Asuhan Keperawatan.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN KASUS DIARE DI IRNA WIJAYAKUSUMA RSUD Dr. ISKAK TULUNGAGUNG

Tanggal Pengkajian

: 22 April 2013

Jam

Tanggal Masuk

: 21 April 2013

No.Reg : 478548

Ruang / Kelas

: Wijaya Kusuma/I

No. Kamar

:I

Diagnosa medis

: Gastroenteritis(GE)

I.

IDENTITAS KLIEN 1. Nama/jenis Kelamin: An. I / Laki-laki 2. Alamat : Sukorejo, Karangrejo 3. Umur Anak : 8 Tahun 4. Nama Ayah : Tn.H 5. Pendidikan Ayah : SMA 6. Pekerjaan Ayah : Wiraswasta 7. Pekerjaan Ibu : Ibu rumah tangga 8. Agama : Islam 9. Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia 10. Diagnosa Medis : GE

II.

RIWAYAT KEPERAWATAN 1. Riwayat Penyakit 1.1 Keluhan Utama : Muntah sejak siang ± 6x 1.2 Lama Keluhan : 2hari 1.3 Akibat Timbulnya Keluhan : Badan anak lemas 1.4 Faktor Memperberat : Diare(5x/hari)

: 09.00

2. Riwayat Penyakit Sekarang : Ibu pasien mengatakan anaknya muntah sejak siang ± 6x, perut mulas sejak tadi malam dan BAB cair ± 5x/hari.Kemudian di bawa ke IGD RSUD Dr. Iskak Tulungagung pada tanggal 21 April 2013 pukul 08.00 pagi dan kemudian di rawat di ruang Wijaya Kusuma.

3. Riwayat Keperawatan Dahulu 3.1 Pre natal : Tidak ada 3.2 Natal : Tidak ada 3.3 Post natal : Tidak ada 3.4 Luka/Operasi : Tidak ada 3.5 Alergi : Tidak ada 3.6 Pola Kebiasaan : Kebiasaan Di rumah 2x/hari  Mandi 2x/hari  Sikat gigi 3x/minggu  Keramas 1x/minggu  Potong kuku 2x/hari  Ganti pakaian ± 2jam  Tidur: Siang ± 8jam Malam 3.7 Tumbuh Kembang: - Tengkurap usia : 7 bulan - Duduk usia : 7 bulan - Berdiri usia : 9 bulan - Mengoceh usia : 12 bulan - Bicara usia : 3,5 tahun

Di Rumah Sakit 2x/hari 2x/hari 2x/hari ± 2jam ± 6jam

3.8 Riwayat Imunisasi: - BCG : Pernah - DPT : Pernah - Polio : Pernah - Campak : Pernah - HB : Pernah 4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit menular. 5. Riwayat Psikososial : Anak paling dekat dengan ibunya. 6. Riwayat Seksual : Tidak ada 7. Riwayat Keluarga 7.1 Komposisi Keluarga terhadap Keluarga Inti : Baik 7.2 Lingkungan Rumah dan Komunitas : Baik 8. Kultur dan Kepercayaan: Selama di RS pasien hanya berdo’a 9. Fungsi dan Hubungan Keluarga: Baik

10. Pola Perilaku yang mempengaruhi Kesehatan: Tidak ada 11. Persepsi Keluarga Terhadap Anak: Keluarganya yakin anaknya akan segera sembuh dan segera di bawa pulang.

III.

PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum : Lemah 1.1 Kesadaran : Baik 1.2 BB : 19 kg 1.3 TB : 145 cm 1.4 LL : Tidak terkaji 2. TTV 2.1 Tensi 2.2 Pernapasan 2.3 Nadi 2.4 Suhu

: 110/80 mmHg : 20x/menit : 110x/menit : 36,8ºC

3. Kepala dan wajah 3.1 Rambut : merata 3.2 Bentuk : simetris 3.3 Ukuran : tidak terkaji 3.4 UUB : tidak terkaji 3.5 UUK : tidak terkaji 4. Mata 4.1 Sklera : normal 4.2 Konjungtiva : agak pucat 5. Telinga : Simetris 6. Hidung : Tulang dan posisi septum nasi simetris 7. Mulut : Keadaan bibir kering, gigi dan lidah bersih 8. Tenggorokan: Tidak ada pembesaran tonsil 9. Leher : Tidak ada pembesaran tiroid dan kelenjar lympe 10. Dada : Bentuk dada simetris dan tidak ada nyeri dada 11. Paru-Paru : Pola nafas: Teratur Suara nafas: Vesikuler 12. Jantung : Irama jantung: Reguler Bunyi jantung: Normal 13. Abdomen : Bentuk cembung, kembung Tidak ada tanda asites

14. Ginjal 15. Genetalia 16. Exstremitas 17. Rektum 18. Neurologi 19. Endokrin

: Tidak terkaji : Tidak terkaji : Tidak terkaji : Tidak terkaji : GCS 4-5-6 : Tidak terkaji

IV. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL 1. Nutrisi/ makan/ minum: Nafsu makan: Menurun, 1x/hari Porsi makan : 1porsi tidak habis Frekuensi minum: ± 1400cc/hari Jenis : Air putih + susu 2. Pola eliminasi: BAB: Warna: kuning Bau : khas Konsistensi: lembek BAK: Warna: kuning jernih Bau : khas 3. Istirahat dan tidur Tidur siang: ± 2jam Tidur malam: ±8jam 4. Aktifitas dan latihan Pasien mampu berjalan dan duduk

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal pemeriksaan: 21 April 2013 Jam: 11.00 WIB Hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan lain:  WBC : 8,56  RBC : 4,74  HCT : 38,1  MCV : 80,4  MCH : 26,4  MCHC : 32,8  PLT : 242  RDW-SD: 37,8  RDW-CV: 13,4  PDW : 8,5  MPV : 8,4  P-LCR : 12,7



PCT

: 0,20

VI. PERSEPSI KELUARGA TERHADAP PENYAKIT ANAK Keluarga percaya bahwa anaknya akan segera sembuh dan di bawa pulang

VII. PROGRAM TERAPI - Infus RD5 1000cc/hari - Vit A 1 amp (IM) - Elpicef 1x1 gr (IV) - Kalmet 3 x 1/2 amp (IV) - Omzine 1x1 VIII. PENGKAJIAN TUMBUH KEMBANG  Sebelum sakit : Pasien dapat bermain seperti biasa dengan teman sebayanya.  Saat sakit : Pasien tidak ceria seperti biasanya dan hanya bedrest di RS.

ANALISA DATA Nama Klien : An.I Umur : 8 tahun No. Reg : 478548 No Kelompok Data . I DS: Ibu pasien mengatakan anak masih BAB cair dan berlendir ±4x sehari DO: -

k/u: lemah BAB cair 4x Akral hangat Konsistensi feses lendir + encer - Pilek - Bibir kering - Turgor kulit

II

DS: Ibu pasien mengatakan anaknya tidak nafsu makan. DO: - k/u: lemah - mual - muntah - wajah pucat - makanan 1 porsi tidak habis

Etiologi

Masalah

Diare

G3 keseimbangan cairan dan elektrolit

Frekuensi BAB ↑ (output > input) Kehilangan cairan dan elektrolit G3 keseimbangan cairan dan elektrolit

Diare Pasien merasa mual pada perut Nafsu makan menurun Intake menurun Penurunan absorbsi makanan G3 pemenuhan kebutuhan nutrisi

G3 pemenuhan kebutuhan nutrisi

TTD

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Klien : An.I Umur : 8 tahun No. Reg : 478548 No Tgl. Muncul Diagnosa Keperawatan . I 22 April 2013 G3 keseimbangan cairan dan elektrolit b/d output cairan yang berlebih ditandai dengan: DS: Ibu pasien mengatakan anak masih BAB cair dan berlendir ±4x sehari DO: - k/u: lemah - BAB cair 4x - Akral hangat - Konsistensi feses lendir + encer - Pilek - Bibir kering - Turgor kulit

II

22 April 2013

G3 pemenuhan kebutuhan nutrisi b/d penurunan absorbsi makanan ditandai dengan: DS: Ibu pasien mengatakan anaknya tidak nafsu makan. DO: - k/u: lemah - mual - muntah - wajah pucat - makanan 1 porsi tidak habis

Tgl. Teratasi

TTD

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama Klien : An.I Umur : 8 tahun No. Reg : 478548 No Diagnosa Tujuan . Keperawatan I G3 Jangka keseimbangan pendek: cairan dan Setelah elektrolit b/d dilakukan output cairan tindakan yang berlebih keperawat ditandai an selama dengan: 1x24 jam DS: diare Ibu pasien berangsur mengatakan -angsur anak masih berkurang BAB cair dan berlendir ±4x Jangka sehari panjang: DO: Setelah - k/u: lemah dilakukan - BAB cair tindakan 4x keperawat - Akral an selama hangat 2x24 jam - Konsistens kebutuhan i feses cairan lendir + terpenuhi encer - Pilek - Bibir kering - Turgor kulit

Kriterian Rencana Standar Tindakan - k/u baik 1) BHSP -BAB 2) Observ 1x/hari asi TTV konsistens 3) Pantau i padat masuka -tidak ada n dan tanda2 keluara dehidrasi n 4) Anjurk an keluarg a untuk sering membe rikan minum yang banyak 5) Awasi hasil LAB (elektro lit khusus nya kalium, magnes ium) 6) Kolabo rasi dengan tim medis dalam

Rasional 1. Membi na hubung an terapeu tik sehing ga px kooper atif 2. Menun jukkan respons terhada p kehilan gan cairan 3. Membe rikan inform asi tentang keseim bangan cairan 4. Mengg anti natriu m dan kalium yang hilang pada diare

TTD

pember ian terapi

II

G3 pemenuhan kebutuhan nutrisi b/d penurunan absorbsi makanan ditandai dengan: DS: Ibu pasien mengatakan anaknya tidak nafsu makan. DO: - k/u: lemah - mual - muntah - wajah pucat - makanan 1 porsi tidak habis

Jangka pendek: Setelah dilakukan tindakan keperawat an selama 1x24 jam nafsu makan berangsur -angsur membaik

5. Menent ukan kebutu han pengga ntian dan keefekt ifan terap 6. Membe rikan terapi yang sesuai kebutu han px

-k/u baik 1) BHSP 1. Membi -mual dan 2) Berikan na muntah makana hubung berkurang n an -nafsu bervari terapeu makan asi dan tik kembali cukup sehing membaik gizi ga px -wajah 3) Berikan kooper tidak makana atif pucat n 2. Agar -makanan sedikit px 1 porsi tapi tidak habis sering jenuh Jangka 4) Timban dengan panjang: g BB makan Setelah sesuai annya dilakukan indikasi 3. Agar tindakan 5) Kolabo kebutu keperawat rasi han an selama dengan tetap 2x24 jam tim gizi terpenu px dapat dalam hi

menghabi skan 1porsi dari makanann ya.

pember ian diet

4. Menget ahui BB dan perkem bangan px 5. Menent ukan jenis diet yang tepat sesuai kebutu han px

TINDAKAN KEPERAWATAN Nama Klien : An.I Umur : 8 tahun No. Reg : 478548 No Tanggal/Jam Tindakan . I 22 April 2013 1. Menyapa px dan menanyakan keluhannya 10.00 2. Mengobservasi keadaan px dan keseimbangan cairan 10.30 3. Memantau masukan dan keluaran cairan 4. Menganjurkan keluarga untuk memberikan 10.45 minum yang banyak 5. Memberikan injeksi kalmet 1/3 ampul + vit 11.00 A ampul 6. Mengobservasi TTV 11.15 TD: 110/80 mmHg S : 36,9 ºC 12.00 N: 100x/menit RR: 20x/menit

II

22 April 2013 10.00 10.30 10.45 11.00

1. Menyapa px dan menanyakan keluhannya 2. Mengkaji keluhan mual dan muntah 3. Mengobservasi dan mencatat masukan makanan 4. Memberikan makanan sedikit tapi sering 5. Menimbang BB px BB: 19 kg

TTD

CATATAN PERKEMBANGAN Nama Klien : An.I Umur : 8 tahun No. Reg : 478548 No Tanggal/Jam Evaluasi . I 22 April 2013 S: Ibu px mengatakan anaknya masih BAB lendir 12.00 dan encer namun frekuensinya sudah berkurang. O: - k/u cukup - BAB + - Akral hangat - Turgor baik - Bibir kering - Konsistensi feses encer + lendir - BAB 3x/hari - TTV: TD: 110/80 mmHg N:100x/menit S : 36,9 ºC RR: 20x/menit A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan (2-6)

II

22 April 2013 12.00

S: Ibu px mengatakan anaknya sudah nafsu makan O: - k/u cukup - Mual + - Muntah - Wajah pucat - Makan habis 1/2 porsi - BB: 19 kg A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan (2-5)

TTD

TINDAKAN KEPERAWATAN Nama Klien : An.I Umur : 8 tahun No. Reg : 478548 No Tanggal/Jam Tindakan . I 23 April 2013 1. Menyapa px dan menanyakan 08.00 keluhannya 2. Mengobservasi keadaan px dan 08.30 keseimbangan cairan 3. Memantau masukan dan keluaran cairan 08.45 4. Menganjurkan keluarga untuk memberikan minum yang banyak 09.00 5. Memberikan injeksi kalmet 1/3 ampul + vit A ampul 11.15 6. Mengobservasi TTV TD: 110/80 mmHg 12.00 S : 36,9 ºC N: 100x/menit RR: 20x/menit

II

23 April 2013 08.00 08.30 08.45 09.00

1. Menyapa px dan menanyakan keluhannya 2. Mengkaji keluhan mual dan muntah 3. Mengobservasi dan mencatat masukan makanan 4. Memberikan makanan sedikit tapi sering 5. Menimbang BB px BB: 19 kg

TTD

CATATAN PERKEMBANGAN Nama Klien : An.I Umur : 8 tahun No. Reg : 478548 No Tanggal/Jam Evaluasi . I 23 April 2013 S: Ibu px mengatakan anaknya sudah tidak diare. 12.00 O: - k/u baik - BAB - Akral hangat - Turgor baik - Bibir segar - Konsistensi feses lembek - BAB 1x/hari - TTV: TD: 110/80 mmHg S : 36,9 ºC N: 100x/menit RR: 20x/menit A: Masalah teratasi P: Intervensi dihentikan

II

22 April 2013 12.00

S: Ibu px mengatakan anaknya sudah nafsu makan O: - k/u baik - Mual - Muntah - Wajah ceria - Makan habis 1 porsi - BB: 19 kg A: Masalah teratasi P: Intervensi dihentikan, px pulang

TTD