Berkas Enumerator Risfaskes.pdf

Andoolo, 19 februari 2019 Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Konawe Selatan cq. Seksi SDMK PANITIA REKRUITMEN ENUMERATOR RIFASKES 2019 Jl. Poros Andoolo_ Kendari, No: 1 Kel.Potoro Kec, Andoolo Kab.Konsel 93811. Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap Tempat/Tanggal lahir Usia Jenis Kelamin Pendidikan Terakhir Status Pekerjaan Alamat Nomor HP/WA Alamat Email

: Vina verina aprilya, AMd.Kep : Kendari, 24 April 1995 : 23 Tahun : Perempuan : D3 Keperawatan : Bekerja/Tidak Bekerja/Tenaga Sukarela* : Jln.Pattimura, Desa Ambaipua Kec.Ranomeeto Kab.Konawe Selatan : 082395659026 : [email protected]

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu, untuk dapat menerima saya sebagai calon Enumerator Rifaskes Tahun 2019. Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu, bersama ini saya lampirkan beberapa persyaratan sebagai berikut : • • • • • • • • • •

Surat lamaran Curriculum vitae (CV) Terbaru Fotocopy ijazah terakhir dan transkrip nilai dilegalisir (1 lembar) Foto copy KTP (1 lembar) Foto copy STR (1 lembar) legalisir Foto copy SIM C (1 lembar) Foto copy kartu BPJS/KIS atau asuransi lain (1 lembar) Surat Keterangan Sehat dari Dokter Puskesmas /RS Pemerintah (1 lembar) Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 (2 lembar) Surat Pernyataan bermeterai yang berisi : • Tidak sedang hamil dan bersedia tidak hamil selama proses pengumpulan data (untuk wanita); • Bersedia ditempatkan dimana saja; • Tidak sedang terlibat dalam riset lain; • Tidak sedang menjalani pendidikan/lanjut sekolah; • Bersedia mengikuti pelatihan enumerator ;

• •

•

Bersedia mengikuti seluruh rangkaian penelitian/pengumpulan data dilokasi penelitian tersebut; Apabila mengundurkan diri pada saat pelatihan dan pelaksanaan pengumpulan data, maka bersedia mengganti biaya pelatihan dan pelaksanaan yang telah diikuti; Bersedia menandatangani kontrak kerja tenaga enumerator.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan pertimbangannya diucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

Vina verina aprilya, Amd.Kep

CURICULUM VITAE I.DATA PRIBADI Nama Tempat/Tgl lahir Alamat

: Vina verina aprilya, Amd.Kep : Kendari, 24 April 1995 : Jln.Pattimura, Desa Ambaipua Kec.Ranomeeto

N I K KTP Alamat Domisili

: 7405086404950001 : Jln.Pattimura, Desa Ambaipua Kec.Ranomeeto

No. HP/WA Email aktif No Kartu BPJS/KIS Pendidikan Terakhir

: : : :

Kab.Konawe Selatan

Kab.Konawe Selatan

082395659026 [email protected] 0001251413504 D3 Keperawatan

II.RIWAYAT PENDIDIKAN 1. SD Negeri 2 Ranomeeto Barat tahun 2007 2. SMP Negeri 8 Konawe Selatan tahun 2010 3. SMA Negeri 2 Konawe Selatan tahun 2013 4. Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Kendari tahun 2016 III.RIWAYAT PEKERJAAN 1. Puskesmas Ranomeeto tahun 2017 sampai sekarang IV.PENGALAMAN ENUMERATOR/ RISET KESEHATAN (bila ada sebutkan program dan lembaga/institusi pelaksana) 1........................................................................................................................ . 2........................................................................................................................ . 3........................................................................................................................ .

Andoolo, 20 Februari 2019 Hormat Saya,

Vina verina aprilya,Amd.Kep

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Lengkap : Vina verina aprilya, Amd.Kep Tempat / Tanggal Lahir : Kendari, 24 April 1995 Jenis Kelamin : Perempuan No. KTP (NIK) : 7405086404950001 Alamat Lengkap : Jln.Pattimura, Desa Ambaipua Kec.Ranomeeto Kab.Konawe Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : • Tidak berkedudukan sebagai PNS; • Tidak sedang terlibat dalam riset lain; • Tidak sedang menjalani pendidikan/lanjut sekolah; • Bagi wanita : Tidak sedang hamil dan bersedia tidak hamil selama pengumpulan data; • Bersedia ditempatkan dimana saja; • Bersedia mengikuti pelatihan enumerator selama; • Bersedia berada di Kabupaten terpilih selama pengumpulan data; • Apabila mengundurkan diri pada saat pelatihan dan pelaksanaan pengumpulan data, maka bersedia mengganti biaya pelatihan dan pelaksanaan yang telah diikuti sesuai ketentuan dari Balai Litbangkes ; • Bersedia menandatangani kontrak kerja tenaga enumerator. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata melanggar atau pernyataan ini tidak benar maka saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku.

Andoolo , 20 Februari 2019 Yang membuat pernyataan,

Vina verina aprilya, Amd.Kep

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS RANOMEETO

Jl. Haluoleo No 93 kel.Ranomeeto,Kec. Ranomeeto

SURAT

IZIN

Nomor : ....................... Yang Bertanda Tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan Unit Kerja/Instansi

: : : : :

drg. Hj. Ulfiandani Sultriani Imran 19840427 201407 2001

Penata,III/c Kepala Puskesmas Puskesmas Ranomeeto

Memberikan Izin Kepada yang namanya tersebut di bawah ini : Nama Tempat/Tgl.Lahir Pekerjaan Unit Kerja Alamat

: : : : :

Vina verina aprilya, Amd.Kep Kendari, 24 April 1995 Perawat Honorer Puskesmas Ranomeeto Jl. Haluoleo No 93 kel.Ranomeeto,Kec. Ranomeeto

Pada prinsipnya kami menyetujui dan mengizinkan yang bersangkutan untuk mengikuti seleksi enumerator dan bila dinyatakan lulus maka kami juga mengizinkan untuk melaksanakan tugas Riset Fasilitas Kesehatan (Risfaskes) Tahun 2019 di Kabupaten Konawe Selatan Provinsi Sulawesi Tenggara sebagai Tenaga Enumerator dalam kurun waktu pengumpulan data yang akan berlangsung kurang lebih selama 2 (dua) bulan. Demikian Surat Izin ini buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pimpinan Unit Kerja/ Kabid/Kasie/Kapus. Kabupaten Konawe Selatan

drg. Hj. Ulfiandani Sultriani Imran NIP. 19840427 201407 2001

SURAT PERSETUJUAN KELUARGA

Yang Bertanda Tangan dibawah ini : Nama KK Alamat Pekerjaan

: Hanafi :Jln.Pattimura, Desa Kab.Konawe Selatan : Wiraswasta

Ambaipua

Kec.Ranomeeto

Memberikan Izin Kepada yang namanya tersebut di bawah ini : Nama Pekerjaan Alamat

: Vina verina Aprilya : Tenaga Honorer :Jln.Pattimura, Desa Kab.Konawe Selatan

Ambaipua

Kec.Ranomeeto

Untuk melaksanakan tugas Riset Fasilitas Kesehatan (Risfaskes) Tahun 2019 di Kabupaten Konawe Selatan Provinsi Sulawesi Tenggara sebagai Tenaga Enumerator dalam kurun waktu pengumpulan data yang akan berlangsung kurang lebih selama 2 (dua) bulan.

Demikian surat persetujuan keluarga/wali, ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata melanggar atau pernyataan ini tidak benar maka saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku.

Ambaipua, 20 februari 2019 Yang memberikan persetujuan Kepala Keluarga/yang di kuasakan

Hanafi

SURAT PERNYATAAN KONTRAK KERJA Saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama Lengkap No. KTP/SIM Institusi/Unit Kerja Alamat Kantor Alamat Rumah

: : : : :

No. HP/WA No. Kantor Alamat Email

: : :

Vina verina aprilya 7405086404950001 Puskesmas Ranomeeto Jl. Haluoleo No 93 kel.Ranomeeto,Kec. Ranomeeto Jln.Pattimura, Desa Ambaipua Kec.Ranomeeto Kab.Konawe Selatan 082395659026 [email protected]

Menyatakan bersedia: •

Tidak hamil dan bersedia tidak hamil selama masa kontrak kerja pengumpulan data Jika hamil atau melahirkan dan mengalami masalah/ gangguan terhadap kehamilan/kesehatannya menjadi tanggung jawab pribadi dan dikeluarkan dari tim enumerator.

•

Bersedia ditempatkan dimana saja sesuai yang telah ditentukan sebagai petugas pengumpul data (enumerator) pada kegiatan Riset Fasilitas Kesehatan (Risfaskes) tahun 2019 diwilayah Kabupaten” KONAWE SELATAN” dalam kurun waktu pengumpulan data kurang lebih selama 2 (dua) bulan.

•

Tidak sedang terlibat dalam riset atau penelitian yang lain

•

Tidak sedang menjalani sekolah atau lanjut dalam pendidikan

•

Bersedia mengikuti seluruh kegiatan penelitian Risfaskes tahun 2019 dan mengikuti pelatihan/ workshop selama waktu yang telah ditentukan.

•

Bekerja secara penuh waktu dalam tim yang telah ditentukan dan terikat kontrak kerja dengan kegiatan Risfaskes tahun 2019 selama 2 (dua) bulan terhitung mulai tanggal ................................... s/d ...............................

•

Terdaftar sebagai peserta asuransi bpjs dan kecelakaan yang disertai dengan bukti kepesertaan sebagai peserta asuransi bpjs dan kecelakaan dengan mengikuti ketentuan yang ditetapkan oleh Badan Litbangkes.

•

Menyerahkan surat keterangan sehat dari dokter. Jika terjadi masalah kesehatan selama masa kontrak kerja menjadi tanggung jawab pribadi.

•

Menyerahkan surat persetujuan dari pihak keluarga dan atasan langsung selama mengikuti kegiatan Risfaskes tahun 2019.

•

Menerima sanksi yang ditentukan oleh Badan Litbangkes apabila tidak memenuhi semua ketentuan yang tercantum dalam Surat Pernyataan ini dan atau tidak mematuhi tugas dan kewajiban yang telah ditetapkan selama menjalankan tugas pada kegiatan Risfaskes tahun 2019.

Dengan tugas dan kewajiban: •

Melakukan wawancara, pengukuran dan pemeriksaan dengan baik dan benar sesuai pedoman yang telah ditentukan.

•

Melakukan entri data hasil wawancara, pengukuran dan pemeriksaan serta menyerahkannya ke Penanggung Jawab Teknis Kabupaten/Kota untuk dikirim ke Tim Pusat

•

Bertanggung jawab penuh terhadap kesahihan dan validitas data yang dikumpulkan

•

Membuat laporan hasil pengumpulan data dan entri data yang dilakukan tim dengan baik dan benar.

Memiliki hak yang diterima: •

•

Selama pelatihan: •

Memperoleh uang saku sesuai peraturan yang berlaku

•

Memperoleh pengganti uang transport sesuai dengan peraturan yang berlaku

Selama penelitian memperoleh uang operasional yang disesuaikan dengan lamanya di tempat penelitian dengan jumlah yang telah ditentukan oleh tim pusat Balai Litbangkes. Apabila masa kontrak kerja belum selesai dan saya mengundurkan diri, maka saya bersedia mengembalikan seluruh biaya yang telah saya terima berkaitan dengan kegiatan Risfaskes tahun 2019.

Demikian pernyataan kontrak kerja ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab dan tanpa ada paksaan dari pihak lain.

Andoolo, 20 februari 2019 Yang membuat pernyataan

Vina verina aprilya, Amd.Kep