Form Kredensial Perawat.docx

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

UPT PUSKESMAS CILEDUG Jalan : Raden Fatah No. 125 Kelurahan Sudimara Barat Kec. Ciledug. Telepon ( 021 ) 7327941 Email: [email protected]

APLIKASI KREDENSIALING KEPERAWATAN A. IDENTITAS Nama : ................................................................................................... NIP/NIK : ................................................................................................... Tanggal Lahir : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun) Mulai kerja di UPT Puskesmas Ciledug : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun) Telepon : ......................................... HP : ............................................ Email : ..................................................................................................

B. STATUS REGISTRASI Nomor Registrasi Nomor Ijazah Nama Institusi Pendidikan Tanggal Lulus KualifikasiPendidikan Nomor sertifikatkompetensi Masa berlaku sampai

: .............................................................................. : .............................................................................. : .............................................................................. : .............................................................................. : Diploma/Ners/ Spesialis......................... : .............................................................................. : ........./........../........... (tanggal/bulan/tahun)

C. PRASYARAT KREDENSIALING 1. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan kliniks. Ya Tidak ............................................................................................................................ Apakah kewenangan klinis anda pernah :  Dikurangi Ya Tidak  Dibekukan Ya Tidak  Dicabut Ya Tidak JikaYa, tuliskan kapan hal tersebut terjadi. ............................................................................................................................ 2. Apakah anda pernah mendapat teguran / pembinaan disiplin dari atasan Ya Tidak ......................................................................................................................... 3. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung (sesuai buku putih) No

KewenanganKlinis Yang Diinginkan

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini tidak mencukpi

BuktiPendukung

Keterangan

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

UPT PUSKESMAS CILEDUG Jalan : Raden Fatah No. 125 Kelurahan Sudimara Barat Kec. Ciledug. Telepon ( 021 ) 7327941 Email: [email protected]

4. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan bagi perawat yang anda ikuti dalam 3 tahun terakhir Tahun Kegiatan

Bukti (Nomor Sertifikat/ Surat Tugas/SK)

Institusi Penyelenggara Kegiatan

Jenis Kegiatan

D. PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku. Tanda Tangan : ................................................................ Nama Jelas

: .................................................................

Tanggal

: ........./........../.......... (Tanggal/Bulan/Tahun)

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

UPT PUSKESMAS CILEDUG Jalan : Raden Fatah No. 125 Kelurahan Sudimara Barat Kec. Ciledug. Telepon ( 021 ) 7327941 Email: [email protected]

PROSES KREDENSIALING KEPERAWATAN A. Identitas NamaPerawat

: .........................................................................................

Tanggal

: .........................................................................................

B. Identitas Tim Kredensialing No

Nama

KualifikasiKhusus/ Jabatan

Bidangkeahlian

1 2 3 4

C. DaftarKewenanganKlinik Yang Diusulkan Kewenangan klinik diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir, perlu dilakukan kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan kliniks.Penugasan klinis yang diberikan dalam rangka memberikan asuhan keperawatan di UPT Puskesmas Ciledug untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien dan keluarga. Proses kredensial dimulai dengan perawat secara jujur menggambarkan kemampuan saat ini dengan kriteria :

Proses Kredensialing No

KewenanganKlinisYangDiminta

Kemampuan Saatini

Review/ Validasi

Rekomen dasi S

1

TindakanMandiri

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini tidak mencukupi

TS

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

UPT PUSKESMAS CILEDUG Jalan : Raden Fatah No. 125 Kelurahan Sudimara Barat Kec. Ciledug. Telepon ( 021 ) 7327941 Email: [email protected] 2

MelakukanTindakanKolaborasi

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini tidak mencukupi

3

Melakukan Pendidikan Kesehatan

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini tidak mencukupi

Catatan oleh Ketua Kredensial :

D. Rekomendasi Rekomendasi :

Tim Kredensial: NamaTandaTangan 1. …………… 1. ……………. 2. …………….2. …………….. 3. …………….3. ……………..

Catatan :

Perawat Ruangan : Nama :.................……………… TandaTangan: ………………..... Tanggal :............................

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

UPT PUSKESMAS CILEDUG Jalan : Raden Fatah No. 125 Kelurahan Sudimara Barat Kec. Ciledug. Telepon ( 021 ) 7327941 Email: [email protected]

E. Persetujuan Ketua Kredensial Nama

: ......................................................................

TandaTangan : ...................................................................... Tanggal : ......................................................................