Blok 22.docx

Penatalaksanaan Pasien dengan Rasa Baal pada Kedua Tangan dan Kakinya Ery Lione Nanulaitta 102014052 A7 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jalan Arjuna Utara No.6, Duri Kepa, Jakarta Barat 11510 Telp : (021) 5694-2061 Email: [email protected]

PENDAHULUAN Diabetes melitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia (meningkatanya kadar gula darah) yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya.1 Neuropati diabetik (ND) merupakan salah satu komplikasi kronis paling sering ditemukan pada diabetes melitus. Resiko yang dihadapi pasien diabetes melitus dengan neuropati diabetik antara lain ialah infeksi berulang, ulkus yang tidak sembuh-sembuh dan amputasi jari/kaki.2 Neuropati diabetika adalah suatu gangguan pada syaraf perifer, otonom dan syaraf cranial yang ada hubunganya dengan diabetes melitus. Keadaan ini disebabkan oleh kerusakan mikrovaskuler yang disebabkan oleh diabetes yang meliputi pembuluh darah yang kecil-kecil yang memperdarahi syaraf(vasa nervorum). Gangguan neuropati ini termasuk manifestasi somatik dan atau otonom dari sistem saraf perifer.2

EPIDEMIOLOGI ND paling sering terjadi pada yang berumur lebih dari 50 tahun, lebih jarang pada yang berumur kurang dari 30 tahun dan sangat jarang ditemukan pada anak-anak. Dyck dan temantemannya mempelajari diabetes di Rochester, Minnesota dan menemukan bahwa 54% tipe 1 (insulin-dependent) dan 45% tipe 2 (noninsulin-dependent) mengalami polineuropati.2 1

Neuropati muncul pada 7,5% pasien yang didiagnosis dengan DM. Lebih dari setengahnya adalah distal simetris polineuropati. Tidak ada predileksi ras yang khusus untuk diabetik neuropati. Tetapi orang yang berkulit hitam lebih besar untuk terjadi komplikasi sekunder dari neuropati diabetik, seperti amputasi dari extremitas bawah dibandingkan orang berkulit putih. DM mengenai baik pria maupun wanita sama jumlahnya. Walaupun, pasien pria dengan tipe 2 diabetes dapat terkena polineuropati lebih awal dibandingkan wanita. Neuropati diabetik biasanya lebih sering terjadi pada orang tua.4

ETIOLOGI Nyeri neuropatik dapat timbul dari kondisi yang mempengaruhi system saraf tepi atau pusat. Gangguan pada otak dan korda spinalis, seperti multiple sclerosis, stroke, dan spondilitis atau mielopati post traumatic dapat menyebabkan nyeri neuropatik. Gangguan system saraf tepi yang terlibat dalam proses nyeri neuropatik termasuk penyakit pada saraf spinalis, ganglia dorsalis, dan saraf tepi. Kerusakan pada saraf tepi yang dihubungkan dengan amputasi, radikulopati, carpal tunnel syndrome, dapat menimbulkan nyeri neuropatik. Aktivasi nervus simpatetik yang abnormal, pelepasan katekolamin, aktivasi free nerve endings atau neuroma dapat menimbulkan sympathetically mediated pain. Nyeri neuropatik juga dapat dihubungkan dengan penyakit infeksius yang paling sering adalah HIV.Cytomegalovirus, yang sering ada pada penderita HIV, juga dapat menyebabkan low back pain, radicular pain, dan mielopati.Nyeri neuropati adalah hal yang paling sering dan penting dalam morbiditas pasien keganasan. Nyeri pada pasien keganasan dapat timbul dari kompresi tumor pada jaringan saraf atau kerusakan system saraf karena radiasi atau kemoterapi.2 Penyebab neuropati perifer yang utama:2 1.Autoimmunitas (poliradikuloneuropati demielinatif inflamatori). 2. Vaskulitis (kelainan jaringan ikat). 3. Kelainan sistemik (diabetes, uremia, sarkoidosis, myxedema, akromegali). 4. Keganasan (neuropati paraneoplastik). 5. Infeksi (leprosi, kelainan Lyme, AIDS, herpes zoster). 6. Disproteinemia (mieloma, krioglobulinemia). 7. Defisiensi nutrisional serta alkoholisme. 8. Kompresi dan trauma. 2

9. Bahan industri toksik serta obat-obatan. 10. Neuropati keturunan. Penyebab neuropati sentral:2 1. Mielopati kompresif dengan stenosis spinalis 2. Mielopati HIV 3. Multiple sclerosis 4. Penyakit Parkinson 5. Mielopati post iskemik 6. Mielopati post radiasi 7. Nyeri post stroke 8. Nyeri post trauma korda spinalis 9. Siringomielia

KLASIFIKASI Banyak klasifikasi dari Neurophaty Diabetik yang telah dikemukakan, tetapi untuk mencapai pendekatan secara klinis, keterlibatan pengertian neurophaty dapat digunakan untuk menambah diagnosis dan perawatan dari berbagai macam. Dalam sistem seperti ini, manifestasi Neurophaty Diabetik dibagi kedalam 2 (dua) kategori, somatic dan visceral:1 a) Somatic (peripheral) Neurophaty Jenis neuropati ini merusak saraf di lengan dan tungkai, dimana kaki dan tungkai biasanya lebih dulu terkena dari pada tangan dan lengan. Pada banyak penderita diabetes mellitus dapat ditemukan gejala neuropati pada pemeriksaan, akan tetapi penderita tidak merasakanya sama sekali. Gejala biasanya dirasakan lebih berat pada malam hari. Neuropati perifer juga bisa menyebabkan kelemahan otot dan hilangnya refleks, terutama refleks tumit yang menyebabkan perubahan cara jalan dan juga bisa menyebabkan deformitas pada kaki seperti hammertoes dan kollaps dari midfoot. Bisa terlihat luka-luka pada kaki yang terjadi pada daerah yang kurang rasa, karena kerusakan yang disebabkan 3

oleh tekanan. Bila tidak diobati dengan segera, maka bisa terjadi infeksi sampai tulang dan bisa harus dilakukan amputasi. Ekstremitas bawah: Foot drop, Diabetik amyotrophy; Ekstremitis atas: Carpal-Tunnel Syndrome (Median Nerve), Clawhand Syndrome (Ulnar Nerve).

b) Visceral neuropathy Jenis neuropati ini mengenai saraf yang mengontrol jantung, mengurus tekanan darah dan mengatur kadar gula darah, juga mengenai organ dalam yang menyebabkan gangguan pencernaan, pernafasan, miksio, respon seksual dan penglihatan. Selain itu sistem yang memperbaiki kadar gula ke normal setelah terjadi suatu episode hipoglikemia bisa terkena, sehingga terjadi hilangnya tanda-tanda peringatan terjadinya hipoglikemi seperti keringat dingin dan palpitasi. 

Tidak sadarnya karena suatu hipoglikemia: biasanya akan terjadi gejala-gejala seperti gemetar, bila gula darah menurun samapi dibawah 70 mg%, sedangkan pada neuropati otonom hal ini tidak terjadi sehingga hipoglikemi sukar dideteksi. Namun ada problem lain yang bisa menyebabkan ini, sehingga hal ini tidak selalu berarti adanya kerusakan syaraf.



Jantung dan sistem sirkulator adalah sistem dari kardiovaskuler, yang mengontrol sirkulasi darah. Kerusakan di sistem kardiovaskuler mengganggu kemampuan badan untuk mengatur tekanan darah dan denyut jantung sehingga tekanan darah dapat turun dengan mendadak setelah duduk atau berdiri dan menyebabkan

penderita

merasakan

kepala

yang

enteng

atau

malahan

pingsan.Kerusakan pada saraf yang mengatur denyut jantung dapat menyebabkan denyut yang lebih tinggi(tidak naik dan turun) sebagai respon terhadap fungsi badan yang normal dan pada latihan. 

Sistem pencernaan: Kerusakan pada saraf saluran pencernaan biasanya menyebabkan konstipasi. Selain itu bisa juga menyebabkan pengosongan lambung yang terlalu lambat sehingga bisa menyebabkan gasttroparesis. Gastroparesis yang berat menyebabkan nausea dan muntah yang persisten dan tidak nafsu makan. Gastroparesis juga bisa menyebabkan fluktuasi gula darah, disebabkan pencernaan makanan yang abnormal. Kerusakan oesophagus bisa menyebabkan kesukaran 4

menelan, sedangkan kerusakan pada usus menyebabkan konstipasi bergantian dengan diare yang sering dan tidak terkontrol pada malam hari dan problemaproblema ini dapat menyebabkan penurunan berat badan. 

Traktus urinarius dan organ reproduksi: neuropati otonom sering kali mempengaruhi organ-organ yang mengontrol miksio dan fungsi seksual. kerusakan saraf menghalangi pengosongan sempurna dari kandung kemih sehingga bakteri dapat tumbuh di dalam kandung kemih dan ginjal sehingga dapat menyebabkan infeksi pada traktus urinarius. Bila saraf yang mengurus kandung kemih terganggu dapat terjadi inkotinesia urin karena tidak merasakan kapan kandung kemih penuh atau tidak bisa mengontrol otot-otot yang melepaskan urin.



Kelenjar keringat:neuropati otonom dapat mengenai saraf-saraf yang mengurus keringat. Kerusakan saraf mencegah bekerjanya kelenjar keringat dengan baik, sehingga badan tidak dapat mengatur suhu tubuh dengan baik dan ini bisa menyebabkan keringat berlebihan pada malam hari atau sewaktu makan.

Secara umum Neuropati Diabetik dibagi berdasarkan perjalanan penyakitnya (lama menderita DM) dan menurut jenis serabut saraf yang terkena lesi.2 1) Menurut Perjalanan Penyakitnya, Neuropati Diabetik dibagi menjadi: a) Neuropati fungsional/subklinis, yaitu gejala yang muncul sebagai akibat perubahan biokimiawi. Pada fase ini belum ada kelainan patologik sehingga masih reversible b) Neuropati structural/klinis, yaitu gejala timbul sebagai akibat kerusakan structural serabut saraf. Pada fase ini masih ada komponen yang reversible. c) Kematian neuron/ tingkat lanjut, yaitu terjadi penurunan kepadatan serabut saraf akibat kematian neuron. Pada fase ini sudah irreversible. Kerusakan serabut saraf pada umumnya di mulai dari distal menuju ke proksimal, sedangkan proses perbaikan mulai dari proksimal ke distal. Oleh karena itu lesi distal paling banyak ditemukan, seperti polineuropati simetris distal

2) Menurut Jenis Serabut Saraf Yang Terkena Lesi: a) Neuropati Difus 5

-

Polineuropati sensori motor simetris distal

-

Neuropati otonom :neuropati sudomotor, neuropati otonom kardiovaskular, neuropati gastroinstestinal, neuropati genitourinaria.

-

Neuropati Lower Limb Motor simetris proksimal (amiotropi)

b) Neuropati Fokal -

Neuropati cranial

-

Radikulopati /pleksopati

-

Entrapment neuropati

Klasifikasi ND di atas berdasarkan anatomi serabut saraf perifer yang secara umum dibagi atas 3 sistem yaitu system motorik, sensorik dan system autonom.Manifestasi klinis ND bergantung dari jenis serabut saraf yang mengalami lesi. Mengingat jenis serabut saraf yang terkena lesi bisa yang kecil atau besar, lokasi proksimal atau distal, fokal atau difus , motorik atau sensorik atau autonom, maka manifestasi klinis ND menjadi bervariasi, mulai kesemutan ; kebas, tebal ; mati rasa ; rasa terbakar ; seperti ditusuk ; disobek, ditikam. PATOGENESIS2 Proses kejadian ND berawal dari hiperglikemia berkepanjangan yang berakibat terjadinya peningkatan aktivitas jalur poliol, sintesis advance glycosilation end products (AGEs), pembentukan radikal bebas dan aktivasi protein kinase C (PKC). Aktivasi berbagai jalur tersebut berujung pada kurangnya vasodilatasi, sehingga aliran darah ke saraf berkurang dan bersama rendahnya mioinositol dalam sel terjadilah ND dalam sel terjadilah ND. Berbagai penelitian membuktikan bahwa kejadian ND berhubungan sangat kuat dengan lama dan beratnya DM. a. Faktor metabolik Proses terjadinya ND berawal dari hiperglikemia yang berkepanjangan. Teori ini mengemukakan,bahwa hiperglikemia menyebabkan kadar glucose intra seluler yang meningkat, sehingga terjadi kejenuhan (saturation) dari jalur glikolitik yang biasa digunakan(normal usedglycolitic pathway). Hiperglikemia persisten menyebabkan aktivitas jalur poliol meningkat, yaitu terjadi aktivasi enzim aldose-reduktase, yang merubah glukosa menjadi sorbitol, yang kemudian dimetabolisasi oleh sorbitol 6

dehidrogenase menjadi fruktosa. Akumulasi sorbitol dan fruktosa dalam sel saraf merusak sel saraf melalui mekanisme yang belum jelas.Salah satu kemungkinannya ialah akibat akumulasi sorbitol dalam sel saraf menyebabkan keadaan hipertonik intraseluler sehingga mengakibatkan edem saraf.Peningkatan sintesis sorbitol berakibat terhambatnya mioinositol masuk ke dalam sel saraf. Penurunan mioinositol dan akumulasi sorbitol secara langsung menimbulkan stress osmotik yang akan merusak mitokondria dan akan menstimulasi protein kinase C (PKC). Aktivasi PKC ini akan menekan fungsi Na-K-ATP-ase, sehingga kadar Na intraseluler menjadi berlebihan, yang berakibat terhambatnya mioinositol masuk ke dalam sel saraf sehingga terjadi gangguan transduksi sinyal pada saraf.

Reaksi jalur poliol ini juga menyebabkan turunnya persediaan NADPH saraf yang merupakan

kofaktor

penting dalam

metabolisme

oksidatif.Karena

NADPH

merupakan kofaktor penting untuk glutathione dan nitric oxide synthase (NOS), pengurangan kofaktor tersebut membatasi kemampuan saraf untuk mengurangi radikal bebas dan penurunan produksi nitric oxide (NO).

Disamping meningkatkan aktivitas jalur poliol, hiperglikemia berkepanjangan akan menyebabkan terbentuknya advance glycosilation end products (AGEs). AGEs ini sangat toksik dan merusak semua protein tubuh, termasuk sel saraf. Dengan terbentuknya AGEs dan sorbitol, maka sintesis dan fungsi NO menurun. Yang berakibat vasodilatasi berkurang, aliran darah ke saraf menurun, dan bersama rendahnya mioinositol dalam sel saraf, terjadilah ND.Kerusakan aksonal metabolic awal masih dapat kembali pulih dengan kendali glikemik yang optimal.Tetapi bila kerusakan metabolic ini berlanjut menjadi kerusakan iskemik, maka kerusakan struktural akson tersebut tidak dapat diperbaiki lagi.

b. Kelainan Vaskular Penelitian membuktikan bahwa hiperglikemia juga mempunyai hubungan dengan kerusakan mikrovaskular.Hiperglikemia persisten merangsang produksi radikal bebas oksidatif yang disebut reactive oxygen species (ROS).Radikal bebas ini membuat 7

kerusakan endotel vaskular dan menetralisasi NO, yang berefek menghalangi vasodilatasi mikrovaskular. Mekanisme kelainan mikrovaskular tersebut dapat melalui penebalan membrana basalis, thrombosis pada arteriol intraneural, peningkatan

agregasi

trombosit

dan

berkurangnya

deformabilitas

eritrosit,

berkurangnya aliran darah saraf dan peningkatan resistensi vascular, stasis aksonal, pembengkakan dan demielinisasi pada saraf akibat iskemia akut. Kejadian neuropati yang didasari oleh kelainan vascular masih bisa dicegah dengan modifikasi faktor risiko kardiovaskular, yaitu kadar trigliserida yang tinggi, indeks massa tubuh, merokok dan hipertensi. c. Mekanisme imun Suatu penelitian menunjukkan bahwa 22% dari 120 penyandang DM tipe 1 memiliki complement fixing antisciatic nerve antibodies dan 25% DM tipe 2 memperlihatkan hasil yang positif. Hal ini menunjukkan bahwa antibodi tersebut berperan pada pathogenesis ND. Bukti lain yang menyokong peran antibodi dalam mekanisme patogenik ND adalah adanya antineural antibodies pada serum sebagian penyandang DM. Autoantibody yang beredar ini secara langsung dapat merusak struktur saraf motorik dan sensorik yang bisa di deteksi dengan imunofloresens indirek. Disamping itu adanya penumpukan antibody dan komplemen pada berbagai komponen saraf suralis memperlihatkan kemungkinan peran proses imun pada pathogenesis ND.

d. Peran Nerve Growth Factor (NGF) NGF diperlukan untuk mempercepat dan mempertahankan pertumbuhan saraf. Pada penyandang diabetes, kadar NGF serum cenderung turun dan berhubungan dengan derajat neuropati. NGF juga berperan dalam regulasi gen substance P dan calcitoningen-regulated peptide (CGRP). Peptida ini mempunyai efek terhadap vasodilatasi, motilitas intestinal dan nosiseptif, yang kesemuanya itu mengalami gangguan pada ND.

GAMBARAN KLINIS Bentuk-bentuk gambaran klinik adalah sebagai berikut : a. Polineuropati sensorik-motorik simetris 8

Ditandai dengan berkurangnya fungsi sensorik secara progresif dan fungsi motorik(jarang) yang berlangsung pada bagian distal yang berkembang kearah proksimal.Dalam sindrom ini, penurunan sensasi dan hilangnya refleks terjadi pertama di jari pada setiap kaki, lalu memanjang ke atas.Hal ini biasanya digambarkan sebagai distribusi mati rasa, kehilangan sensorik, dysesthesia dan nyeri waktu malam.Rasa sakit bisa terasa seperti terbakar, menusuk sensasi, pegal atau membosankan. Kehilangan proprioception. Pasien-pasien ini tidak bisa merasakan ketika mereka menginjak benda asing, seperti serpihan, atau menggunakan sepatu yang tidak pas ukurannya kesempitan. Akibatnya,mengakibatkan bisul dan infeksi pada kaki dan telapak kaki, yang dapat menyebabkan amputasi. Demikian juga,bisa mengenai tulang dari pergelangan kaki, lutut atau kaki, dabersama Charcot. Kehilangan hasil fungsi motor di dorsofleksi, kontraktur jari-jari kaki, kehilangan fungsi otot interoseus dan menyebabkan kontraksi dari angka, yang disebut jari kaki palu. Kontraktur ini terjadi tidak hanya di kaki, tetapi juga di tangan yaitu hilangnya otot yang membuat tangan tampak kurus dan tulang. Hilangnya fungsi otot progresif.

b. Neuropati otonom 

Sistem saraf otonom terdiri dari saraf melayani jantung, sistem pencernaan dan sistem genitourinari. Neuropati otonom dapat mempengaruhi salah satu sistem organ. Disfungsi otonom paling umum dikenal pada penderita diabetes adalah hipotensi ortostatik, atau pingsan saat berdiri. Dalam kasus diabetes neuropati otonom, itu adalah karena kegagalan jantung dan arteri untuk tepat menyesuaikan nada denyut jantung dan pembuluh darah untuk menjaga darah terus-menerus dan sepenuhnya mengalir ke otak. Gejala ini biasanya disertai dengan hilangnya perubahan yang biasa dalam denyut jantung dilihat dengan napas normal. Kedua temuan ini menunjukkan neuropati otonom.



Manifestasi saluran pencernaan termasuk gastroparesis, mual, kembung, dan diare. Karena banyak penderita diabetes minum obat oral untuk diabetes mereka, penyerapan obat-obatan sangat dipengaruhi oleh pengosongan lambung tertunda. Hal ini dapat menyebabkan hipoglikemia bila agen diabetes oral diambil sebelum 9

makan dan tidak bisa diserap sampai jam, atau kadang-kadang hari kemudian, ketika ada gula darah normal atau rendah sudah. Gerakan lamban dari usus kecil dapat menyebabkan pertumbuhan bakteri yang berlebihan, diperparah dengan kehadiran hiperglikemia. Hal ini menyebabkan kembung, gas dan diare. 

Gejala urin meliputi frekuensi, urgensi kemih, inkontinensia dan retensi. Sekali lagi, karena retensi urin, infeksi saluran kemih sering terjadi. Retensi urin dapat menyebabkan divertikula kandung kemih, batu, nefropati refluks.

c. Mononeuropati Berbeda dengan polineuropati yang bersifat lambat, maka mononeuropati terjadi secara cepat dan biasanya lebih cepat pula untuk kembali membaik. Yang sering terkena adalah nervi craniales, ulnaris, medianus, radialis, femoralis, peroneus, dan kutaneus femoralis. Apabila beberapa saraf terkena, namun dari akar yang berlainan, maka keadaan tersebut dinamakan mononeuropati multipleks.  Pada N. Spinalis Awitan suatu mononeuritis adalah selalu mendadak. Setiap N. Spinalis dapat dihinggapi, namun yang sering dihinggapi dalah N. Iskhiadikus, N. Ulnaris, N. Medianus, N. Radialis, N. Femoralis, N. Kutaneus Femoralis, dll. Gejala yang mungkin timbul adalah gangguan sensorik, motorik atau gangguan sensorik sekaligus motorik.Di samping itu tampak pula adanya rasa nyeri di saraf yang bersangkutan.Pada umumnya prognosa pada mononeuritis ini lebih baik dibandingkan dengan polineuropati diabetic simetris.  Pada N. Kranialis Yang paling sering adalah N. Okulomotorius, N. Abdusen, N. Optikus, dll. Terdapat pula rasa nyeri di daerah saraf yang bersangkutan. Bila berhadapan dengan penderita dengan lesi N.III dan nyeri dibelakang bola mata, maka kemungkinan akan adanya suatu aneurisma sirkulus arteriosus willisi. Bila mononeuritis itu mengenai N. II maka timbul neuritis retrobulbaris yang lama kelamaan dapat menimbulkan papilla alba. 10

Neuropati diabetika bisa timbul dalam berbagai bentuk gejala sensorik, motorik dan otonom, harus dibuat daftar terstruktur untuk anamnesa. a. Gejala sensorik bisa merupakan gejala negatif atau positif, difus atau lokal. Gejala sensorik yang negatif adalah rasa tebal, baal, gangguan berupa sarung tangan/kaus kaki (glove and stocking), seperti berjalan diatas tongkat jangkungan dan kehilangan keseimbangan terutama bila mata ditutup dan luka luka yang tidak merasa sakit.2 Gejala sensorik positif adalah rasa seperti terbakar, nyeri yang menusuk, rasa seperti kesetrum, rasa kencang dan hipersensitif terhadap rasa halus.3 b. Gejala motorik dapat menyebabkan kelemahan yang distal, proksimal atau fokal. Gejala motorik distal termasuk gangguan koordinasi halus dari otot-otot tangan, tak dapat membuka kaleng atau memutar kunci, memuku-mukul kaki dan lecetnya jari-jari kaki. Gejala gangguan proksimal adalah gangguan menaiki tangga, kesukaran bangun dari posisi duduk atau berbaring, jatuh karena lemasnya lutut dan kesukaran mengangkat lengan di atas pundak.2 c. Gejala otonom dapat berupa gangguan sudo motorik (kulit kering, keringat yang kurang, keringat berlebihan pada area tertentu), gangguan pupil (gangguan pada saat gelap, sensitif terhadap cahaya yang terang), gangguan kardiovaskuler (kepala terasa enteng pada posisi tertentu, pingsan), gastrointestinal (diare nokturnal, konstipasi, memuntahkan makanan yang telah dimakan), gangguan miksi (urgensi, inkontinensia, menetes) dan gangguan seksual (impotensi dalam ereksi dan gangguan ejakulasi pada pria) dan tidak bisa mencapai klimaks seksual pada wanita).2 DIAGNOSIS Polineuropati

sensori-motor

simetris

distal

(distal

symmetrical

sensorymotor

polyneuropathy/DPN) merupakan jenis kelainan ND yang paling sering terjadi. DPN ditandai dengan berkurangnya fungsi sensorik secara progresif dan fungsi motorik(jarang) yang berlangsung pada bagian distal yang berkembang kearah proksimal.Diagnosis neuropati perifer diabetic dalam praktek sehari-hari, sangat bergantung pada ketelitian pengambilan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Hanya dengan jawaban tidak ada keluhan neuropati saja tidak cukup untuk mengeluarkan kemungkinan adanya neuropati.2 11

Pada evaluasi tahunan,perlu dilakukan pengkajian terhadap:2 1. Reflex motorik 2. Fungsi serabut saraf besar dengan tes kuantifikasi sensasi kulit seperti tes rasa getar (biotesiometer), dan rasa tekan (estesiometer filament mono semmes- Weintein) 3. Fungsi serabut saraf kecil dengan tes sensasi tubuh 4. Untuk mengetahui dengan lebih awal adanya gangguan hantar saraf dapat dikerjakan elektromiografi Bentuk lain ND yang juga sering ditemukan ialah neuropati otonom (parasimpatis dan simpatis) atau diabetic autonomic neuropathy (DAN)2 

Uji komponen parasimpatis DAN dilakukan dengan : a. Tes respons denyut jantung dengan maneuver valsava b. Variasi denyut jantung (interval RR) selama nafas dalam (denyut jantung maksimum – minimum)



Uji komponen simpatis DAN dilakukan dengan : a. Respons tekanan darah terhadap berdiri (penurunan sistolik)

Respons tekanan darah terhadap genggaman (peningkatan diastolik). PEMERIKSAAN FISIK4 1) Reflek motorik 2) Fungsi serabut saraf besar degan tes kuantifikasi sensasi kulit : tes rasa getar (biotesiometer) & rasa tekan (estesiometer dengan filament mono Semmers-Weinstein) 3) Fungsi serabut saraf kecil dgn tes sensasi suhu 4) Elektromiografi 5) Uji komponen parasimpatis: a. Tes respons denyut jantung  maneuver valsava b. Variasi denyut jantung (interval RR) selama napas dalam 6) Uji komponen simpatis diabetic autonomic neuropatic (DAN) dilakukan dengan : a. Respon tekanan darah terhadap berdiri (penurunan sistolik) Respon tekanan darah terhadap genggaman (peningkatan diastolic) 12

PEMERIKSAAN PENUNJANG: 1) Pemeriksaan laboratorium: Harus diperiksa laboratorium dan menyingkirkan kausakausa lain dari neuropati. Semua haril-hasil harus normal kecuali gula darah dan HbA1c pada diabetes yang tidak terkontrol dengan baik atau yang belum diketahui (undiagnosed diabetes). Eritrosit, leukosit, &diff, Elektrolit, gula darah puasa dan HbA1c walaupun belum ada korelasi yang langsung antara beratnya peninggian HbA1c dengan beratnya neuropati diabetika, vitamin B-12 dan kadar asam folat, thyroid-stimulating hormone dan tiroksin, LED. 2) Pemeriksaan imaging: MRI servikal, torakal atau lumbal untuk menyingkirkan kausa secunder dari neuropati, CT mielogram adalah suatu pemeriksaan alternatif untuk menyingkirkan kompresi dan keadaan patologis lain di kanalis spinalis pada radikulopleksopati lumbosacral dan neuropati torakoabdominal, imaging otak untuk menyingkirkan aneurisma intracranial, lesi compresi dan infark pada kelumpuhan n.okulomotorius. 3)

Pemeriksaan

elektrofisiologi:

Dapat

dilakukan

pemeriksaan

ENMG

(Elektroneuromiografi). ENMG adalah alat elektromedik yg digunakan untuk merekam kecepatan hantar saraf.Tujuan dari pemeriksaan ini adalah untuk mengetahui ada tidaknya abnormalitas fungsi sistim saraf perifer.Pemeriksaan ini sangat berguna untuk menegakan diagnosis penyakit sistem saraf perifer. Dan merupakan kombinasi antara pemeriksaan Elektro neurografi ( ENG), yang juga disebut pemeriksaan konduksi saraf. Terdiri dari kecepatan hantar saraf (KHS) motoris, sensasis & respon lambat.Serta pemeriksaan Elektro miografi (EMG), yang disebut pula pemeriksaan aktifitas listrik.Pemeriksaan ENMG merupakan perluasan dari pemeriksaan klinis.Pemeriksaan ENMG membantu menentukan diagnosis topis, patologis, prognosis dari kelainan susunan saraf tepi. Hasil pemeriksaan ENMG dpt membantu menentukan letak lesi apakah pada Motor neuron, Radiks saraf spinalis, Pleksus, Saraf perifer, Neuro muscular junction, otot. Pemeriksaan ENMG dpt menentukan apakah lesi mengenai sistim motorik, sensorik atau keduanya. Dan untuk kelainan saraf perifer juga dapat dibedakan apakah proses aksonal, demielinating.

13

PENCEGAHAN 1. Pemeriksaan berkala untuk glukosa darah 2. Pengendalian Glukosa Darah Hal yang pertama dapat dilakukan adalah pengendalian glukosa darah dan monitor HbA1c secara berkala dan dijaga kadar HbA1c agar dipertahankan dibawah 7%. Di samping itu pengendalian factor metabolic lain seperti hemoglobin, albumin, dan lipid sebagai komponen tak terpisahkan juga perlu dilakukan.2 3. Diet dan olahraga teratur

PENATALAKSANAAN Strategi pengelolaan pasien DM dengan keluhan neuropati diabetic dibagi menjadi 3 bagian:6 1. Diagnosis sedini mungkin 2. Kendali glikemik dan perawatan kaki 3. Pengendalian keluhan neuropati/ nyeri neuropati diabetik setelah strategi kedua dikerjakan Perawatan umum6 Perawatan pada kulit, jaga kebersihannya, terutama pada kaki, hindari trauma pada kaki seperti menghindari pemakaian sepatu yang sempit. Cegah trauma berulang pada neuropati kompresi. Pengendalian Glukosa Darah6 Berdasarkan patogenesisnya, maka langkah pertama yang harus dilakukan ialah pengendalian glukosa darah dan monitor HbA1c secara berkala. Disamping itu pengendalian faktor metabolik lain seperti hemoglobin, albumin, dan lipid sebagai komponen tak terpisahkan juga perlu dilakukan. Tiga studi epidemiologi besar, Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), Kumamoto Study dan United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) membuktikan bahwa dengan mengendalikan glukosa darah, komplikasi kronik diabetes termasuk neuropati dapat dikurangi. Pada DCCT, kelompok pasien dengan terapi intensif yang berhasil menurunkan HbA1c dari 9 ke 7%, telah menurunkan risiko timbul dan berkembangnya komplikasi mikrovaskular, 14

termasuk menurunkan risiko timbulnya neuropati sebesar 60% dalam 5 tahun. Pada studi Kumamoto, suatu penelitian mirip DCCT, tetapi pada DM tipe 2, juga membuktikan bahwa dengan terapi intensif mampu menurunkan risiko komplikasi, termasuk perbaikan kecepatan konduksi saraf dan ambang rangsang vibrasi. Demikian juga dengan UKPDS yang memberikan hasil serupa dengan 2 studi sebelumnya TERAPI MEDIKAMENTOSA6 Sejauh ini, selain kendali glikemik yang ketat, belum ada bukti kuat suatu terapi dapat memperbaiki atau mencegah neuropati diabetik. Namun demikian, untuk mencegah timbulnya komplikasi kronik DM termasuk neuropati, saat ini sedang diteliti penggunaan obat-obat yang berperan pada proses timbulnya komplikasi kronik diabetes, yaitu : 

Golongan aldose reductase inhibitor, yang berfungsi menghambat penimbunan sorbitol dan fruktosa



Penghambat ACE



Neurotropin (nerve growth factor, brain-derived neurotrophic factor)



Alpha lipoic acid, suatu antioksidan kuat yang dapat membersihkan radikal hidroksil, superoksida dan peroksil serta membentuk kembali glutation



Penghambat protein kinase C



Gangliosides, merupakan komponen utama membrane sel



Gamma linoleic acid (GLA), suatu prekusor membrane fosfolipid



Aminoguanidin, berfungsi menghambat pembentukan AGEs



Human intravenous immunoglobulin, memperbaiki gangguan neurologik maupun non neurologik akibat penyakit autoimun

Sedangkan untuk mengatasi berbagai keluhan nyeri, sangat dianjurkan untuk memahami mekanisme yang mendasari keluhan tersebut, antara lain aktivasi reseptor N-methyl-D-aspartate

15

(NMDA) yang berlokasi di membrane post sinaptik spinal cord dan pengeluaran substance P dari serabut saraf besar A yang berfungsi sebagai neuromodulator nyeri. Manifestasi nyeri dapat berupa rasa terbakar, hiperalgesia, alodinia, nyeri menjalar, dll.Pemahaman terhadap mekanisme nyeri penting agar dapat memberi terapi yang lebih rasional, meskipun terapi nyeri neuropati diabetik pada dasarnya bersifat simtomatis. Pedoman pengelolaan ND dengan nyeri yang dianjurkan ialah : 1. NSAID (ibuprofen 600 mg 4x/hari, sulindac 200mg 2x/hari) Dapat membantu mengurangi peradangan yang disebabkan oleh neuropati diabetika dan juga mengurangi rasa sakit. 

Interaksi: kombinasi dengan aspirin meningkatkan resiko efek samping atau dengan probenecid dapat meningkatkan konsentrasi dan kemungkinan toksisitas NSAID.



Kontra Indikasi : hipersensitivitas, perdarahan GI Tract, terutama penyakit ulkus peptikum, penyakit ginjal, penyakit jantung



Efek samping : perhatian pada pasien yang berpotensi mengalami dehidrasi, efek jangka panjang dapat meningkatkan nekrosis papiler ginjal, nefritis interstitial, proteinuria, terkadang bisa terjadi sindrom nefrotik.

2. Antidepresan trisiklik (amitriptilin 50-150 mg malam hari, imipramin 100mg/hari, nortriptilin 50-150 mg malam hari, paroxetine 40 mg/ hari) Anti depresan trisiklik (TCA) umumnya merupakan pengobatan yang paling banyak digunakan pada diabetes neuropati sensorimotor.Mekanisme kerja TCA terutama mampu memodulasi transmisi dari serotonin dan norepinefrin (NE).Anti depresan trisiklik menghambat pengambilan kembali serotonin (5-HT) dan noradrenalin oleh reseptor presineptik.Disamping itu, anti depresan trisiklik juga menurunkan jumlah reseptor 5-HT (autoreseptor), sehingga secara keseluruhan mampu meningkatkan konsentrasi 5-HT dicelah sinaptik. Hambatan reuptake norepinefrin juga meningkatkan konsentrasi norepinefrin dicelah sinaptik. Peningkatan konsentrasi norepinefrin dicelah sinaptik menyebabkan penurunan jumlah reseptor adrenalin beta yang akan mengurangi aktivitas adenilsiklasi. Penurunan aktivitas adenilsiklasi ini akan mengurangi siklik adenosum 16

monofosfat dan mengurangi pembukaan Si-Na. Penurunan Si-Na yang membuka berarti depolarisasi menurun dan nyeri berkurang. Efek antikolinergik yang dapat timbul adalah mulut kering (xerostomia), sembelit, pusing, penglihatan kabur, dan retensi urin.Selain itu TCA juga dapat menimbulkan sedasi dan hipotensi ortostatik. 

Amitriptilin : bila berinteraksi dengan Phenobarbital akan menurunkan efek amitriptilin, kombinasi dengan simetidin dapat meningkatkan dosis amitriptilin. Kontra indikasi bila ada hipersensitivitas, riwayat kejang, aritmia jantung, glaucoma, retensi urin.



Imipramin : mekanisme kerja obat ini dengan menghambat re-uptake norepinefrin pada sinapsis di pusat jalur menurun modulasi nyeri terletak di batang otak dan sumsum tulang belakang. Kontra indikasi bila ada hipersensitivitas, penggunaan bersama MAOIs, dan bila selama periode pemulihan akut infark miokard

3. Antikonvulsan (gabapentin 900mg 3x/hari, karbamazepin 200mg 4x/hari) Farmakologi obat ini memblokir saluran dan menghambat komponen neuronik spesifik.Anti konvulsan merupakan gabungan berbagai macam obat yang dimasukkan kedalam satu golongan yang mempunyai kemampuan untuk menekan kepekaan abnormal dari neuron-neuron di sistem saraf sentral.Seperti diketahui nyeri neuropati timbul karena adanya aktifitas abnormal dari sistem saraf.Nyeri neuropati dipicu oleh hipereksitabilitas sistem saraf sentral yang dapat menyebabkan nyeri spontan dan paroksismal. Reseptor NMDA dalam influks Ca2+ sangat berperan dalam proses kejadian wind-up pada nyeri neuropati. Prinsip pengobatan nyeri neuropati adalah penghentian proses hiperaktivitas terutama dengan blok Si-Na atau pencegahan sensitisasi sentral dan peningkatan inhibisi. 

Karbamazepin Digunakan dalam neuropati perifer sebagai baris ketiga agen jika semua agen lain gagal untuk mengurangi gejala neuropati diabetika. Merupakan antikonvulsan generasi pertama.Kombinasi dengan fenobarbital, fenitoin, atau primidone dapat

17

menurunkan dosis.Kontra indikasi bila ada hipersensitivitas dan riwayat gangguan depresi sumsum tulang. 

Gabapentin Gabapentin meningkatkan kadar GABA di otak. Bila berinteraksi dengan antasida dapat mengurangi bioavailabilitas dari gabapentin secara signifikan.Kontra indikasi bila ada hipersensitivitas.

4. Antiaritmia (mexilletin 150-450 mg/hari)7 Mekanisme kerja : obat obat antiaritmia kelas 1 bekerja dengan menghambat kanal natrium yang sensitif voltase oleh mekanisme yang sama dengan kerja anestesi lokal. Penurunan kecepatan masuknya natrium memperlambat kecepatan kenaikan fase nol dari potensi yang aksi (catatan : pada dosis terapeutik, obat obat ini mempunyai efek yang kecil terhadap membran dalam keadaan istirahat dan membran terpolarisasi penuh). Karena itu, obat obat antiaritmia kelas 1 umumnya menyebabkan penurunan aksi eksitabilitas dan kecepatan konduksi. 5. Topical : capsaicin 0,075% 4x/hari, fluphenazine 1mg 3x/hari, transcutaneous electrical nerve stimulation. Dalam praktek sehari-hari, jarang ada obat tunggal mampu mengatasi nyeri neuropati diabetes. Meskipun demikian, pengobatan nyeri umumnya dimulai dengan obat antidepresan atau antikonvulsan tergantung ada atau tidaknya efek samping.Dosis obat dapat ditingkatkan hingga dosis maksimum atau sampai efek samping muncul. Kadangkadang kombinasi antidepresan dan antikonvulsan cukup efektif. Bila dengan rejimen ini belum atau kurang ada perbaikan nyeri, dapat ditambahkan obat topical. Bila tetap tidak atau kurang berhasil, kombinasi obat yang lain dapat dilakukan.

EDUKASI Disadari bahwa perbaikan total sangat jarang terjadi, sehingga dengan kenyataan seperti itu, edukasi pasien menjadi sangat penting dalam pengelolaan seperti ND. Target pengobatan dibuat serealistik mungkin sejak awal, dan hindari memberi pengharapan yang berlebihan. Perlu penjelasan tentang bahaya kurang atau hilangnya sensasi rasa di kaki, perlunya pemeriksaan kaki secara berkala.6 18

PROGNOSIS

Tipe diabetes mellitus yang diberikan akan mempengaruhi diagnosis neuropati diabetika. Pada NIDDM prognosis tentu lebih baik daripada tipe IDDM. Lama dan beratnya DM serta lama dan beratnya keluhan neuropati yang di alami, dan apakah sudah mengenai saraf otonom, semuanya akan menentukan prognosis neuropatik diabetik.6

DAFTAR PUSTAKA 1. Duby JJ, Campbell RK, Setter SM, dkk. Diabetic neuropathy: an intensive review. Am J Health-Syst Pharm 2004;61(2):160-76. 2. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simandibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Balai Penerbit FKUI, Jakarta. 2009 3. Meliala, L; Andradi, S. ; Purba, J.S.; Anggraini, H : NyeriNeuropati Diabetik dalam : Penuntun Praktis Penanganan NyeriNeuropatik. Pokdi Nyeri PERDOSSI, 2000. 4. Lumbantobing SM. Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental. Jakarta : penerbit FKUI. 2013. 5. Hastuti T. Uji Reabilitas Skor DNE untuk menentukan Diagnosis Klinis Neuropti Diabetika. Yogyakarta; Bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada. 2003. 6. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe 2 di Indonesia. Jakarta: PB, PERKENI. 2011. 7.Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Konsensus Nasional 1 Diagnostik dan Penatalaksanaan Nyeri Neuropatik. Surabaya: Pusat Penerbitan dan Percetakan Unair; 2011.h.33-6

19