Bab I.docx

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhu tinggi seperti api, air panas, listrik, bahan kimia, dan radiasi. Luka ini dapat menyebabkan kerusakkan jaringan Sejumlah fungsi organ tubuh dapat ikut terpengaruh. Luka bakar bisa mempengaruhi otot,tulang, saraf, dan pembuluh darah. Sistem pernapasan dapat juga rusak, kemungkinan adanya penyumbatan udara, gagal nafas dan henti nafas. Karena luka bakar mengenai kulit, maka luka tersebut dapat merusak keseimbangan

cairan

atau

elektrolit

normal

tubuh,

temperatur

tubuh,pengaturan suhu tubuh, fungsi sendi, dan penampilan fisik. Luka bakar merupakan cedera yang cukup sering dihadapi oleh dokter, jenis yang berat memperlihatkan morbiditas dan derajat cacat yang relatif tinggi dibandingkan dengan cedera oleh sebab lain . Biaya yang dibutuhkan juga cukup mahal untuk penanganannnya. Penyebab luka bakar selain karena api ( secara langsung ataupun tidak langsung ), juga karena pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik maupun bahan kimia. Luka bakar karena api atau akibat tidak langsung dari api ( misalnya tersiram panas ) banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga.( Sjamsuhidajat, 2005 ) Pasien luka bakar yang selamat akan mendapat jaringan parut, infeksi, kehilangan tulang dan massa otot, penyembuhan luka yang buruk,serta penyembuhan yang lama. Kehilangan jaringan kulit menyebabkan regulasi panas dan penyembuhan luka menjadi lebih sulit,. Luka bakar kecil juga menyebabkan morbiditas yang signifikan, seperti hilangnya fungsi tangan atau kecacatan pada wajah. Sebagai tambahan terhadap kerusakan fisik yang disebabkan oleh luka bakar,

1

pasien juga bisa menderita permasalahan psikologis dan emosional yang dimulai sejak peristiwa terjadi dan bisa bertahan dan berlangsung untuk jangka waktu yang lama Tindakan perawatan luka merupakan salah satu tindakan yang harus dilakukan pada klien luka bakar karena klien mengalami gangguan integritas kulit yang memungkinkan terjadi masalah kesehatan yang lebih serius. Tujuan utama dari perawatan luka tersebut adalah mengembalikan integritas kulit dan mencegah terjadinya komplikasi infeksi. Perawatan luka meliputi pembersihan luka, pemberian terapi antibakteri topikal, pembalutan luka, penggantian balutan, debridemen, dan graft pada luka (Smeltzer & Bare, 2000).

1.2 Rumusan Masalah Bagaimana asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien Tn. R dengan masalah Luka Bakar di ruang Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang?

1.3 Tujuan Penulisan 1. Tujuan Umum Dapat mengetahui asuhan keperawatan pada pasien Tn. R dengan masalah Luka Bakar di ruang Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang. 2. Tujuan Khusus a. Dapat melakukan pengkajian keperawatan pada pasien Tn. R dengan masalah Luka Bakar di ruang Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang. b. Dapat menentukan diagnosa pada pasien Tn. R dengan masalah Luka Bakar di ruang Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang.

2

c. Dapat merencanakan tindakan keperawatan pada pasien Tn. R dengan masalah Luka Bakar di ruang Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang. d. Dapat melakukan implementasi keperawatan pada pasien Tn. R dengan masalah Luka Bakar di ruang Instalasi Gawat Darurat (IGD)Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang. e. Dapat melakukan evaluasi keperawatan pada pasien Tn. R dengan masalah Luka Bakar di ruang Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang.

1.4 Manfaat Penulisan 1. Bagi Pasien/Keluarga Membudayakan pengelolaan pasien Luka Bakar di ruang Instalasi Gawat Darurat (IGD)Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang. 2. Bagi Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang Memberikan

masukan

untuk

pengembangan

Asuhan

Keperawatan pada Pasien pasien Luka Bakar di ruang Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang. 3. Bagi Poltekkes Kemenkes Palembang Jurusan Keperawatan Dapat dijadikan sebagai tambahan pengetahuan serta dimanfaatkan sebagai bahan pembelajaran mahasiswa, khususnya pada kasus pasien Luka Bakar di ruang Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang. 4. Bagi Perkembangan Ilmu dan Teknologi Keperawatan Menambah khasanah keilmuan dan teknologi terapan bidang keperawatan dalam bidang pengelolaan pasien Luka Bakar di ruang Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang.

3

BAB II TINJAUAN LAPANGAN 2.1 Sejarah Sejak tahun 1965 cita-cita Muhammadiyah yang ingin mendirikan amal usaha dibidang kesehatan khususnya dalam bentuk rumah sakit yang komprehensif telah menjadi obsesi tokoh-tokoh Muhammadiyah di Sumatera Selatan. Wacana pendirian rumah sakit tersebut

selanjutnya

diaktualisasikan

oleh

beberapa

tokoh

Muhammadiyah diantaranya adalah HM. Sidik Adiem, Djamain St. Marajo, KH. Masjhur Azhari, HM. Rasjid Talib, H. Zamhari Abidin, SH, H. Anang Kirom, HM. Soeripto, A. Sjarkowi Bakri, HM. Fauzi Shomad dan tokoh-tokoh lainnya yang mendapat sambutan positif dan dukungan penuh dari Bapak H. Abu Jazid Bustomi dan Bapak HM. Ali Amin, SH selaku Gubernur Kepala Daerah Provinsi Sumatera Selatan pada saat itu. Akan tetapi karena situasi sosial politik dan kondisi internal Muhammadiyah khususnya dalam bidang finansial, akhirnya RSMP baru dapat diresmikan pendiriannya pada tanggal 10 Dzulhijjah 1417 H / 18 April 1997 M oleh Gubernur Sumatera Selatan pada saat itu yakni Bapak H. Ramli Hasan Basri bersama Ketua Pimpinan Pusat Muhammadiyah Bapak Prof Dr. HM. Amien Rais, MA. Keberadaan RSMP saat ini telah menunjukkan perkembangan yang cukup menggembirakan dan dapat mensejajarkan diri dengan rumah sakit lainnya di Kota Palembang. Kepercayaan dan dukungan masyarakat yang tinggi dapat dilihat dari kunjungan pasien setiap hari hingga RSMP dipercaya sebagai provider PT. ASKES sejak tahun 2005 dalam melayani pasien ASKES PNS, Komersial, Jamkesmas dan Jamsoskes Sumsel Semesta, bahkan saat ini juga telah dijalin kerjasama

4

dengan banyak instansi lain baik pemerintah maupun swasta di Sumatera Selatan terutama dalam bidang pelayanan kesehatan. Kepercayaan dan dukungan masyarakat serta pemerintah diatas, bagi RSMP disamping sebagai rahmat Allah SWT dan wujud pencapaian perjuangan serta kerja keras seluruh pimpinan dan pegawai RSMP, disisi lain juga merupakan amanah yang harus dipertahankan bahkan kedepan wajib ditingkatkan baik kualitas maupun kuantitasnya. Oleh karena itulah dalam rangka akselerasi peningkatan kualitas pelayanan tersebut, RSMP telah merencanakan pembangunan infra dan supra struktur dengan tetap bertumpu pada kondisi finansial dan prioritas pengembangan RSMP 2.2 Visi dan Misi Visi

: Terwujudnya Rumah Sakit yang Professional dalam Pelayanan dan Berkarakter Islami

Misi

: 

Memberikan pelayanan, pendidikan dan penelitian kesehatan secara professional, modern dan Islami



Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien



Mewujudkan

citra

sebagai

wahana

ibadah

dan

pengemban dakwah amar ma’ruf nahi mungkar dalam bidang kesehatan 

Menjadi pusat persemaian kader Muhammadiyah dalam bidang pelayanan, pendidikan dan penelitian kesehatan

2.3 Moto Melayani sebagai ibadah dan dakwah.

5

BAB III TINJAUAN TEORI

3.1 Konsep Penyakit 1. Definisi Luka bakar merupakan kerusakan pada kulit yang disebabkan oleh berbagai sumber non mekanik seperti zat kimia, listrik, panas, sinar matahari atau radiasi nuklir (Murray & Hospenthal, 2008). Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam. Luka bakar yang luas mempengaruhi metabolisme dan fungsi setiap sel tubuh, semua sistem dapat terganggu, terutama sistem kardiovaskuler (Rahayuningsih, 2012). Luka bakar bisa merusak kulit yang berfungsi melindungi kita dari kotoran dan infeksi. Jika banyak permukaan tubuh terbakar, hal ini bisa mengancam jiwa karena terjadi kerusakan pembuluh darah ketidak seimbangan elektrolit dan suhu tubuh, gangguan pernafasan serta fungsi saraf (Adibah dan Winasis, 2014).

2. Etiologi a. Luka Bakar Termal Luka bakar termal (panas) disebabkan oleh karena terpapar atau kontak dengan api, cairan panas atau objek-objek panas lainnya. Penyebab paling sering yaitu luka bakar yang disebabkan karena terpajan dengan suhu panas seperti terbakar api secara langsung atau terkena permukaan logam yang panas (Fitriana, 2014). b. Luka Bakar Kimia

6

Luka

bakar

chemical(kimia)

disebabkan

oleh

kontaknya jaringan kulit dengan asam atau basa kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya jaringan yang terpapar menentukan luasnya injuri karena zat kimia ini. Luka bakar kimia dapat terjadi misalnya karena kontak dengan zat– zat pembersih yang sering dipergunakan untuk keperluan rumah tangga dan berbagai zat kimia yang digunakan dalam bidang industri, pertanian dan militer (Rahayuningsih, 2012). c. Luka Bakar Elektrik Luka bakar electric(listrik) disebabkan oleh panas yang digerakkan dari energi listrik yang dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka dipengaruhi oleh lamanya kontak, tingginya voltage dan cara gelombang elektrik itu sampai mengenai tubuh (Rahayuningsih, 2012). Luka bakar listrik ini biasanya lukanya lebih serius dari apa yang terlihat di permukaan tubuh (Fitriana, 2014). d. Luka Bakar Radiasi Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe injuri ini seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada industri atau dari sumber radiasi untuk keperluan terapeutik pada dunia kedokteran. Terbakar oleh sinar matahari akibat terpapar yang terlalu lama juga merupakan salah satu tipe luka bakar radiasi (Rahayuningsih, 2012).

3. Klasifikasi Luka bakar dapat diklasifikasikan berdasarkan beberapa hal, antara lain: penyebab, luasnya luka, dan keparahan luka bakar. a. Klasifikasi Berdasarkan Mekanisme dan Penyebab 

Luka bakar termal

7

Luka bakar yang biasanya mengenai kulit. Luka bakar ini bisa disebabkan oleh cairan panas, berkontak dengan benda padat panas, terkena lilin atau rokok, terkena zat kimia, dan terkena aliran listrik (WHO, 2008). 

Luka bakar inhalasi Luka bakar yang disebabkan oleh terhirupnya gas yang panas, cairan panas atau produk berbahaya dari proses pembakaran yang tidak sempurna. Luka bakar ini penyebab kematian terbesar pada pasien luka bakar (WHO, 2008).

b.

Klasifikasi Berdasarkan Derajat dan Kedalaman Luka Bakar 

Derajat I (superficial) Hanya terjadi di permukaan kulit (epidermis). Manifestasinyaberupa kulit tampak kemerahan, nyeri, dan mungkin dapat ditemukan bulla. Luka bakar derajat I biasanya sembuh dalam 3 hingga 6 hari dantidak

menimbulkan

jaringan

parut

saat

remodeling(Barbara et al.,2013). 

Derajat II (partial thickness) Melibatkan

semua

lapisan

epidermis

dansebagian dermis. Kulitakan ditemukan bulla, warna kemerahan, sedikit edem dan nyeri berat. Bila ditangani dengan baik, luka bakar derajat II dapat sembuh

dalam

7

hingga

20

hari

dan

akan

meninggalkan jaringan parut (Barbara et al.,2013). 

Derajat III (fullthickness) Melibatkan kerusakan semua lapisan kulit, termasuk tulang, tendon, saraf dan jaringan otot. Kulit akan tampak kering dan mungkin ditemukan bulla berdinding tipis, dengan tampilan luka yang beragam

8

dari warna putih, merah terang hingga tampak seperti arang. Nyeri yang dirasakan biasanya terbatas akibat hancurnya ujung saraf pada dermis. Penyembuhan luka yang terjadi sangat lambat dan biasanya membutuhkan donor kulit (Barbara et al.,2013). c. Klasifikasi Berdasarkan Luas Luka Sedangkan berdasarkan luas lesi dapat diklasifikasikan menjadi 3 yakni: 

Luka bakar ringan Yakni luka bakar derajat I seluas <10% atau derajat II seluas <2%.



Luka bakar sedang Yakni luka bakar derajat I seluas 10-15% atau derajat II seluas 5-10%



Luka bakar berat Yakni luka bakar derajat II seluas >20% atau derajat III seluas >10%

Untuk menilai luas luka menggunakan metode “Rule of Nine”berdasarkan LPTT (Luas Permukaan Tubuh Total). Luas luka bakar ditentukan untuk menentukan kebutuhan cairan, dosis obat dan prognosis. Persentase pada orang dewasa dan anak-anak berbeda. Pada dewasa, kepala memiliki nilai 9% dan untuk ektremitas atas memiliki nilai masing-masing 9%. Untuk bagian tubuhanterior dan 10posterior serta ekstremitas bawah memiliki nilai masing-masing 18%, yang termasuk adalah toraks, abdomen dan punggung. Serta alat genital 1%. Sedangkan pada anak-anak persentasenya

berbeda

pada

kepala

danektremitas bawah 14% (Yapa, 2009).

9

memiliki

nilai18%

4. Manfestasi Klinik Berat ringannya luka bakar tergantung pada jumlah jaringan yang terkena dan kedalaman luka bakar. a. Luka bakar derajat 1 Merupakan luka bakar yang paling ringan. Kulit yang terbakar menjadi merah, nyeri, sangat sensitif terhadap sentuhan dan lembab atau membengkak. Jika ditekan, daerah yang terbakar akan memutih dan belum terbentuk bula. b. Luka bakar derajat 2 Menyebabkan kerusakan yang lebih dalam. Kulit melepuh, dasarnya tempak merah atau keputihan dan terisi oleh cairan kental yang jernih. Jika disentuh warnanya berubah menjadi putih dan terasa nyeri. c. Luka bakar derajat 3 Menyebabkan kerusakan yang paling dalam. Permukaannya bisa berwarna putih dan lembut atau hitam, hangus dan kasar. Kerusakan sel darah merah pada daerah yang terbakar bisa menyebabkan luka bakar berwarna merah terang. Kadang daerah

10

yang terbakar melepuh dan rambut/bulu di tempat tersebut mudah dicabut dari akarnya. Jika disentuh, tidak timbul rasa nyeri karena ujung saraf pada kulit telah mengalami kerusakan. Jaringan yang terbakar bisa mati. Jika jaringan mengalami kerusakan akibat luka bakar, maka cairan akan merembes dari pembuluh darah dan menyebabkan pembengkakan. Pada luka bakar yang halus, kehilangan sejumlah besar cairan karena perembesan tersebut bisa menyebabkan terjadi syok. Tekanan darah sangat rendah yang mengalir ke otak dan organ lain sangat sedikit.

5. Patofisiologi Luka bakar (combustio) pada tubuh dapat terjadi karena konduksi panas langsung atau radiasi elektromagnetik. Setelah terjadi luka bakar yang parah, dapat mengakibatkan gangguan hemodinamika,

jantung,

paru,

ginjal

serta

metabolik

akan

berkembang lebih cepat. Dalam beberapa detik saja setelah terjadi jejas yang bersangkutan, isi curah jantung akan menurun, mungkin sebagai akibat dari refleks yang berlebihan serta pengembalian vena yang menurun. Kontaktibilitas miokardium tidak mengalami gangguan. Segera setelah terjadi jejas, permeabilitas seluruhh pembuluh darah meningkat, sebagai akibatnya air, elektrolit, serta protein akan hilang dari ruang pembuluh darah masuk ke dalam jaringan interstisial, baik dalam tempat yang luka maupun yang tidak mengalami luka. Kehilangan ini terjadi secara berlebihan dalam 12 jam pertama setelah terjadinya luka dan dapat mencapai sepertiga dari volume darah. Selama 4 hari yang pertama sebanyak 2 pool albumin dalam plasma dapat hilang, dengan demikian kekurangan albumin serta beberapa macam protein plasma lainnya merupakan masalah yang sering didapatkan. Dalam jangka waktu beberapa menit setelah luka bakar besar, pengaliran plasma dan laju filtrasi glomerulus mengalami

11

penurunan, sehingga timbul oliguria. Sekresi hormon antideuretika dan aldosteron meningkat. Lebih lanjut lagi mengakibatkan penurunan pembentukan kemih, penyerapan natrium oleh tubulus dirangsang, ekskresi kalium diperbesar dan kemih dikonsentrasikan secara maksimal. Albumin dalam plasma dapat hilang, dengan demikian kekurangan albumin serta beberapa macam protein plasma lainnya merupakan masalah yang sering didapatkan. Dalam jangka waktu beberapa menit setelah luka bakar besar, pengaliran plasma dan laju filtrasi glomerulus mengalami penurunan, sehingga timbul oliguria. Sekresi hormon antideuretika dan aldosteron meningkat. Lebih lanjut lagi mengakibatkan penurunan pembentukan kemih, penyerapan natrium oleh tubulus dirangsang, ekskresi kalium diperbesar dan kemih dikonsentrasikan secara maksimal.

6. Pemeriksaan Penunjang Menurut Doenges, 2000, diperlukan pemeriksaan penunjang pada luka bakar yaitu : a. Laboratorium 

Hitung darah lengkap Hb

(Hemoglobin)

turun

pengeluaran

darah

peningkatan

lebih

adanya

cedera,

menunjukkan

yang dari

pada

adanya

banyak sedangkan 15% mengindikasi an

Ht (Hematokrit)

yang

meningkat menunjukkan adanya kehilangan cairan sedangkan

Ht turun

dapat

terjadi

sehubungan

dengan kerusakan yang diakibatkan oleh panas terhadap pembuluh darah. 

Leukosit Leukositosis

dapat

terjadi

adanya infeksi atau inflamasi. 

GDA (Gas Darah Arteri)

12

sehubungan

dengan

Untuk

mengetahui

adanya

kecurigaaan cedera

inhalasi. Penurunan tekanan oksigen (PaO2) peningkatan

tekanan

karbon dioksida

atau

(PaCO2)

mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida 

Elektrolit

Serum

Kalium

dapat

sehubungan

meningkat

dengan

pada

cedera

awal

jaringan

dan

penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin menurun

karena

kehilangan

hipertermi

dapat

ginjal

hipokalemi

dan

terjadi

saat

dapat

cairan, konservasi

terjadi bila mulai

diuresis. 

Natrium Urin Lebih

besar

dari

20

mEq/L mengindikasikan

kelebihan cairan, kurangdari 10 mEqAL menduga ketidakadekuatan cairan. 

Alkali Fosfat Peningkatan

Alkali

Fosfat

sehubungandengan

perpindahan

cairan

interstisial

atau gangguan

pompa, natrium. 

Glukosa Serum Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress.



Albumin Serum Untuk

mengetahui

adanya

kehilangan protein

pada edem cairan. 

BUN atau Kreatinin Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau fungsi ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.

13



Loop aliran volume Memberikan pengkajian non-invasif terhadap efek atau luasnya cedera.

b. EKG

:

Untuk mengetahui adanya tanda

iskemia miokardial atau distritmia. c. Fotografi luka bakar

:

Memberikan

catatan

untuk

penyembuhan luka bakar. 7. Terapi a. Terapi Non operatif Pada 6 jam pertama luka bakar merupakan fase kritis. Rujuk segera pasien yang mengalami luka bakar parah ke rumah sakit. Berikut langkah –langkah yang dilakukan untukpertolongan pertama pada luka bakar, antara lain (WHO, 2003) : 

Jika pasien belum mendapatkan pertolongan pertama, alirkanair dingin pada luka bakar pasien untuk mencegah kerusakanlebih jauh dan melepaskan pakaian yang terbakar.



Jika luka bakar terbatas, kompres dengan air dingin selama 30 menit untuk mengurangi nyeri, edema danmeminimalisasi kerusakan jaringan.



Jika luka bakar luas, setelah dialirkan air dingin, pasangpembalut yang bersih pada daerah luka untuk mencegahhipotermia.

Initial Treatment Wound Care a. Luka bakar harus steril. b. Pemberian profilaksis tetanus c. Bersihkan semua bulla, kecuali pada luka bakar yang sangatkecil.

14

d. Eksisi dan lakukan debridementpada jaringan nekrosis yang menempel. e. Setelah didebridement, bersihkan luka bakar dengan larutanchlorhexidine0.25% (2.5g/liter), 0.1% (1g/liter) larutancetrimide, atau antiseptiklain yang berbahan dasar air (CEPDR, 2013) f. Jangan menggunakan larutan berbahan dasar alkohol. g. Gosok dengan hati –hatijaringan nekrotik yang longgar. Berikan lapisan tipis krim antibiotik (silver sulfadiazine) h. Balutkan kain kasa pada luka. Gunakan kasa kering yang tebaluntuk mencegah terjadinya kebocoran pada lapisan luar. Daily Treatment Wound Care a. Ganti balutan kasa setiap hari (dua kali sehari jika memungkinkan) atau sesering mungkin untuk mencegah terjadinya kebocoran cairan. b. Inspeksi luka, ada perubahan warna atau tidak yang mengindikasikan adanya infeksi c. Demam dapat muncul hingga luka tertutup d. Adanya selulitis mengindikasikan adanya infeksi e. Berikan antibiotik sistemik jika mengalami infeksi Streptococcus hemolyticus f. Infeksi

Pseudomonas

menimbulkansepticemia

aeruginosasering

dan

kematian.

Berikan

aminoglikosida sistemik. g. Pemberian antibiotik topikal setiap hari. Jenis antibiotik topikal yang dapat diberikan antara lain : 

Nitrat silver (0.5% aqueous), paling murah, diaplikasikan

pada

balutan

kassa

oklusif

namuntidak dapat penetrasi ke dalam jaringan

15

parut.

Obat

ini

dapat

menyebabkan

deplesielektrolit dan menyebabkan noda. 

Silver sulfadiazine (1% ointment), diaplikasikan padaselapis balutan kasa, memiliki kemampuan penetrasi kedalam jaringan parut yang terbatas, dan dapat menyebabkan neutropenia.



Mafenide acetate (11% ointment), diaplikasikan tanpabalutan kasa, memiliki kemampuan penetrasi ke dalamjaringan parut yang lebih baik, dapat menyebabkan asidosis (WHO, 2003).

8. Faktor Yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka a. Usia Sirkulasi darah dan pengiriman oksigen pada luka, pembekuan, respon inflamasi,dan fagositosis mudah rusak pada orang terlalu muda dan orang tua sehingga risiko infeksi lebih besar.Kecepatan pertuumbuhan sel dan epitelisasi pada luka terbuka lebih lambat pada usia lanjut sehingga penyembuhan luka juga terjadi lebih lambat (DeLauna &Ladner,2002). b. Nutrisi Dietyang seimbang antara jumlah protein karbohidrat lemak mineral dan vitamin yang adekuat diperlukan untuk meningkatkan daya tahan tubuh terhadap patogendan menurunkan risiko infeksiPembedahaninfeksi luka yang parah, luka bakar dan traumadan kondisi defisit nutrisi meningkatkan kebutuhan akan nutrisi Kurang nutrisi dapat meningkatkan resiko infeksi dan mengganggu proses penyembuhan luka. Sedangkan obesitas dapat menyebabkan penurunan suplay pembuluh darahyang merusak pengiriman nutrisi dan elemen-elemen yang lainnya yang diperlukan

16

pada proses penyembuhan. Selain itu pada obesitas penyatuan jaringan lemak lebih sulit komplikasi seperti dehisens dan episerasi yang diikuti infeksi bisa terjadi (DeLaune & Ladner, 2002). c. Oksigenasi Penurunanoksigen

arteri

pada

mengganggu

pembentukanepitel,

memperlambat

sintesakolagen

dan

penyembuhan

luka.Mengurangi

kadar

hemoglobin

(anemia),menurunkan pengiriman oksigen ke jaringan dan mempengaruhi perbaikan jaringan (Delaune &Ladner,2002). d. Infeksi Bakteri merupakan sumber paling umum yang menyebabkan terjadinya infeksi. infeksi menghematkan penyembuhan dengan memperpanjang fase inflamasi, dan memproduksi zat kimia serta enzim yang dapat merusak jaringan (Delaune &Ladner2002). Resiko infeksi lebih besar jika luka mengandung jaringan nekrotik, terdapat benda asing dan suplai darah serta pertahanan jaringan berkurang (Perry &Potter,2005). e. Merokok Merokok dapat menyebabkan penurunan kadar hemoglobin dan kerusakan oksigenasi jaringan,Sehingga merokok menjadi penyulit dalam proses penyembuhan luka (DeLaune &Ladner,2002). f. Diabetes Melitus Menyempitnya mikrovaskuler)

dapat

pembuluh merusak

darah

(perubahan

perkusi

jaringan

danpengiriman oksiken ke jaringan. Peningkatan kadar glukosa

darah

dapat

merusak

fungsi

luekosit

dan

fagositLingkungan yang tinggi akan kandungan glukosa

17

adalah media yang bagus untuk perkembangan bakteri dan jamur (DeLaune &Ladner, 2002). g. Sirkulasi Aliran darah yang tidak adekuat dapat mempengaruhi penyembuhan luka hal ini biasa disebabkan karena arteriosklerosis atau abnormalitas pada vena (DeLaune & Ladner,2002). h. Faktor Mekanik Pergerakan dini pada daerah yang luka dapat menghambat penyembuhan (DeLaune & Ladner,2002) i. Steroid Steroid dapat menurunkan mekanismeperadangan normal tubuh terhadap cederadan menghambat sintesa kolagen. Obat obat antiinflamasi dapat menekan sintesa protein kontraksi luka,epitelisasi dan inflamasi (DeLaune& Ladner,2002) j. Antibiotik Penggunaan antibiotik jangka panjang dengan disertai perkembangan bakteri yang resisten,dapat menigkatkan resiko infeksi (Delaune &Ladner, 2002)

18

3.2 Konsep Keperawatan Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Asuhan keperawatan gawat darurat adalah rangkaian kegiatan praktek keperawatan kegawatdaruratan yang diberikan pada klien oleh perawat yang berkompeten untuk memberikan asuhan keperawatan di ruang gawat darurat. Asuhan keperawatan diberikan untuk mengatasi masalah secara bertahap maupun mendadak. Asuhan keperawatan di ruang gawat darurat seringkali dipengaruhi oleh karakteristik ruang gawat darurat itu sendiri, sehingga dapat menimbulkan asuhan keperawatan spesifik yang sesuai dengan keadaan ruangan. karakteristik unik dari ruangan gawat darurat yang dapat mempengaruhi sistem asuhan keperawatan antara lain a.

Kondisi kegawat daruratan seringkali tidak terprediksi, baik kondisi klien dan jumlah klien yang datang ke ruang gawat darurat.

b.

Keterbatasan sumber daya dan waktu

c.

Pengkajian, diagnosis dan tindakan keperawatan diberikan untuk seluruh usia, seringkali dengan data dasar yang sangat terbatas.

d.

Jenis tindakan yang diberikan merupakan tindakan yang memerlukan kecepatan dan ketepatan yang tinggi.

e.

Adanya saling ketergantungan yang tinggi antara profesi kesehatan yang bekerja di ruang gawat darurat. Berdasarkan kondisi di atas, prinsip umum asuhan keperawatan yang

diberikan oleh perawat di ruang gawat darurat meliputi : a.

Penjaminan keselamatan diri perawat dan klien yang terjaga : perawat harus menerapkan prinsip Universal Precaution dan mencegah penyebab infeksi.

19

b.

Perawat bersikap cepat dan tepat dalam melakukan triage, menentukan diagnoa keperawatan, tindakan keperawatan dan evaluasi berkelanjutan.

c.

Tindakan keperawatan meliputi resusitasi dan stabilisasi diberikan untuk mengatasi masalah biologi dan psikososial klien.

d.

Penjelasan dan pendidikan kesehatan untuk klien dan keluarga diberikan

untuk

menurunkan

kecemasan

dan

meningkatkan

kerjasama klien-perawat. e.

Sistem monitoring kondisi klien harus dapat dijalankan

f.

Sistem dokumentasi yang diapakai dapat digunakan secara mudah dan cepat.

g.

Penjaminan tindakan keperawatan secara etik dan legal keperawatan perlu dijaga. Berikut penjabaran proses keperawatan yang merupakan panduan

Asuhan Keperawatan di ruang gawat darurat dengan contoh proses keperawatan klien gawat darurat. A. Pengkajian Teoritis 1.

Standar Perawat gawat darurat harus melakukan pengkajian fisik dan psikososial di awal dan secara berkelanjutan untuk mengetahui masalah keperawatan klien dalam lingkup kegawatdaruratan.

2.

Keluaran Adanya pengkajian keperawatan yang terdokumentasi untuk setiap klien gawat darurat.

3.

Proses Penhkajian mengidentifikasi

merupakan masalah

pendekatan

keperawatan

pengkajian dibagi menjadi dua a. Pengkajian primer (Primary Survey)

20

sistematik

gawat

untuk

darurat.proses

Pengkajian cepat untuk mengidentifikasi dengan segera masalah actual/potensi dari kondisi life threatening (berdampak

terhadap

kemampuan

pasien

untuk

mempertahankan hidup). Pengkajian tetap berpedoman pada inspeksi, palpasi, perkusi dan aukultasi jika hal tersebut memungkinkan.

b. Pengkajian sekunder (Secondary Survey Pengkajian sekunder dilakukan setelah masalah ABC yang ditemukan pada pengkajian primer diatasi. Pengkajian sekunder meliputi pengkajian obyektif dan subyektif dari riwayat keperawatan (riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit terdahulu, riwayat pengobatan, riwayat keluarga) dan pengkajian dari kepala sampai kaki 

Pengkajian Riwayat Penyakit Komponen yang perlu dikaji : -

Keluhan utama dan alasan pasien datang kerumah sakit.

-

Lamanya waktu kejadian sampai dibawa kerumah sakit

-

Tipe cedera, posisi saat cedera dan lokasi cedera

-

Gambaran mekanisme cedera dan penyakit yang ada (nyeri)

-

Waktu makan terakhir

-

Riwayat

pengobatan

yang

dilakukan

untuk

mengatasi sakit sekarang, imunisasi tetanus yang dilakukan dan riwayat alergi klien Metode pengkajian: 1) Metode yang sering dipakai untuk mengkaji riwayat klien:

21

a. S (signs and symptomps) Tanda dan gejala yang diobservasi dan dirasakan klien b. A (Allergis) Alergi yang dipunyai klien c. M (Medications) Tanyakan obat yang telah diminum klien untuk mengatasi nyeri d. P (periment past medical history) Riwayat penyakit yang diderita klien e. L (last oral intake solid or liquid) Makan/minum

terakhir;

jenis

makanan.

penurunan

atau

Ada

peningkatan kualitas makan f. E ( event leading to injury or illness) Pencetus/kejadian penyebab keluhan 2) Metode yang sering dipakai untuk mengkaji nyeri: a. P (provoked) :

pencetus

nyeri,

tanyakan hal yang menimbulkan dan mengurangi nyeri b. Q (quality)

: kualitas nyeri

c. R (radian)

: arah penjalaran nyeri

d. S (severity)

: skala nyeri (1-10)

e. T (time) : lamanya nyeri sudah dialami klien 

Tanda – tanda vital dengan mengukur: -

Tekanan darah

-

Irama dan kekuatan nadi

-

Iama kedalaman dan penggunaan otot bantu pernafasan

22



Suhu tubuh

Pengkajian Head to Toe yang terfokus, meliputi: 

Pengkajian kepala, leher dan wajah 1) Periksa rambut, kulit kepala dan wajah Adakan luka, perubahan tulang kepala, wajah dan jaringan lunak, adakah perdarahan serta benda asing 2) Periksa mata, telinga, hidung, mulut dan bibir Adakah

perdarahan,

benda

asing,

kelainan bentuk, perlukaan atau keluaran lain seperti cairan otak 3) Periksa leher Nyeri tulang servikal dan tulang belakang, trakhea miring atau tidak, distensi vena leher, perdarahan, edema, dan kesulitan menelan 

Pengkajian dada 1) Kelainan benuk dada 2) Pergerakan dinding dada 3) Amato penggunaan obat bantu nafas 4) Perhatikan tanda-tanda injuri atau cedera, petekiae, perdarahan, sianosis, abrasi, dan laserasi



Pengkajian Abdomen dan Pelvis Hal hal yang perlu dikaji: 1) Struktur tulang dan keadaan dinding abdomen 2) Tanda-tanda cedera eksternal, adanya luka tusuk, alserasi, abrasi, distensi abdomen dan jejas 3) Masa: besarnya, lokasi dan mobilitas 4) Nadi femoralis

23

5) Nyeri

abdomen,

tipe

dan

lokasi

nyeri

klien

dapat

(gunakan PQRST) 6) Distensi abdomen 

Pengkajian Ekstermitas Hal-hal yang perlu dikaji: 1) Tanda-tanda injuri eksternal 2) Nyeri 3) Pergerakan 4) Sensasi keempat anggota gerak 5) Warna kulit 6) Denyut nadi perifer



Pengkajian Tulang Belakang Bila

tidak

terdapat

fraktur,

dimiringkan untuk mengkaji: 1) Deformitas 2) Tanda-tanda jejas perdarahan 3) Jejas 4) Laserasi 5) Luka 

Pengkajian Psikososial 1) Kaji reaksi emosional: cemas, kehilangan 2) Kaji riwayat serangan panic akibat adanya factor

pencetus

seperti

sakit

tiba-tiba,

kecelakaan, kehilangan anggota tubuh ataupun anggota keluarga 3) Kaji adanya tanda-tanda gangguan psikososial yang

dimaifestasikan

dengan

takikardi,

tekanan darah meningkat dan hiperventilasi 

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan meliputi: -

Radiologi

24

-

Pemeriksaan laboratorium

-

USG dan EKG

B. Diagnosa Keperawatan 1. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi trakeobronkial dan edema mukosa dan hilangnya kerja silia. 2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui melalui rute abnormal. 3. Nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit / jaringan.

C. Intervensi Keperawatan 1. Diagnosa : Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi trakeobronkial dan edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Tujuan : Bersihan jalan nafas tetap efektif. Kriteria hasil : Bunyi nafas vesikuler, RR dalam batas normal, bebas dispnoe atau

sianosis

Intervensi : 

Awasi frekuensi, irama, kedalaman pernafasan.



Bebaskan jalan nafas dengan posisi leher ekstensi jika memungkinkan.



lakukan

terapi

dada

jika

memungkinkan.

keluarkan lendir dengan suction. 

identifikasi pasien secara aktual atau potensial untuk membebaskan jalan nafas.

2. Diagnosa : Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui rute abnormal.

25

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam cairan menjadi adekuat. Kriteris Hasil: 

Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal



Tidak ada tanda-tanda dehidrasi Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

Intervensi : 

Awasi pengeluaran urin dan berat jenisnya



Observasi adanya distensi abdomen, hematomesis.



Monitor status hidrasi(kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik).



Monitor TTV



Kolaborasi cairan IV

3. Diagnosa : Nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit / jaringan. Tujuan : Pasiendapatmendemonstrasikan hilang dari ketidaknyamanan. Kriteria evaluasi : Menyangkalnyeri,melaporkan

perasaan

nyaman,

ekspresiwajahdanposturtubuh rileks. Intervensi 

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif, durasi, frekuensi, Gunakan

kualitas teknik

dan komunikasi

factor

presipitasi.

terapeutik

untuk

mengetahui pengalaman nyeri pasien sebelumnya. 

Kontrol factor lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan.

26



Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksidll) untuk mengatasi nyeri.



Berikan analgesik untuk mengurangi nyeri (kolaborasi dengan dokter).

27

BAB IV TINJAUAN KASUS

4.1 Pengkajian

A. Identitas klien Nama

: Tn.R

Umur

: 27 Tahun

Jenis kelamin

: Laki-Laki

Status perkawinan

: Belum kawin

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Sentosa tl karet Rt 40 Rw 011 laju 16 ulu/sentosa

seberang

ulu

II,

Sumatera

Selatan Tanggal Pengkajian

: 15 November 2018

No Rm

: 58-16-17

B. Primary Survey Waktu Kedatangan

: 15-november -2018

Tranportasi

: Kendaraan sendiri

Kondisi Datang

: Merasa nyeri di bagian yang terbakar , Daerah yang terbakar berwarna hitam kemerahan , edema.

Tindakan Pre hospital

: Tidak ada

Triage Kesadaran

: Composmentis karena dapat menjawab semua

pertanyaan

sekelilingnya

28

tentang

keadaan

Kategori triase

: P2 ( kuning ) (Pasien memerlukan perawatan segera, namun masih dapat ditunda karna masih dalam kondisi stabil

Klasifikasi kasus

: Trauma

Diagnosa medis

: Combustio grade II (18 %) Karena luka bakar pada pasien ini meliputi lapisan paling luar kulit yang rusak dan mengganggu lapisan bawahnya

Keluhan Keluhan Utama

: Klien mengatakan nyeri di bagian wajah dan lengan kanan yang terbakar

Tanda dan Gejala

: klien mengalami tanda dan gejala wajah dan lengan kanan terbakar berwarna hitam ,terasa sakit dan nyeri , lengan melepuh dan bengkak .

Onset / awal kejadian

: Klien sedang berkerja di PLN ,kemudian terjadi ledakan disalah satu listrik dan terkena pada bagian wajah dan lengan kanan pasien ,lalu klien merasa panas dan nyeri pada bagian tersebut.

Lokasi

: Lokasi masalah pasien pada bagian wajah dan lengan kanan

Durasi

: pasien mengalami luka bakar 1 jam yang lalu sebelum tiba dirumah sakit

Karekteristik

: Keluarga klien mengatakan baru kali ini pasien terkena luka bakar

Faktor Yang Memperberat

: Ada nya luka bakar yang menghitam di sertai nyeri dan bengkak

Faktor pencetus

: Terjadi ledakan disalah satu listrik dan terkena wajah dan lengan kanan pasien

29

, lalu

klien merasakan panas dan

nyeri pada bagian tersebut. Riwayat Penyakit Dahulu

: Tidak ada

Riwayat Alergi

: Tidak ada

Tanda vital BB

: 65 kg

TB

: 165 cm

TD

: 120/80 mmHg

RR

: 29 x/m

N

: 110 x/m

S

: 37 c

Airway Obstruksi parsial Tindakan

: Posisikan pasien dengan nyaman

Circulation Irama Jantung

: Ireguler

Akral

: Dingin

Membran mukosa

: Normal

CRT

: < 2 detik

Turgor Kulit

:Terbakar

Edema

:Edema pada bagian wajah, dan lengan

berwarna

hitam

dibagian yang terbakar. Perdarahan

: Tidak ada

Disability Fraktur

: Tidak ada fraktur

Paralisis

: Tida ada

GCS

: GCS 15 E : 4 V : 5 M : 6

30

melepuh,

D. Secondary survey Kepala dan leher

: Tampak bula pada sisi kiri bagian wajah, terdapat luka bakar pada bagian wajah dan leher berwarna tampak merah kehitaman

Sianosis

: Tidak ada

JVP

: Tidak ada

Thoraks Pernafasan

: Sesak nafas

Retraksi dinding dada

: simetris dalam diam dan pergerakan

Wheezing

: Tidak ada

Snoring

: Tidak ada

Gurgling

: Tidak ada

Abdomen Bentuk abdomen

: Datar, lemas

Edema

: Tidak ditemukan terjadinya edema di abdomen

Keadaan

: Baik

Ekstremitas Edema

: Terdapat edema pada lengan kanan

Fraktur

: Tidak ada

Paralisis

: Tidak ada

Genitourinaria Inkontinensia urin

: Tidak ada

Hematuria

: Tidak ada

31

E. Pemberian Terapi 1. Cairan infus RL 500 ml gtt 97 x/menit 2. Membersihkan dan mengkompres luka dengan menggunakan cairan Nacl 0,9% 3. Mencegah infeksi pada luka dengan mengoleskan salep sulfadiane silver 10mg pada daerah yang terkena luka dan tutup dengan dengan menggunakan kasa. 4. Pemberian oksigen (O2) nasal kanul 3 L/menit

F. Analisa Data DATA

MASALAH

DS : Klien merasa lemas

Defisit

DO :

volume cairan

- tugor kulit kering

PENYEBAB Luka bakar Permeabilitas kapiler

- mukosa kering

meningkat Evaporasi/ penguapan cairan Kehilangan

a.

cairan tubuh DS : pasien mengeluh sakit dan nyeri Nyeri Akut dibagian yang terbakar DO :

a. Terdapat luka bakar greade 2 pada wajah, dan ektremitas atas skala nyeri : 7 (sangat intens, kuat dalam nyeri yang

menusuk

begitu

kuat

dan

merasakan nyeri yang mendominasi

32

indra si penderita yang menyebabkan dapat berkomunikasi dengan baik dengan orang lain tetapi

tidak

mampu melakukan perawatan sendiri) c. Luka Berwarna kemerah hitaman d. Luas luka bakar 18 % e. f. Klien tampak meringis kesakitan g. Klien tampak gelisah DS : pasien mengeluh perih sakit

Kerusakan

Mekanikal

DO :

integritas

(Luka Bakar)

a. Terdapat luka bakar greade 2 pada kulit wajah, ekstremitas atas dan wajah

Keruskan

terdapat edema

kulit/jaringan

c. Luka Berwarna kemerah hitaman d. Luas luka bakar 18 %

Kerusakan

e.

intregritas kulit

C. a.

Diagnosa Keperawatan Defisit volume cairan b/d banyak nya penguapan cairan tubuh yang keluar

b.

Nyeri akut b/d Agen injury : Fisik

c.

Kerusakan integritas kulit b/d mekanik ( luka bakar )

33

D.

Intervensi DIAGNOSA Defisit

NIC

NOC

volume Fluid management

cairan b/d banyak a. Pertahankan nya

penguapan

cairan tubuh yang keluar

Ø Setelah

catatan dilakukan

askep

intake dan output yang selama ... X 24 jam akurat

cairan

adekuat

b. Monitor status hidrasi dengan (kelembaban membran Kriteria Hasil : mukosa, nadi adekuat, 1. Mempertahankan tekanan

darah urine output sesuai

ortostatik),jika

dengan

diperlukan

BB,

c. Monitor vital sign d. Monitor

usia

dan

BJ

urine

normal, HT normal

masukan Ø Tekanan darah, nadi,

makanan / cairan dan suhu tubuh dalam hitung intake kalori batas normal harian

2. Tidak ada tanda

e. Kolaborasikan

tanda

dehidrasi

(

pemberian cairan IV

seperti

mulut

f. Monitor status nutrisi

kering,

urine

g. Dorong masukan oral

berwarna

h. Berikan

kuning

penggantian pekat,sembelit,

nasogatrik

sesuai pusing,

output

Elastisitas

lelah

).

turgor

i. Kolaborasi dokter jika kulit baik, membran tanda cairan berlebih mukosa muncul meburuk j. Atur

lembab,

tidak ada rasa haus

kemungkinan yang berlebihan

tranfusi si

34

Nyeri

akut

b/d a. Kaji

Agen

injury

:

Fisik

karakteristik Nyeri

nyeri

teratasi/berkurang

b. Monitor vital sign dan setelah skala

nyeri

dilakukan

secara asuhan keperawatan selama … x 24 jam.

teratur c. Jelaskan

penyebab Kriteria hasil :

nyeri

Ø a. tidak ada keluhan

d. Ajarkan

teknik nyeri

relaksasi

b.

e. Jelaskan

ekspresi

;pada rileks

wajah

bebas

nyeri

keluarga peran yang disaat aktifitas dapat dilakukan untuk Ø c. vital sign normal menguranggi (massage,

nyeri kompres

hangat, dll) f. Batasi aktifitas selama priode nyeri g. Berikan

terapi

analgetik sesuai advis untuk

mengurangi

nyeri Kerusakan

a. Anjurkan

pasien Integritas kulit baik

integritas kulit b/d

untuk

mekanik

pakaian yang longgar

bakar)

(luka

menggunakan setelah

dilakukan

asuhan keperawatan

b. Jaga kebersihan kulit selama … x24 jam. agar tetap b ersih dan Kriteria Hasil : kering c. Mobilisasi

a. Bebas dari luka pasien tekan

(ubah posisi pasien) b. Bebas iritasi kulit setiap 2 jam sekali d. Monitor aktivitas dan

35

c. Tidak kemerahan

mobilisasi pasien. e. Monitor

setatus

nutrisi pasien f. Memandikan

pasien

dengan sabun dan air hangat g. Kolaborasi pemberian obat

36

dalam

37