Resume Antenatal Care.docx

RESUME ANTENATAL CARE Nama Mahasiswa : Miftahul Jannah.

Tgl. Pengkajian

: 17-12-2018

Stambuk

Ruangan

: Poli KIA

: 18 3145 901 070

PENGKAJIAN Data Umum Klien 1. Inisial Klien

: Ny. “S”

2. Usia

: 19 Tahun

3. Status Perkawinan

: Kawin

4. Alamat

: kel. Kanyamaya

5. Pekerjaan

: IRT

STATUS KESEHATAN SAAT INI Keluhan Utama : Klien mengatakan hamil anak pertama dengan usia kehamilan 2 bulan, mengeluh mual-muntah 6-7 x/hari sejak 3 hari yang lalu, dan mulai lemas dan tidak nafsu makan setelahnya

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu No.

Tahun

1.

-

Jenis Persalinan

Penolong

-

-

Pengalaman menyusui :belum pernah

Jenis

Keadaan Bayi

Masalah

Kelamin

Waktu Lahir

Kehamilan

-

-

-

Berapa lama: belum pernah

Riwayat Ginekologi 1. Masalah ginekologi : Tidak ada 2. Riwayat KB

: Belum pernah

Riwayat Kehamilan Saat Ini HPHT

: 24– 04 – 2017

BB sebelum hamil : 58 Kg

Taksiran partus

: 31– 01– 2017

TD sebelum hamil : 120/80 mmHg

TD

BB/TB

TFU

UsiaGestasi

Keluhan

Data Lain

120/80

55/160

4 jari

12 minggu

mual-muntah 6-7 x/hari, sejak

-

atas

3 hari yang lalu, lemas dan

simpisis

tidak nafsu makan

Data Umum Kesehatan Saat Ini Status obstetric

: G1P0A0

Keadaanumum :Baik

Kesadaran: Composmentis

BB/TB: 55/160 Kg/cm

Tanda Vital TekananDarah

: 120/80 mmHg

Suhu : 36,2°C

Pernafasan

: 20 x/menit

N : 80x/i

Kepala Leher Kepala

: Simetris kiri dan kanan. Bentuknya bulat.

Mata

: Simetris kiri dan kanan. Konjungtiva pucat

Hidung

: Simestris kiri dan kanan. Nampak bersih. Tidak Nampak Adanya polip.

Mulut

: mukosa bibir kering

Telinga

: Simetris kiri dan kanan. Nampak bersih. Tidak Nampak adanya serumen.

Leher

: Simetris kiri dan kanan. Kelenjar limfe dan tiroid tidak mengalami pembesaran.

Masalah Khusus

: Tidak ada.

Dada : Jantung

: Terdengar bunyi jantung 1 dan 2.

Paru

: Terdengar bunyi vesikuler.

Payudara

: Simetris kiri dan kanan. Nampak bersih.

Putting susu

: ada hiperpigmenasi

Pengeluaran ASI : tidak ada Masalah khusus : Tidak ada

Abdomen : Uterus Teraba ballottement Kontraksi : (-) Pigmentasi Linea nigra

: Ada

Strieae

: Ada

Fungsi Pencernaan

: Tidak terganggu

MasalahKhusus

: Tidak ada

Perineum dan Genital Vagina

: varises; tidak

Kebersihan

: Bersih

Keputihan

: Tidak Jenis/warna

Hemoroid

:-

Konsistensi : -

: Tidak

Masalah Khusus : Tidak ada Ekstremitas Ekstremitas atas Edema

: Tidak

Varises

: Tidak

Ekstremitas bawah Edema

: Tidak

Varises

: Tidak

Refleks patella

:+

Masalah Khusus : Tidak ada Eliminasi Urin

: Kebiasaan BAK dalam sehari ± 5 kali.

Fekal

: Kebiasaan BAB dalam sehari ± 1 kali.

Masalah khusus : Tidak ada

Bau : -

Mobilisasi dan Latihan Tingkat mobilisasi : Tinggi Latihan/senam

: Jalan santai

Masalah Khusus

: Tidak ada

Nutrisi dan cairan Asupan nutrisi

: nafsu makan kurang baik, mual dan muntah

Asupan cairan

: cukup

Masalah khusus

: gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Keadaan mental Adaptasi psikologis

: Baik

Penerimaan terhadap kehamilan

: Ya

Masalah khusus: tidak ada Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan: Tidak ada Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini: Tidak ada

PROSES RESUME KEPERAWATAN

KLASIFIKASI DATA DS: 1. Klien mengeluh mual-muntah 6-7 x/hari, sejak 3 hari yang lalu 2. Klien mengatakan lemas dan tidak nafsu makan DO: 1. Keadaan umum lemah 2. Klien tampak lemas 3. Konjungtiva pucat 4. Mukosa bibir kering

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan nafsu makan dan mual muntah

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN 1. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 1 x 20 menit

diharapkan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh bisa teratasi dengan Kriteria hasil: - Nafsu makan baik - Mual dan muntah berkurang Intervensi : a. Kaji keadekuatan asupan nutrisi dari klien selama kehamilan R/ kesejahteraan janin/ibu tergantung dari asupan nutrisi ibu selama kehamilan b. Timbang berat badan ibu hamil R/ mengetahui perbedaan BB ibu sebelum dan setelah hamil c. Kaji adanya ngidam

R/ untuk mengetahui respon tubuh ibu hamil saat kehamilan awal d. Berikan HE tentang nutrisi yang baik bagi ibu hamil R/ untuk member informasi kepada ibu hamil tentang nutrisi yang baik dikomsumsi saat kehamilan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Dignosa Hari/Tanggal 1

Jam

Selasa, 18-12- 08.40 2018

Implementasi a. Mengkaji keadekuatan asupan nutrisi dari klien selama kehamilan Hasil : Klien mengatakan selama hamil mengalami penurunan nafsu makan.

08.43

b. Menimbang berat badan ibu hamil Hasil : BB : 55 kg

08.47

c. Mengkaji adanya ngidam Hasil : Klien mengatakan semenjak hamil sangat senang makan rujak mangga

08.50

d. Memberikan HE tentang nutrisi yang baik bagi ibu hamil Hasil : Telah dilakukan dank lien mulai mengerti makanan apa yang baik untuk dikomsumsi

EVALUASI KEPERAWATAN Dignosa Hari/Tanggal 1

Jam

Selasa, 18-12- 08.50 2018

Evaluasi S :Klien mengatakan masih mual O :Klien masih merasa mual A :Masalah belum teratasi P :Pertahankan intervensi a. Kaji keadekuatan asupan nutrisi dari klien selama kehamilan b. Timbang berat badan ibu hamil c. Kaji adanya ngidam d. Berikan HE tentang nutrisi yang baik bagi ibu hamil