05a. Bab Iii (tinjauan Kasus) Halusinasi.docx

BAB III TINJAUAN KASUS

A.

Pengkajian Keperawatan Ruang rawat

: Ruang Flamboyan

Diagnosa Medik

: Schizophrenia residual

Tanggal masuk :13 Sep 2016

1. Identitas Klien Inisial

: Ny.N

Tanggal pengkajian : 10 Oktober 2016 Umur

: 43 Tahun

RM. No.

: 012757

Informan

: Pasien, Petugas, Data Laporan Ruang Flamboyan, Rekan Medik

2. Alasan Masuk Alasan masuk:

Klien dibawa kerumah Sakit Jiwa Provinsi Sulawesi Tenggara karena klien gelisah, klien ingin jalan keluar dari rumah, klien merusak barang yang ada di dalam rumah, klien sering bicara sendiri dan marah

tanpa

sebab,

klien

susah

tidur

dan

mengatakan sering mendengar suara-suara. Menurut klien, klien gelisah karena tidak minum obat (obat habis), klien mendengar suara-suara yang menyuruhnya ke kuburan “Nur-nur ke kuburan”,

44

karena klien di halangi klien marah dan melempar gelas. Keluhan saat ini:

Klien mengatakan sering mendengar suara-suara neneknya

yang

sudah

meninggal

memanggil

namanya dan menyuruhnya ke kuburan “Nur-nur ke kuburan” , klien mengatakan itu suara setan, suara tersebut didengar saat klien sedang sendiri, dan klien mengatakan merasa terganggu dan kesal dengan suara-suara tersebut, klien nampak gelisah, mondar-mandir dan marah-marah tanpa sebab, terkadang nampak sedih, selalu menutup atau mengarahkan

telinganya

pada

tersebut, nampak bicara serta

sumber

suara

tertawa sendiri.

Menurut klien suara tersebut muncul secara tibatiba pada malam hari setelah makan malam atau pagi hari setelah makan pagi selama 5 menit 4-5 kali dalam sehari.

3. Faktor Predisposisi 1) Pernah mengalami gangguan jiwa √

-

Ya

Tidak

2) Pengobatan sebelumnya _-

Berhasil

√

Kurang berhasil

45

-

Tidak Berhasil

3) Trauma

Pelaku/usia

Aniaya fisik



Aniaya seksual Penolakan

43

korban/Usia

saksi/usia

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

Kekerasan dalam keluarga - -

- -

- -

Tindakan kriminal

- -

- -

- -

Jelaskan No. 1,2,3 : - Klien pernah mengalami gangguan jiwa yang sama dan

sudah sembilan kali dirawat di

Rumah Sakit Jiwa Propinsi Sulawesi Tenggara Dan terakhir di rawat inap di rumah sakit jiwa pada tanggal 14 agustus 2016. -

Pengobatan klien kurang berhasil, klien tidak rajin kontrol , dan putus minum obat, karena kedua orang tuanya sudah tiada dan hanya di perhatikan oleh suaminya.

-

Klien pernah melakukan tindakan kekerasan dengan merusak barang-barang dirumah dan memukul orang.

- Masalah Keperawatan :

Regimen terapeutik in efektif Resiko Perilaku kekerasan

46

4) Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa -

√

Ya

Jelaskan

Tidak

: tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami

gangguan jiwa

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 5) Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan Klien mengatakan kedua orang tuanya telah tiada dan hanya di perhatikan oleh suaminya, tetapi karena suaminya sibuk bekerja sehingga klien merasa kurang di perhatian lagi dan klien mengatakan hidupnya tidak berguna/berharga lagi. Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah Kronis 4. Pemeriksaan Fisik 1. Tanda Vital

2. Ukur

:

:

3. Keluhan Fisik : Jelaskan

TD = 130/90 mmHg

N = 88 x/m

S = 36,2 ᵒC

P = 20 x/m

TB = 157 m -

Ya

BB = 58 kg √

Tidak

:

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

47

5. Psikososial 1) Gambar 3.1. Genogram

43

Keterangan :

: Perempuan : laki-laki hidup : Meninggal. : Klien : Hubungan perkawinan : Tinggal serumah

Keterangan : -

Kakek

dan

nenek

klien

meninggal

tidak

diketahui

penyebabnya -

Ayah dan Ibunya meninggal tidak di ketahui penyebabnya

-

Klien tinggal bersama suami dan dua orang anaknya

48

-

Tidak ada anggota keluarga yang menderita gangguan jiwa

-

Klien mengatakan kedua orang tuanya sudah tiada orang yang terdekat dengannya adalah suaminya

-

Pola komunikasi setiap masalah yang timbul dalam keluarga selalu di musyawarahkan dan didiskusikan dengan anggota keluarga

-

Pola Asuh dalam keluarga demokratis

-

Pengambilan keputusan biasanya di ambil atau ditetapkan oleh kepala keluarga

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan. 2) Konsep Diri a. Gambaran diri Klien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya dan bersyukur apa yang ada pada dirinya. b. Identitas Klien dapat menyebutkan namanya dan klien mengatakan ia seorang perempuan, umur 43 tahun, tidak bekerja hanya sebagai ibu rumah tangga. c. Peran Klien mengatakan

berperan sebagai ibu rumah tangga dan

sebagai ibu dari 2 orang anaknya. d. Ideal diri

49

Klien berharap agar bisa kembali ke rumah secepatnya

dan

berkumpul dangan suami dan anaknya. e. Harga diri Klien mengatakan jarang dijenguk dengan suaminya dan anaknya tidak pernah menjenguknya, sehingga klien tampak sedih, dan klien merasa hidupnya tidak berguna. Masalah keperawatan

: Harga diri rendah Kronis

3) Hubungan sosial a. Orang yang berarti : klien mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya adalah kedua orang tuanya tetapi orang tuanya sudah meninggal sehingga orang yang terdekat sekarang adalah suaminya. b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : klien

tidak pernah terlibat

dalam kegiatan sosial dan klien

mengatakan lebih nyaman tinggal dalam rumah daripada ikut kegiatan. c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Klien mengatakan malas berhubungan dengan orang lain, karena malu di anggap orang gila, sejak itu klien sering menyendiri. Masalah Keperawatan

: Harga Diri Rendah Kronik

4) Spiritual a. Nilai dan keyakinan : Klien mengatakan berkeyakinan agama islam.

50

b. Kegiatan Ibadah : Klien mengatakan tidak melakukan ibadah sholat 5 waktu, klien merasa tidak bedosa atau terbebani jika tidak sholat. Masalah Keperawatan

: Tidak Ada masalah

6. Status mental 1) Penampilan 

Tidak rapi

 -

Cara berpakaian tidak sesuai seperti biasanya

Jelaskan :

Penggunaan pakaian

-

Klien nampak kotor, rambut tidak disisir, baju basah

dipakai, tercium bau tidak sedap. Masalah keperawatan: Defisit perawatan diri berhias. 2) Pembicaraan -

Cepat



Keras

-

Gagap

-

Inkoheren

-

Apatis

-

Lambat

-

Gagap

-

Ekolalia



Tidak mampu memulai Pembicaraan

Jelaskan : pembicaran kadang-kadang keras dan kasar. Masalah Keperawatan

: Resiko perilaku kekerasan

3) Aktivitas motorik Lesu

-

tegang

Tik

-

grimasen

√ gelisah - tremor

√ -

agitasi konpulsif

Jelaskan : Klien tegang dan gelisah. Masalah keperawatan : Halusinasi Pendengaran

51

-

4) Alam perasaan (afek dan emosi) a) Emosi √

Sedih

-

-

gembira berlebihan

ketakutan

khawatir

-

Jelaskan : Klien nampak sedih karena suaminya tidak datang membesuknya dan klien mengatakan tidak ada lagi yang peduli dengannya, ia merasa hidupnya tidak berharga. Masalah keperawatan : Harga diri rendah kronik b) Afek -

Datar

-

Tidak sesuai

Labil

√√

Tumpul

-

Jelaskan : Klien nampak labil, karena terkadang ia marah tanpa sebab klien

mengatakan

kesal

dengan

suara-suara

yang

mengganggunya.. Masalah keperawatan : Resiko prilaku kekerasan. 5) Interaksi selama wawancara -

Bermusuhan

-

mudah tersinggung

√

Kontak mata

-

tidak kooperatif

-

defensif

-

curiga

Jelaskan : - selama

wawancara

menundukkan kepala

52

kontak

mata

klien

kurang

selalu

- Klien tampak ragu dalam menjawab pertanyaan perawat sehingga perawat harus mengulang pertanyaan kepada klien. Masalah keperawatan : Isolasi Sosial 6) Persepsi-Sensori √

Pendengaran

-

penglihatan

-

Pengecapan

-

penghidu

-

perabaan

Jelaskan: klien mengatakan sering mendengar suara neneknya yang sudah meninggal memanggil namanya dan menyuruhnya ke kuburan

“Nur-nur ke kuburan”, suara tersebut

terdengar pada saat klien sedang sendiri, sehingga klien merasa terganggu dan marah tanpa sebab, Menurut klien suara-suara tersebut muncul secara tiba-tiba pada malam hari setelah makan malam atau pagi hari setelah makan pagi, selama lima menit 4 s/d 5 kali dalam sehari. Klien sering menutup telinganya atau mengarahkan telinganya pada sumber suara tersebut, klien nampak mondar-mandir dan bicara sambil tersenyum sendiri. Masalah keperawatan : GPS : Halusinasi Pendengaran 7) Proses pikir -

Sirkumtasial

-

flight of idea

-

pengulangan pembicaraan/persevarasi

-

Tangensial

-

Kehilangan asosiasi

blocking

-

Neulogisme

53

jelaskan : Pada saat wawancara pembicaraan klien antara satu kalimat dengan kalimat lainnya

ada hubungan, hanya terkadang

klien agak lambat dalam menjawab pertanyaan, daya ingat klien masih bagus baik ingatan lampau maupun sekarang. Masalah Keperawatan

: Tidak ada masalah keperawatan

8) Isi pikir (Proses pikir) -

Obsesi

-

fobia

-

hipokondria

-

Depersonalisasi

-

ide yang terkait

-

pikiran magis

Waham -

Agama

-

somatik

-

Kebesaran

-

Curiga

-

Nihilistik

-

sisip pikir

-

Siar pikir

-

Kontrol pikir

Jelaskan: Klien tidak mengalami gangguan isi pikir saat ini, dibuktikan dengan cara klien tidak memiliki keinginan yang besar yang tidak sesuai dengan keadaan saat ini . Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 9) Tingkat kesadaran -

Bingung

-

sedasi

-

stupor

-

tempat

-

orang

Disorentasi -

Waktu

Jelaskan: Klien tidak mengalami gangguan kesadaran karena dibuktikan klien dapat menyebutkan tempat keberadaannya, dan menyebutkan hari dan tanggal. Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

54

10) Memori -

Gangguan daya ingat

-

Jangka panjang -

gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini

-

konfabulasi

Jelaskan: klien tidak mengalami gangguan daya ingat karena dibuktikan klien dapat bercerita mengenai masa lalunya, klien dapat mengingat anggota keluarganya & klien selalu mengingat nama perawatnya, setiap kontrak masalah kegiatan klien selalu mengingatnya Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 11) Tingkat konsentrasi berhitung -

Mudah beralih

-

tidak mampu Berkonsetrasi

-

tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan: klien tidak mengalami gangguan berhitung karena disaat klien disuruh untuk berhitung klien dapat berkontraksi penuh dibuktikan pasien dapat menyebutkan perhitungan dari 1-10 & sebaliknya dari 10-1 Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 12) Kemampuan penilaian -

Gangguan ringan

-

gangguan bermakna

Jelaskan: Klien tidak mengalami gangguan , klien masih dapat membedakan yang bersih dan yang kotor. Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

55

13) Daya tilik diri -

Mengingkari penyakit yang diderita

-

menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan: Klien mengatakan bahwa ia sakit sehingga ia dirawat di rumah sakit. Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 7. Kebutuhan Persiapan Pulang 1) Makan √

Bantuan minimal

-

bantuan total

Jelaskan : Klien mampu makan sendiri walaupun makanannya di siapkan oleh perawat, klien juga terkadang di arahkan dulu untuk mencuci tangan sebelum makan, klien makan dengan posisi duduk bersila di samping teman-temannya, makanannya dihabiskan mulai dari nasi sayur dan lauknya. Masalah keperawatan : Makanan disiapkan oleh perawat dan masih diarahkan mencuci tangan sebelum makan BAB/BAK √

-

Bantuan minimal

bantuan total

Jelaskan: Klien BAB/BAK di kloset tetapi masih sering di arahkan untuk menyiram klosetnya klien jarang menyiram kloset setelah BAK/BAB, walaupun ia tetap membersihkan alat

56

kemaluannya setelah BAB/BAK. Klien mengatakan malas menyiram kloset. Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri 2) Mandi √

-

Bantuan minimal

bantuan total

Jelaskan: Terkadang klien masih di arahkan untuk mandi walaupun tanpa di suruh klien langsung mandi sendiri, mandi menggunakan sabun dan air secukupnya, klien juga mengeringkan badannya dengan handuk atau sarung. Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 3) Berpakaian / berhias 

-

Bantuan minimal

bantuan total

Jelaskan: Cara berpakaian tidak sesuai baju basah dipakai. Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri berhias 4) Istirahat dan tidur Tidur malam klien sekitar enam sampai tujuh jam, sedangkan tidur siang satu sampai dua jam, selebihnya klien nampak duduk-duduk di tempat tidurnya. Masalah Keperawatan

: Tidak ada masalah keperawatan

5) Penggunaan obat √

Bantuan minimal

-

57

bantuan total

Klien mengatakan minum obat disaat dibagikan oleh perawat yaitu pada pagi dan malam hari, klien juga sudah tahu kalau obatnya ada tiga macam, walaupun ia belum tau manfaat obat. Masalah Keperawatan

: Regimen Pelaksanaan Terapi Tidak Efektif

6) Pemeliharaan kesehatan Perawatan lanjutan

ya

√

Perawatan pendukung ya

tidak

-

ya

√

tidak|

selama berada di ruang perawatan klien mendapat perawatan dari petugas rumah sakit Masalah keperawatan

: Tidak ada masalah keperawatan

7) Kegiatan di dalam rumah Mempersiapkan makanan

-ya ya

√

tidak

Menjaga kerapihan rumah

-ya ya

√

Mencuci pakaian

-

ya

√

tidak

Pengaturan keuangan

-

ya

√

tidak

tidak

Jelaskan :Klien mengatakan malas beraktivitas klien lebih banyak duduk menyendiri. Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial 8) Kegiatan diluar rumah Belanja

-

ya

√

tidak

Transportasi

-

ya

√

tidak

Lain-lain

-

ya

√

tidak

58

Jelaskan: Klien merasa malas melakukan kegiatan selalu menyendiri & klien mengatakan semua kegiatan seperti mempersiapkan makanan,mencuci pakaian dilakukan oleh pasien lain. Masalah keperawatan : Isolasi Sosial 8. Mekanisme Koping Adaptif

Maladaptif

-

Bicara dengan orang lain

Minum alkohol

-

Mampu menyelesaikan masalah

√

Reaksi lambat/berlebihan

-

Tehnik relaksasi

- Bekerja berlebihan

-

Aktivitas kontruktif

√ Menghindar

-

Olah raga

-

-

Lainnya

√

-

Mencederai diri Lainnya

Jelaskan: Respon klien sangat lambat pada perawat dan klien terkadang menghindar dari perawat, dan jika klien mendapatkan masalah klien lebih memilih untuk menyendiri. Masalah keperawatan : Isolasi social 9. Masalah Psikososial Dan Lingkungan √

Masalah dengan dukungan kelompok,spesifik : klien lebih suka menyendiri dari pada berkumpul sama temn-temannya yang lain

59

Masalah berhubungan dengan lingkungan,spesifik : Klien jarang

√

berinteraksi dengan orang lain √

Masalah dengan pandidikan,spesifik : klien mengatakan dirinya tamat sekolah SMP Masalah dengan pekerjaan,spesifik : Klien mengatakan saat ini tidak

√

memiliki pekerjaan Masalah dengan perumahan,spesifik : klien mengatakan suasana

√

rumah sakit bagus karena semua disiapkan Masalah dengan ekonomi,spesifik : klien tidak merasakan kesulitan

√

ekonomi karena dia tidak pernah belanja Masalah dengan pelayanan kesehatan,spesifik : Klien mengatakan

√

obat selalu dibagikan oleh petugas kesehatan √

Masalah lainnya,spesifik :

Masalah Keperawatan : Isolasi sosial 10.

Pengetahuan Kurang Tentang -

Penyakit jiwa

-

Sistem pendukung

-

Faktor predisposisi

-

Penyakit fisik

-

Koping

-

Lainnya

Obat-obatan

Jelaskan: Klien mengatakan penyakit jiwa itu adalah orang gila. Klien mengatakan ia tidak mengalami penyakit lain, klien juga sangat kooperatif dalam minum obat. Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

60

11.

Aspek Medik Diagnosa Medik : Schizophrenia residual Terapi Medik : 10 Oktober 2016 1. Chlorpromazine (CPZ)100 mg 2x1tablet/hari 2. Trihexyphenidil (THP), 2mg 2x1tablet/hari 3. Haloperidol (Hlp) 5mg 2x1tablet/hari

12.

Klasifikasi Data

DS : DO :

61