguan Persepsi sensori halusianasi.

B. PROSES TERJADINYA MASALAH 1. Pengertian -

Menurut Cook dan Fotaine (1987), halusinasi adalah persepsi

sensorik tentang suatu objek, gambaran dan pikiran yang sering terjadi tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua sistem penginderaan (pendengaran, penglihatan, penciuman, perabaan atau pengecapan). -

Menurut

Wilson

(1983),

halusinasi

adalah

gangguan

penyerapan/persepsi panca indera tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat terjadi pada sistem penginderaan dimana terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh dan baik. -

Halusianassi adalah keadaan dimana individu / keloimpok beresiko

mengalami suatu perubahan dalam jumlah dan pola stimulasi yang datang (Carpenito, 2000). 2. Tanda dan Gejala Fase I (Menyenangkan) Karakteristik : -

Mengalami ansietas, rasa bersalah dan ketakutan

-

Mencoba berfokus pada pikiran yang dapat menghilangkan rasa

cemas -

Perilaku dan pengalaman sensori masih dalam kontrol pikiran

-

Non psikotik

Perilaku pasien : -

Tersenyum sendir, tertawa sendiri

-

Menggerakkan bibir tanpa bicara, respon verbal lambat

-

Diam dan berkonsentrasi

Fase II (Menyalahkan) Karakteristik : -

Adanya pengalamn sensori yang menakutkan

-

Mulai merasa kehilangan kontrol

-

Merasa dilecehakan oleh pengalaman, menarik diri

-

Non psikotik

Perilaku pasien : -

Meningkatnya denyut jantung, pernafasan dan tekanan darah

-

Perhatian dengan lingkungan kurang

-

Konsentrasi terhadap pengalaman sensori

-

Kehilangan kemampuan membedakan halusinasi

Fase III (Konsentrasi) -

Bisikan dan suara-suara menonjol, menguasai dan mengontrol

-

Tingkat kecemasan berat

-

Pengalaman halusianasi tidak dapat ditolak lagi

Karakteristik : -

Klien menyerah dan menerima pengalaman sensorinya

-

Klien kesepian bila pengalaman sensori berakhir

-

Isu halusianasi menjadi atraktif dan menarik

-

Klien terbiasa dengan halusinasinya dan tidak berdaya

-

Psikotik

Perilau Pasien : -

Perintah halusinasi ditaati

-

Sulit berhubungan dengan orang lain

-

Perhatian dengan lingkungan berkurang

-

Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat, tampak tremor dan

berkeringat Fasse IV (Menguasai) Karakteristik : -

Pengalaman sensori menakutkan dan mengancam

-

Klien tidak berdaya, hilang kontrol, dan tidak dapat berhubungan

dengan lingkungan -

Halusinasi berakhir dalam beberapa jam atau hari jika tidak ada

terapi terapeutik -

Psikotik berat

Perilaku Pasien : -

Perilaku panik, potensi akut suicide

-

Aktifitas fisik merefleksikan halusinasi

-

Tidak mampu berespon pada lebih dari satu orang

-

Tidak bisa berespon terhadap perintah yang kompleks

3. Etiologi Faktor prdisposisi : -

Faktor genetik

-

Faktor Neurobiology

-

Studi Neurotransmiter

-

Psikologis

Faktor Presipitasi : -

Sosial budaya

-

Stres lingkungan

respon neurobiologis maladaptif

Penuh kritik Kehilangan harga diri Gangguan hubungan interpersonal Tekanan ekonomi 4. Akibat Klien yang mengalami halusinasi sukar untuk mengontrol diri dan sukar untuk berhubungan dengan orang lain. Apabila perilaku halusiansinya berupa hal yang tidak menyenagkan maka akan mengakibatkan individu tersebut melakukan atau mencederai orang lain dan lingkungan. (PPNI, 2002).

C. POHON MASALAH Effect

: Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkunga

Core Problem : Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi Causa

:

Isolasi sosial : Menarik diri

D. MASALAH YANG MUNCUL DAN DATA YANG PERLU DIKAJI No

Data Fokus

1.

DS : -

Masalah Keperawatan Gangguan sensori persepsi :

Klien mengatakan sering mendengar

Halusinasi Auditori

suara-suara gemuruh pada pagi dan malam. -

Klien mengatakan pernah mondok di

RSJ dengan penyakit yang sama. DO : -

Klien tampak sering komat-kamit

-

Klien sering menyendiri

-

ADL mandiri.

2.

DS : -

Resiko mencederai diri Klien mengatakan sering

mendengar bisikan-bisikan hingga

sendiri, orang lain dan lingkungan.

membuatnya marah DO : -

Klien bingung, kadang mengamuk

dan memukul 3.

DS : -

Isoslasi sosial : Mearik diri Klien mengatakan sering

menyendiri dan jarang mengobrol dengan teman atau orang lain. DO : -

Melamun, menyendiri, pasif

-

Interaksi dengan orang lain

berkurang

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.

Gangguan persepsi sensori halusinasi (lihat, dengar, raba, kecap,

bau) 2. Resiko perilaku kekerasan pada diri sendiri dan orang lain 3. Isolasi sosial : menarik diri

F. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN Diagnosa : Gangguan persepsi sensori halusinasi (lihat, dengar, raba, kecap, bau) Tujuan Umum : Klien mampu mengontrol halusinasinya Tujuan Khusus : a.

Klien dapat membina hubungan saling percaya

KH : Setelah dilakukan ....x pertemuan klien menunjukkan tanda-tanda percaya pada perawat Intervensi : -

Sapa klien dengan ramah

-

Perkenalkan diri dengan sopan

-

Jelaskan tujuan pertemuan

-

Tunjukkan sikap emapati dengan menerima klien apa adanya dan

beri perhatian b.

Klien dapat mengenal halusinasinya

KH : Setelah dilakukan ....x pertemuan klien meyebutkan (isi, waktu, frekuensi, situasi, kondisi yang menimbulkan halusinasi) Intervensi : -

Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap

-

Observasi tingkah laku klien sesuai dengan halusinasinya

-

Bantu klien mengenal halusinasinya

-

Diskusikan dengan klien tentang frekuensi dan waktu halusinasi

-

Kaji respon klien saat terjadi halusinasi

c.

Klien dapat mengontrol halusinasinya

KH : Setelah dilakukan ....x pertemuan klien meyebutkan tindakan yang dapat dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya. Intervensi : -

Identifikasi cara yang selama ini dilakukan saat terjadi halusinasi

-

Diskusikan manfaat cara tersebut

-

Diskusikan cara baru untuk mengendalikan halusinasi

(menghardik, bercakap-cakap dengan orang lain, melakukan aktivitas, minum ibat teratur) -

Beri kesempatan untuk melakukan cara tersebut saat

halusinasinya timbul d.

Klien dapat dukungan dari keluarga untuk mengontrol

halusinasinya KH : Setelah dilakukan ....x pertemuan keluarga dapat meyebutkan pengertian, tanda dan gejala, serta proses terjadinya halusinasi. Intervensi : -

Buat kontrak dengan keluarga untuk pertemuan

-

Diskusikan dengan keluarga tentang :

·

Pengertian halusinasi

·

Tanda dan Gejala halusinasi

·

Cara yang dapat dilakukan untuk memutus halusiansi

·

Proses terjadi halusinasi

·

Obat-obat untuk halusinasi

·

Cara merawat anggota keluarga yang mengalami halusinasi

·

Berikan informasi waktu kontrol

e.

Klien dapat memanfaatkan obat dengan benar

KH : Setelah dilakukan ....x pertemuan klien dapat mengerti obat yang perlu diminum Intervensi : -

Diskusikan frekuensi, dosis, dan manfaat obat

-

Anjurkan minum obat

-

Diskusikan efek bila menghentikan obat tanpa konsultasi

-

Jelaskan 5 tepat dalam penggunaan obat

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall, 2000. Diagnosa kepoerawatan Aplikasi pada praktis klinis (terjemahan). Edisi 6. Jakarta : EGC. Maramis, W.F, 1990. Ilmu Kedokteran Jiwa, Erlangga Universitas Press, Surabaya. Rasmun, 2001. Keperawatan Kesehatan Mental Psikiatri Terintegrasi dengan Keluarga, Jakarta : CV. Sagung Seto. Stuart& Sunden, 1998. Pocket Guide to Psychiatric Nursing. Jakarta : EGC.

STRATEGI PELAKSANAAN I HALUSINASI

Pertemuan

: ke 1

Hari / Tanggal : 29 Maret 2013 Waktu A.

:-

Proses Keperawatan

1. Kondisi Klien DS : Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang tidak ada wujudnya. DO :Klien tampak pasif,terlihat suka menyendiri,berbicara sendiri. 2. Diagnosa Keperawatan Gangguan persepsi sensori : halusinasi 3. Tujuan -

Klien tampak mengenal halusinasi

-

Klien dapat menghardik halusinasi

4. Tindakan Keperawatan -

Mengidentifikasi jenis halusinasi

-

Mengidentifikasi isi halusinasi pasien

-

Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien

-

Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien

-

Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi

-

Mengidentifikasi respons pasien terhadap halusinasi

-

Mengajarkan pasien menghardik halusinasi

-

Menganjurkan pasien memasukkan cara menghardik halusinasi

dalam jadwal kegiatan harian

B.

Srategi Pelaksanaan Halusinasi

1. Orientasi a. Salam Terapeutik ”Assalamualaikum Mas, Saya perawat yang akan merawat mas. Perkenalkan nama saya Nordiah, biasa di panggil Diah, saya mahasiswi dari STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin. Betul ini mas Erik? Kalau boleh tahu nama lengkapnya siapa? Senang dipanggil apa?” b. Evaluasi Validasi “Bagaimana perasaan mas hari ini? Ada keluhan yang mas rasakan hari ini?” c. Kontrak Topik: “Baiklah, saya dengar mas sering mendengar suara-suara yang tak tampak wujudnya, benar begitu? bagaimana kalau kita bercakapcakap tentang suara tersebut.” Waktu : “Berapa lama?? Bagaimana kalau 20 menit. Baiklah Mas, bagaimana kalau sekarang kita berbincang-bincang mengenai jenis halusinasi,respon terhadap halusinasi, dan kita akan belajar menghardik halusinasi, dan kita masukkan ke dalam jadwal kegiatan sehari-hari pasien.” Tempat : “Dimana kita bisa bercakap-cakap?? Disini,di depan??” 2. Fase Kerja “Apakah mas Erik mendengar suara tanpa ada wujudnya? Apa yang dikatakan suara tersebut? Apakah terus terdengar atau sewaktu-waktu? Kapan yang paling sering mas Erik dengar? Berapa kali sehari? Biasanya pada keadaan apa suara itu muncul? Mas Erik, saya punya beberapa cara untuk mencegah suara-suara itu muncul.

Pertama, dengan menghardik suara tersebut. Kedua, dengan bercakap-cakap dengan orang lain. Ketiga, melakukan aktivitas yang sudah terjadwal, Keempat dengan minum obat yang teratur. Iya.. Bagaimana kalau kita belajar cara yang pertama dulu, yaitu dengan menghardik. Mau tidak mas?? Caranya begini : saat suara itu muncul, langsung Mas Erik bilang ,”Saya tidak mau dengar. Pergi..!! Kamu suara palsu.” Begitu di ulang-ulang terus sampai suara itu tidak terdengar lagi. Mengerti mas? Coba mas Erik peragakan. Nah begitu, bagus. Coba lagi. Ya bagus, Mas Erik sudah bisa.” 3. Fase Terminasi a.

Evaluasi subyektif

“Bagaimana perasaan mas Erik setelah latihan tadi??” b. Evaluasi obyektif “Kalau suara itu muncul lagi, coba latihan yang tadi di terapkan. Coba Mas jelaskan jenis halusinasi, isi halusinasi, waktu berhalusinasi, frekwensi, situasi yang menimbulkan halusinasi, respon dan cara menghardik halusinasi, Apakah Mas masih ingat??” 4. Rencana Tindak Lanjut “Jika hal tersebut (mendengar,melihat,mencium,merasa,mengecap) itu muncul?? tolong Mas praktekkan cara yang sudah saya ajarkan , dan masukkan dalam jadwal harian Mas.” 5. Kontrak

Topik : “Baikalah Mas nanti kita akan bercakap-cakap lagi, kita akan diskusikan dan latihan mengendalikan dengan bercakap-cakap dengan orang lain.” Waktu : “Mau jam berapa Mas? Ya baiklah jam 10.00 saja.” Tempat: “Tempatnya disini saja lagi ya Mas. Sampai ketemu nanti Mas. Assalamualaikum.”

STRATEGI PELAKSANAAN II HALUSINASI

Pertemuan

: ke 2

Hari/Tanggal : 30 Maret 2013 Waktu

:-

A. Proses Keperwatan 1. Kondisi Klien DS

: Klien mengatakan sudah menghardik halusinasinya

DO

: Klien tampak respon saat berkomunikasi dengan perawat

2. Diagnosa keperawatan : Gangguan sensori persepsi : Halusinasi 3. Tujuan a)

Tujuan Umum : Resiko mencederai dir sendiri , orang lain dan

lingkungan tidak terjadi. b) Tujuan Khusus - Mengevaluasi jadwal harian pasien -

Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-

cakap dengan orang lain. -

Menganjurkan pasien memasukkan ke dalam kegiatan harian.

4. Tindakan keperawatan -

Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien.

-

Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-

cakap dengan orang lain. -

Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian.

B. Srategi Pelaksanaan Halusinasi 1. Kontrak Topik : “seperti janji saya kemarin, hari ini kita akan berdiskusi tentang bagaimana cara mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain dan kita masuk dalam jadwal kegiatan”. Waktu

: “waktunya 15 menit cukup kan?”

Tempat : “Tempatnya disini saja ya mas?”

2. Fase Kerja “Sekarang mas kita akan belajar cara kedua untuk mencegah halusinasi yang lain dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain jadi kalau mas mulai mendengar suara-suara langsung saja cari teman untuk ngobrol dengan mas. Contohnya begini mas : tolong saya mulai mendengar suara-suara,ayo ngobrol dengan saya! Atau kalau ada orang di rumah misalnya adik mas, katakan : dik,, ayo ngobrol dengan mas, coba mas lakukan seperti saya tadi lakukan . Ya begitu bagus! Nah, sekarang kita masukan ke dalam jadwal harian mas ya?” 3. Fase terminasi a.

Evaluasi Subyektif : “Bagaimana perasaan mas setelah latihan

ini?”.

b.

Evaluasi obyektif : “Jadi sudah ada berapa cara yang mas pelajari

untuk mencegah suara-suara itu?,ya bagus sekali”. 4. Rencana tindak lanjut “Nah, kalau halusinasi itu datang lagi mas bias coba kedua cara itu ya mas!” 5. Kontrak Topik : “Baiklah mas besok saya akan dating lagi kita akan bahas cara mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan”. Waktu : “Mau jam berapa kita ketemu mas? Ya baiklah jam 09.00 saja”. Tempat : “Tempatnya mau dimana mas? Di sini saja mas? Ya baiklah sampai ketemu besok lagi ya mas!”.

STRATEGI PELAKSANAAN III HALUSINASI

Pertemuan : Ke 3 Hari/tanggal

: 31 Maret 2013

Waktu

:-

A. Proses Keperawatan 1. Kondisi Klien DS : Klien mengatakan sudah menghardikhalusinasinya dan klien mengatakan dengan berbincang-bincang halusinasinya tidak datang. DO : klien tampak respon saat berkomunikasi dengan perawat. 2. Diagnosa Keperawatan Gangguan sensori persepsi : Halusinasi 3. Tujuan a.

Tujuan Umum : Klien dapat mengontrol halusinasi yang

dialaminya. b. Tujuan Khusus -

Klien dapat membina hubungan saling percaya

-

Klien dapat mengenal halusinasinya

-

Klien dapat mengontrol halusinasinya

-

Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol

halusinasinya -

Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik

c. Keperawatan

-

Melatih tindakan pasien beraktifitas secara terjadwal

-

Menjelaskan aktifitas yang teratur untuk mengatasi halusinasinya

-

Mendiskusikan aktifitas yang biasa dilakukan oleh pasien

-

Melatih pasien melakukan aktifitas

-

Menyusun jadwal aktifitas sehari-hari sesuai dengan aktifitas yang

telah dilatih -

Memantau pelaksanaan jadwal : memberikan kegiatan terhadap

perilaku pasien yang positif

B. Strategi Komunikasi 1. Fase Orientasi a. Salam Terapeutik “Assalamuallaikum mbak”. b. Evaluasi / Validasi Bagaimana perasaan mas hari ini? Apakah suara-suara itu masih muncul? Apakah sudah dipakai 2 cara yang telah kita latih? Bagaimana hasilnya? c. Kontrak Topik : Sesuai janji saya kemarin, hari ini kita akan berdiskusi tentang cara mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan dan kita masukan kedalam kegiatan harian. Waktu : mau berapa lama kita berbincang-bincang? Apa 15 menit cukup? Tempat : Tempatnya mau dimana mas? Baiklah disini saja.

Tujuan : agar mas Erik dapat mengontrol halusinasi dengan cara melakukan kegiatan. 2. Fase Kerja “Kegiatan apa saja yang masih mas bisa lakukan? Pagi-pagi apa kegiatan mas? Terus jam berikutnya apa kegiatan mas? Banyak sekali kegiatan mas setiap harinya. Mari kita latih 2 kegiatan hari ini. Bagus sekali mas bisa melakukannya. Kegiatan ini dapat mas lakukan untuk mencegah suara-suara tersebut muncul. Kegiatan yang lain akan kita latih agar dari pagi sampai sore mas ada kegiatan. Mas, bagaimana kalau kegiatan yang tadi kita latih dimasukkan kedalam jadwal kegiatan harian mas?” 3. Fase Terminasi a. Evaluasi Subyektif “Bagaimana perasaan mas setelah kita latihan tadi?” b. Evaluasi Obyektif “Coba mas sebutkan kembali 3 cara yang telah saya latih apabila halusinasi itu datang? Ya bagus sekali.” 4. Rencana Tindak Lanjut “Nanti mas lakukan latihan secara mandiri sesuai jadwal yang kita buat agar suara-suara itu tidak muncul lagi.” 5. Kontrak Topik : Baiklah mas besok saya akan datang kembali untuk membahas cara mengontrol halusinasi dengan cara minum obat. Waktu : mau jam berapa mas Erik kita berbincang-bincang? Ya baiklah jam 10.00-10.15 WIB. Tempat: Mau dimana kita ketemunya? Ya baiklah disini saja.

STRATEGI PELAKSANAAN IV HALUSINASI

Pertemuan : Ke-4 Hari/Tanggal : 01 April 2013 Waktu

:-

A. Proses Keperawatan 1. Kodisi Klien DS : Klien mengatakan dengan bercakap-cakap halusinasinya tidak datang dan klien mengatakan senang bercakap-cakap dengan perawat. DO : Dengan melakukan kegiatan bercakap-cakap dengan teman / perawat, klien tidak melamun lagi. 2. Diagnosa keperawatan Gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran 3. Tujuan a. Tujuan Umum : Klien dapat mengontrol halusinasinya. b. Tujuan Khusus: -

Klien dapat membina hubungan saling percaya

-

Klien dapat mengenal halusinasinya

-

Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol

halusinasinya -

Klien dapat mengontrol halusinasinya

-

Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik

4.

Tindakan Keperawatan

-

Melatih pasien menggunakan obat secara teratur

-

Jelaskan pentingnya menggunakan obat secara teratur

-

Jelaskan akibat bila obat tidak digunakan sesuai program

-

Jelaskan bila putus obat

-

Jelaskan cara mendapatkan obat

-

Jelaskan cara menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (benar

obat,benar pasien,benar cara,benar dosis,benar waktu)

B. Strategi Komunikasi 1. Fase Orientasi a. Salam Teraupeutik “Asalammualaikum mas? Sesuai dengan janji saya kemarin,saya datang lagi ketempat ini.” b. Evaluasi / Validasi “Bagaimana perasaan mas hari ini?Apa mas masih ingat 3 cara yang sudah saya latih kemarin, cara untuk mengusir suara-suara? Apakah ketiga cara tersebut sudah dimasukkan ke dalam jadwal kegiatan harian mas?” c. Kontrak Topik : Sesuai janji kita kemarin,hari ini kita akan mendiskusikan tentang obat-obatan yang mas minum dan kita akan memasukkan ke dalam jadwal kegiatan harian mas. Waktu : Mau berapa lama kita bercakap-cakap? Ya baiklah disini saja. Tujuan : Dari diskusi ini agar mas Erik minum obat dengan prinsip 5 benar /agar mas Erik mematuhi cara minum obat. 2. Fase Kerja

“Mas adakah perbedaan setelah minum obat secara teratur? Apakah suara-suaranya masih terdengar atau sudah hilang? Begini mas, obat ini berguna untuk mengurangi atau menghilangkan suara-suara yang selama ini mas dengar. Berapa macam yang mas minum?? (perawat menyiapkan obat pasien). Ini yang berwarna orange (CPZ) diminum 3 kali sehari ya, jam 7 pagi, jam 1 siang dan 7 malam yaa gunanya untuk menghilangkan suara-suara yang mas dengar. (Pasien menganggukngangguk). Ini yang putih (THP) diminum 3 kali sehari juga, gunanya agar mas rileks dan tidak kaku. Kalau yang merah jambu ini (HP) 3 kali sehari juga sama minumnya dengan yang putih dan orange, gunanya yang merah jambu ini untuk menenangkan pikiran mas biar tenang. Kalau suaranya sudah hilang, minum obatnya tidak boleh dihentikan yaa, harus diminum sampai benar-benar habis, biar suara-suaranya tidak muncul lagi. Kalau obatnya habis bisa minta ke dokter lagi. Bisa juga dikonsultasikan kalau berhenti minum obat, apa akibatnya pada mas. Begitu yaa.. Pastikan juga kalau obat yang diminum benar punya mas, jangan sampai keliru dengan orang lain. Mas juga harus banyak minum air yaa..” 3. Fase Terminasi a. Evaluasi Subjektif : “Bagaimana perasaan mas setelah berbincangbincang tentang obat tadi” b. Evaluasi Objektif “Sudah berapa cara yang kita latih untuk mencegah suara-suara? Coba mas sebutkan kembali?” 4. Rencana Tindak Lanjut

“Nanti mas jangan lupa minum obat agar suara-suara itu tidak datang lagi,kemudian mas bisa memasukkannya ke dalam jadwal kegiatan harian mas.” 5. Kontrak Topik : Baiklah mas pertemuan kita cukup sampai disini,besok saya datang lagi untuk memastikan mas masih dengar suara-suara atau tidak kita akan berdiskusi tentang jadwal kegiatan harian mas. Waktu : Waktunya mau jam berapa mas Erik? Jam 09.00-09.15,apa mas bersedia?