Asuhan Keperawatan Fraktur.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny A DENGAN CLOSE FRAKTUR Di Ruang Prabu Kresna RSUD K.R.M.T Wongsonegoro

Nama Mahasiswa

: Itsnaini Nur Laila

NIM

: 1601027

Tempat Praktek

: RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Semarang

Tanggal

: 20 November 2018

I.

PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan hari Selasa tanggal 20 November 2018 di ruang Prabu Kresna Rumah Sakit Umum Daerah K.R.M.T Wongsonegoro secara alloanamnesa atau autoanamnesa. A. IDENTITAS 1. Identitas klien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku/Bangsa Status Perkawinan Pendidikan Terakhir Pekerjaan Alamat No. RM Tanggal Masuk RS

:Ny A :47 Tahun : Perempuan : Islam :Jawa/ Indonesia : Kawin : SMP :Ibu rumah tangga :Tambak rejo semarang utara :455380 :19 November 2018

2. Identitas Penanggungjawab Nama :Tn P Umur :50 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Pendidikan Terakhir : SMP Pekerjaan :wiraswasta Alamat :Tambak rejo semarang utara Hubungan dg pasien :Suami B. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan Utama

Pasien mengatakan nyeri di pergelangan tangan kiri 2. Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien kecelakaan jatuh dari motor dan di bawa ke IGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro dan dipindah di ruang Prabu Kresna. Pasien luka di bagian pelipis mata sebelah kiri, lutut kanan dan kiri lecet-lecet. P: Pasien mengatakan nyeri di R: pergelangan tangan kirinya S: skala 6, Q: seperti di iris-iris dan T: menetap, Pasien mengatakan kesusahan untuk bergerak, merasa tidak nyaman dan sulit untuk membolak balikkan posisi dari pemeriksaan terdapat fraktur pada pergelangan tangan. TD: 140/80 T: 36 RR: 20X/menit N: 84 3. Riwayat Kesehatan Dahulu Pasien mengatakan belum pernah mengalami fraktur 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Pasien mengatakan ibu pasien mempunyai riwayat penyakit Hipertensi, dan bapak pasien mempunyai riwayat penyakit jantung. C. REVIEW of SISTEM (ROS) Keadaan umum : Lemah Kesadaran : Compos mentis Skala Koma Glasgow : Verbal : 5

Psikomotor :

6

Mata : 4 TB / BB

: 155 cm / 50 Kg

Tanda-tanda vital

: Nadi : 84x/menit Temp : 36

RR : 20x/menit

Tensi : 140/80

1. Sistem Pernafasan Gejala (Subyektif) : a. Dispnea : Pasien mengatakan tidak sesak nafas b. Riwayat Penyakit Pernapasan : Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit pernafasan c. Kebiasaan Merokok : Tidak merokok d. Batuk

: Tidak

e. Sputum

: Tidak ada

f. Penggunaan Alat Bantu : Tidak terpasang alat bantu pernafasan

Tanda (Obyektif) : a. Inspeksi - Kelainan Tulang Belakang

: Tidak

-

Warna Kulit

: Tidak Sianosis

-

Lesi pada Dinding Dada

: Tidak ada

-

Terdapat Luka Post Operasi

: Tidak ada

-

Clubbing Finger

: Tidak ada

-

Dada

: Simetris

-

Pergerakan Dada

: Simetris Teratur

-

Frekuensi dan Irama Pernapasan : 20 Kali/menit, Reguler

-

Retraksi

:

b. Palpasi - Taktil Fremitus - Nyeri Tekan - Massa Abnormal c. Perkusi : d. Auskultasi - Suara napas : 2.

Ada

: Normal : tidak ada : tidak ada : Sonor Vesikuler

Sistem Kardiovaskuler Gejala (Subyektif) : a. Palpitasi

: Tidak ada

b. Nyeri Dada

: Pasien mengatakan tidak mengalami nyeri dada

c. Riwayat Pemakaian Obat Jantung : Pasien mengatakan tidak ada riwayat pemakaian obat jantung

Tanda (Obyektif) : a. Inspeksi

-

Sklera

: Tidak Ikterik

-

Konjungtiva

: Anemis

-

Ictus Cordis

:Tampak di 2 cm medial linea mid clavicula ics 5

b. Palpasi -

Heart Rate Frekuensi

: 80 kali/menit

Irama

:Teratur

Isi nadi

:Kuat

-

Arteri Karotis

:Teraba kuat

-

Ictus Cordis

: Teraba di 2 cm medial linea mid clavicula ics 5

-

Kulit

: Hangat

-

Capillary Refill : <3 detik

c. Perkusi -

Batas jantung

: Normal

d. Auskultasi -

Bunyi Jantung I, II

:Teratur

3. Sistem Gastrointestinal Gejala (Subyektif) : a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k.

Diit biasa (tipe) : lunak Jumlah makan per hari : 3 kali sehari Pola diit : lunak Makan terakhir : Nafsu/selera makan : Baik , Mual muntah :Tidak ada Nyeri ulu hati : Tidak ada Alergi makanan : Tidak ada Masalah mengunyah/menelan : Tidak ada Pola BAB : 1 kali sehari Kesulitan BAB : Pasien mengatakan tidak kesulitan BAB BAB terakhir : Pagi jam 08.00 Riwayat perdarahan : Pasien mengatakan tidak ada riwayat perdarahan Riwayat hemorid : Pasien mengatakan tidak ada riwayat hemoroid

Tanda (Obyektif) : a. b. c. d. e. f. g.

Berat badan Turgor Kondisi mulut Bising usus Abdomen Inspeksi Auskultasi - Bising usus h. Palpasi i. Perkusi

4.

: 50 kg Tinggi badan : 155cm : Baik : Gigi : Bersih Mukosa mulut : Lembab : 12x/menit : Nyeri tekan : Tidak ada Lunak / Keras : Lunak : Tidak ada jejas : : 12x.menit : Tidak ada nyeri tekan : Thympani

Sistem Perkemihan Gejala (Subyektif) : a. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Pasien mempunyai riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih b. Riwayat penggunaan diuretic : Pasien mempunyai riwayat penggunaan diuretic c. Rasa nyeri/rasa terbakar saat kencing : Pasien mengalami nyeri/ rasa terbakar saat kencing d. Kesulitan BAK : Pasien mengalami kesulitan dalam BAK

mengatakan tidak mengatakan tidak mengatakan tidak mengatakan tidak

Tanda (Obyektif) : a. Karakteristik urine : Warna : Kuning jernih Bau : amonia

5.

Sistem Persyarafan Gejala (Subyektif) :

a. Rasa ingin pingsan/pusing : Tidak ada b. Kesemutan/kebas/kelemahan: Tidak ada c. Kesulitan Menelan: Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan menelan

6.

Sistem Immune Gejala (Subyektif)

:

Riwayat Imunisasi : a. BCG b. DPT c. Polio

7.

: Pasien mengatakan sudah di imunisasi BCG : Pasien mengatakan sudah di imunisasi DPT : Pasien mengatakan sudah di imunisasi Polio

Sistem Reproduksi Wanita Gejala (Subyektif) : a. Usia menarche

: Pasien mengatakan Usia menarche 13 Tahun

b. Lamanya siklus

: Pasien mengatakan lamanya siklus 1 minggu

c. Durasi

: Pasien mengatakan durasi 28 hari

d. Periode menstruasi terakhir : Pasien mengatakan menstruasi terakhir 28 hari

8.

e. Menopause

: Pasien mengatakan masih produktif

i. PAP Smear terakhir

: Pasien mengatakan belum pernah PAP Smear

Sistem Muskuloskeletal Gejala (Subyektif)

:

a. Riwayat cidera kecelakaan : Pasien mengatakan tidak pernah ada riwayat cidera kecelakaan b. Fraktur/dislokasi : Ada fraktur di pergelangan tangan kiri c. Arthritis/sendi tidak stabil : Tidak ada d. Masalah punggung : Tidak ada e. Riwayat Penggunaan Kortikosteroid :Pasien mengatakan tidak ada riwayat penggunaan kortikosteroid

Tanda (Obyektif) : a. Gait/Posisi Jalan Pasien

: Pasien masih bisa berjalan dengan baik

9.

Sistem Endokrin Gejala (Subyektif) a. b. c. d. e. f.

:

Poliuria Polidipsia Polifagia Susah Tidur Sering Merasa Lemah Mudah Lelah

: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Pasien mengatakan susah tidur : Tidak ada : Tidak ada

Tanda (Obyektif) : a. Keterlambatan Pubertas

10.

: Tidak ada

Sistem Integumen Gejala (Subyektif)

:

a. Riwayat Gangguan Kulit gangguan kulit

: Pasien mengatakan tidak ada riwayat

Tanda (Obyektif) : a. Lokasi Lesi Kulit

: di pelipis kiri, lutut kanan dan kiri

b. Jumlah Lesi Kulit

: Tiga

c. Penyebab Lesi Kulit

: habis kecelakaan

11. Sistem Sensori Gejala (Subyektif)

: Pasien mengatakan Tidak ada masalah sensori

Tanda (Obyektif)

: Pasien masih bisa melihat dengan jelas,

12. Sistem Hematologi Gejala (Subyektif)

:

a. Riwayat kesehatan keluarga (anemia, perdarahan) : Pasien mengatakan tidak ada riwayat anemia dan perdarahan

Tanda (Obyektif) :

a. Jenis golongan darah

:O

D. DATA PENUNJANG Dicantumkan hari & tanggal 1. Pemeriksaan Laboratorium Hari senin Tanggal 19 November 2018 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Hb L 8,6 g/dl 11,7-15,5 Hematokrit L 29,60 35-47 J Lekosit 9,7 /ul 3,6-11,0 J Trombosit 232 /ul 150-400 PPT Pasien L 9,5 detik 11,0-15,0 Kontrol 9,8 detik INR 0,82 PTTK/APTT Pasien L 25,0 detik 26,0-34,0 Kontrol 24,3 Detik Kimia klinik Glukosa H 132 Mg/dl 70-110 Ureum 21,7 Mg/dl 17,0-34,0 Creatinin 0,6 Mg/dl 0,5-0,8 Natrium 137,0 Mmol/L 135,0-147,0 Kalium L 3,20 Mmol/L 3,50-5,0 Calsium 1,23 Mmol/L 1,12-1,32 Imunologi HBSAG Kualitatif negatif Negative

2.

Pemeriksaan Diagnostik a. Rontgen Ada fraktur di pergelangan tangan kiri

3. Terapi Medikasi a. Medikal : Ditulis jenis obat, obat, dosis, cara pemberian Injeksi Ceftriaxone 3x1 gram Injeksi Keterolac 3x 10 mg Injeksi Ranitidine 1x50 mg Injeksi Methylprenidsolon 2x125 mg Per oral Candesartan1x 8 mg tablet Per oral Paracetamol 3x500 mg tablet Transfusi darah PRC 3 Kantong untuk menaikkan HB

II.

ANALISA DATA

NO 1

DATA (SIGN/SYMTOMP)

INTERPRETASI (ETIOLOGI) Fraktur

Ds: Pasien mengatakan Nyeri

MASALAH (PROBLEM) Nyeri kronis

P: Pasien mengatakan nyeri setelah kecelakaan Q: seperti di iris-iris R: di pergelangan tangan kirinya S: skala 6, dan T: menetap, Do: Pasien tampak meringis 2.

Ds: Pasien mengatakan kesusahan untuk bergerak, merasa tidak nyaman

Gangguan muskuloskeletal

Hambatan mobilitas fisik

dan sulit untuk membolak balikkan posisi Do: Pasien tampak hati-hati saat mengatur posisi

III.

DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS MASALAH) 1. Nyeri Kronis berhubungan dengan Fraktur 2. Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Gangguan muskuloskeletal

IV. No 1.

RENCANA KEPERAWATAN DP Nyeri Kronis

Tujuan dan NOC Tujuan: Setelah dilakukan

berhubungan dengan

tindakan keperawatan selama

o Monitor kepuasan

Fraktur

3x24 jam maka masalah Nyeri

pasien terhadap

Kronis berkurang dengan

manajemen nyeri

kriteria hasil:

NIC Pain Manajemen

o Tingkatkan

o Tidak ada gangguan tidur

istirahat dan tidur

o Tidak ada gangguan

yang adekuat

konsentrasi o Tidak ada gangguan hubungan interpersonal o Tidak ada ekspresi menahan nyeri dan ungkapan secara verbal

o

Kolaborasi dengan medis

o Jelaskan pada pasien penyebab nyeri o Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi)

2.

o Monitoring vital

Hambatan mobilitas fisik

Tujuan: Setelah dilakukan

berhubungan dengan

tindakan keperawatan selama

sign

Gangguan

3x24 jam maka masalah

sebelum/sesudah

Muskuloskeletal

Hambatan mobilitas fisik

latihan dan lihat

berkurang dengan

respon pasien saat

kriteria hasil:

latihan

o Klien meningkat dalam aktivitas fisik o Mengerti tujuan dan peningkatan mobilitas o Memverbalisasikan perasaan dalam

o Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan

o Ajarkan pasien

meningkatkan kekuatan

atau tenaga

dan kemampuan

kesehatan lain

berpindah

tentang teknik

o Memperagakan penggunaan alat o Bantu untuk mobilisasi (walker)

ambulasi

o Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

o Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri

sesuai kemampuan

o Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien.

o Berikan alat bantu jika klien memerlukan.

o Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan.

V. No DP 1.

CATATAN KEPERAWATAN Hari dan tanggal pukul Selasa,20 Novembel 2018 15.00

IMPLEMENTASI o MenJelaskan pada

Respon pasien Ds: Pasien mengatakan

pasien penyebab

bersedia di beri

nyeri

penjelasan penyebab nyeri Do: Pasien tampak kooperatif

o Monitor kepuasan 16.00

pasien terhadap manajemen nyeri

Ds: Pasien mengatakan skala nyeri 6 Do: Pasien tampak

TTD

meringis 17.00

o MeLakukan tehnik

Ds: Pasien mengatakan

nonfarmakologis

bersedia

(relaksasi)

Do: Pasien tampak kooperatif

18.00

o MeLatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan

Ds: Pasien mengatakan bersedia Do: Pasien tampak kooperatif

20.00

o MenDampingi dan

Ds: Pasien mengatakan

MemBantu pasien

bersedia

saat mobilisasi dan

Do: Pasien tampak

Membantu penuhi

kooperatif

kebutuhan ADLs pasien.

2.

Rabu, 21 November 2018 15.00

o Monitor kepuasan

Ds: Pasien mengatakan

pasien terhadap

skala nyeri 6

manajemen nyeri

Do: Pasien tampak meringis

16.00

o MeLakukan tehnik

Ds: Pasien mengatakan

nonfarmakologis

bersedia

(relaksasi)

Do: Pasien tampak kooperatif

o MenDampingi dan 18.00

MemBantu pasien saat mobilisasi dan

Ds: Pasien mengatakan bersedia Do: Pasien tampak

Membantu penuhi

kooperatif

kebutuhan ADLs pasien.

3.

Kamis, 22 November 2018 08.00

o MeLakukan tehnik

Ds: Pasien mengatakan

nonfarmakologis

skala nyeri 4

(relaksasi)

Do: Pasien tampak meringis

09.00

o Melakukan

Ds: Pasien mengatakan

Kolaborasi dengan

bersedia

medis

Do: Pasien tampak kooperatif

Memberikan injeksi Ranitidine 50 mg, Ceftriaxone 1 gram 11.00

o Monitoring vital sign Ds: Pasien mengatakan sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan

bersedia Do: Pasien tampak kooperatif TD: 158/110 N: 82 RR: 20

13.00

o MenDampingi dan MemBantu pasien

Ds: Pasien mengatakan

saat mobilisasi dan

bersedia

Membantu penuhi

Do: Pasien tampak

kebutuhan ADLs

kooperatif

pasien.

VI.

CATATAN PERKEMBANGAN

NO DP

HARI & RESPON PERKEMBANGAN TANGGAL PUKUL Selasa, 20 S: Pasien mengatakan Nyeri di pergelangan tangannya November O: KU Lemah 2018 A: P: Pasien mengatakan nyeri setelah kecelakaan

1

Q: seperti di iris-iris R: di pergelangan tangan kirinya S: skala 6, dan T: menetap, P: Lanjutkan intervensi 1. Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeriTingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat 2. Kolaborasi dengan medis 3. Jelaskan pada pasien penyebab nyeri 4. Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi) S: Pasien mengatakan mengatakan kesusahan untuk bergerak, merasa tidak nyaman dan sulit untuk membolak balikkan posisi O: KU Lemah A: Pasien tampak hati-hati saat mengatur posisi P: Lanjutkan Intervensi 1. MeLatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan 2. MenDampingi dan MemBantu pasien saat mobilisasi dan Membantu penuhi kebutuhan ADLs pasien. 2.

Rabu, 21 November 2018

S: Pasien mengatakan nyeri O: KU Lemah A: P: Pasien mengatakan nyeri setelah kecelakaan Q: seperti di iris-iris

TANDA TANGAN

R: di pergelangan tangan kirinya S: skala 6, dan T: menetap, P: Lanjutkan Intervensi 1. Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri 2. MeLakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi) S: Pasien mengatakan mengatakan kesusahan untuk bergerak, merasa tidak nyaman dan sulit untuk membolak balikkan posisi O: KU Lemah A: Pasien tampak hati-hati saat mengatur posisi P: Lanjutkan Intervensi 1. MenDampingi dan MemBantu pasien saat mobilisasi dan Membantu penuhi kebutuhan ADLs pasien.

3.

Kamis, 22 November 2018

S: Pasien mengatakan nyeri berkurang O: KU Baik A: Nyeri berkurang skala nyeri 3 P: Lanjutkan Intervensi 1. MeLakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi) 2. Melakukan Kolaborasi dengan medis Memberikan injeksi Ranitidine 50 mg, Ceftriaxone 1 gram S: Pasien mengatakan sudah bisa bergerak dan bisa membolak balikkan posisi O: KU Baik A: Pasien sudah bisa mengatur posisi sendiri P: Lanjutkan Intervensi 1. Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan

dan lihat respon pasien saat latihan 2. MenDampingi dan MemBantu pasien saat mobilisasi dan Membantu penuhi kebutuhan ADLs pasien.

ASUHAN KEPERAWATAN CLOSE FRAKTUR PADA PASIEN Ny A Di Ruang Prabu Kresna RSUD K.R.M.T Wongsonegoro

Disusun Oleh :

1.

Itsnaini Nur Laila

: 1601027

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA SEMARANG 2018