Borang Laporan Kasus Kad Syukran.docx

BORANG LAPORAN KASUS No. ID Dan Nama Peserta : Dr. Syukran No. ID dan Nama Wahana : RSUD Andi Djemma Masamba, Kab. Luwu Utara Topik : Ketoasidosis Diabetik Tanggal (Kasus) : 12 September 2015 Nama Pasien : Ny. N

No. RM : 142934

Tanggal Presentasi : 25 September 2015

Pendamping : dr. Nurjannah

Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik – RSUD Andi Jemma Masamba Objek Presentasi :  Keilmuan

 Keterampilan

 Penyegaran

 Diagnostik

 Manajemen

 Masalah

Neonatus

Bayi

Anak

Remaja

 Tinjauan Pustaka  Istimewa

Dewasa

 Deskripsi :

Riwayat Penyakit Terdahulu : -

Riwayat Asma

: disangkal

-

Riwayat DM

: disangkal

-

Riwayat Penyakit Jantung

: disangkal

-

Riwayat Stroke sebelumnya

: disangkal

-

Riwayat Hipertensi

: tidak jelas

-

Riwayat Alergi Obat dan Makanan

: disangkal

-

Riwayat Trauma sebelumnya

: disangkal

-

Riwayat merokok dan alcohol

: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga -

Riwayat Asma

: disangkal

-

Riwayat DM

: disangkal

Lansia

Bumil

-

Riwayat Stroke sebelumnya

: disangkal

-

Riwayat Hipertensi

: disangkal

-

Riwayat Penyakit Jantung

: disangkal

-

Riwayat Alergi Obat dan Makanan

: disangkal

Pemeriksaan Fisis 

Status Generalis : Sakit sedang/ Gizi cukup / Compos Mentis

Tanda Vital : T = 150/90 mmHg 

N= 80x/i

P= 22x/i

S= 36,80 C

Pemeriksaan Neurologis : GCS 15 : E4 M6 V5



Kepala : anemis (+), sianosis (-), ikterik (-), Pupil isokor, refleks cahaya +/+ Mulut mencong ke kiri



Thorax : vesikuler ronchi -/-, whezing -/-



Abdomen : datar, bunyi usus (+) normal

Pemeriksaan Penunjang GDS : Normal Cholesterol Total : Normal

K

3

5

3

5

+

RF

N N

-

RP

T _

N

_

N

Tujuan : untuk memperbaiki kualitas hidup Bahan

Tinjauan pustaka

Riset

Kasus

Audit

bahasan : Cara

Diskusi

Presentasi dan kasus

E-mail

Pos

Membahas : Data Pasien :

Nama : Ny. Wetammu

No. RM : 142869

Nama Klinik : RSUD

Telp :

Terdaftar sejak :

Andi Djemma Masamba

25 Juni 2015

Data utama utuk bahan diskusi :  Diagnosis / Gambaran Klinis : Perempuan, 62 tahun datang ke RSUD Andi Djemma Masamba pada tanggal 25 juni 2015 dengan keluhan lemah separuh badan sebelah kanan sejak 2 hari yang lalu secara tiba – tiba saat istirahat, kemudian disertai mulut mencong ke kiri, sulit berjalan, berbicara pelo (+) , mual ( - ), muntah ( - ), sakit kepala ( - ), BAK dan BAB dbn.

1.

Riwayat Pengobatan : -

2.

Riwayat Kesehatan / Penyakit : -

3.

Riwayat Keluarga : -

4.

Riwayat Pekerjaan : -

5.

Kondisi lingkungan sosial dan fisik : Baik

6.

Lain – lain : -

Daftar Pustaka 1.

Guyton, Arthur C, Fisiologi Manusia dan Mekanisme Panyakit, Edisi 3, Jakarta: EGC, 1997.

2.

Lumbantobing, S.M. 2007. Stroke: Bencana Peredaran Darah Di Otak. Jakarta: Balai Penerbit FK UI.

3.

Al Rasyid, LynaSoertidewi. 2007. Unit Stroke : Manajemen Stroke Secara Komprehensif. Jakarta :Penerbit FK UI.

4.

Wahjoepramono,

Eka

J.

2010.

Stroke

TataLaksana Fase Akut.

Jakarta

:UniversitasPelitaHarapan. 5.

Anonim. Stroke. Dalam: eds. Mansjoer A. Kapita selekta kedokteran. Jilid 2. Edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2000. h.17-26.

Hasil Pembelajaran : 1. Diagnosis Non Hemorragik Stroke 2. Pemeriksaan Non Hemorragik Stroke 3. Penanganan Non Hemorragik Stroke

Rangkuman untuk pembelajaran portofolio : 1. Subyektif :  Diagnosis / Gambaran Klinis : : Perempuan, 62 tahun datang ke RSUD Andi Djemma Masamba pada tanggal 25 juni 2015 dengan keluhan lemah separuh badan sebelah kanan sejak 2 hari yang lalu secara tiba – tiba saat istirahat, kemudian disertai mulut mencong ke kiri, sulit berjalan, berbicara pelo (+) , mual ( - ), muntah ( - ), sakit kepala ( - ), BAK dan BAB dbn.

2. Objektif 

Status Generalis : Sakit sedang/ Gizi cukup / Compos Mentis

Tanda Vital : T = 150/90 mmHg 

N= 80x/i

P= 22x/i

Pemeriksaan Neurologis : GCS 15 : E4 M6 V5



Kepala : anemis (+), sianosis (-), ikterik (-), Pupil isokor, refleks cahaya +/+ Mulut mencong ke kiri



Thorax : vesikuler ronchi -/-, whezing -/-



Abdomen : datar, bunyi usus (+) normal

Pemeriksaan Penunjang GDS : Normal Cholesterol Total : Normal

S= 36,80 C

K

3

5

3

5

+

RF

N N

-

RP

T _

N

_

N

3. Assesment (penalaran klinis) : Diagnosis : 

4. Plan : Pengobatan : 1. Istirahat, tirah baring (opname) 2. IVFD RL 20 tpm 3. Inj. Piracetam 12 gr/iv/24 jam 4. Inj citicolin 250 mg 1 amp/iv/12 jam 5. Inj neurosanbe 1 amp/drips/hari

Pendidikan : menjelaskan prognosis dari penyakit yang dialami pasien dan komplikasi-komplikasi yang mungkin terjadi. Rujukan : pasien ini perlu dirujuk ke Rumah Sakit dengan fasilitas yang lebih memadai untuk pemeriksaan CT- Scan. FOLLOW – UP Tanggal/ Jam 25/6/ 2015

Keluhan / Gejal Klinis

Penatalaksanaan

Lemah separuh badan



IVFD RL 20 tpm

sebelah kanan



Inj. Piracetam 12 gr/iv/24 jam



Inj citicolin 250 mg 1 amp/iv/12

3

5

jam



Inj neurosanbe 1 amp/drips/hari

S : terasa berat separuh



IVFD RL 20 tpm

badan sebelah kanan



Inj citicolin 250 mg 1 amp/iv/12

3

5

TD : 150/ 90 mmHg N : 80x/i T : 36,80 C 26/ 06/ 2015

jam TD : 120/ 80 mmHg



Inj neurosanbe 1 amp/drips/hari



IVFD RL 20 tpm



Inj citicolin 250 mg 1 amp/iv/12

N : 82x/ i T : 36.30 C GDS : 75 mg/ dl Cholesterol total : 171 mg/dl 27/06/2015

KU : baik

TD : 140/ 90 mmHg N : 78x/ i

jam 

Inj neurosanbe 1 amp/drips/hari



IVFD RL : DS 5% = 1 : 1 = 20

T : 36.60 C 28/06/2015

KU : Baik

tpm TD : 140/ 80 mmHg



N : 82x/ i

jam

36.70 C



Inj neurosanbe 1 amp/drips/hari

KU : Baik



IVFD RL : DS 5% = 1 : 1 = 20

T:

29/ 06/ 2015

Inj citicolin 250 mg 1 amp/iv/12

tpm TD : 130/90 mmHg



N : 80 x/ i T : 36. 50 C

Inj citicolin 250 mg 1 amp/iv/12 jam



Inj neurosanbe 1 amp/drips/hari

30/ 06/ 2015

KU : Baik



Mobilisasi bertahap

Phlebitis, Aff infuse



Mecobalamin 2 x 1



Notrotam 2 x 1200 mg

KU : Baik



Mecobalamin 2 x 1

TD : 120/80 mmHg



Notrotam 2 x 1200 mg



Mecobalamin 2 x 1



Notrotam 2 x 1200 mg



As pilet 80 mg 0-1-0

TD : 120/80 mmHg N : 80 x/ i T : 36. 60 C 01/ 07/ 2015

N : 82 x/ i T : 36. 30 C 02/ 07/ 2015

KU : Baik

TD : 130/90 mmHg N : 80 x/ i T : 36. 60 C

Mengetahui Peserta Internsip

Pendamping I

(dr. Syukran)

(dr. Nurjannah)

Pendamping II

(dr. Hj. Fintje Jontah)