Bronkopneumoni Pada Anak.docx

RESPONSI ILMU KESEHATAN ANAK

BRONKOPNEUMONIA

Pembimbing: Dr. dr. H. Bing R, Sp.A, DFM, SH

Penyusun: Rochmah Fitria Aniskasari

2017.04.2.0147

Rosma Failasufa

2017.04.2.0148

Rosyidatun Nisa’

2017.04.2.0149

Rut Setiawati

2017.04.2.0150

Safrina Ermitasari

2017.04.2.0151

RUMKITAL DR. RAMELAN SURABAYA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA 2019

RESPONSI

Subyektif I.

IDENTITAS PASIEN Nama

: An. D

Jenis kelamin

: Laki-laki

Tanggal lahir / usia : 30 Oktober 2017 / 16 bulan

II.

Alamat

: Bumi Marinir, Lampung

Pekerjaan

:-

Tanggal MRS

: 15 Februari 2019

Tanggal periksa

: 20 Februari 2019

ANAMNESIS UMUM a) Keluhan Utama Demam

b) Keluhan Tambahan Batuk, mual, muntah, mimisan c) Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSAL Dr. Ramelan dengan keluhan demam sejak 7 hari sebelumnya. Demam mendadak tinggi, naik turun, lebih panas pada saat malam hari sampai 40°C, tidak membaik dengan pemberian obat.Pasien demam sampai menggigil serta mimisan pada saat dibawa ke IGD. Selain itu, pasien juga pilek dan batuk berdahak sejak 3 hari sebelum MRS, tapi susah untuk mengeluarkan dahaknya sampai muntah. Saat ini pasien sering merasa mual. Nafsu makan dan minum berkurang. Pasien mengalami penurunan berat badan sejak mengalami demam, dari 10 kg menjadi 9,3 kg. BAB 2 hari sekali dengan konsistensi normal, BAK normal. Sesak (-), kejang (-)

1

d) Riwayat Penyakit Dahulu Kejang (-), asma (-), alergi (-)

e) Riwayat Penyakit Keluarga Asma (-), alergi (-)

f) Riwayat Penggunaan Obat Baby cough, amoxicillin, sanmol

g) Riwayat Sosial Tidak ada orang sekitar yang sakit seperti pasien

h) Riwayat Alergi Obat (-) makanan (-)

i) Riwayat Imunisasi Imunisasi lengkap sesuai usia (terakhir campak usia 9 bulan)

j) Riwayat Kelahiran Cukup bulan, SC, 2900 gram

Obyektif III.

PEMERIKSAAN FISIK Saat pemeriksaan di Ruang D2RSAL Dr. Ramelan tanggal 20Februari 2019, didapatkan keadaan umum penderita :

1. Keadaan umum KU

: sakit sedang

GCS

: 4-5-6;

BB

: 9,3 kg; TB: 81 cm; BBI: 10 kg

Status nutrisi: 93% (Normal)

2

2. Vital sign Nadi

: 112 x/menit, reguler, kuat angkat

Suhu

: 37,8oC

RR

: 20 x/menit; SpO2: 98%

3. Kepala a. Mata

Conjungtiva :

Anemis (-/-). Hiperemi (-/-)

Sclera : Ikterus (-/-) b. Telinga

Sekret : Tidak ada

c. Hidung

Bentuk simetris Deviasi septum nasi (-) Polip (-) Sekret (-) Allergic shiner (-)

d. Mulut

Sianosis bibir (-) Pursed lip breathing (-) Papil atropi (-) Lidah kotor (-) Tonsil T1/T1, detritus (-) Geographic tongue (-) Faring hiperemis (-)

4. Leher Pembesaran KGB (-) Pembesaran thyroid (-) Deviasi trakea (-) Hipertrofi otot bantu napas (-)

5. Thorax a. Pulmo Inspeksi :

Normochest,

retraksiintercostalis

(-),

gerak

retraksi

3

nafas

suprasternal(-),

simetris, retraksi

subdiafragma (-) Palpasi : Gerak nafas simetris Depan Simetris

Simetris

Simetris

Simetris

Simetris

Simetris

Belakang Simetris

Simetris

Simetris

Simetris

Simetris

Simetris

Perkusi Depan Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Belakang Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Auskultasi Suara nafas dasar Depan Vesikular

Vesikular

Vesikular

Vesikular

Vesikular

Vesikular Belakang

Vesikular

Vesikular

Vesikular

Vesikular

Vesikular

Vesikular

4

Suara tambahan Wheezing Depan -

-

-

-

-

-

Belakang -

-

-

-

-

-

Ronkhi Depan +

+

-

-

-

-

Belakang +

+

-

-

-

-

b. Cor Inspeksi

: Iktus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Iktus cordis tidak teraba

Perkusi

: batas jantung dalam batas normal

Auskultasi

: S1 S2 tunggal, regular,gallop (-), murmur (-)

6. Abdomen Inspeksi

: Flat

5

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Palpasi

: Soepel

Nyeri tekan

: (-)

Hepar

: tidak teraba

Lien

: tidak teraba

Renal

: tidak teraba

Turgor kulit

: normal

Perkusi

: Tympani

7. Ekstremitas

IV.

Ekstremitas atas

Ekstremitas bawah

Akral hangat : +/+

Akral hangat

Edema : -/-

Edema: -/-

Rash -/-

Rash -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium tanggal 15 Februari 2019 WBC

: 5.910 sel / µL

Neu

: 1.260 sel / µL ;21.3%

Lym

: 3.070 sel / µL ;51.9%

Mon

: 1.550 sel / µL ; 26,2%

Eos

: 0 sel / µL ;0%

Bas

: 3 sel / µL ; 0,6%

RBC

: 4.77 x 106 sel / µL

HGB

: 8.6 g/dL

HCT

: 27%

MCV

: 56,5 fL

MCH

: 18,0 pg

MCHC : 31,9 g/dl PLT

: 372 x 103 sel / µL

6

: +/+

I.

RESUME Anamnesa 

Anak laki-laki 16 bulan demam sejak 7 hari sebelum MRS. Demam mendadak tinggi, naik turun, lebih panas pada saat malam hari sampai 40°C, tidak membaik dengan pemberian obat dan sempat menggigil



Pilek dan batuk berdahak sejak 3 hari sebelum MRS, tapi susah untuk mengeluarkan dahaknya sampai muntah.



Nafsu makan dan minum berkurang. Pasien mengalami penurunan berat badan sejak mengalami demam, dari 10 kg menjadi 9,3 kg.

Pemeriksaan fisik Keadaan umum KU

: sakit sedang

Thorax Pulmo Auskultasi Suara tambahan Ronkhi Depan +

+

-

-

-

-

Belakang +

+

-

-

-

-

Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium (15-2-2019) HGB

: 8.6 g/dL

7

HCT

: 27%

MCV

: 56,5 fL

MCH

: 18,0 pg

MCHC : 31,9 g/dl

2. Foto thorax AP (15-2-2019)

Pulmo: 

BVP meningkat



Penebalan dan perkabutan peribronchial

Kesan: 

II.

Bronchopneumonia

ASSESMENT Diagnosis Kerja

: Bronchopneumonia + Anemia

8

Differential Diagnosa III.

:-

PLANNING Planning diagnosa :SI, TIBC

Planning terapi : 

MRS



Infus D51/4NS 900cc/24 jam



Inj. Viccilin3x1/3g



Inj. Antrain 3 x 125 mg



Procaterol HCl nebul 3 x 15 mcg

Planning Monitoring : 

Tanda-tanda vital



Keluhan pasien

Planning Edukasi : 

Menjelaskan tentang penyakit dan komplikasinya



Memastikan antibiotik dikonsumsi secara lengkap



Menjelaskan pentingnya lingkungan yang cukup ventilasi dan sinar matahari, serta tidak merokok



Memperbanyak konsumsi makanan yang mengandung kadar besi tinggi, seperti limpa, hati, daging, bayam, kacang-kacangan

Prognosis : Dubia ad bonam

9

FOLLOW UP

Kamis, 21 Februari 2019 S:

Ibu pasien mengatakan Demam masih naik turun, batuk mulai berkurang

O:

Keadaan umum

: Cukup

Kesadaran

: compos mentis

Nadi

: 112 x/menit, reguler

Suhu

: 37,2˚C

RR

: 27x/menit

SpO2

: 98%

Kepala /Leher

: Anemis/Ikterik/Cyanosis/Dypsnea:

- /- /-

/Hidung

: Pernapasan cuping hidung (-)

Mulut

:

Faring hiperemia (-)

Leher

: Pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)

Thorax

:

Cor Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi

: S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo Inspeksi

: Normochest, retraksi intercostal (-), retraksi

suprasternal (-), retraksi subdiafragma (-) Palpasi

: Gerak nafas simetris

Perkusi

: Sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi

: Vesikuler di kedua lapangan paru, wheezing expiratory dan inspiratory (-/-), Rhonki (+/+)

Abdomen Inspeksi

:

Flat

Auskultasi

:

Bising usus normal

10

Palpasi

:

Supel, nyeri tekan (-)

Perkusi

:

Timpani

Ekstremitas Akral hangat + +

+

Edema

+

-

-

CRT < 2 detik

A:

Bronkopneumoni +Anemia

P: Planning terapi -

Infus D5-1/4 NS 900cc/24 jam

-

Inj. Viccilin3x1/3g

-

Inj. Antrain 3 x 125 mg

-

Procaterol HCl nebul 3 x 15 mcg

Planning diagnosis Tidak ada

11

-

Jumat, 22 Februari 2019 S:

Ibu pasien mengatakan masih summer, batuk mulai berkurang

O:

Keadaan umum

: Cukup

Kesadaran

: compos mentis

Nadi

: 124 x/menit, reguler

Suhu

: 36,8˚C

RR

: 27x/menit

SpO2

: 98%

Kepala /Leher

: Anemis/Ikterik/Cyanosis/Dypsnea:

- /- /-

/Hidung

: Pernapasan cuping hidung (-)

Mulut

:

Faring hiperemia (-)

Leher

: Pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)

Thorax

:

Cor Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi

: S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo Inspeksi

: Normochest, retraksi intercostal (-), retraksi

suprasternal (-), retraksi subdiafragma (-) Palpasi

: Gerak nafas simetris

Perkusi

: Sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi

: Vesikuler di kedua lapangan paru, wheezing expiratory dan inspiratory (-/-), Rhonki (+/+)

Abdomen Inspeksi

:

Flat

Auskultasi

:

Bising usus normal

Palpasi

:

Supel, nyeri tekan (-)

12

Perkusi

:

Timpani

Ekstremitas Akral hangat + +

+

Edema

+

-

-

-

-

CRT < 2 detik

A:

Bronkopneumoni + Anemia

P: Planning terapi -

Infus D5-1/4 NS 900cc/24 jam

-

Inj. Viccilin3x1/3g

-

Inj. Antrain 3 x 125 mg

-

Procaterol HCl nebul 3 x 15 mcg

Planning diagnosis Tidak ada

13

Sabtu, 23 Februari 2019 S:

Ibu pasien mengatakan batuk mulai berkurang

O:

Keadaan umum

: Cukup

Kesadaran

: compos mentis

Nadi

: 118 x/menit, reguler

Suhu

: 36,6˚C

RR

: 24x/menit

SpO2

: 99%

Kepala /Leher

: Anemis/Ikterik/Cyanosis/Dypsnea:

- /- /-

/Hidung

: Pernapasan cuping hidung (-)

Mulut

:

Faring hiperemia (-)

Leher

: Pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)

Thorax

:

Cor Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi

: S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo Inspeksi

: Normochest, retraksi intercostal (-), retraksi

suprasternal (-), retraksi subdiafragma (-) Palpasi

: Gerak nafas simetris

Perkusi

: Sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi

: Vesikuler di kedua lapangan paru, wheezing expiratory dan inspiratory (-/-), Rhonki (+/+)

Abdomen Inspeksi

:

Flat

Auskultasi

:

Bising usus normal

Palpasi

:

Supel, nyeri tekan (-)

14

Perkusi

:

Timpani

Ekstremitas Akral hangat + +

+

Edema

+

-

-

CRT < 2 detik

A:

Bronkopneumoni + Anemia

P: Planning terapi -

Infus D5-1/4 NS 900cc/24 jam

-

Inj. Viccilin3x1/3g

-

Inj. Antrain 3 x 125 mg

-

Procaterol HCl nebul 3 x 15 mcg

Planning diagnosis Tidak ada

15

-

Minggu, 24 Februari 2019 S:

-

O:

Keadaan umum

: Cukup

Kesadaran

: compos mentis

Nadi

: 114 x/menit, reguler

Suhu

: 36,0˚C

RR

: 24x/menit

SpO2

: 99%

Kepala /Leher

: Anemis/Ikterik/Cyanosis/Dypsnea:

- /- /-

/Hidung

: Pernapasan cuping hidung (-)

Mulut

:

Faring hiperemia (-)

Leher

: Pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)

Thorax

:

Cor Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi

: S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo Inspeksi

: Normochest, retraksi intercostal (-), retraksi

suprasternal (-), retraksi subdiafragma (-) Palpasi

: Gerak nafas simetris

Perkusi

: Sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi

: Vesikuler di kedua lapangan paru, wheezing expiratory dan inspiratory (-/-), Rhonki (+/+)

Abdomen Inspeksi

:

Flat

Auskultasi

:

Bising usus normal

16

Palpasi

:

Supel, nyeri tekan (-)

Perkusi

:

Timpani

Ekstremitas Akral hangat + +

+

Edema

+

-

-

-

-

CRT < 2 detik

A:

Bronkopneumoni + Anemia

P: Planning terapi -

Procaterol HCl nebul 3 x 15 mcg

-

Inj. Viccilin3x1/3g

Planning diagnosis Tidak ada

17