Bentuk Form Kredensial Dokter Spesialis Bedah.docx

BENTUK FORM KREDENSIAL DOKTER SPESIALIS BEDAH Proses Kredensial Proses Rekredensial Proses Penambahan Kewenangan Klinis

Perihal

Lampiran

:

: 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth, Direktur Utama Rumah Sakit Di tempat.

Dengan hormat, Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis sebagai staf medis rumah sakit. Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

……………………… Pemohon

………………………

Berkas yang diperlukan : 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Foto copy STR Foto copy Ijazah Curiculume Vitae Foto copy Surat Ijin praktek Foto copy KTP Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)

7. Format Rincian kewenangan klinik yang sudah di isi ………………………………………………………………………………………………… ………… Nomor Lampiran Perihal

: : 1( satu) berkas : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Dengan Rincian Kewenangan Klinis

.......................20.. Kepada Yth. Direktur RS. ...... di Tempat

Dengan Hormat, Menindak lanjuti rekomendasi direktur utama rumah sakit No………. tanggal………….tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Medis di RS, setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Medis merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas; Nama : …………………………………. Keahlian : SPESIALISASI BEDAH UMUM . Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami, Ketua Komite Medis RS. ......,

………………………………………………………………………………………………… ………… RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan medis di Rumah Sakit ......diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Kewenangan ini diberikan kepada: Nama Kualifikasi :

:

SPESIALISASI BEDAH UMUM

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan penyakit dalam bidang

SPESIALISASI BEDAH UMUM dengan rincian untuk prosedur tindakan

sebagai berikut:

NO

PROSEDUR TINDAKAN

DIMINTA

DISETUJUI M

1

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

DS

DITOLAK TA

KET

TK

Hernia Inguinalis Lateral / Medial / Bilateral Tumor Jinak Payudara Tumor Ganas Payudara / Kanker Payudara Appendisitis Akut (App non perforasi) Appendisitis Perforasi (App perforasi) Hemorroidektomy Classic Kolesistektomi Open Insisi Abcess (Drainage & Debridement) Eksisi Soft Tissue Tumor Ekstraksi Kuku (LA) Ekstirpasi Soft Tissue Tumor Circumsisi (GA) Water Seal Drainage (WSD) Polip Recti Fistulektomy Simple Laparatomy Explorasi Trauma atau Diagnostik Reseksi Anastomose karena Trauma Istmulobektomy Repair Stump (Finger tip injury) Nekrotomy Debridement

KETERANGAN : M : Mandiri DS : Dibawah Supervisi TA : Tak Ada Alat TK : Tak Ada Kompetensi Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian

kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Mengetahui

………………………

Ketua Komite Medis

Ketua Sub Komite Kredensial

..........................................

..........................................

………………………………………………………………………………………………… ………… KOP KEPUTUSAN DIREKTUR RS Nomor :……………………….... Tentang : Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis Rumah Sakit … DIREKTUR RUMAH SAKIT .... Menimbang :

Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis

Mengingat

: Peraturan Menteri Kesehatan Republik 755/MENKES/PER/IV/2011 tanggal 11 April penyelenggaraan Komite medik di rumah sakit.

Indonesia No 2011 tentang

Menetapkan : MEMUTUSKAN PERTAMA

KEDUA

KETIGA KEEMPAT KELIMA

:

Nama Dr I Wayan Wisnu Brata, SpB Kualifikasi : SPESIALISASI BEDAH UMUM mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian kewenangan klinis di lingkungan Rs : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan Rs sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas rekomendasi Komite Medis cq Sub Komite Kredensial. : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs. : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya DITETAPKAN DI ….

Pada tanggal : 05 Juni 2015 Direktur Rs

direktur ………………………………………………………………………………………………… …………

Lampiran SK Direktur Utama NO. ………………

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada: Nama Kualifikasi

: :

SPESIALISASI BEDAH UMUM

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, dan terapi serta

konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam bidang

spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut: DISETUJUI

NO

1

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

PROSEDUR TINDAKAN

Hernia Inguinalis Lateral / Medial / Bilateral Tumor Jinak Payudara Tumor Ganas Payudara / Kanker Payudara Appendisitis Akut (App non perforasi) Appendisitis Perforasi (App perforasi) Hemorroidektomy Classic Kolesistektomi Open Insisi Abcess (Drainage & Debridement) Eksisi Soft Tissue Tumor Ekstraksi Kuku (LA) Ekstirpasi Soft Tissue Tumor Circumsisi (GA) Water Seal Drainage (WSD) Polip Recti Fistulektomy Simple

MANDIRI

DIBAWAH SUPERVISI

Keterangan

16 17 18 19 20

Laparatomy Explorasi Trauma Diagnostik Reseksi Anastomose karena Trauma Istmulobektomy Repair Stump (Finger tip injury) Nekrotomy Debridement

atau

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Tanggal : ......... 201… Direktur RS …………................................. ………………………………………………………………………………………………… ………… Lampiran SK Direktur Utama NO. ……………… RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada: Nama Kualifikasi

: :

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, dan terapi serta

konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam bidang

spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut:

NO

PROSEDUR TINDAKAN

DISETUJUI MANDIRI

1

2

Hernia Inguinalis Lateral / Medial / Bilateral Tumor Jinak Payudara

DIBAWAH SUPERVISI

Keterangan

3

Tumor Ganas Payudara / Kanker Payudara

4

Appendisitis Akut (App non perforasi)

5

Appendisitis Perforasi (App perforasi)

6

Hemorroidektomy Classic

7

Kolesistektomi Open

8

Insisi Abcess (Drainage & Debridement)

9

Eksisi Soft Tissue Tumor

10

Ekstraksi Kuku (LA)

11

Ekstirpasi Soft Tissue Tumor

12

Circumsisi (GA)

13

Water Seal Drainage (WSD)

14

Polip Recti

15

Fistulektomy Simple

16

Laparatomy Explorasi Trauma atau Diagnostik

17

Reseksi Anastomose karena Trauma

18

Istmulobektomy

19

Repair Stump (Finger tip injury)

20

Nekrotomy Debridement

21

Hernia insisional

22

Hernia femoralis

23

Hernia umbilicalis

24

Hypospodia

25

Total hydrodectomy

26

Sub Total Thyrodectomy

27

Soft tissue tumor jinak

28

Soft tissue tumor ganas

29

Explorasi CBD

30

Peritonitis TB / Non TB

31

Ca Recti

32

Atresia Ani

33

BPH (BENIGNA PROSTAT HIPERPLASIA)

34

Batu Saluran kencing

35

Fraktur tulang panjang

36

Divertikulektomi meckel’s

37

Divertikulektomi Band

38

Divertikulektomi cysta

39

Laboischisis simple & bilateral

40

Tumor kulit ganas epidermoid ca

41

Tumor kulit ganas basal cell ca

42

Tumor kulit ganas melanoma maligna

43

Varises

44

Hemangioma

45

Pankreatitis

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Tanggal : ......... 201… Direktur RS ………….................................