Asuhan Keperawatan.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN R DENGAN DIAGNOSA SOL DI RUANG ICU DI RUMAH SAKIT URIP SUMOHARJO

Nama Mahasiswa

:Fitri Nurhayti

NPM

:1811514045

Tanggal Pengkajian

:4 Maret 2019

A. Identitas Pasien Nama pasien

:Tn R

Umur

:48 Tahun

Jenis Kelamin

:Laki-laki

Diagnosa medis

:post op craniotomy

B. Riwayat penyakit sekarang 1. Pengkajian primer a. Airway Jalan napas terpasang tracheostomy dengan ventilator dengan pola vacmvf102 70% Tv 500 Trig 1,2peed 5.terdapat sumbatan jalan napas karena adanya secret b. Breathing Suara nafas terdengar ronchi, terdapat retraksi dinding dada irama tidak teratur ireguler, RR 37x/menit. c. Circulation Nadi :115x/menit, TD:140/80MmHg Spo2:100% Sianosis: ada pada daerah perifer ekstremitas bawah Crt 3 detik Akral:hangat Tidak terdapat pendarahan d. Disability Kesadaran coma GCS 3 E1 V1 M1 Pupil isokor sclera ikterik konjungtiva anemis e. Eksposure Tidak terdapat jejas luka pada tubuh

2. Pengkajian Sekunder a. Riwayat penyakit sekarang Keluhan utama: sesak nafas TTV TD:140/80Mmhg Nadi :115x/menit Suhu :36,7C b. Uraian penyakit P : pasien sesak nafas ketika mendengar suara keluarga yang sedang menjenguk Q :pasien dalam keadaan koma R : diseluruh area lapang dada S : pasien dalam keadaan koma, sesak berkurang jika dilakukan suction T :kurang lebih 2 menit c. Pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum :koma 2. TTV TD:140/80Mmhg Nadi :115x/menit Suhu :36,7C 3. Pemeriksaan head to toe a. Kepala dan rambut Bentuk kepala tidak simetris karena tidak adanya tempurung kepala pada bagian sebeleh kiri, terdapat luka jahitan craniotomy b. Wajah Warna kulit putih langsat, bentuk wajah oval dan simetris c. Mata Bentiuk mata simetris pergerakan bola mata tidak ada, reflek kedip (+), konjungtiva anemis, pupil isokor, sclera ikterik d. Hidung Bentuk hidung simetris ter5dapat pernapasan cuping hidung terpasang oksigen ventilator dengan pola vacmvf102 70% Tv 500 Trig 1,2peed 5 e. Telinga Tidak ada kelainan f. Mulut Bibir kering dan pecah-pecah, warna bibir merah muda, tidak ada sianosis gigi putih kekuningan tidak perdarahan gusi g. Leher Terdapat pembedahan tracheostomy, tidak ada pembekakan kelenjar tyroid h. Thorak/dada Inspeksi :bentuk dada simetris, nafas pendek, frekuensi nafas 37 x menit Auskultas :suara nafas ronchi, terdapat secret, terdapat pernapasan cuping hidung

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Hb Leukosit Basofil Eosionofil Netrofil batang Netrofit segmen Limfosit Monosit Hematocrit Trombosit Elektrolit Natrium Kalium Kalsium Klorida

Hasil 13,1 17.700 0 0 0 89 10 1 38,4 317.000

Nilai normal L:13-16 p:12-15 5-10 ribu sel/ul 0-1% 1-3% 2-5% 50-70% 20-40% 2-8% L :40-48% p:37-43% 150.000-400.000sel/ul

139 4,4 2,39 99

136-146mla/l 3,5-5,0mla/l 2,30-2,58 mel/l 98-106 mla/l

D. THERAPHY NAMA OBAT Sucrafat Phenitoin 600mg DS % 100 Lasix Paracetamol Omeprazole Plasmanat Manitol Neuralin Respar Fordin Vit kl Asam tranexsamat Proxium Farmadol

DOSIS 3X20 CC Habis dalam 1 jam ½ ampul extra 3X1 gr 2X40 Mg 1 Xekstra 3x 100ml 1x 500 mg 1x1 flash 2x1 ampul 2x1 ampul 3x500 mg 2x40 mg 3x 1gr

E. ANALISA DATA No Data fokus 1 Ds:Do: pasien tampak sesak nafas keadaan umum lemah GCS 3 E1 M1 V1 RR:37 xmenit Pasien terpasang tracheostomy ventilator dengan pola vacmvf102 70% Tv 500 Trig 1,2peed 5 Terdapat sumbatan jalan nafas karena terdapat secret Suara nafas ronchi Terdapat retraksi dinding dada 2 Ds: Do: Kesadaran coma GCS 3 E1 M1 V1 Nadi :115x/menit Suhu :36,7c Pasien telah melakukan post op craniotomy Konjungtiva anemis Pupil isokor Sclera ikterik 3 Ds:Do: Keadaan umum lemah Gcs 3 E1 M1 V1 CRTY 3 detik Akral hangat Terdapat luka post op craniotomy

Masalah Ketidakefektifan jalan nafa

Etiologi Akumulasi secret dan sumbata jalan nafas

Kerusakan perfusi jaringan sertebral

Cedera kepala

Kerusakan integritas Imobilitas yang kulit lama

F. Rencana Keperawatan No 1

Diagnosa keperawatan Ketidakefektifan jalan nafas b.d Akumulasi secret dan sumbata jalan nafas

Tujuan dan KH Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan ketidakefektifan jalan nafas dapat teratasi denga kh: Jalan nafas paten Secret dapat dikeluarkan

2

Kerusakan perfusi Setelah dilakukan tindakan jaringan sertebral keperawatan selama 3x24 jam b.d Cedera kepala diharapkan Kerusakan perfusi jaringan sertebral dapat teratasi denga kh: Ttv membaik Fungsi motorik sensori baik

3

Kerusakan integritas kulit b.d Imobilitas yang lama

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan Kerusakan integritas kulit dapat teratasi denga kh: Integritas kulit baik

Intervensi 1. Monitor status respirasi dan oksigenasi 2. Bersihkan jalan nafas 3. Auskultasi suara nafas 4. Berikan oksigensai sesuai program 5. Gunakan pralatan steril pada saat melakukan suction 6. Informasikan kepada keluarga dan pasien tindakan suction 1. Monitor ttv 2. Monitor status neurologi 3. Monitor status hemodinamik 4. Posisikan kepala pasien 30’ 5. Kolaborasi pemberian manitol sesuai indikasi 1. Observasi lokasi terjadinya kerusakan integritas kulit 2. Lakukan perawatan luka 3. Atur posisi pasien tiap 1 jam sekali 4. Perhatikan kebersihan alat tenun

G. Implementasi dan Evaluasi Tanggal 4 maret 2019

Diagnosa Implementasi Ketidakefektif 1. meMonitor an jalan nafas status respirasi b.d dan oksigenasi Akumulasi 2. membersihkan secret dan jalan nafas sumbata jalan 3. mengauskultasi nafas suara nafas 4. memberikan oksigensai sesuai program 5. menggunakan pralatan steril pada saat melakukan suction 6. Menginformasik an kepada keluarga dan pasien tindakan suction

4 maret 2019

Kerusakan perfusi jaringan sertebral b.d Cedera kepala

1. memoonitor ttv 2. Memonitor status neurologi 3. Memonitor status hemodinamik

Evaluasi S:O:pasien tampak sesak nafas keadaan umum lemah GCS 3 E1 M1 V1 RR:37 xmenit Pasien terpasang tracheostomy ventilator dengan pola vacmvf102 70% Tv 500 Trig 1,2peed 5 Terdapat sumbatan jalan nafas karena terdapat secret Suara nafas ronchi Terdapat retraksi dinding dada A:Masalah Ketidakefektifan jalan nafasbelum teratasi P:Lanjutkan intervensi 1. Monitor status respirasi dan oksigenasi 2. Bersihkan jalan nafas 3. Auskultasi suara nafas 4. Berikan oksigensai sesuai program 5. Gunakan pralatan steril pada saat melakukan suction 6. Informasikan kepada keluarga dan pasien tindakan suction S: O: Kesadaran coma GCS 3 E1 M1 V1 Nadi :115x/menit Suhu :36,7c

Paraf

4. memPosisikan kepala pasien 30’ 5. mengKolaborasi pemberian manitol sesuai indikasi

4 maret 2019

Kerusakan integritas kulit b.d Imobilitas yang lama

1.

2. 3.

4.

Pasien telah melakukan post op craniotomy Konjungtiva anemis Pupil isokor Sclera ikterik A:Masalah Kerusakan perfusi jaringan sertebral belum teratasi P: lanjutkan intervensi 1. Monitor ttv 2. Monitor status neurologi 3. Monitor status hemodinamik 4. Posisikan kepala pasien 30’ 5. Kolaborasi pemberian manitol sesuai indikasi mengObservasi S:lokasi terjadinya O: Keadaan umum lemah kerusakan Gcs 3 E1 M1 V1 integritas kulit CRTY 3 detik meLakukan Akral hangat perawatan luka Terdapat luka post op mengAtur posisi craniotomy pasien tiap 1 A:Masalah kerusakan jam sekali integritas kulit belum memPerhatikan teratasi kebersihan alat P:lanjutkan intervensi tenun 1. Observasi lokasi terjadinya kerusakan integritas kulit 2. Lakukan perawatan luka 3. Atur posisi pasien tiap 1 jam sekali 4. Perhatikan kebersihan alat tenun

Tanggal 5 maret 2019

Diagnosa Implementasi Ketidakefektif 1. meMonitor an jalan nafas status b.d respirasi dan Akumulasi oksigenasi secret dan 2. membersihk sumbata jalan an jalan nafas nafas 3. mengauskult asi suara nafas 4. memberikan oksigensai sesuai program 5. menggunaka n pralatan steril pada saat melakukan suction 6. Menginform asikan kepada keluarga dan pasien tindakan suction

5 maret 2019

Kerusakan perfusi jaringan sertebral b.d

1. 2.

memoonitor ttv Memonitor status

Evaluasi S:O:pasien tampak sesak nafas berkurang keadaan umum lemah GCS 3 E1 M1 V1 RR:30 xmenit Pasien terpasang tracheostomy ventilator dengan pola vacmvf102 70% Tv 500 Trig 1,2peed 5 Terdapat sumbatan jalan nafas karena terdapat secret Suara nafas ronchi Terdapat retraksi dinding dada A:Masalah Ketidakefektifan jalan nafas teratasi sebagian P:Lanjutkan intervensi 1. Monitor status respirasi dan oksigenasi 2. Bersihkan jalan nafas 3. Auskultasi suara nafas 4. Berikan oksigensai sesuai program 5. Gunakan pralatan steril pada saat melakukan suction 6. Informasikan kepada keluarga dan pasien tindakan suction S: O: Kesadaran coma GCS 3 E1 M1 V1

Cedera kepala 3.

4.

5.

5 maret 2019

Kerusakan integritas kulit b.d Imobilitas yang lama

neurologi Memonitor status hemodinamik memPosisikan kepala pasien 30’ mengKolabora si pemberian manitol sesuai indikasi

1.

2.

3.

4.

Nadi :105x/menit Suhu :37,7c Pasien telah melakukan post op craniotomy Konjungtiva anemis Pupil isokor Sclera ikterik A:Masalah Kerusakan perfusi jaringan sertebral belum teratasi P: lanjutkan intervensi 1. Monitor ttv 2. Monitor status neurologi 3. Monitor status hemodinamik 4. Posisikan kepala pasien 30’ 5. Kolaborasi pemberian manitol sesuai indikasi mengObserv S:asi lokasi O: Keadaan umum lemah terjadinya Gcs 3 E1 M1 V1 kerusakan CRTY 3 detik integritas Akral hangat kulit Terdapat luka post op meLakukan craniotomy perawatan A:Masalah kerusakan luka integritas kulit belum mengAtur teratasi posisi pasien P:lanjutkan intervensi tiap 1 jam 1. Observasi lokasi sekali terjadinya memPerhati kerusakan kan integritas kulit kebersihan 2. Lakukan perawatan alat tenun luka 3. Atur posisi pasien tiap 1 jam sekali 4. Perhatikan kebersihan alat tenun