Ckd.docx

I. PENGERTIAN Chronic Kidney Disease (CKD) / CRF merupakan gangguan ginjal yang progresif dan irreversibel di mana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah II. ETIOLOGI CKD / CRF dapat disebabkan oleh penyakit sistemik diantaranya adalah sebagai berikut: 1. DM. 2. Glomerulonefrtitis kronis 3. Pielonefritis 4. Agen toksis 5. Hipertensi yang tidak terkontrol 6. Obstruksi traktus urinalisis 7. Gangguan vaskuler 8. Infeksi

Terdapat 8 kelas sebagai berikut :

Klasifikasi penyakit Infeksi Penyakit peradangan Penyakit vascular

Penyakit Pielonefritis kronik Glomerulonefritis Nefrosklerosis benigna

hipertensif

Nefrosklerosis maligna

Gangguan jaringan

Stenosis arteri renalis Lupus eritematosus sistemik Poliarteritis nodus

penyambung Gangguan kongenital dan herediter

Skelrosis sistemik progresif Penyakit ginjal polikistik

Penyakit metabolik

Asidosis tubulus ginjal Diabetes mellitus, Gout

Nefropati toksik

Hiperparatiroidisme, Amiloidosis Penyalahgunaan analgesik

Nefropati obstruktif

Nefropati timbal Saluran kemih atas : kalkuli, neoplasma fibrosis retroperitoneal Saluran kemih bawah : hipertropi prostat, striktur uretra, anomaly congenital pada leher kandung kemih dan uretra

III. PATOFISIOLOGI Perjalanan umum GGK melalui 3 stadium: 1. Stadium I

: Penurunan cadangan ginjal

 Kreatinin serum dan kadar BUN normal  Asimptomatik  Tes beban kerja pada ginjal: pemekatan kemih, tes GFR 2. Stadium II

: Insufisiensi ginjal

 Kadar BUN meningkat (tergantung pada kadar protein dalam diet)  Kadar kreatinin serum meningkat  Nokturia dan poliuri (karena kegagalan pemekatan) Ada 3 derajat insufisiensi ginjal: a. Ringan 40% - 80% fungsi ginjal dalam keadaan normal

b. Sedang 15% - 40% fungsi ginjal normal c.

Kondisi berat 2% - 20% fungsi ginjal normal

3. Stadium III: gagal ginjal stadium akhir atau uremia  kadar ureum dan kreatinin sangat meningkat  ginjal sudah tidak dapat menjaga homeostasis cairan dan elektrolit  air kemih/urin isoosmotis dengan plasma, dengan BJ 1,010

Patofisiologi umum GGK Hipotesis Bricker (hipotesis nefron yang utuh) “Bila nefron terserang penyakit maka seluruh unitnya akan hancur, namun sisa nefron yang masih utuh tetap bekerja normal”

IV. MANIFESTASI KLINIK 1. Sistem kardiovaskuler: mencakup hipertensi (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron), gagal jantung kongestif dan edema pulmoner (akibat cairan berlebih) dan perikarditis (akibat iritasi pada lapisan perikardial oleh toksin uremik). 1. Sistem integrumenurum: rasa gatal yang parah (pruritus). Butiran uremik merupakan suatu penunpukkan kristal urin di kulit, rambut tipis dan kasar. 2. Sistem gastrointestinal: anoreksia, mual, muntah. 3. Sistem neurovaskuler: perubahan tingkat kesadaran, tidak mampu berkonsentrasi, kedura otot dan kejang. 4. Sistem pulmoner: krekels, sputun kental, nafas dalam dan kusmaul. 5. Sistem reproduktif: amenore, atrifi testikuler.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1.Laboratorium Pemeriksaan penurunan fungsi ginjal : ureum kreatinin, asam urat serum Identifikasi etiologi gagal ginjal : analisis urin rutin, mikrobiologi urin, kimia darah, elektrolit, imunodiagnosis Identifikasi

perjalanan

ureum

penyakit

:

progresifitas

penurunan

= 0,85 X CCT

- hemopoesis : Hb, trobosit, fibrinogen, factor pembekuan - elektrolit

ginjal,

kreatinin, klearens kreatinin test : CCT = (140 – umur ) X BB (kg),

72 X kreatinin serum wanita = 0,85, pria

fungsi

- endokrin

: PTH dan T3,T4

- pemeriksaan lain: infark miokard 2. Diagnostik : Etiologi GGK dan terminal : - Foto polos abdomen, USG, Nefrotogram - Pielografi retrograde, Pielografi antegrade - mictuating Cysto Urography (MCU) Diagnosis pemburuk fungsi ginjal : retogram, USG VI.

MANAJEMEN TERAPI

Tujuan penatalaksanaan adalah untuk mempertahankan fungsi ginjal dan homeostasis selama mungkin. Intervensi diit. Protein dibatasi karena urea, asam urat dan asam organik merupakan hasil pemecahan protein yang akan menumpuk secara cepat dalam darah jika terdapat gangguan pada klirens renal. Protein yang dikonsumsi harus bernilai biologis (produk susu, telur, daging) di mana makanan tersebut dapat mensuplai asam amino untuk perbaikan dan pertumbuhan sel. Biasanya cairan diperbolehkan 300-600 ml/24 jam. Kalori untuk mencegah kelemahan dari KH dan lemak. Pemberian vitamin

juga penting karena pasien dialisis mungkin kehilangan vitamin larut air melalui darah sewaktu dialisa. Hipertensi ditangani dengan medikasi antihipertensi kontrol volume intravaskule. Gagal jantung kongestif dan edema pulmoner perlu pembatasan cairan, diit rendah natrium, diuretik, digitalis atau dobitamine dan dialisis. Asidosis metabolik pada pasien CKD biasanya tanpa gejala dan tidak perlu penanganan, namun suplemen natrium bikarbonat pada dialisis mungkin diperlukan untuk mengoreksi asidosis. Anemia pada CKD ditangani dengan epogen (erytropoitin manusia rekombinan). Anemia pada pasaien (Hmt < 30%) muncul tanpa gejala spesifik seperti malaise, keletihan umum dan penurunan toleransi aktivitas. Abnormalitas neurologi dapat terjadi seperti kedutan, sakit kepala, dellirium atau aktivitas kejang. Pasien dilindungi dari kejang. Pada prinsipnya penatalaksanaan Terdiri dari tiga tahap : Penatalaksanaan konservatif : Pengaturan diet protein, kalium, natrium, cairan Terapi simptomatik : Suplemen alkali, transfusi, obat-obat local&sistemik, anti hipertensi Terapi pengganti : HD, CAPD, transplantasi VII. KOMPLIKASI 1. Hiperkalemia: akibat penurunan ekskresi, asidosis metabolik, katabolisme dan masukan diit berlebih. 2. Perikarditis : Efusi pleura dan tamponade jantung akibat produk sampah uremik dan dialisis yang tidak adekuat. 3. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem reninangiotensin-aldosteron. 4. Anemia akibat penurunan eritropoetin, penurunan rentang usia sel darah merah. 5. Penyakit tulang serta kalsifikasi akibat retensi fosfat, kadar kalsium serum rendah, metabolisme vitamin D dan peningkatan kadar aluminium.

6. Asidosis metabolic, Osteodistropi ginjal 7. Sepsis, Neuropati perifer, Hiperuremia VIII. KLASIFIKASI GGK atau CKD (Cronic Kidney Disease) :

Stage 1 2 3 4 5

Gbran kerusakan ginjal Normal atau elevated GFR Mild decrease in GFR Moderate decrease in GFR Severe decrease in GFR Requires dialysis

GFR (ml/min/1,73 m2) ≥ 90 60-89 30-59 15-29 ≤ 15

IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL 1.

Intoleransi aktivitas b.d keletihan/kelemahan, anemia, retensi produk sampah dan prosedur dialysis.

2.

Pola nafas tidak efektif b.d edema paru, asidosis metabolic, pneumonitis, perikarditis

3.

Kelebihan volume cairan b.d penurunan haluan urin, retensi cairan dan natrium.

4.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake makanan yang inadekuat (mual, muntah, anoreksia dll).

5.

Kurang pengetahuan tentang penyakit dan perawatannya b.d kurangnya informasi kesehatan.

6.

Risiko infeksi b.d penurunan daya tahan tubuh primer, tindakan invasive

7.

PK: Insuf Renal

8.

PK : Anemia

9.

Sindrom defisit self care b.d kelemahan, penyakitnya.

RENPRA CKD / CRF No 1

2

Diagnosa Intoleransi aktivitas B.d ketidakseimbangan suplai & kebutuhan O2

Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi, penurunan energi, kelemahan

Tujuan/KH Setelah dilakukan askep ... jam Klien dapat menoleransi aktivitas & melakukan ADL dgn baik

Intervensi NIC: Toleransi aktivitas 

Tentukan penyebab intoleransi aktivitas & tentukan apakah penyebab dari fisik, psikis / motivasi

Kriteria Hasil:



Kaji kesesuaian aktivitas & istirahat klien sehari-hari



Berpartisipasi dalam aktivitas fisik dgn TD, HR, RR yang sesuai



Tingkatkan aktivitas secara bertahap, biarkan klien berpartisipasi dapat perubahan posisi, berpindah & perawatan diri



Warna kulit normal, hangat & kering



Pastikan klien mengubah posisi secara bertahap. Monitor gejala intoleransi aktivitas



Memverbalisasikan pentingnya aktivitas secara bertahap



Ketika membantu klien berdiri, observasi gejala intoleransi spt mual, pucat, pusing, gangguan kesadaran & tanda vital



Mengekspresikan pengertian pentingnya keseimbangan latihan & istirahat



Lakukan latihan ROM jika klien tidak dapat menoleransi aktivitas



Meningkatkan toleransi aktivitas

Setelah dilakukan askep ..... jam pola nafas klien menunjukkan ventilasi yg adekuat dg kriteria :  Tidak ada dispnea  Kedalaman nafas normal

Monitor Pernafasan: 

Monitor irama, kedalaman dan frekuensi pernafasan.



Perhatikan pergerakan dada.



Auskultasi bunyi nafas



Monitor peningkatan ketidakmampuan kecemasan dan sesag nafas.

 Tidak ada retraksi dada / penggunaan otot bantuan pernafasan

istirahat,

Pengelolaan Jalan Nafas 

Atur posisi tidur klien untuk maximalkan ventilasi



Lakukan fisioterapi dada jika perlu



Monitor status pernafasan dan oksigenasi sesuai kebutuhan

3

Kelebihan volume cairan b.d. mekanisme pengaturan melemah

Setelah dilakukan askep ..... jam pasien mengalami keseimbangan cairan dan elektrolit. Kriteria hasil: 

Bebas dari edema anasarka, efusi



Auskultasi bunyi nafas



Bersihhkan skret jika ada dengan batuk efektif / suction jika perlu.

Fluit manajemen: 

Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat)



Monitor tanda vital



Monitor adanya indikasi overload/retraksi



Kaji daerah edema jika ada

 Suara paru bersih  Tanda vital dalam batas normal

4

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Fluit monitoring: 

Monitor intake/output cairan



Monitor serum albumin dan protein total



Monitor RR, HR



Monitor turgor kulit dan adanya kehausan



Monitor warna, kualitas dan BJ urine

Setelah dilakukan askep ….. jam klien menunjukan status nutrisi adekuat dengan kriteria hasil :

Manajemen Nutrisi





Kaji pola makan klien



Kaji adanya alergi makanan.

BB stabil



Kaji makanan yang disukai oleh klien.



Tidak terjadi mal nutrisi



Kolaborasi dg ahli gizi untuk penyediaan nutrisi terpilih sesuai dengan kebutuhan klien.



Tingkat adekuat

energi



Anjurkan klien untuk meningkatkan asupan nutrisinya.



Masukan adekuat

nutrisi



Yakinkan diet yang dikonsumsi mengandung cukup serat untuk mencegah konstipasi.



Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi dan pentingnya bagi tubuh klien

Monitor Nutrisi

5

Kurang pengetahuan tentang penyakit, perawatan dan pengobatan nya b.d. kurangnya sumber informasi, terbatasnya kognitif

Setelah dilakukan askep … jam Pengetahuan klien / keluarga meningkat dg KH: Pasien mampu:  Menjelaskan kembali penjelasan yang diberikan  Mengenal kebutuhan perawatan dan pengobatan tanpa cemas 

Klien / keluarga kooperatif saat dilakukan tindakan



Monitor BB setiap hari jika memungkinkan.



Monitor respon klien mengharuskan klien makan.



Monitor lingkungan selama makan.



jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak bersamaan dengan waktu klien makan.



Monitor adanya mual muntah.



Monitor adanya gangguan dalam proses mastikasi/input makanan misalnya perdarahan, bengkak dsb.

terhadap

situasi

 Monitor intake nutrisi dan kalori. Pendidikan : proses penyakit 

Kaji pengetahuan klien tentang penyakitnya



Jelaskan tentang proses penyakit (tanda dan gejala), identifikasi kemungkinan penyebab.



Jelaskan kondisi klien



Jelaskan tentang program pengobatan dan alternatif pengobantan



Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin digunakan untuk mencegah komplikasi



Diskusikan tentang terapi dan pilihannya



Eksplorasi kemungkinan sumber yang bisa digunakan/ mendukung



Instruksikan kapan harus ke pelayanan

 6

Resiko infeksi b/d tindakan invasive, penurunan daya tahan tubuh primer

Setelah dilakukan askep ... jam risiko infeksi terkontrol dg KH:  Bebas dari tanda-tanda infeksi  Angka leukosit normal(

yang

Tanyakan kembali pengetahuan klien tentang penyakit, prosedur perawatan dan pengobatan Kontrol infeksi 

Ajarkan tehnik mencuci tangan



Ajarkan tanda-tanda infeksi



Laporkan dokter segera bila ada tanda infeksi

4-10.000 )  Ps mengatakan tahu tentang tanda-tanda dan gejala infeksi



Batasi pengunjung



Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan ps



Tingkatkan masukan gizi yang cukup



Anjurkan istirahat cukup



Pastikan penanganan aseptic daerah IV



Berikan PEN-KES tentang risk infeksi

proteksi infeksi:

7

8

PK: Insuf Renal

PK: Anemia

Setelah dilakukan askep ... jam Perawat akan menangani atau mengurangi komplikasi dari insuf renal

Setelah dilakukan askep .... jam perawat akan dapat meminimalkan terjadinya komplikasi



monitor tanda dan gejala infeksi



Pantau hasil laboratorium



Amati faktor-faktor yang bisa meningkatkan infeksi

 

Monitor VS Pantau tanda dan gejala insuf renal ( peningkatan TD, urine <30 cc/jam, peningkatan BJ urine, peningkatan natrium urine, BUN Creat, kalium, pospat dan amonia, edema).



Timbang BB jika memungkinkan



Catat balance cairan



Sesuaikan pemasukan cairan setiap hari = cairan yang keluar + 300 – 500 ml/hr



Berikan dorongan untuk pembatasan masukan cairan yang ketat : 800-1000 cc/24 jam. Atau haluaran urin / 24 jam + 500cc



Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet, rendah natrium (2-4g/hr)



pantau tanda dan gejala asidosis metabolik ( pernafasan dangkal cepat, sakit kepala, mual muntah, Ph rendah, letargi)



Kolaborasi dengan timkes lain dalam therapinya dan HD

 

Pantau perdarahan, anemia, hipoalbuminemia Monitor tanda-tanda anemia



Anjurkan untuk meningkatkan asupan nutrisi klien yg

anemia :  Hb >/= 10 gr/dl.  Konjungtiva tdk anemis  Kulit tidak pucat

9

Sindrom defisit self care b/d kelemahan

 Akral hangat Setelah dilakukan askep …. jam klien mampu Perawatan diri Self care :Activity Daly Living dengan kriteria : 

Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari (makan, berpakaian, kebersihan, toileting, ambulasi)

 Kebersihan diri pasien terpenuhi

bergizi 

Kolaborasi untuk pemeberian terapi initravena dan tranfusi darah



Kolaborasi kontrol Hb, HMT, Retic, status Fe



Observasi keadaan umum klien

Bantuan perawatan diri 

Monitor kemampuan pasien terhadap perawatan diri



Monitor kebutuhan akan personal hygiene, berpakaian, toileting dan makan



Beri bantuan sampai klien mempunyai kemapuan untuk merawat diri



Bantu klien dalam memenuhi kebutuhannya.



Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari sesuai kemampuannya



Pertahankan aktivitas perawatan diri secara rutin



Evaluasi kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari.



Berikan reinforcement atas usaha yang dilakukan.

ASKEP CHRONIC KIDNEY DISEASE(CKD) A. Pengertian CKD adalah gangguang fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan ginjal gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah) B.Etiologi Hal-hal yang dapat menyebabkan penyakit CKD adalah: Diabetes Mellitus glumeruonefritis akut pielonefritis hipertensi obstruksi traktus urinarius

lesi herediter (penyakit ginjal polikistik, gangguan fungsi vaskuler, infeksi, medikasi, agen toksik) C.Patofisiologi ada dua pendekatan teoritis yang biasanya diajukan untuk menjelaskan gangguan fungsi ginjal kronik antara lain: 1.sudut pandang tradisional menjelaskan bahwa semua unit nefron yang telah terserang penyakit namun dalam stadium berbeda dan bagian-bagian spesifik dari nefron yang berkaitan dengan fungsi tertentu dapat benar-benar rusak dan bertambah strukturnya. 2.hipotesis brichker bahwa bila nefron terserang penyakit maka seluruh unitnya akan hancur namun sisa nefron yang utuh masih berfungsi D.Perjalanan klinik Perjalanan umum gagal progresif dibagi tiga stadium: 1.Stadium Satu Penurunan cadangan ginjal dimana, kreatinin, serum, dan kadar BUN normal dan penderita asimtomatik. Gangguan fungsi ginjal mungkin hanya dapat diketahui dengan memberikan beban kerja yang berat pada ginjal tersebut. Misalnya: tes pemekatan kemih yang lama atau dengan mengadakan tes GFR. 2.Stadium dua Insufisiensi ginjal dimana lebih dari 75% jaringan yang berfungsi telah rusak BUN mulai menigkat. 3.Stadium Tiga Stadium akhir gagal ginjal progresif adalah gagal ginnjal kronik atau uremia (90% nefron hancur). E.Manifestasi klinik Karena ginjal kronik, maka setiap sistem tubuh dipengaruhi oleh kondisi uremia, maka pasien akan memperlihatkan tnda dan gejala: 1.Manifestasi kardiovaskuler mencakup hipertensi, penyakit jantung koroner, edema pulmonal, perikarditis. 2.Gejala dermatologi Pruritus 3.Gejala gastrointestinal Anoreksia, mual muntah 4.neuromuskuler kesadaran berubah tidak mampu berkonsentrasi, kedutan otot, kejang F.Penatalaksanaan Tujuan penatalaksanaan untuk mempertahankan fungsi ginjal dan homeostasis selama mungkin. Seluruh faktor yang berperan dalam gagal ginjal kronik. Obat anti hipertensi, eritropoietin suplemen besi, agen pengikat fosfat dan kalsium. G.Pengkajian 1.Aktifitas/istirahat Gejala: Kelelahan ekstrim, kelemahan, malaise, gangguan tidur Tanda: Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak

2.Sirkulasi Gejala: Riwayat hipertensi lama dan berat, palpitasi, nyeri dada (angina) Tanda: Hipertensi, DVJ, nadi kuat, edema jaringan umum, pitting pada kaki, telapak tangan pada kaki, disritmia jantung, nadi lemah, halus, hipotensi ortostatik menunjukkan hipovolemi, pucat, kulit coklat kehijauan, kuning. 3.Integritas ego Gejala: Faktor stres, contoh finansial, hubungan, dan sebagainya, perasaan tak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan. Tanda: Menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan kepribadian. 4.Eliminasi Gejala: Penurunan frekuensi urin, oliguria, anuria, abdomen kembung, diare, atau konstipasi Tanda: Perubahan warna urin, contoh: kuning pekat, merah, coklat, berawan, oliguria dapat menjadi anuria. 5.Makanan/cairan Gejala: Peningkatan berat badan cepat(edema),penurunan berat badan(malnutrisi),anoreksia, nyeri ulu hati,mual muntah,rasa metalik tak sedap pada mulut(pernapasan amonia),penggunaan diuretik. Tanda: Distensi abdomen(asites),pembesaran hati(tahap akhir),perubahan turgor kulit\kelembaban,edema,ulserasi gusi,perdarahan gusi \lidah,penurunan otot,penurunan lemak subcutan,penampilan tak bertenaga. 6.Neorosensori Gejala: Sakit kepala,penglihatan kabur, kram otot,kejang. Tanda: Gangguan status muntah,contoh penurunan lapang perhatian,ketidak manpuan berkonsenterasi,kehilangan memori, kacau. 7.Nyeri/kenyamanan Gejala: Nyeri panggul,sakit kepala,kram otot\nyeri kaki(memburuk pada malam hari) Tanda: Perilaku berhati-hati/distraksi,gelisah. 8.Pernapasan Gejala: Napas pendek,dispnea nokturnalparoksismal,batuk dengan\tanpa sputum kental,dan banyak. Tanda: Thipnea,dispnea,peningkatan frekuensi\kedalaman,batuk produktif. 9.Keamanan Gejala: Kulit gatal. Tanda: Pruritus

10.Seksualitas Gejala: Penurunan libido,amenore,abnormalitas. 11.Interaksi Sosial Gejala: Kesulitan menentukan kondisi,contohtak mampu bekerja,mempertahankanfungsi peran biasanyadalam keluarga. 12.Penyuluhan/pembelajaran Gejala: Riwayat DM keluarga,penyakit polikistik,nefritis herediter,kalkulus urinaria,maglinasi. H.Diagnosa keperawatan Penurunan curah jantung Gangguan integritas kulit Kelebihan volume cairan IIntervensi keperawatan Diagnosa I •Auskultasi bunyi jantung dan paru •Observasi tekanan darah •Selidiki keluhan yeri •Awasi pemeriksaan laboratorium:kalium,natrium,kalsium,magnesium,BUN. Diagnosa II •Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, vaskuler, perhatikan kemerahan, observasi terhadap emosi, ekimosis, purpura •Pantau masukan cairan dan hidrasi kulit serta membran mukosa. •Inspeksi area tergantung pada edema •Berikan perawatan kulit, batasi penggunaan sabun Diagnosa III •Pertahankan pencatatan volume cairan, intake dan output. •Perhatikan adanya edema perifer, pernapasan gemercik, dispnoe, ortopnoe, distensi vena leher. •Perhatikan perubahan mental. •Awasi kadar natrium serum J.Evaluasi Mempertahankan curah jantung dengan bukti tekanan darah dan frekuensi jantung dalam batas normal, nadi perifer kuat, dan sama dengan waktu pengisian kapiler. mempertahankan kulit utuh, mencegah terjadinya cedera kulit. mempertahankan keseimbangan cairan dibuktikan dengan berat badan dan tanda vital stabil, turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tak ada perdarahan. DAFTAR PUSTAKA Brunner & Suddarth, 2001. Keperawatan Medikal Bedah, volume 2. EGC: Jakarta. A. Pengertian Berikut ini ada beberapa pengertian gagal ginjal kronik menurut beberapa literatur yang penulis gunakan, yaitu : Gagal ginjal kronik adalah penurunan semua fungsi yang bertahap diikuti penimbunan sisa metabolisme protein dan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (Mary E. Doengoes, 2000).

Gagal ginjal kronik adalah suatu proses penurunan fungsi ginjal yang progresif dan pada umumnya pada suatu derajat memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap berupa dialisis dan transplantasi ginjal (Aru A. Sudoyo, 2006). Gagal ginjal kronik adalah gangguan fungsi renal yang progresif dan reversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit yang menyebabkan uremia (Suzanne C.Smeltzer, 2001). Dari beberapa pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa Gagal ginjal kronik adalah gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible, diikuti penimbunan sisa metabolisme protein dan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit menyebabkan uremia. B. Patofisiologi Penyebab dari gagal ginjal kronik biasanya dipengaruhi oleh penyakit sistemik seperti diabetes melitus, glumerulonefritis, pielonefritis, hipertensi yang tidak dikontrol, obtruksi traktus urinarius, penyakit ginjal polikistik, infeksi dan agen toksik. fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya dieksresikan kedalam urine) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh, semakin banyak yang timbunan produk sampah, maka gejala akan semakin berarti dan akan membaik setelah dialisis. Banyak permasalahan yang muncul pada ginjal sebagai akibat dari penurunan glomeruli yang berfungsi, yang menyebabkan penurunan clearens substansi darah yang seharusnya dibersihkan oleh ginjal. Perjalanan penyakitnya dapat dibagi menjadi tiga stadium, yaitu : - Stadium I (Penurunan cadangan ginjal). Fungsi ginjal antara 40 % - 75 %, pada stadiusm ini kreatinin serum dan kadar urea dalam darah (BUN) normal, pasien asimtomatik. Gangguan fungsi ginjal hanya dapat terdeteksi dengan memberi kerja yang berat pda ginjal tersebut, seperti tes pemekatan urine yang lama atau dengan mengadakan tes Glomerolus Filtrasi Rate (GFR) yang teliti. - Stadium II (Insufisiensi ginjal) Fungsi ginjal antara 20 – 50 %, pada tahap ini kadar BUN baru mulai meningkat melebihi kadar normal. Timbul gejala – gejala nokturia (pengeluaran urine pada waktu malam hari yang menetap samapai sebanyak 700 ml, dan poliuria (peningkatan volume urine yang terus menerus). Poliuria pada gagal ginjal lebih besar pada penyakit terutama menyerang tubulus, meskipun poliuria bersifat sedang dan jarang lebih dari 3 liter/hari. - Stadium III (Uremi gagal ginjal). Fungsi ginjal kurang dari 10 %, pada stadium akhir sekitar 90 % dari massa nefron telah hancur, taua hanya sekitar 200.000 nefron yang masih utuh. Nilai GFR hanya 10 % dari keadaan normal, kreatinin sebesar 5 – 10 ml per menit atau kurang. Gejala – gejala yang timbul cukup parah anatara lain mual, muntah, nafsu makan berkurang, sesak nafas, pusing atau sakit kepala, air kemih berkurang, kurang tidur, kejang – kejang dan akhirnya terjadi penurunan kesadaran sampai koma. Penderita akan mengalami oliguria (pengeluaran urine kurang dari 500 ml) karena kegagalan glomerulus meskipun proses penyakit mula – mula menyerang tubulus ginjal. Manifestasi klinis dari gagal ginjal kronik adalah pada sistem gastrointestinal yaitu anoreksia, nausea, vomitus, nafas bau amonia, stomatitis, parotitis, cegukan, gastritis erosif, ulkus peptik dan kolitis uremik. Sistem kardiovaskuler : hipertensi, myeri dada, dysritmia, udem, sesak nafas, bibir cyanosis. Sistem neuromuskuler : rasa pegal pada tungkai bawah, rasa semutan dan seperti terbakar terutama pada telapak kaki, gangguan tidur, tremor, kejang – kejang.

Sistem endokrin : gangguan seksual seperti libido, fertilitas, dan ereksi menurun, amenorea, gagguan toleransi glukosa, gangguan metabolisme lemak dan Vit. D. Sistem hematologik : anemia, gangguan trombosit, gagguan fungsi leukosit. Sistem pernafasan : dsypneu, kusmaul. Komplikasi yang sering terjadi pada klien dengan gagal ginjal kronis adalah hiperkalemia, hipertensi, anemis, asidosis metabolik, malnutrisi, uremia, gagal jantung dan penyakit tulang. C. Penatalaksanaan Untuk mendukung pemulihan dan kesembuhan pada klien yang mengalami CKD maka penatalaksanaan pada klien CKD terdiri dari penatalaksanan medis/farmakologi, penatalaksanan keperawatan dan penatalaksanaan diet. Dimana tujuan penatalaksaan adalah untuk mempertahankan fungsi ginjal dan homeostasis selama mungkin. 1. Penatalaksanaan medis a. Cairan yang diperbolehkan adalah 500 samapai 600 ml untuk 24 jam atau dengan menjumlahkan urine yang keluar dalam 24 jam ditamnbah dengan IWL 500ml, maka air yang masuk harus sesuai dengan penjumlahan tersebut. b. Pemberian vitamin untuk klien penting karena diet rendah protein tidak cukup memberikan komplemen vitamin yang diperlukan. c. Hiperfosfatemia dan hipokalemia ditangani dengan antasida mengandung alumunium atau kalsium karbonat, keduanya harus diberikan dengan makanan. d. Hipertensi ditangani dengan berbagai medikasi antihipertensif dan control volume intravaskuler. e. Asidosis metabolik pada gagal ginjal kronik biasanya tampa gejala dan tidak memerlukan penanganan, namun demikian suplemen makanan karbonat atau dialisis mungkin diperlukan untuk mengoreksi asidosis metabolic jika kondisi ini memerlukan gejala. f. Hiperkalemia biasanya dicegah dengan penanganan dialisis yang adekuat disertai pengambilan kalium dan pemantauan yang cermat terhadap kandungan kalium pada seluruh medikasi oral maupun intravena. Pasien harus diet rendah kalium kadang – kadang kayexelate sesuai kebutuhan. g. Anemia pada gagal ginjal kronis ditangani dengan epogen (eritropoetin manusia rekombinan). Epogen diberikan secara intravena atau subkutan tiga kali seminggu. h. Dialisis. i. Transplantasi ginjal. 2. Penatalaksanaan Keperawatan a. Hitung intake dan output yaitu cairan : 500 cc ditambah urine dan hilangnya cairan dengan cara lain (kasat mata) dalam waktu 24 jam sebelumnya. b. Elektrolit yang perlu diperhatikan yaitu natrium dan kalium. Natrium dapat diberikan sampai 500 mg dalam waktu 24 jam. 3. Penatalaksanaan Diet a. Kalori harus cukup : 2000 – 3000 kalori dalam waktu 24 jam. b. Karbohidrat minimal 200 gr/hari untuk mencegah terjadinya katabolisme protein c. Lemak diberikan bebas. d. Diet uremia dengan memberikan vitamin : tiamin, riboflavin, niasin dan asam folat. e. Diet rendah protein karena urea, asam urat dan asam organik, hasil pemecahan makanan dan protein jaringan akan menumpuk secara cepat dalam darah jika terdapat gagguan pada klirens ginjal. Protein yang diberikan harus yang bernilai biologis tinggi seperti telur, daging sebanyak 0,3 – 0,5 mg/kg/hari. D. Pengkajian

Untuk mengetahui permasalahan yang ada pada klien dengan CKD perlu dilakukan pengkajian yang lebih menyeluruh dan mendalam dari berbagai aspek yang ada sehingga dapat ditemukan masalah-masalah yang ada pada klien dengan CKD. Pengkajian pada klien CKD menurut Suzanne C. Smeltzer, Doenges (1999) dan Susan Martin Tucker (1998). 1. Sistem Kardiovakuler Tanda dan gejala : Hipertensi, pitting edema (kaki, tangan, sacrum). Edema periorbital, fiction rub pericardial, dan pembesaran vena jugularis, gagal jantung, perikardtis takikardia dan disritmia. 2. Sistem Integument Tanda dan gejala : Warna kulit abu – abu mengkilat, kulit kering bersisik, pruritus, echimosis, kulit tipis dan rapuh, rambut tipis dan kasar, turgor kulit buruk, dan gatal – gatal pada kulit. 3. Sistem Pulmoner Tanda dan gejala : Sputum kental , nafas dangkal, pernafasan kusmaul, udem paru, gangguan pernafasan, asidosis metabolic, pneumonia, nafas berbau amoniak, sesak nafas. 4. Sistem Gastrointestinal Tanda dan gejala : Nafas berbau amoniak, ulserasi dan perdarahan pada mulut, anoreksia, mual, muntah, konstipasi dan diare, perdarahan dari saluran gastrointestinal, sto,atitis dan pankreatitis. 5. Sistem Neurologi Tanda dan gejala : Kelemahan dan keletihan, konfusi, disorientasi, kejang, penurunan konsentrasi, kelemahan pada tungkai, rasa panas pada telapak kaki, dan perubahan perilaku, malaise serta penurunan kesadaran. 6. Sistem Muskuloskletal Tanda dan gejala : Kram otot, kekuatan otot hilang, fraktur tulang, foot drop, osteosklerosis, dan osteomalasia. 7. Sisem Urinaria Tanda dan gejala : Oliguria, hiperkalemia, distropi renl, hematuria, proteinuria, anuria, abdomen kembung, hipokalsemia, hiperfosfatemia, dan asidosis metabolik. 8. Sistem Reproduktif Tanda dan gejala : Amenore, atropi testikuler, penurunan libido, infertilitas. 9. Penyuluhan dan pembelajaran Gejala : Riwayat keluarga DM (resiko tinggi untuk gagal ginjal), penyakit polikistik, nefritis herediter, kalkulus urinaria, malignasi, riwayat terpajan pada toksin, contoh obat, racun lingkungan, penggunaan antibiotic nefrotoksik saat ini/berulang. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada klien CKD untuk mengetahui penyebab dan daerah yang terkena menurut Doenges (1999), Suzanne C. Smeltzer (2001) adalah sebagai berikut :

1. Urine : Volume kurang dari 40 ml / 24 jam ( oliguria ), warna keruh, berat jenis kurang dari 1.015, osmolalitas kurang dari 350 m.osn/kg, klirens kreatinin agak menurun kurang 10 ml / menit, natrium lebih dari 40 mEq/L, proteinuria. 2. Darah : BUN/kreatinin meningkat lebih dari 10 mg/dl, Ht menurun, Hb kurang dari 7 – 8 gr/dl, SDM waktu hidup menurun, AGD (pH menurun dan terjadi asidosis metabolic (kurang dari 7.2), natrium serum rendah, kalium meningkat 6,5 mEq atau lebih besar, magnesium/fosfat meningkat, kalsium menurun, protein khususnya albumin menurun. 3. Osmolalitas serum : Lebih besar dari 285 nOsm/kg, sering sama dengan urine. 4. KUB Foto : Menunjukkan ukuran finjal/ureter/kandung kemih dan adanya obstruksi (batu). 5. Elektrokardiografi (ECG) : Untuk melihat kemungkinan hipertropi ventrikel kiri, tanda – tanda perikarditis, aritmia dan gangguan elektrolit (hiperkalemia dan hipokalsemia). 6. Ultrasonografi (USG) : Menilai bentuk dan besar ginjal, tebal korteks ginjal, kepadatan paremkim ginjal, ureter proximal, kandung kemih serta prostat. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mencari adanya faktor yang reversibel, juga menilai apakah proses sudah lanjut. 7. Foto polos abdomen : Sebaiknya tampa puasa, karena dehidrasi akan memperburuk fungsi ginjal, menilai bentuk dan besar ginjal dan apakah ada batu atau obstruksi lain. 8. Pielografi Intravena (PIV) : Pada PIV, untuk CKD tak bermanfaat lagi olah karena ginjal tidak dapat mengeluarkan kontras, saat ini sudah jarang dilakukan. 9. Pemeriksaan Pielografi Retrograd : Dilakukan bila dicurigai ada obstruksi yang reversibel. 10. Pemeriksaan Foto Dada : Dapat terlihat tanda – tanda bendungan paru akibat kelebihan air (fluid overload), efusi pleura, kardiomegali dan efusi perikardial. 11. Pemerikasaan Kardiologi tulang : Mencari osteoditrofi (terutama tulang atau jari) dan klasifikasi metastatik. E. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan data pengkajian yang telah didapat atau terkaji, kemudian data dikumpulkan maka dilanjutkan dengan analisa data untuk menentukan diagnosa keperawatan yang ada pada klien dengan CKD. Menurut Doenges (1999), Lynda Juall (1999), dan Suzanne C. Smeltzer (2001) diagnosa keperawatan pada klien CKD adalah sebagai berikut : 1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan fungsi ginjal. 2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake kurang atau pembatasan nutrisi. 3. Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidakseimbangan volume cairan. 4. Perubahan proses pikir berhubungan dengan akumulasi toksin. 5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolisme. 6. Resiko tinggi terhadap cidera berhubungan dengan penekanan produksi/sekresi eritropoetin. 7. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan keletihan, anemia, penurunan fungsi ginjal. 8. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan tidak mengenal sumber informasi. F. Perencanaan Keperawatan Setelah diagnosa keperawatan pada klien dengan CKD ditemukan, maka dilanjutkan dengan menyusun perencanaan untuk masing-masing diagnosa yang meliputi prioritas diagnosa keperawatan, penetapan tujuan dan kriteria evaluasi sebagai berikut : 1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan fungsi ginjal. Tujuan : Mempertahankan berat tubuh ideal tampa kelebihan cairan. Kriteria Evaluasi : a) Haluaran urine tepat dengan berat jenis/hasil lab mendekati normal.

b) BB stabil. c) TTV dalam batas normal. d) Tidak ada edema. Intervensi : a) Awasi denyut jantung TD dan CVP. b) Catat pemasukan dan pengeluaran akurat.. c) Awasi berat jenis urine. d) Timbang BB tiap hari dengan alat ukur dan pakaian yang sama. e) Batasi pemasukan cairan. f) Kaji kulit, area tergantung edema, evaluasi derajat edema. g) Kaji tingkat kesadaran, selidiki perubahan mental, adanya gelisah. h) Kolaborasi pemeriksaan laboratorium : Kreatinin, ureum HB/Ht, kalium dan natrium serum. i) Kolaborasi foto dada, berikan/batasi cairan sesuai indikasi. j) Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi : Diuretik, anti hipertensif k) Kolaborasi untuk dialisis sesuai indikasi.

a) b) a) b) c) d) e) f) g) h)

a) b) c) a) b) c) d) e) f)

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pembatasan nutrisi. Tujuan : Mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat. Kriteria Evaluasi : Mempertahankan/meningkatkan berat badan seperti yang diindikasikan oleh situasi individu. Bebas edema. Intervensi : Kaji/catat pemasukan diet. Beri makan sedikit tapi sering. Berikan pasien daftar makanan tatau cairan yang diizinkan dan dorong terlibat pada pemilihan menu. Timbang BB tiap hari. Kolaborasi pemeriksaan lab BUN, albumin serum, transferin, natrium, kalium. Kolaborasi dengan ahli gizi, berikan kalori tinggi rendah protein. Batasi kalsium, natrium dan pemasukan fosfat sesuai indikasi. Berikan obat sesuai indikasi, seperti zat besi, kalsium, Vit D, Vit B Komplek, anti emetik. 3. Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidakseimbangan volume cairan. Tujuan : Curah jantung adekuat. Kriteria evaluasi : TD dan frekuensi dalam batas normal. Nadi perifer kuat dan waktu pengisian kapiler vaskuler. Dispneu tidak ada. Intervensi : Auskultasi bunyi jantung dan paru, evaluasi adanya edema perifer/kongesti vaskuler dan keluhan dyspneu. Kaji adanya/derajat hipertensi : awasi TD, perhatikan perubahan posturat. Selidiki keluhan nyeri dada, beratnya (skala 1- 10) dan apakah tidak mantap dengan inspirasi dalam posisi terlentang. Evaluasi bunyi jantung, TD, nadi perifer, pengisian kapiler, kongesti kapiler, suhu dan sensori atau mental. Kaji tingkat aktivitas, respon terhadap aktivitas. Kolaborasi pemeriksaan lab : Elektrolit, BUN, Foto dada.

g)

Berikan obat antihipertensif, contoh : Prozin (minipres), captopirl (capoten), klonodin (catapres), hidralazin (apresolinie).

4. Perubahan proses fikir berhubungan dengan akumulasi toksin. Tujuan : Tingkat mental meningkat Kriteria evaluasi : Dapat mengeidentifikasi cara untuk mengkompensasi gangguan kognitif/deficit memori. Intervensi : a) Kaji luarnya gangguan kemampuan berfikir, memori, dan orientasi. b) Pastikan dari orang terdekat tingkat mental pasien biasanya. c) Berikan orang terdekat informasi tentang status pasien. d) Berikan lingkungan tenang dan izinkan menggunakan televise, radio, dan kunjungan. e) Orientasikan kembali terhadap lingkungan, orang dan sebagainya. f) Hadirkan kenyataan secara singkat, ringkas, dan jarang menantang dan pemikiran tidak logis. g) Komunikasikan informasi/instruksi dalam kalimat pendek dan sederhana. Tanyakan pertanyaan ya/tidak, ulangi penjelasan sesuai kebutuhan. h) Buat jadwal teratur untuk aktivitas yang diharapkan. i) Kolaborasi : awasi pemeriksaan lab BUN/kreatinin, elektrolit serum, kadar glukosa, AGD. j) Hindari penggunaan barbiturate dan opiad. 5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolik. Tujuan : Mempertahankan kulit utuh. Kriteria Evaluasi : Menunjukkan prilaku/teknik untuk mencegah erusakan atau cedera kulit. Intervensi : a) Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, vaskuler. b) Pertahankan kemerahan, eskoriasi, observasi terhadap ekimosis, purpura. c) Pantau masukan cairan dan hidrasi kuli dan membran mukosa. d) Inspeksi area tergantung terhadap edema. e) Ubah posisi sering, gerakan pasiaen dengan berlahan, beri bantalan pada tonjolan tulang dengan kulit domba, pelindung siku tumit. f) Berikan perawatan kulit. g) Barikan salap atau krim(analin, aquaphor). h) Pertahanan linen kering dan bebas keriput. i) Selidiki keluhan gatal. j) Anjurkan pasienm menggunakan kompres lembab dan dingin untuk memberikan tekanan pada area pruritus, pertahankan kuku pendek. k) Anjurkan menggunakan pakaian katun dan longgar 6.

Resiko tinggi terhadap cedera berhubungan dengan penekanan produksi atau sekresi eritropoetin. Tujuan : Cedera tidak terjadi. Kriteria Evaluasi : a) Tidak mengalami tanda atau gejala perdarahan. b) Mempertahankan atau menunjukkan perbaikan nilai laboratorium. Intervensi : a) Perhatikan keluhan peningkatan kelelahan, kelemahan. b) Observasi takikardia, kulit atau membrane mukosa pucat, dispneu dan nyeri dada.

c) Awasi tingkat kesadaran klien. d) Evaluasi respon terhadap aktivitas, kemampuan untuk melakukan tugas. e) Batasi contoh vaskuler, kombinasikan tes laboratorium bila mungkin. f) Observasi perdarahan terus menerus dari tempat penusukan, perdarahan area ekimosis karena trauma kecil, ptechie, pembengkakan sendi atau membran mukosa. g) Hematemesis sekresi Gastrointestinal atau darah feses. h) Berikan sikat gigi halus, pencukur elektrik, gunakan jarum kecil bila mungkin dan lakukan penekanan lebih lama setelah penyuntikan atau penusukan vaskuler. i) Kolaborasi : awasi pemeriksaan laboratorium : jumlah trombosit, faktor pembekuan darah. j) Kolaborasi: berikan obat sesuai indikasi contoh sediaan besi, asam fosfat (folvite), sianokobalamin (betaun), simetidin (tegamert), ranitidine (zartoc), anatasiad, pelunak feses, laxative bulk (metamucit). . 7. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, uremia, dan penurunan fungsi ginjal. Kriteria Evaluasi : Mampu berpatisipasi dalam aktivitas yang dapat ditoleransi. Intervensi : a) Kaji factor yang menimbulkan keletihan. b) Tingkatkan kemandirian dalam aktivitas perawatan diri yang dapat ditoleransi, Bantu jika keletihan terjadi. c) Anjurkan aktivitas alternatif sambil istirahat. d) Anjurkan untuk beristirahat setelah dialisis. 8. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan tidak mengenal sumber-sumber informasi Tujuan : Pengetahuan meningkat Kriteria Evaluasi : a) Berpartisipasi dalam proses belajar b) Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi / prognosis dan aturan terapuetik Intervensi : a) Kaji ulang proses penyakit prognosis dan faktot pencetus bila diketahui. b) Jelaskan tingkat fungsi ginjal setelah episode akut berlalu. c) Diskusikan dialisis ginjal atau transplantasi bila ini merupakan bagian yang mungkin akan dilakukan di masa mendatang. d) Kaji ulang rencana diet atau pembatasan termasuk lembar daftar makanan yang dibatasi. e) Dorong pasien untuk mengobservasi karakteristik urine dan jumlah atau frekuensi pengeluaran. f) Buat jadwal teratur untuk penimbangan. g) Kaji ulang pemasukan atau pembatasan cairan. h) Diskusikan pembatasan aktivitas dan melalui aktivitas yang diinginkan secara bertahap. i) Diskusikan atau kaji ulang penggunaan obat, dorong pasien untuk mendiskusikan semua obat. j) Tekankan perlunya perawatan evaluasi, pemeriksaan laboratorium. k) Identifikasi gejala yang memerlukan intervensi medik contoh penurunan pengeluaran urine, peningkatan berat badan tiba – tiba, adanya edema, letargi, perdarahan, tanda infeksi serta gangguan mental. G. Pelaksanaan Setelah perencanaan keperawatan disusun berdasarkan diagnosa keperawatan yang prioritas maka langkah selanjutnya adalah pelaksanaan tindakan keperawatan. Pelaksanaan merupakan tindakan mandiri bersifat ilmia, masuk akal dalam melaksanakan yang bernmanfaat bagi

klien. Serta pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan dan merupakan tindakan yang bermanfaat bagi klien berhubungan dengan diagnosa keperawatan dan tujuan yang telah ditetapkan yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan klien secara optimal. Tindakan keperawatan yang dilakukan pada klien dapat berupa tindakan mandiri maupun tindakan kolaborasi. Terkait dengan masalah yang ada pada pasien CKD maka pelaksanaan tindakan keperawatan ditujukan pada klien, perawat dan keluarga. Pelaksanaan pada klien meliputi melakukan, membantu, mengarahkan kebutuhan dan aktivitas kehidupan sehari-hari kilen yang disesuaikan dengan kemampuan dan kondisi klien pada saat itu. Pada perawat ditujukan untuk memberikan arahan dalam melakukan tindakan keperawatan yang berpusat pada klien sehingga tujuan dapat tercapai. Pada keluarga ditujukan untuk memahami kebutuhan klien dan memotivasi klien untuk mempertahankan dan meningkatkan status kesehatannya.

LAPORAN PENDAHULUAN CKD ( CHRONIC KIDNEY DISEASE )

1. KONSEP MEDIK A.

Pengertian

Gagal ginjal kronik (GGK) biasanya akibat akhir dari kehilangan fungsi ginjal lanjut secara bertahap (Doenges, 1999; 626) Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit,menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah). (Brunner & Suddarth, 2001; 1448) Gagal ginjal kronik merupakan perkembangan gagal ginjal yang progresif dan lambat,biasanya berlangsung beberapa tahun. (Price, 1992; 812) Sesuai dengan topik yang saya tulis didepan cronic kidney disease ( CKD ),pada dasarnya pengelolaan tidak jauh beda dengan cronoic renal failure ( CRF ), namun pada terminologi akhir CKD lebih baik dalam rangka untuk membatasi kelainan klien pada kasus secara dini, kerena dengan CKD dibagi 5 grade, dengan harapan klien datang/merasa masih dalam stage – stage awal yaitu 1 dan 2. secara konsep CKD, untuk menentukan derajat ( stage ) menggunakan terminology CCT ( clearance creatinin test ) dengan rumus stage 1 sampai stage 5. sedangkan CRF ( cronic renal failure ) hanya 3

stage. Secara umum ditentukan klien datang dengan derajat 2 dan 3 atau datang dengan terminal stage bila menggunakan istilah CRF.

B.

Etiologi



Infeksi misalnya pielonefritis kronik, glomerulonefritis



Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis maligna, stenosis arteria renalis



Gangguan jaringan penyambung misalnya lupus eritematosus sistemik, poliarteritis nodosa,sklerosis sistemik progresif



Gangguan kongenital dan herediter misalnya penyakit ginjal polikistik,asidosis tubulus ginjal



Penyakit metabolik misalnya DM,gout,hiperparatiroidisme,amiloidosis



Nefropati toksik misalnya penyalahgunaan analgesik,nefropati timbal



Nefropati obstruktif misalnya saluran kemih bagian atas: kalkuli neoplasma, fibrosis netroperitoneal. Saluran kemih bagian bawah: hipertropi prostat, striktur uretra, anomali kongenital pada leher kandung kemih dan uretra.



Batu saluran kencing yang menyebabkan hidrolityasis

C. Patofisiologi Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan GFR / daya saring. Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai ¾ dari nefron–nefron rusak. Beban bahan yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus. Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan ginjal bila kirakira fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%. Pada tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih rendah itu. ( Barbara C Long, 1996, 368)

Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah maka gejala akan semakin berat. Banyak gejala uremia membaik setelah dialisis. (Brunner & Suddarth, 2001 : 1448). Klasifikasi Gagal ginjal kronik dibagi 3 stadium : -

Stadium 1 : penurunan cadangan ginjal, pada stadium kadar kreatinin serum normal dan penderita asimptomatik.

-

Stadium 2 : insufisiensi ginjal, dimana lebihb dari 75 % jaringan telah rusak, Blood Urea Nitrogen ( BUN ) meningkat, dan kreatinin serum meningkat.

-

Stadium 3 : gagal ginjal stadium akhir atau uremia. K/DOQI merekomendasikan pembagian CKD berdasarkan stadium dari tingkat penurunan LFG :

-

Stadium 1 : kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria persisten dan LFG yang masih normal ( > 90 ml / menit / 1,73 m2

-

Stadium 2 : Kelainan ginjal dengan albuminaria persisten dan LFG antara 60-89 mL/menit/1,73 m2

-

Stadium 3 : kelainan ginjal dengan LFG antara 30-59 mL/menit/1,73m2

-

Stadium 4 : kelainan ginjal dengan LFG antara 15-29mL/menit/1,73m2

-

Stadium5 : kelainan ginjal dengan LFG < 15mL/menit/1,73m2 atau gagal ginjal terminal.

D. Manifestasi Klinis Manifestasi klinik antara lain (Long, 1996 : 369): a.

Gejala dini : lethargi, sakit kepala, kelelahan fisik dan mental, berat badan berkurang, mudah tersinggung, depresi

b. Gejala yang lebih lanjut : anoreksia, mual disertai muntah, nafas dangkal atau sesak nafas baik waktu ada kegiatan atau tidak, udem yang disertai lekukan, pruritis mungkin tidak ada tapi mungkin juga sangat parah. Manifestasi klinik menurut (Smeltzer, 2001 : 1449) antara lain : hipertensi, (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivitas sisytem renin - angiotensin – aldosteron), gagal jantung kongestif dan udem

pulmoner (akibat cairan berlebihan) dan perikarditis (akibat iriotasi pada lapisan perikardial oleh toksik, pruritis, anoreksia, mual, muntah, dan cegukan, kedutan otot, kejang, perubahan tingkat kesadaran, tidak mampu berkonsentrasi). Manifestasi klinik menurut Suyono (2001) adalah sebagai berikut: a. Gangguan kardiovaskuler Hipertensi, nyeri dada, dan sesak nafas akibat perikarditis, effusi perikardiac dan gagal jantung akibat penimbunan cairan, gangguan irama jantung dan edema. b. Gannguan Pulmoner Nafas dangkal, kussmaul, batuk dengan sputum kental dan riak, suara krekels. c. Gangguan gastrointestinal Anoreksia, nausea, dan fomitus yang berhubungan dengan metabolisme protein dalam usus, perdarahan pada saluran gastrointestinal, ulserasi dan perdarahan mulut, nafas bau ammonia. d. Gangguan muskuloskeletal Resiles leg sindrom ( pegal pada kakinya sehingga selalu digerakan ), burning feet syndrom ( rasa kesemutan dan terbakar, terutama ditelapak kaki ), tremor, miopati ( kelemahan dan hipertropi otot – otot ekstremitas. e. Gangguan Integumen kulit berwarna pucat akibat anemia dan kekuning – kuningan akibat penimbunan urokrom, gatal – gatal akibat toksik, kuku tipis dan rapuh. f. Gangguan endokrim Gangguan seksual : libido fertilitas dan ereksi menurun, gangguan menstruasi dan aminore. Gangguan metabolic glukosa, gangguan metabolic lemak dan vitamin D.

g. Gangguan cairan elektrolit dan keseimbangan asam dan basa

biasanya retensi garam dan air tetapi dapat juga terjadi kehilangan natrium dan dehidrasi, asidosis, hiperkalemia, hipomagnesemia, hipokalsemia. h. System hematologi anemia yang disebabkan karena berkurangnya produksi eritopoetin, sehingga rangsangan eritopoesis pada sum – sum tulang berkurang, hemolisis akibat berkurangnya masa hidup eritrosit dalam suasana uremia toksik, dapat juga terjadi gangguan fungsi trombosis dan trombositopeni.

E. Pemeriksaan Penunjang Didalam memberikan pelayanan keperawatan terutama intervensi maka perlu pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan baik secara medis ataupun kolaborasi antara lain : 1.Pemeriksaan lab.darah -

hematologi Hb, Ht, Eritrosit, Lekosit, Trombosit

-

RFT ( renal fungsi test ) ureum dan kreatinin

-

LFT (liver fungsi test )

-

Elektrolit Klorida, kalium, kalsium

-

koagulasi studi PTT, PTTK

-

BGA 2. Urine

-

urine rutin

-

urin khusus : benda keton, analisa kristal batu 3. pemeriksaan kardiovaskuler

-

ECG

-

ECO

4. Radidiagnostik -

USG abdominal

-

CT scan abdominal

-

BNO/IVP, FPA

-

Renogram

-

RPG ( retio pielografi )

F. Penatalaksanaan Keperawatan Penatalaksanaan keperawatan pada pasien dengan CKD dibagi tiga yaitu : a) Konservatif -

Dilakukan pemeriksaan lab.darah dan urin

-

Observasi balance cairan

-

Observasi adanya odema

-

Batasi cairan yang masuk b) Dialysis

-

peritoneal dialysis biasanya dilakukan pada kasus – kasus emergency. Sedangkan dialysis yang bisa dilakukan dimana saja yang tidak bersifat akut adalah CAPD ( Continues Ambulatori Peritonial Dialysis )

-

Hemodialisis

Yaitu dialisis yang dilakukan melalui tindakan infasif di vena dengan menggunakan mesin. Pada awalnya hemodiliasis dilakukan melalui daerah femoralis namun untuk mempermudah maka dilakukan : -

AV fistule : menggabungkan vena dan arteri

-

Double lumen : langsung pada daerah jantung ( vaskularisasi ke jantung ) c) Operasi

-

Pengambilan batu

-

transplantasi ginjal

2. KONSEP KEPERAWATAN A. Pengkajian 1) Aktivitas / istirahat Gejala

: Kelelahan ekstrem, kelemahan, malaise, gangguan tidur (insomnia / gelisah atau somnolen) Tanda

: Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak

2) Sirkulasi Gejala : riwayat hipertensi lama, atau berat, palpitasi, nyeri dada (angina) Tanda : Hipertensi, nadi kuat,edema jaringan umum dan pitting pada kaki, telapak,tangan, disritmia jantung. Nadi lemah halus,hipotensi ortostatik menunjukan hipovolemia, pucat, kecenderungan perdarahan. 3) Integritas ego Gejala : Factor stress, contoh financial, hubungan dan sebagainya, perasaan tak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan. Tanda : Menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan kepribadian 4) Eliminasi

Gejala : Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria, abdomen kembung, diare, atau konstipasi. Tanda : Perubahan warna urine, contoh kuning pekat, merah, cokelat,berawan, oliguria, dapat menjadi anuria. 5) Makanan/ cairan Gejala : Peningkatan berat badan cepat (edema), penuruna berat badan (malnutrisi), anoreksia, nyeri ulu hati, mual/muntah, rasa metalik tak sedap di mulut (pernapasan amonia), penggunaan diuretic Tanda : Distensi abdomen / asites, pembesaran hati,, perubahan turgor kulit / kelembaban, edema (umum,tergantung), ulserasi gusi, perdarahan gusi / lidah, penurunan oto, penurunan lemak subkutan, penampilan tak bertenaga. 6) Neurosensori Gejala : Sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot/kejang, sindrom “ kaki gelisah”, Tanda : Gangguan status mental, contoh penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan berkosentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, stupor, koma, rambut tipis, kuku rapuh dan tipis. 7) Nyeri / kenyamanan Gejala : Nyeri panggul, sakit kepala ; kram otot/nyeri kaki (memburuk saat malam hari) Tanda : Perilaku berhati-hati/ distraksi, gelisah. 8) Pernapasan Gejala : napas pendek ; dispnea nocturnal paroksimal ; batuk dengan / tanpa sputum kental dan banyak. Tanda : Takipnea, dispnea, peningkatan frekuensi / kedalaman (pernapasan kusmaul), batuk produktif dengan sputum merah muda – encer (edema paru). 9) Keamanan Gejala : Kulit gatal, ada/ berulangnya infeksi Tanda : Pruritus, demam,(sepsis, dehidrasi), normotermia dapat secara actual terjdai peningkatan pada pasie yang mengalami suhu tubuh lebih rendah dari normal., petechie, 10) Seksualitas

Gejala : Penurunan libido ; amenorea ; infertilitas 11) Interaksi social Gejala : kesulitan menentukan kondisi, contoh tak mampu bekerja, mempertahankn fungsi peran biasanya dalam keluarga. 12) Penyuluhan / Pembelajaran Gejala : riwayat DM keluarga (resiko tinggi untuk gagal ginjal), penyakit polikistik, nefritis herediter,kalkulus urinaria, malignasi, riwayat terpajan oleh toksin, contoh, obat, racun lingkungan

B. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien CKD adalah: 1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin, diet berlebih dan retensi cairan serta natrium. 2.

Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia, mual, muntah, pembatasan diet, dan perubahan membrane mukosa mulut.

3.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia,retensi produk sampah danprosedur dialysis

4. Gangguan harga diri berhubungan dengan ketergantungan, perubahan peran, perubahan pada citra diri dan disfungsi seksual. 5. Kurang pengetahuan tentang kondisi, dan program penanganan C. Perencanaan Setelah merumuskan diagnosa keperawatan, dibuat rencana tindakan untuk mengurangi, menghilangkan dan mencegah masalah klien

Intervensi 1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin, diet berlebih dan retensi cairan serta natrium. Tujuan:

Mempertahankan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan Intervensi: a.

Kaji status cairan ; timbang berat badan,keseimbangan masukan dan haluaran, turgor kulit dan adanya edema, distensi vena leher,tekanan darah, denyut dan irama nadi. R: pengkajian merupakan data dasar berkelanjutan untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi.

b. Batasi masukan cairan R: pembatasan cairan akan menentuka berat tubuh ideal, haluaran urin,dan respon terhadap terapi. c.

Identifikasi sumber potensial cairan ; medikasi dan cairan yang digunakan untuk pengobatan oral dan intravena, makanan. R: sumber kelebihan cairan yang tidak diketahui dapat diidentifikasi.

d. Jelaskan pada pasien dan keluarga rasional pembatasan R:pemahaman meningkatkan kerjasama pasien dan keluarga dalam pembatasan cairan. e. Beritahu pasien dalam menghadapi ketidaknyamanan akibat pembatasan cairan R: kenyamanan pasien meningkatkan kepatuhan terhadap pembatasan diet. f. Tingkatkan dan dorong hygiene oral dengan sering R: hygiene oral mengurangi kekeringan membrane mukosa mulut. 2. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia, mual, muntah, pembatasan diet, dan perubahan membrane mukosa mulut. Tujuan: Mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat. Intervensi: a. Kaji status nutrisi ; perubahan berat badan, nilai laboratorium BUN,Kreatinin. R: Menyediakan data dasar untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi b. Kaji pola diet nutrisi pasien ; riwayat diet, makanan kesukaan, hitung kalori. R: pola diet dahulu dan sekarang dapat dipertimbangkan dalam menyusun menu.

c.

Kaji factor yang berperan dalam merubah masukan nutrisi ; anoreksia, mual atau muntah, diet yang tidak menyenangkan bagi pasien, depresi,kurang memahami pembatasn diet,stomatitis. R: menyediakan informasi mengenai faktro lain yang dapat dirubah atau dihilangkan untuk meningkatkan masukan oral.

d. Menyediakan makanan kesukaan pasien dalam batas-batas diet. R: Mendorong peningkatan masukan diet e. Tingkatkan masukan protein yang mengandung nilai biologis tinggi telur, produk susu, daging. R: protein lengkapdiberikan untuk mencapai keseimbangan nitrogen yang diperlukan untuk pertumbuhan dan penyembuhan. f. Anjurkan camilan tinggi kalori, rendah protein, rendah natrium diantara waktu makan. R: Mengurangimakanan dan protein yang dibatasi dan menyediakan kalori untuk energy, membagi protein untuk pertumbuhan dan penyembuhan jaringan. g. Jelaskan rasional pembatasan diet dan hubungannya dengan penyakit ginjal dan peningkatan urea dan kadar kreatinin. R:Meningkatkan pemahaman pasien tentang hubungan antara diet, urea,kadar kreatinin dengan penyakit renal. h. Ubah jadwal medikasi sehingga medikasi ini tidak segera diberikan sebelum makan R: Ingesti medikasi sebelum makan menyebabkan anoreksia dan rasa kenyang. i. Sediakan daftar makanan yang dianjurkan secara tertulis dan anjuran untuk memperbaiki rasa tanpa menggunakan natrium atau kalium. R:Daftar yang dibuat menyediakan pendekatan positif terhadap pembatasan diet dan merupakan referensi untuk pasien dan keluarga yang dapat digunakan dirumah. j. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama waktu makan R: Faktor yang tidak menyenangkan yang berperan dalam menimbulkan anoreksia dihilangkan. k. Timbang berat badan harian R: Untuk memantau status cairan dan nutrisi.

3.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia,retensi produk sampah danprosedur dialisis Tujuan: Berpartisipasi dalam dalam aktivitas yang dapat ditoleransi. Intervensi:

a.

Kaji factor yang menimbulkan keletihan ; anemia,ketidakseimbangan cairan dan elektrolit,retensi produk sampah,depresi. R: Menyediakan informasi tentang indikasi tingkat keletihan.

b. Tingkatkan kemndirian dalam aktivitas perawatan diri yang dapat ditoleransi ; bantu jika keletihan terjadi. R: Meningkatkan aktivitas ringan / sedang dan memperbaiki harga diri. c. Anjurkan aktivitas alternative sambil istirahat. R: Mendorong latihan dan aktivitas dalam batas-batas yang dapat ditoleransi dan istirahat yang adekuat. d. Anjurkan untuk istirahat setelah dialisis R: Istirahat yang adekuat dianjurkan setelah dialysis, yang bagi banyak paisen sangat melelahkan. 4. Gangguan harga diri berhubungan dengan ketergantungan, perubahan peran, perubahan pada citra diri dan disfungsi seksual. Tujuan: Memperbaiki konsep diri Intervensi: a. Kaji respons dan reaksi pasien dan keluarga terhadap penyakit dan penanganan. R: Menyediakan data tentang masalah pada pasien dan keluarga dalam menghadapi perubahan perubahan dalam hidup. b. Kaji hubungan antara pasien dengan anggota keluarga terdekat. R: Penguatan dan dukungan terhadap pasien diidentifikasi c. Kaji pola koping pasien dan anggota keluarga

R: Pola koping yang telah efektif dimasa lalu mungkin potensial destrukstif ketika memandang pembatasan yan ditetapkan akibat penyakit dan penanganan. d.

Ciptakan diskusi terbuka tentang perubahan yang terjadi akibat penyakit dan penanganan ; perubahan peran, perubahan gaya hidup, perubahan dalam pekerjaan, perubahan sekual, ketergantungan pada tim tenaga kesehatan R: Pasien dapat mengidentifikasi masalah dan langkah- langkah yang diperlukan untuk menghadapinya.

e. Gali cara alternative untuk ekspresi seksual lain selain hubungan seksual. R: Bentuk alternative ekspresi seksual dapat diterima. f. Diskusikan peran member dan menerima cinta, kehangatan, dan kemesraan. R: Seksualitas mempunyai arti yang berbeda bagi tiap individu, tergantung pada tahap maturitansnya. 5.

Kurang pengetahuan tentang kondisi, dan program penanganan berhungan dengan kurang informasi. Tujuan: Meningkatkan pengetahuan mengenai kondisi dan penanganan yang bersangkutan. Intervensi:

a.

Kaji pemahaman mengenai penyebab gagal ginjal, konsekuensinya, dan penanganannya ; penyebab gagal ginjal pasien, pengertian gagal ginjal, pemahaman mengenai fungsi renal, hubungan antara cairan, pembatasan diet dengan gagal ginjal, rasional penanganan (hemodialisis, dialysis peritoneal, transplantasi) R: Merupakan instruksi dasar untuk penjelasan dan penyuluhan lebih lanjut.

b. Jelaskan fungsi renal dan konsekuensi gagal ginjal sesuai dengan tingkat pemahaman dan kesiapan pasien untuk belajar R: Pasien dapat belajar tentang gagal ginjal dan penaganan setelah mereka siap untuk memahami dan menerima diagnosis dan konsekuensinya. c.

Bantu pasien untuk mengidentifikasi cara-cara untuk memahami berbagai perubahan akibat penyakit dan penanganan yang mempengaruhi hidupnya.

R: Pasien dapa melihat bahwa kehidupannya tidak harus berubah akibat penyakit. d. Sediakan informasi baik tertulis maupun secara oral dengan tepat tentang ; fungsi dan kegagalan renal, pembatasan cairan dan diet, medikasi, melaporkan masalah, tanda dan gejala, jadwal tindak lanjut, sumber di komunitas, pilihan terapi. R: Pasien memiliki informasi yang dapat digunakan untuk klarifikasi selanjutnya di rumah.

D. Implementasi Implementasi merupakan pelaksanaan rencana keperawatan oleh perawat terhadap pasien. Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan rencana keperawatan diantaranya : Intervensi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi ; ketrampilan interpersonal, teknikal dan intelektual dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat, keamanan fisik dan psikologis klien dilindungi serta dokumentasi intervensi dan respon pasien. Pada tahap implementasi ini merupakan aplikasi secara kongkrit dari rencana intervensi yang telah dibuat untuk mengatasi masalah kesehatan dan perawatan yang muncul pada pasien (Budianna Keliat, 1994,4). D. Evaluasi Evaluasi merupakan langkah terakhir dalam proses keperawatan, dimana evaluasi adalah kegiatan yang dilakukan secara terus menerus dengan melibatkan pasien, perawat dan anggota tim kesehatan lainnya. Tujuan dari evaluasi ini adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana keperawatan tercapai dengan baik atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang (US. Midar H, dkk, 1989). Evaluasi pada klien dengan CKD, yaitu : 1. Berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan teratasi 2. Masukan nutrisi yang adekuat teratasi 3. Berpartisipasi dalam aktivitas yang dapat ditoleransi teratasi 4. Konsep diri teratasi

5. Pengetahuan mengenai kondisi dan penanganan yang bersangkutan meningkat

DAFTAR PUSTAKA

Doenges E, Marilynn, dkk. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perancanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta : EGC Long, B C. (1996). Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses Keperawatan) Jilid 3. Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Price, Sylvia A dan Lorraine M Wilson. (1995). Patofisiologi Konsep Kllinis Proses-proses Penyakit. Edisi 4. Jakarta : EGC Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta :EGC Suyono, Slamet. (2001). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 3. Jilid I II. Jakarta.: Balai Penerbit FKUI

Skala Nyeri • Skala intensitas nyeri deskriptif sederhana 0 = tdk ada nyeri 1 = Nyeri ringan 2 = Nyeri sedang 3 = Nyeri hebat 4 = Nyeri sangat hebat 5 = Nyeri paling hebat

1.1. Latar Belakang Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (Bidan, Dokter, Perawat dan petugas kesehatan yang lain). Keperawatan dan Kebidanan di Indonesia sebagai suatu profesi yang sedang dalam proses memperjuangkan penerimaan Profesi Mandiri. Oleh masyarakat membutuhkan upaya aktualisasi diri dalam memberikan pelayanan profesional. Semua ini dapat dicapai apabila perawat/bidan mampu menunjukkan kemampuannya, baik dalam bidang pengetahuan, sikap dan keterampilan yang didasari oleh ilmu yang jelas, serta dokumentasi. Semua hasil kerja yang telah dilaksanakan secara baik dan benar.

1.2. Tujuan - Sebagai sarana komunikasi Dokumentasi yang didokumentasikan secara, akurat dan lengkap. - Membantu kondisi Asuhan keperawatan/kebidanan yang diberikan oleh tim kesehatan.

BAB II PEMBAHASAN

2.1. SOAPIER S = Data Subjektif 1. Catatan ini berhubungan masalah dengan sudut pandang pasien 2. Ekpresi pasien mengenai mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sehingga kutipan langsung/ringkasan yang berhubungan dengan dx (data primer) 3. Pada bayi/anak kecil data subjektif ini dapat diperoleh dari orang tuanya (Data Skunder). 4. Data Subjektif menguatkan dx yang akan di buat.

2.2. O : Data Objektif 1. Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang yang berhubungan dengan dx 2. Data yang digolongkan dalam kategori ini, antara lain 3. Data psikologik 4. Hasil observasi yang jujur 5. Informasi kajian tekhnologi ( hasil pxlab,RO,CTG,USG dan lain-lain) 6. Anda mendapat yang memuaskan laporan dari keluarga yang masuk kategori ini 7. Apa yang dapat diobserfasikan oleh bidan/perawat akan menjadi komponen yan penting dari dx yan ditegakkan.

2.3. A= Analisis/sessment. 1. Msalah /dx yang ditegakkan berdasarkan data/ informasi subjektif maupun data/informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan dan disimpulkan.

2. Karena keadan pasien terus berubah dan selalu adda informasi baru baik subjekif maupun objektif dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses analisa adalah proses yang dinamik. 3. Sering menganalisis S penting ! 4. Mengikuti perkembangan pasien dan menjamin segala perbuatan baru dapat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.

2.4. P = Plening/perencanaan. 1. Membuat perencanaan tindakan saatitu/yang akan datang untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin/menjaga/ mempertahankan kesejahteraan. 2. Proses ini termasuk kriteria tujuan terdiri dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu. 3. Tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesejahteraannya yang pasalnya dan harus mendukung rencana Dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi/rujukan. 2.5. I = Inplentasi 1. Pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah kebutuhan/ mencapai tujuan pasien 2. Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. 3. Pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini 4. Apabila kondisi pasien berubah, implentasi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. 2.6. E = Evaluasi 1. Tafsiran dari hasil tindakan yang telah diambil adalah penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. 2. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian kecepatantindakan. 3. kalau kriteia tujuan tidak tercapai proses evaluasidapat menjadi asar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan.

2.7. R = Revisi/Re-Assesment/Perbaikan Komponen re-evaluasi dapat menjadi petunjuk perlunya perbaikan dari peubahan intervensi dan tindakan/menunjukkan perubahan dari rencana awal/perlu/kolaborasi baru/rujukan. 1. Oleh karena itu, pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Apabila kondisi pasien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan 2. Apa yang dapat diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan. 2.8. Daftar Diagnosa Nomenklatur No. Diagnosa Kebidanan 1. Kehamilan Normal 2. Partus normal 3. Syok 4. Djj tidak Normal 5. Abortus 6. Solusio Plasenta

CONTOH KASUS ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny. R UMUR 20 TAHUN DENGAN KEPUTIHAN PATOLOGIS

Tanggal Pengkajian

: Minggu, 19 Desember 2010

Jam

: 10.00-selesai

Tempat

: Puskesmas Imbanagara Ciamis

Pengkaji

: Kelompok 6

A. Subjectif 1. Identitas a. Nama Pasien

: Ny. R

Usia

: 20 Tahun

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Sunda

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Gol darah

:

Alamat

: Imbanagara Ciamis

No Telepon

: -

No Register

: 12-100-003

A

b. Nama Penanggung jawab

: Tn. S

Umur

: 25 Tahun

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Sunda

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Sopir

Alamat

: Imbanagara Ciamis

No Telepon

: -

2. Keluhan Utama Ibu mengatakan sudah 7 hari ini dari vagina keluar cairan kental berwarna kekuningan, berbau, jumlahnya banyak dan terasa gatal.

3. Riwayat Mensturasi Ibu mengatakan pertama kali haid pada usia 14 tahun dengan konsistensi cair, banyaknya ±2 kali ganti pembalut/hari, siklus ±28hari lamanya rata-rata 6 hari tidak ada keluhan yang menyertai haid. 4. Riwayat KB Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi. 5. Riwayat Kesehatan a.

Riwayat Penyakit Terdahulu Ibu mengatakan tidak pernah mengalami penyakit berat, menular ataupun penyakit keturunan.

b. Perilaku Kesehatan Ibu mengatakan tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang, merokok, alkohol, dll. 6. Riwayat kesehatan keluarga Ibu mengatakan semua anggota keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit, baik penyakit berat maupun penyakit keturunan. 7. Pola kebiasaan sehari-hari a.

Nutrisi Ibu mengatakan makan ±3kali sehari dengan menu bervariasi seperti sayur-sayuran, tahu, tempe dan daging. Minum ±8 gelas sehari, tidak ada pantangan dan masalah makan ataupun minum.

b. Eliminasi Ibu mengatakan BAB ±1kali sehari dengan konsistensi lembek, dan BAK 6-8 kali sehari dengan warna jernih kekuningan, tidak ada penyulit dalam BAK maupun BAB. c.

Istirahat dan tidur Ibu mengatakan tidur malam ±8jam dan tidur siang 2 jam.

d. Personal Hygiene Ibu mengatakan mandi dan gosok gigi 2 kali sehari keramas 2 kali seminggu. Ibu biasa menggunakan pakaian dari bahan yang menyerap keringat, ganti pakaian 2 kali sehari, ganti celana dalam 2 kali sehari tetapi bahan yang digunakan untuk celana dalam kadang menyerap keringat kadang tidak menyerap keringat. e.

Pola Hubungan Seksual Ibu mengatakan melakukan hubungan seksual ±2 kali dalam seminggu dan tidak ada keluhan dalam melakukan hubungan seksual.

f.

Aktivitas Ibu mengatakan aktivitas yang biasa dilakukan adalah melakukan pekerjaan ibu rumah tangga seperti menyapu, mengepel, mencuci pakaian, mencuci piring, memasak dan lain-lain.

8. Riwayat Perkawinan Ibu mengatakan ini merupaka pernikahan yang pertama bagi ibu maupun suaminya, usia ibu pada waktu menikah 20 tahun dan suami berusia 25 tahun, lamanya menikah baru 2 bulan. B. Objectif 1. Pemeriksaan Umum a.

Keadaan umum

: Baik

b. Kesadaran c.

: Compos Mentis

Keadaan emosional

: Stabil

d. Tanda-tanta vital Tekanan darah

: 100/80 mmHg

Nadi

: 75 kali/menit

Resfirasi

: 23 kali/menit

Suhu

: 37°C

e.

Tinggi Badan

: 157 cm

f.

Berat Badan

: 56 Kg

2. Pemeriksaan fisik a. Kepala

: Rambut bersih, kulit kepala bersih, tidak rontok, kepala simetris, tidak ada kelainan.

b. Muka

: Tidak pucat, tidak ada oedema, simertis, tidak ada kelainan.

c. Mata

: Simetris, besih, sklera berwarna putih, konjungtiva merah muda, tidak ada kelainan, refleks pupil (+).

d. Hidung

: Simetris, bersih, tidak ada tanda infeksi, pembesaran (-).

tidak ada sekret dan kelainan. e. Telinga

: Bersih, Simetris, letak dan bentuk normal, lubang telinga bersih, fungsi pendengaran baik.

f. Bibir dan Mulut

: Warna normal, bibir tidak pecah-pecah,

stomatitis (-), gigi tidak berlubang tidak simetris, lidah normal, gusi normal. g. Leher

: Pembengkakan kelenjar getah bening (-),

kelenjar tiroid (-), tidak ada kelainan. h. Dada

: Bentuk dada simetris, lingkar dada normal,

tojolan puting (+), dimpling (-), tidak ada kelainan. i. Abdomen

: Bentuk normal, bising usus (+), pembesaran hepar (-), tidak ada kelainan.

j. Genitalia

: Tidak ada luka, Varises (+), Ada cairan dengan konsistensi kental berwarna kekuningan, dan berbau.

a.

Ekstremitas atas

: Oedema (-), Gerak tangan baik, mengepal baik, tidak ada kelainan.

Ekstremitas bawah

: Oedema (-), Varises (-), Refleks Patella(+), tungkai simetris, tidak ada kelainan.

k. Anus

: Tidak Haemorroid.

C. Analisa Ny. R 20 tahun dengan Keputihan abnormal. D. Penatalaksanaan 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu . 2. Menganjurkan ibu untuk makan yang sehat, pilih makanan yang seimbang (jangan terlalu manis, berlemak atau berminyak dan mengandung semua zat-zat gizi). 3. Menganjurkan ibu untuk banyak-banyaklah mengkonsumsi cairan terutama air putih minimal 2 liter per hari. 4. Memberikan obat untuk mengatasi keputihan dan menganjurkan suami untuk di periksa ke dokter. 5.

Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan daerah vagina dan sekitarnya, jangan menggunakan sabun yang terlalu keras atau PH-nya basa.

6. Menganjurkan ibu agar tidak membilas vagina secara mendalam bila tidak ada indikasi karena dapat membunuh bakteri yang dibutuhkan dan mencegah terbentuknya flora normal di dalam vagina.

7. Menginformasikan kepada ibu untuk membasuh vagina dengan cara yang benar yaitu dengan gerakan dari depan ke belakang. Cuci dengan air bersih setiap buang air dan mandi, biasakan mencuci tangan sebersih-bersihnya sebelum digunakan untuk membasuh. 8. Menganjurkan ibu untuk mengganti celana dalam sesering mungkin. 9. Menganjurkan ibu ketika menstruasi, pembalut juga harus di ganti sesering mungkin karena darah merupakan media yang baik untuk pertumbuhan kuman. 10. Melakukan kolaborasi dengan dokter kandungan untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut..

contoh pendokumentasian SOAP Asuhan Kebidanan pada Bayi Baru Lahir Ny. A P3A0 2 jam Tanggal : 4-11-2010 Jam : 04.10 WIB Tempat : BPS Bidan L Bandung Barat 1. Data Subjektif a. Identitas 1) Identitas Bayi Nama Bayi : Bayi Ny. A Tanggal lahir : 4-11-2010 Pukul : 02.15 WIB Jenis Kelamin : Perempuan 1. b. Riwayat Persalinan sekarang Riwayat persalinan : 1) Jenis persalinan : partus spontan letak belakang kepala 2) Ditolong oleh : mahasiswi kebidanan (Giani Meilan). 3) Ketuban : warna jernih, tidak berbau 4) Komplikasi ibu dan janin : tidak ada 2. Data Objektif a. Nilai APGAR 1 menit pertama 8 ; 5 menit kedua 9. b. Antropometri BB : 3400 gr, PB : 49 cm. Pemeriksaan Fisik 1) TTV S : 36,8°C Nadi : 130 x/menit R : 48 x/menit. 2) Kepala Tidak terdapat caput succedenum. Lingkar kepala : • Fronto occipitalis : 34 cm. • Mento occipitalis : 35 cm.

• Sub occipito bregmatika : 32 cm 3) Mata : Simetris, tidak ada perdarahan dan kotoran. Sklera putih dan konjungtiva merah muda dan reflek mengedip positif. 4) Hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung. 5) Mulut Tidak ada labio palatoskizis. Reflek rooting :positif, Reflek sucking :positif Refleks swallowing :positif. 6) Telinga : Simetris, sedikit kotor karena belum dimandikan. 7) Leher Tidak ada pembengkakan dan reflek tonicneck positif 8) Dada : Simetris tidak ada bunyi mur-mur dan wheezing. 9) Perut : Normal, bentuknya cembung bising, usus ada, tidak ada pembesaran hepar. 10) Tali pusat : basah namun tidak ada perdarahan. 11) Kulit : Kemerahan, turgor baik. 12) Punggung : Tidak ada spinabifida. 13) Ekstremitas atas : Tidak ada polidaktili dan Sindaktili,refleks grasping positif. 14) Ekstremitas bawah : Simetris, tidak ada kelainan.refleks plantar positif dan reflek babinski positif. 15) Genitalia : Labia mayora menutupi labia minora. 16) Anus : Berlubang, tidak ada kelainan. Eliminasi : Bayi sudah BAK dan belum BAB. 3. Assesment Neonatus cukup bulan sesuai masa kahamilan usia 2 jam dengan kondisi baik. 4. Planning Tanggal : 4 November 2010 Jam : 04.25 wib 1. Memperhatikan eliminasi dalam 24 jam dan observasi TTV Evaluasi : Hasil pemeriksaan : TTV : S : 36,8°C BJA : 130 x/menit R : 48 x/menit, Jam 03.20 WIB pengeluaran urine (BAK). 1. Melakukan pencegahan kehilangan panas dengan cara tidak meletakan bayi di atas benda yang suhunya lebih rendah dari suhu tubuhnya, menutup pintu dan jendela rapat-rapat, mengganti

pakaian bayi jika basah dan tidak meletakan bayi di dekat benda yang suhunya lebih rendah dari suhu tubuhnya. Evaluasi : Bayi tetap hangat. 1. Melakukan perawatan tali pusat dengan cara membersihkan ujung tali pusat menggunakan air yang sudah matang dan keringkan, lalu bungkus tali pusat menggunakan kassa steril. Evaluasi : tali pusat bersih dan kering. 1. Kontak dini dengan ibu Evaluasi : menunjukkan bayi pada ibunya 1. e. Memberikan konseling pada ibu tentang : - Menjaga kehangatan bayi dengan cara ibu lebih sering mendekap bayi, tata ruangan yang hangat untuk mencegah hipotermi - Cara memberikan ASI yang benar, yaitu dengan cara meletakan bayi di tangan ibu posisi kepala di sikut ibu, posisi perut bayi menempel dengan perut ibu dan sesering mungkin - Cara merawat tali pusat dengan cara membersihkannya menggunakan air matang dan membungkusnya dengan kassa steril - Mengawasi tanda-tanda bahaya pada bayi, seperti pernafasan lebih cepat, suhu yang panas, tali pusat merah atau bernanah, nata bengkak, tidak ada BAK atau BAB dalam 24 jam Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan tentang perawatan bayi dan mengerti tentang tandatanda bahaya pada bayi. 1. I. Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir 6 Jam Tanggal : 4-11-2010 Jam : 08.25 WIB 1. Subjektif : Ibu merasa bahagia dengan kehadiran bayinya yang sehat dan sempurna. Ibu mengatakan bahwa bayinya sudah mau menyusu sejak 1 jam lahir. 2. Objektif : 1. TTV : S : 36,6°C BJA : 132 x/menit R : 43 x/menit 1. Mata : Sklera putih, Conjungtiva merah muda. 2. Pernafasan regular dan bunyi nafas normal tidak ada wheezing. 3. Tali pusat bersih dan tidak mengalami perdarahan. 4. Eliminasi : BAB 1 kali dan BAK 4 kali. 3. Assesment : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 6 jam dengan kondisi baik. Kebutuhan : 1) Nutrisi atau ASI 2) Kebersihan dan kenyamanan 3) Menjaga kehangatan bayi 4. Planning : a. Mengobservasi TTV Evaluasi : S : 36,6ºC R : 43 x/ menit BJA : 132x/ menit BB bayi : 3400 gram PB bayi : 49 cm 1. Memandikan bayi dan mengajarkan ibu cara-cara memandikan. Evaluasi : Bayi telah dimandikan dan ibu memahami cara memandikan.

1. Memberi konseling pada ibu, yaitu jaga kehangatan, usahakan selalu bersama ibu dan menjaga kebersihan tali pusat. Penkes tentang perawatan tali pusat yaitu membersihkan tali pusat dengan air yang sudah matang, keringkan, tutup dengan kasa steril dan jangan diberikan alcohol ataupun bethadine. Evaluasi : Ibu mengatakan mengerti dan akan melakukannya. 1. Memberitahu ibu untuk menjemur bayinya setiap pagi dari jam 07.30 WIB – 08.00 WIB, agar bayinya tidak kuning. Evaluasi : Ibu akan melakukannya. 1. Menganjurkan pada ibu agar menyusui bayinya sesering mungkin yaitu setiap 2 jam. Evaluasi : Ibu akan melakukannya. 1. Memberitahu ibu untuk immunisasi Hepatitis B 0 dan Polio 1 pada tanggal 11-11-2010. Evaluasi : Ibu mengatakan akan datang tanggal 11-11-2010. J. Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir 6 hari Hari/ Tanggal : Kamis /11-11-2010 Jam : 15.00 WIB Tempat : BPS Bidan L Bandung Barat 1. Subjektif Ibu mengeluh ketika bayinya sudah menetek kadang-kadang muntah. 2. Objektif : 1. TTV S : 36,8ºC BJA : 120x/ menit R : 42x/ menit 1. BB bayi : 3300 gram 2. PB bayi : 49cm 3. Mata : Sclera putih dan Conjungtiva merah muda 4. Bayi menghisap kuat saat menyusu. 5. Pergerakkan nafas normal, tidak ada wheezing. 6. Tali pusat kering. 7. Bayi menghisap kuat saat menyusu. 8. Eliminasi BAK sering dan BAB ± 5-6 x/ hari. 3. Assesment Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 6 hari dengan keadaan baik. Kebutuhan : imunisasi HB 0 dan polio 1 4. Planning 1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan bayi sehat. Evaluasi : ibu mengerti dan merasa senang. 1. Menganjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin dan sesudah menyusui punggung bayi di massase secara lembut agar tidak muntah serta tidak memberikan makanan lain sampai bayi berusia 6 bulan. Evaluasi : ibu tidak memberikan makanan atau susu formula, ibu mengaku hanya memberikan ASI saja dan akan melaksanakan ASI eksklusif. 1. Memberikan konseling tentang cara merawat tali pusat dan membersihkannya menggunakan air matang tanpa dibubuhi apapun (tidak boleh memakai bethadine atau alkohol). Evaluasi: Ibu dapat memahaminya 1. Mengingatkan ibu tanda-tanda bahaya pada bayi

Evalusasi: Ibu masih mengingatnya 1. Memberikan imunisasi Hepatitis B secara IM dipaha kanan dan polio 1 sesuai dengan dosis dengan cara diteteskan ke mulut bayi. Evaluasi : bayi telah diberi immunisasi Hepatitis B dan polio 1. 1. Menganjurkan pada ibu untuk kunjungan ulang 1 minggu kemudian yaitu tanggal 18-11-2010. Evaluasi : ibu menyanggupinya dan akan datang tanggal 18-11-2010. K. Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir 2 minggu Hari/Tanggal : kamis/18-11-2010 Jam : 15.00 WIB Tempat : BPS Bidan L Bandung Barat 1. 1. Subjektif : Ibu datang untuk kunjungan ulang, ibu mengatakan bayinya sehat. 2. Objektif : 1. TTV : S : 36,7°C N : 124 x/menit R : 42 x/menit 1. BB bayi : 3200 gram PB bayi : 48 cm 2. Mata : - Sclera putih Conjungtiva merah muda 1. Bayi menghisap kuat saat menyusu. 2. Pergerakkan nafas normal, tidak ada wheezing. 3. Tali pusat kering. 4. Bayi menghisap kuat saat menetek. 5. Eliminasi BAK sering dan BAB ± 5-6 x/ hari. 3. Assesment : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 2 minggu dengan kondisi baik. 4. Planning : Tanggal : 18 November 2010 Jam : 15.10 wib 1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa bayinya sehat. Evaluasi : Ibu mengerti dan merasa senang. 1. Memastikan pada ibu apakah bayinya mendapatkan ASI cukup tanpa diberikan pendamping ASI atau susu formula. Evaluasi : Ibu mengatakan bahwa bayi selalu diberi ASI dan tidak diberikan makanan tambahan lainnya. 1. Menganjurkan pada ibu untuk kunjungan ulang sebulan kemudian untuk penimbangan bayi dan imunisasi BCG tanggal 12-12-2010. Evaluasi : ibu akan datang tanggal 12-12-2010. L. Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir 6 minggu Hari / Tanggal : Kamis/ 16-12-2010 Jam : 16.10 WIB 1. Subjektif : Ibu mengatakan bayinya sehat. 2. Objektif : a. Keadaan umum bayi tampak sehat b. TTV:

S : 36,5°C BJA : 120 x/menit R : 42 x/menit 1) 2) 3) c. BB Bayi : 3600 gr PB bayi : 50 cm d. Mata : Sclera putih, Conjungtiva merah muda 1) 2) 3) 4) 5) e. Pergerakkan nafas normal, tidak ada wheezing. 1. Tali pusat bersih. g. Bayi menghisap kuat saat menyusu. h. Eliminasi BAK sering dan BAB ± 5-6 x/ hari. 3. Assesment : Bayi usia 6 minggu dengan kondisi baik 4. Planning : Tanggal : 16 Desember 2010 Jam : 16.20 wib 1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa bayinya sehat Evaluasi : Ibu mengerti dan merasa senang 1. Memastikan pada ibu bahwa bayinya mendapatkan ASI cukup tanpa diberikan pendamping ASI atau susu formula. Evaluasi : Bayi selalu diberi ASI dan tidak diberikan makanan tambahan lainnya. 1. Memberitahu ibu bahwa bayi harus di imunisasi DPT Combo 1 dan Polio 2 pada usia 2 bulan. Evaluasi : ibu mengatakan bayinya akan di imunisasi pada umur 2 bulan. 1. Menganjurkan ibu segera membawa bayinya ke petugas kesehatan apabila bayinya sakit. Evaluasi : Ibu akan melakukannya. 1. Memberitahukan ibu untuk membawa bayinya tiap bulan untuk memeriksakan pertumbuhan dan perkembangan dan juga immunisasi tiap bulan dengan immunisasi Dasar Lengkap. Evaluasi : Ibu mengatakan akan melakukannya. sumber: dari berbagai sumber blog kawan2

contoh dokumentasi menggunakan metode SOAP TINJAUAN KASUS Ibu HaMIL Ny. A berumur 28 tahun datang ke Puskesmas untuk periksa hamil tanggal 7 Maret 2007. hamil ini adalah kehamilan yang kedua dan belum pernah abortus, HPHT : 28 Mei 2006. Ibu mengatakan pusing, lemas, pandangan berkunang-kunang. Dari hasil pemeriksaan ditemukan TD : 100/90 mmhg, S : 36 oC, M : 80 x / mnt, Rr “ 20 x / mnt, Hb : 8 gram%, kunjungtiva pucat dan DJJ 144 x / mnt teratur, terdengar di perut ibu sebelah kiri.

S = Subjek Ny. A umur 28 tahun, periksa hamil tanggal 7 Maret 2007. Dengan keluhan pusing, lemas, dan pandangan mata berkunang-kunang. Diketahui HDHT : 28 Mei 2006. O = Objektif K/U ibu baik, kesadaran composmentis. Pemeriksaan TTV TD = 100 / 90 mmHg M = 80 x / mnt S = 36 oC Rr = 20 x / mnt Pemeriksaan fisik Head to toe Pemeriksaan Palpasi Leopold I = TFU : 30 cm, teraba bagian bulat, lunak, tidak ada lentingan (bokong janin). Leopold II = - Sebelah kanan ibu teraba bagan-bagian kecil janin (eksterminas janin). - Sebelah kiri ibu teraba bagian keras, panjang ada tahanan (punggung janin). Leopold III = Teraba bagian bulat, keras ada lentingan (kepala janin) Leopold IV = Konvergen 5/5 bagian. Pemeriksaan Auskultasi DJJ : 144 x / mnt PM : terdengar jelas, 2 jam dibawah pusat kiri ibu Pemeriksaan Laboratorium Hb : 8 gram% A = Assesment G2P1AO hamil pada 32 minggu umur 28 tahun Janin hidup tunggal intra uterin, letak memanjang, presentasi kepala, PUKL 5/5 bagian Primuda dengan anemia ringan P = Planning Beritahu hasil pemeriksaan. Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perkerjaan yang terlalu berat. Anjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang mengandung zat besi dan makan dilakukan lebih sering dalam jumlah lebih sedikit. Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perjalanan jauh. Anjurkan kepada ibu untuk melakukan konsumsi vitamin setiap hari 1 tablet. Anjurkan kepada ibu untuk minum obat zat besi dan asam sulfat. Anjurkan kepada ibu untuk olahraga ringan di pagi hari sebelum melakukan aktivitas. Anjurkan kepada ibu untuk periksa laboratorium untuk mengetahui apakah Hbnya sudah naik atau belum. Anjurkankepada ibu untuk kontrol ulang 2 minggu lagi.

E = Evaluasi Ibu mengerti hasil pemeriksaan. Ibu bersedia melaksanakan semua anjuran dari bidan. ibu mau datang dan periksa 2 minggu lagi.