Belum Kelar.docx

PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa

: Mitahul Jannah, S.kep

Ruangan

: Brain Center

Tanggal Pengkajian

: 25 Februari 2019

I. IDENTITAS DIRI KLIEN Nama

: Ny “ L “

Tempat/Tgl. Lahir

: 01/01/1956

Umur

: 63 thn

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Pakkae, Barru

Sts. Perkawinan

: kawin

Agama

: Islam

Suku

: Bugis

Pendidikan

: SD

Tgl masuk RS

: 19-02-2019

No. RM

: 00874100

Sumber Informasi

: Keluarga pasien dan RM

Keluarga yang dapat Dihubungi

: Tn “A”

Pendidikan

:-

Pekerjaan

:-

Alamat

: Pakkae, Barru

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI 1. Keluhan utama : badan lemah sebelah kanan dan pusing Alasan Kunjungan : Keluarga klien mengatakan, klien lemah dan tidak mampu mengerakkan badannya sebelah kanan dialami sejak 1 minggu yang lalu ( sabtu, 1602-2019 ) pada sore hari tiba tiba ketika klien sedang baring-baring, klien di rawat di RSUD Barru riwayat TD 170/

mmHg

2. Timbulnya keluhan : Mendadak/ tiba-tiba

3. Faktor yang memperberat : tdk diketahui 4. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : beristirahat 5. Diagnosa Medik : Non Hemoragik stroke

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU 1. Penyakit yang pernah dialami : Diabetes militus a. Kanak- kanak : Tidak ada b. Kecelakaaan : Tidak ada c. Pernah dirawat : d. Operasi : Tidak pernah 2. Alergi : Tidak ada 3. Imunisasi : iya 4. Kebiasaan  Kopi  Minum Obat-obatan  Minum alkohol No Pola nutrisi

: Tidak : iya,resep dari dokter : Tidak Sebelum sakit Setelah sakit

1

Tinggi badan/LILA

-

-

2

Jenis makanan

Nasi

Bubur saring

3

Makanan yang disukai

Gorengan

Tidak ada

4

Makanan yang tidak disukai

Tidak ada

Tidak ada

5

Makanan pantangan

Tidak ada

Tidak ada

6

Nafsu makan

Baik

Menurun

7

Perubahan berat badan 6 bulan -

-

terakhir 8

Jenis diet

Tidak ada

Tidak ada

9

Rasa mual/muntah

Tidak ada

Tidak ada

10

Porsi makan

3x sehari

3xsehari

5. Pola Eliminasi No Pola eliminasi 1

Sebelum sakit

Setelah sakit

a) Frekuensi

1x/hari

Tidak teratur

b) Penggunaan pencahar

Tidak

Ya

Buang air besar

2

c) Waktu

Pagi

Tidak teratur

d) Konsistensi

Padat

Cair

a) Frekuensi

4-5x/hari

Terpasang kateter

b) Warna

Kuning

Volume

c) Bau

Amonia

1000cc

d) Keluhan lain

Tidak ada

Kuning

Buang air kecil

urine

Amonia Tidak ada

6. Pola Tidur dan Istirahat No Pola tidur dan istirahat

Sebelum sakit

Setelah sakit

1

Waktu tidur (jam)

14.00 dan 21.00

Tiap jam tidur

2

Lama tidur perhari

8 jam/hari

Tidak teratur

3

Kebiasaan pengantar tidur

Tidak ada

Tidak ada

4

Kesulitan dalam tidur

Tidak ada

Ya

No Aktivitas dan latihan

Sebelum sakit

Setelah sakit

1

Kegiatan dalam pekerjaan

Tidak ada

Tidak ada

2

Olahraga

Tidak ada

Tidak ada

3

Kegiatan di waktu luang

Nonton tv

Bedrest

7. Pola Aktivitas dan Latihan

9. Pola Pekerjaan No

Pola pekerjaan

Sebelum sakit

Setelah sakit

1

Jenis pekerjaan

Ibu rumah tangga

Bedrest

2

Jumlah jam kerja

-

Tidak ada

3

Jadwal kerja

-

Tidak ada

IV. RIWAYAT KELUARG Genogram :

G1

G2

?

?

6 3

G3

?

55

?

56

?

?

? 3 5

Keterangan : : Laki-laki : Klien

: Meninggal ?

: Perempuan

:

: Satu Rumah

tidak diketahui

: Kawin

Komentar : Generasi I : kakek dan nenek klien Telah meninggal dan tidak menderita suatu penyakit. Generasi II : kedua orang tua klien (bapak pasien meninggal karena DM ). Generasi III : Klien menderita penyakit non hemoragik stroke dan tinggal seruma bersama suaminya

V. RIWAYAT LINGKUNGAN Keluarga Klien mengatakan lingkungan rumahnya bersih, tidak berbahaya dan bebas dari polusi

VI. ASPEK PSIKOSOSIAL 1. Pola pikir dan persepsi a. Alat bantu yang digunakan : Kacamata / Alat pendengar : tidak ada b. Kesulitan yang dialami : klien tidak dapat berbicara dengan jelas 2. Persepsi sendiri Hal yang amat dipikirkan saat ini : Keluarga klien mengatakan anggota tubuh sebelah kanan klien lemah, Keluarga klien mengatakan klien tidak dapat berkomunikasi, Keluarga klien mengatakan saat di ajak berkomunikasi klien tidak dapat merespon balik, Keluarga klien mengatakan aktivitas klien dibantu, Keluarga klien mengatakan klien hanya mampu berbaring. Harapan setelah perawatan : Cepat sembuh Perubahan setelah sakit : dapat beraktivitas seperti semula. 3. Suasana hati : Kurang baik Rentang perhatian : Keluarga 4. Hubungan / Komunikasi a. Klien tinggal bersama keluarga b. Klien tidak mampu berbicara dengan jelas c. Kehidupan keluarga 1) Adat istiadat yang dianut : Adat bugis 2) Pembuat keputusan keluarga : berunding dengan keluarga 3) Pola komunikasi : Baik 4) Pola keuangan : Memadai 5. Pertahanan koping a. Pengambilan keputusan : keputusan bersama keluarga b. Yang dilakukan tentang diri sendiri : Tidak ada c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : Tidak ada d. Yang dilakukan jika stress : Tidur dan cerita,nonton TV e. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : Diberikan posisi senyaman mungkin 6. Tingkat perkembangan : Lansia(Lanjut usia)

VII. PENGKAJIAN FISIK 1. Kesadaran Kesadaran : composmentis E: 4 M: 6 V:5 GCS : 15 Tanda-tandaVital :

TD : 130/90 mmHg

N : 80 x/i

P

S : 36,6º C

: 22 x/i

Keadaan umum : Lemah 2. Kepala a. Inspeksi  Bentuk kepala

: Bulat

 Kesimetrisan muka, tengkorak

: Simetris

 Warna/distribusi rambut/kulit kepala : tidak merata / Sedang / Bersih b. Palpasi  Massa : Tidak ada

Nyeri tekan : Tidak ada

c. Keluhan yg berhubungan :  Pusing/sakit kepala : ada 3. Mata a. Inspeksi  Kelopak mata : Baik  Konjungtiva : Tidak anemis  Sclera : Putih  Ukuran pupil : Nomal

Isokor : Ya

Visus : 5/5

 Reaksi terhadap cahaya : Baik gerakan bola mata : Baik b. Palpasi  TIO

: Normal

 Massa tumor

: Tidak ada

 Nyeri tekan

: Tidak ada

c. Lain-lain Fungsi penglihatan :  Baik/kabur/tidak jelas/

: Baik

 Rasa sakit

: Tidak ada

4. Hidung a. Inspeksi : Bentuk / kesimetrisan : Simetris

bengkak : Tidak ada

b. Palpasi : Sinus : Normal

Nyeri tekan/bengkak : Tidak ada

5. Mulut dan Tenggorokan Gigi geligi : Tidak ada

Caries : Tidak ada

Kulit/gangguan bicara : bicara tidak jelas Kesulitan menelan : Ya Pemeriksaan gigi terakhir : Tidak ada 6. Leher a. Inspeksi :  Bentuk/kesimterisan : Tidak ada benjolan  Mobilisasi leher : Baik b. Palpasi :  Kelenjar tiroid : Normal  Kelenjar limfe : Normal  Vena jugularis : Normal 7. Dada, paru-paru, jantung a. Inspeksi  Bentuk dada : Normal  Kesimetrisan : Simetris  Ekspansi dada : Normal  Retraksi : Tidak ada b. Palpasi  Nyeri tekan : Tidak ada  Massa tumor : Tidak ada  Taktil fremitus : Tidak ada  Denyut apeks : Tidak ada c. Auskultasi Suara napas

: Vesikuler

Suara tambahan : Tidak ada Rongkhi

: Ada

Wheezing

: Tidak ada

Bunyi jantung I dan II : Normal Gallop

: Tidak ada

d. Perkusi : Resonan 8. Abdomen a. Inspeksi Kesimetrisan dan warna sekitar : Simetris dan kuning langsat Peristaltic : 15x/i b. Perkusi Identifikasi batas organ : Timpani c. Palpasi Hepar/lian/ginjal/kandung kemih : Normal 9. Status neurologis : GCS  E : 4

M:6

V:5

Reflex patologis : Kernig sign (-) Laseg sign (-) Brusinsky (-) Chaddock (-) Reflex fisiologis : Bisep (+) Trisep (+) Patella (+) 10. Ekstremitas Keadaan ekstremitas : Baik

Kesimetrisan : Simetris

Atropi : Tidak ROM : Pasif

Edema : Tidak ada

Akral : Hangat

Kekuatan otot :

2

5

Nadi perifer : Teraba Capillary refilling : < 2 detik

2

5

Nyeri : Tidak

Cyanosis : Tidak

Palpitasi : Tidak

Perubahan warna (kulit, kuku, bibir, dll) : Tidak ada Clubbing (-) Baal (-) Data yang berhubungan : -

Keluarga klien mengatakan anggota tubuh sebelah kanan klien lemah

-

Keluarga klien mengatakan aktivitas klien dibantu.

-

Keluarga klien mengatakan klien hanya mampu berbaring

-

Klien nampak lemah.

-

Klien nampak dibantu keluarga menggerakkan seluruh badannya.

VIII. DATA PENUNJUANG 1. Laboratorium ( 20-12-2018) : Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Satuan

GDP

151

110

mg / dl

HbA 1c

7.7

4-6

mg / dl

Kolestrol total

218

200

mg / dl

Kolestrol HDL

39

L ( > 55); P ( > 65 )

mg / dl

Kolestrol LDL

172

< 300

mg / dl

triglisirida

97

200

mg/ dl

KIMIA DARAH GLUKOSA

Frekuensi Lipid

IX.Terapi Obat Nama obat

Dosis

Citicolin

50mg/12jam/iv

Omeprasole

40mg/12 jam/iv

Indikasi

Kontra indikasi -

Mengurangi asam lambung

.

kadar Pada ibu hamil

Micobalamin

1 amp/24jam/iv

Ibu yang menyusui.

Demensia, memperbaiki

sedang

kemampuan motorik

Obat Oral Nama obat

Dosis

Indikasi

Aspilet 80mg

24 jam

Pada

Kontra indikasi pasien Riwayat

jantung dan stroke

hipertensi

dan memiliki riwayat asma, tukak lambung atau mag

Flunarizine 5mg

12j / oral

-

Pencegah gangguan

-

Pada pasien penyakit hati Penyakit parkimson Riwayat depresi. Adanya alergi

-

Alergi

-

Mengidam

-

pembulu darah -

Betahistin 6mg

8j / oral

Pusing,

vertigo,

tinnitus

feokromosito ma -

Asma bronkial

dan

ulkus peptikum. atorvostatin

24 jam

Menurunkan kolestrol jahat,

-

Pada hamil

ibu

-

Ibu menyusui

-

Kolestatis, hepatitis.

KLASIFIKASI DATA Data Subyektif

Data Obyektif

1. Keluarga klien mengatakan anggota 1. TTV:

2.

3.

tubuh sebelah kanan klien lemah

TD: 130/900 mmHg

Keluarga

N: 80 x/i

klien

mengatakan

aktivitas klien dibantu.

P: 22 x/i

Keluarga klien mengatakan klien

S: 36,6 ºC

hanya mampu berbaring.

2. Klien nampak lemah. 3. Klien nampak

dibantu keluarga

menggerakkan seluruh badannya. 4.

Kekuatan otot 2

5

2

5

5. Kesadaran : compos mentis GCS : 15

ANALISA DATA DATA

MASALAH

DS:

Ketidakefektifan

1. Keluarga

klien

mengatakan serebral

anggota tubuh sebelah kanan klien lemah 2. Keluarga klien mengatakan klien hanya mampu berbaring. DO: 1.

TTV: TD: 90/70 mmHg N: 66 x/i P: 22 x/i S: 36,6 ºC

2.

Klien nampak lemah.

3.

Klien nampak dibantu keluarga menggerakkan seluruh badanya.

4.

Kesadaran : composmentis GCS : 15

Perfusi

jaringan

DS:

Gangguan mobilitas fisik

1. Keluarga

klien

mengatakan

anggota tubuh sebelah kanan klien lemah 2.

Keluarga

klien

mengatakan

aktivitas klien dibantu. 3.

Keluarga

klien

mengatakan

klien hanya mampu berbaring. DO: 1. Klien nampak lemah. 2. TTV: TD: 130/90 mmHg N: 80 x/i P: 22 x/i S: 36,6 ºC 3. Kekuatan otot 2

5

2

5

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak terhambat 2.

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan disfusi neuromuskuletal

3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparase

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO.

DIAGNOSA

TUJUAN DAN KRITERIA

TINDAKAN

KEPERAWATAN

HASIL

KEPERAWATAN DAN RASIONAL

1.

Ketidakefektifan

Perfusi Setelah

dilakan

tindakan NIC :

jaringan serebral berhubungan keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Cek nadi perifer pada dengan aliran darah ke otak diharapkan

perfusi

jaringan

terhambat

serebral berangsur membaik

Ditandai dengan:

NOC :

DS:

Perfusi jaringan

posterior. 2. Catat warna kulit dan temperatur suhu

1. Keluarga klien mengatakan Kriteria Hasil :

3. Jaga

anggota tubuh sebelah kanan a. Warna kulit normal klien lemah

- sawo matang

hanya

mampu

berbaring.

4. Kolaborasikan

-36⁰C s.d 37⁰C

2 5

TD: 130/90 mmHg

d. Tidak

N: 80 x/i

ekstremitas.

P: 22 x/i S: 36,6 ºC 2.

Klien nampak lemah.

3.

Klien

nampak

keluarga

dibantu

menggerakkan

seluruh badanya. Kesadaran : composmentis GCS : 15

ada

atau

dengan

pemberian

obat

pelancar peredaran darah

2 5

1. TTV:

4.

dokter

c. Kekuatan fungsi otot

DO:

kehangatan

suhu tubuh

2. Keluarga klien mengatakan b. Suhu kulit hangat klien

dorsalis pedis atau tibia

nyeri

pada

2

Gangguan

mobilitas

berhubungan

fisik NOC : dengan

NIC :

 Joint Movement : Active

kelumpuhan pada seluruh tubuh.

 Mobility Level

Ditandai dengan:

 Self care : ADLs

DS:

 Transfer performance

1. Keluarga klien mengatakan Setelah

dilakukan

Exercise

2.

1.

tindakan

gangguan mobilitas fisik teratasi  Klien

meningkat

dalam

Keluarga klien mengatakan

aktivitas fisik

4.

klien

-menggerakkan tubuhnya

berbaring.

mampu

dengan kebutuhan 2.

3.

4.

-BAK,BAB

1. Kekuatan otot 2 5 2

5

 Mengerti

ditempat

tujuan

dari

 Memverbalisasikan perasaan meningkatkan

kekuatan dan kemampuan berpindah  Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)

Kaji kemampuan pasien

Latih

pasien

ADLs

dalam kebutuhan

secara

mandiri

sesuai kemampuan

peningkatan mobilitas

dalam

Tempatkan pada tempat

pemenuhan

tidur/mengatur posisi

1. Klien nampak lemah.

tentang

dalam mobilisasi

-Duduk DO:

fisik

tidur yang aman

3.

hanya

terapi

rencana ambulasi sesuai

Keluarga klien mengatakan dengan kriteria hasil: aktivitas klien dibantu.

:

ambulation

anggota tubuh sebelah kanan keperawatan selama 3 x 24 jam klien lemah

therapy

5.

Dampingi

dan

Bantu

pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien..

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI KE-I HARI/ TGL

JAM

Selasa 26 18.00

DX I

IMPLEMENTASI

EVALUASI

1. Mengecek nadi perifer pada dorsalis Selasa 26 desember 2019 20.30

Februari

pedis atau tibia posterior.

S: Keluarga klien mengatakan

2019

H/: Nadi klien 80 x/i

klien

18:45

2. Mencatat

warna

kulit

masih

belum

dan menggerakkan

temperatur suhu.

bisa seluruh

badannya.

H/: Warna kulit klien sawo matang, O: Warna kulit klien sawo S : 36,2°C 18:50

18:55

3. Menjaga

matang, S : 36,2°C kehangatan

atau

suhu A: Masalah belum teratasi

tubuh

P: pertahankan Intervensi:

H/: Klien memakai selimut



4. Penatalaksanaan

dengan

dokter

nadi

dorsalis

pemberian obat pelancar peredaran darah

Cek

perifer

pedis

pada

atau

tibia

kulit

dan

posterior. 

H/: Citicolin 500mg/12 jam/iv

Catat

warna

temperatur suhu 

Jaga kehangatan atau suhu tubuh



Penatalaksanaan pemberian dokter

obat

peredaran darah.

pelancar

Selasa 26 20.20

III

1. Melakukan

terapi

fisik

ambulasi

sesuai

Februari

rencana

2019

kebutuhan. H/:klien

tentang S: Keluarga klien mengatakan dengan

klien masih bibantu BAB dan BAK .

bisa

menggerakkan O: Kekuatan otot

tubuhnya bagian seblah kanan 20.25

2 5

2. Menempatkan pada tempat yang aman.

2 5 A: Masalah gangguan

H/:klien berbaring di bed dengan

mobilitas fisik belum

penghalang disamping bed.

teratasi

3. Mengkaji kemampuan pasien dalam P: Lanjutkan Intervensi: 20.26

mobilisasi.



H/: Klien dibantu keluarga.

rencana

4. Melatih pasien dalam pemenuhan 20.27

ambulasi

sesuai

kemampuan

pasien

kebutuhan

kebutuhan ADLs secara mandiri 

Kaji

sesuai kemampuan

dalam mobilisasi

H/:klien mengerti dan melaksanakan



5. Mendampingi dan membantu pasien

20:45

Lakukan terapi fisisk tentang

Latih

pasien

dalam

pemenuhan kebutuhan ADLs

saat mobolisasi dan bantu penuhi

secara

kebutuhan ADLs pasien.

kemampuan

H/:Keluarga klien mendampingi dan  membantu pasien dalam mobilisasi.

Dampingi dan bantu pasien

mandiri

sesuai

saat mobilisasi dan bantu penuhi pasien.

kebutuhan

ADLs

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI KE-II HARI/

JAM

NO.

TANGGAL

DX

Rabu

I

27 11.40

IMPLEMENTASI

EVALUASI

1. Mengecek nadi perifer pada dorsalis 13.00

Februari

pedis atau tibia posterior.

S:

2019

H/: Nadi klien 80 x/i

mengatakan klien masih

11.45

Keluarga

klien

2. Mencatat warna kulit dan temperatur belum bisa menggerakkan suhu.

seluruh badannya.

H/: Warna kulit klien sawo matang, S O: Warna kulit klien sawo : 36,7°C 11.50

matang, S : 36,7°C

3. Menjaga kehangatan atau suhu tubuh H/: Klien memakai selimut

11.55

4. Penatalaksanaan

dengan

A: Masalah belum teratasi P: lanjutkan Intervensi:

dokter 

Cek nadi perifer pada

pemberian obat pelancar peredaran

dorsalis pedis atau tibia

darah

posterior. 

H/: Citicolin 1 amp/12 jam/iv

Catat warna kulit dan temperatur suhu



Jaga kehangatan atau suhu tubuh



Penatalaksanaan pemberian pelancar

obat peredaran

darah

Rabu

20 15.22

III

1. Melakukan terapi fisik tentang rencana S:

Februari

ambulasi sesuai dengan kebutuhan.

2019

H/:klien

bisa

menggerakkan

tubuhnya seblah kiri secara bertahap 15.26

2. Menempatkan

pada

tempat

Keluarga

klien

mengatakan klien

masih

BAB dan BAK .

yang O: Kekuatan otot

aman.

2 5

H/:klien berbaring di bed dengan

2 5

bibantu

penghalang disamping bed. 15.30

A: Masalah gangguan

3. Mengkaji kemampuan pasien dalam

mobilitas fisik belum

mobilisasi.

teratasi

H/: Klien dibantu keluarga. 15.35

4. Melatih pasien dalam pemenuhan  kebutuhan

15.38

P: Lanjutkan Intervensi:

ADLs

secara

mandiri

Lakukan terapi fisisk tentang

rencana

sesuai kemampuan

ambulasi

H/:klien mengerti dan melaksanakan

kebutuhan

5. Mendampingi dan membantu pasien 

Kaji

sesuai

kemampuan

saat mobolisasi dan bantu penuhi

pasien

kebutuhan ADLs pasien.

mobilisasi

H/:Keluarga klien mendampingi dan 

Latih

membantu pasien dalam mobilisasi.

pemenuhan kebutuhan

dalam

pasien

dalam

ADLs secara mandiri sesuai kemampuan 

Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan

bantu

kebutuhan pasien.

penuhi ADLs

Bagian Keperawatan Medikal Bedah II Program Profesi Ners Universitas Mega Rezky Makassar

ASUHAN KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY.”L” DENGAN STROKE NON HEMORAGIK DI RSUP dr WAHIDIN SUDIROHUSODO

Disusun Oleh: MIFTAHUL JANNAH, S.Kep 18 3145 901 070

CI LAHAN

(

CI INSTITUSI

)

(

Dibuat Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Keperawatan Medikal Bedah II Program Studi PendidikanProfesiNers Universitas Mega Rezky Makassar 2019

)