Askep Halusinasi.docx

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Ny S. DENGAN DIAGNOSA GANGGUAN PERSEPSI SENSORI HALUSINASI PENDENGARAN DI RUANG 4 DEWA RUCI DR. AMINO GONDOHUTOMO

Disusun Oleh : Itsnaini Nur Laila (1601027)

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA SEMARANG 2018

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA Pengkajian keperawatan dilakukan pada hari Rabu, 26 desember 2018 pukul 13.30. Pengumpulan data diperoleh dengan wawancara, observasi, dan dokumentasi catatan keperawatan pasien dengan data sebagai berikut: A. Identitas Pasien 1.

Nama

: Ny S

2.

Umur

: 25 tahun

3.

Jenis Kelamin

: Perempuan

4.

Alamat

: Pemalang

5.

Agama

: Islam

6.

Pendidikan

: SMK

7.

Pekerjaan

:-

8.

Tanggal dirawat

: 19 desember 2018 pukul 14.30

9.

Tanggal pengkajian

: 26 desember 2018

10. Ruang rawat

: Ruang 4 dewa ruci

11. NO. CM

: 00084775

12. Dx Medis

: Skizoprenia paranoid

13. Penanggung jawab

: Ny.L

B. Alasan Masuk/Keluhan utama Pasien masuk RSJD Dr.Amino Gondohutomo 19 Desember 2018 dibawa oleh adik bernama Ny.L dan pamannya bernama Tn.K. 3 hari sebelum masuk RSJD Dr.Amino Gondohutomo memukul ibu dengan alasan disuruh mahluk halus yang mengikuti tubuhnya dan tidak bisa mengontrol marah. Pasien mendengar bisikan mahluk halus menyuruh memukul ibu dan suara-suara macan. Pasien terlihat pandangan mata keatas, lebih banyak diam. Pasien sedih tidak rela pelatih silat pasien meninggal dan takut jika tidak ada yang melatih dan meneruskan pencak silat tersebut dan pasien keluar dari pencak silat semenjak pelatih meninggal dan ilmu pencak silat dilatih sendiri dirumah tetapi pasien mengatakan lama kelamaan jengkel dan bergumam. Pasien mengatakan badannya panas dan lemas padahal pasien tidak dalam keadaan sakit. Hubungan dengan keluarga buruk pasien lebih banyak diam jarang berkomunikasi semenjak pasien mengikuti pencak silat. Pasien tidak direstui oleh orangtuanya karena orangtua takut jika masuk pencak silat akan ada hal gaib yang membantu mempengaruhi pasien. Pasien mengatakan pernah di Rawat di RSJD

Dr.Amino Gondohutomo pada tahun 2017 dengan alasan yang sama yaitu ada mahluk gaib yang menempel di tubuh pasien, marah-marah, dan pandangan mata keatas. Masalah Keperawatan: Resiko perilaku kekerasan Halusinasi pendengaran C. Faktor Predisposisi dan Presipitasi Predisposisi: Pasien mengatakan sedih karena pencak silat bubar dan pelatihnya meninggal sehingga pasien meneruskan pencak silat dirumah. Dari hal itu muncul perasaan jengkel dan bergumam. Pasien merasa gelisah karena pencak silat itu bubar. Lalu pasien banyak diam dan jarang berkomunikasi dengan keluarga. Presipitasi: Pasien ingin mengikuti pencak silat namun tidak direstui oleh orangtua karena orangtua takut jika masuk pencak silat akan ada hal gaib yang membantu mempengaruhi pasien. Dari hal itu pasien tertekan. 1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Pasien mengatakan pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu seperti ada mahluk halus yang menempel ditubuhnya dan di bawa oleh keluarga pasien ke RSJD Dr.Amino Gondohutomo pada tahun 2017. 2. Pengobatan sebelumnya Pasien mengatakan sudah menjalani terapi obat pada tahun 2017 setelah pulang dari RSJD Dr.Amino Gondohutomo dan kurang berhasil karena obat jarang diminum. 3. Trauma a. Aniaya fisik Pasien mengatakan dahulu pernah memukul teman adek (memukul rame-rame dengan teman pasien) karena tidak terima sudah malam bertamu dan teman adek pasien disuruh pulang tidak mau dan marah akhirnya pasien memukulnya. b. Aniaya seksual c. Penolakan d. Kekerasan dalam keluarga e. Tindakan kriminal

Keterangan: Pasien mengatakan pernah aniaya fisik, tetapi tidak mengalami aniaya seksual, penolakan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal. Masalah Keperawatan: Perilaku Kekerasan 4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa? Pasien mengatakan didalam anggota keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat gangguan jiwa. 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan? a. Pasien mengatakan pernah masuk rsj sebelumnya b. Pasien mengatakan masa lalu yang tidak menyenangkan karena orang tua tidak merestui ikut pencak silat dan sedih ketika ditinggal meninggal pelatih silatnya. D. Pemeriksaan fisik a. Tanda Vital Tekanan darah: 110/80 mmHg Nadi: 80 x/menit Suhu: 36.6 ˚C b. Ukur Berat badan: 70 kg Tinggi badan: 165 cm c. Keluhan fisik Tidak ada keluhan fisik.

E. Psikososial 1. Genogram

Keterangan

: : Perempuan

: Laki-laki

: Pasien

:Tinggal satu rumah :Keluarga yang paling dekat

Pasien merupakan anak pertama dari 4 bersaudara. Pasien merupakan anak pertama, belum menikah, dan memiliki 3 adik perempuan. Pasien tinggal serumah dengan kedua orang tuanya dan adik bungsunya. Sebelumnya pasien pernah masuk rumah sakit jiwa. Sembuh dan kambuh lagi kemudian kembali kerumah sakit jiwa karena memukul ibu dan marah-marah. Pasien dianggap dikendalikan mahluk halus. Masalah keperawatan: Resiko tinggi kekerasan

2. Konsep diri a. Citra/gambaran tubuh Pasien mengatakan merasa gemuk terhadap postur tubuhnya. Pasien menerima tubuhnya apa adanya. b. Identitas diri Pasien merupakan seorang perempuan berusia 25 tahun, belum menikah, pendidikan terakhir SMK , klien anak pertama dari 4 bersaudara, pasien tinggal dengan orang tua dan adik bungsunya. c. Peran Pasien mengatakan sebagai anak dari keluarga yang membantu ibunya jualan sayur dipasar. d. Ideal diri Pasien berharap bisa cepat sembuh dan ingin segera pulang kerumah, bekerja dan ingin kumpul dengan keluarga. e. Harga diri Pasien mengatakan bahwa pasien ditolak saat meminta izin untuk mengikuti silat orang tua tidak membolehkannya. Dan pasien lebih banyak diam. Masalah Keperawatan: Gangguan konsep diri harga diri 3. Hubungan Sosial a. Orang yang berarti Pasien mengatakan orang yang paling berarti adalah orang tua (bapak dan ibu). b. Peran serta dalam kegiatan di RS/masyarakat Peran serta dalam rumah sakit pasien dapat membantu menyiapkan makanan, bergotong-royong dengan sesama teman. Peran dalam masyarakat pasien mengikuti kegiatan remaja desa, dan kerja bakti di desa c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Dalam keluarga pasien mengatakan hubungan dengan orang tua buruk semenjak orang tua tidak memperbolehkan pasien mengikuti pencak silat dan pasien lebih banyak diam. Pasien mengatakan dalam interaksi sosial ada hambatan yaitu setelah pulang dari rsj teman-teman pasien takut berteman dengan pasien.

Masalah Keperawatan: Harga diri rendah

Isolasi sosial (Menarik Diri) 4. Spiritual a. Nilai dan keyakinan Pasien beragama islam dan pasien yakin bahwa Tuhannya adalah Allah. b. Kegiatan ibadah Sebelum dibawa ke rsj pasien menjalankan sholat dirumah jarang melaksanakan sholat 5 waktu karena malas dan ketika di RSJ pasien juga kadang-kadang sholat. F. Status Mental 1. Penampilan Cara berpakaian pasien rapi, rambut disisir, tubuh bersih, rambut pendek, mata bersih, gigi kotor (sikat gigi hanya satu kali saat setelah sarapan), kaki bersih. 2. Pembicaraan Selama interaksi pembicaraan pasien bicara dengan tenang dengan intonasi jelas, fokus dengan topik pembicaraan dan pasien kooperatif dalam menjawab pertanyaan, pasien berbicara dengan tidak keras. 3. Aktivitas Motorik Pasien mengatakan gelisah dan cemas karena tidak ada penerus di pencak silat Pandawa dan ingin pulang. Masalah keperawatan: intoleransi aktivitas 4. Alam perasaan Pasien merasa sedih ditinggal pelatih pencak silatnya meninggal dan sudah 2 minggu lebih keluarga tidak menjenguk. Masalah keperawatan: sedih 5. Afek Pasien dengan ekspresi sesuai dengan keadaan. 6. Interaksi selama wawancara Ketika interaksi pasien kooperatif dan mampu menjawab pertanyaan dengan jelas dan mudah di pahami, kontak mata dengan lawan bicara mampu dipertahankan. 7. Persepsi Pasien mengatakan seperti ada yang berbisik ketelinganya memerintah sesuatu yang buruk seperti menyuruh memukul ibu dan pasien melakukannya dan suara macan, suara itu muncul ketika sedang sendirian, sehari pasien bisa mendengar bisikan-bisikan 1 kali sehari pada saat sore hari. Jika suara itu muncul pasien tidak

bisa mengontrol dirinya sendiri dan langsung melakukan apa yang diperintahkan bisikan-bisikan tersebut. Masalah Keperawatan: Halusinasi Pendengaran 8. Isi pikir Pasien tidak mengalami obsesi, phobia dan waham. 9. Arus pikir Pembicaraan pasien selalu fokus terhadap topik yang sedang dibicarakan. Pasien tidak mengalami gangguan arus pikir. 10. Tingkat kesadaran Kesadaran pasien composmentis. 11. Memori a) Memori jangka panjang Daya ingat jangka panjang pasien baik dibuktikan dengan pasien mampu mengingat nama-nama guru saat smp. b) Memori jangka pendek Pasien mengingat hari dan waktu saat dibawa ke RSJ. c) Memori saat ini Pasien mampu mengingat kegiatan yang dilakukan pada hari yang sama. Dibuktikan dengan klien mengatakan “saya tadi bangun jam 5, mandi jam setengah 6” 12. Tingkat kosentrasi dan berhitung Pasien mampu melakukan perhitungan sederhana hal ini terbukti ketika perawat menyuruh menghitung angka 1875 hitungan mundur 20 angka, pasien bisa melakukannya. 13. Kemampuan penilaian Pasien tidak mengalami gangguan penilain dilihat dari pasien mampu mengambil keputusan seperti mencuci tangan terlebih dahulu sebelum makan. 14. Daya tilik diri - Pasien mengatakan wajar dirinya dibawa ke RSJD Dr.Amino Gondohutomo karena kelakuannya seperti dikendalikan mahluk halus yang berbeda dari biasanya dan memukul ibu dengan disuruh mahluk halus, marah-marah tanpa sebab, bicara sendiri, dan perasaan sedih tidak direstui orangtua ikut pencak silat dan ditinggal oleh pelatih silatnya.

- Pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan menyadari untuk mendapatkan terapi obat agar cepat sembuh dan pulang kerumah. G. Kebutuhan Perencanaan Pulang 1. Kemampuan pasien memenuhi kebutuhan - Makanan Pasien mengatakan makan tiga hari sehari, porsi makan selalu habis, pasien dapat makan dengan mandiri, tetapi pasien makan tidak dengan orangtua dan adeknya dikarenakan sibuk bekerja (Motivasi pasien untuk makan bersama keluarga agar terjalin komunikasi yang baik) - Keamanan Perawat menyarankan kepada keluarga untuk selalu mengawasi dan menjaga pasien (Motivasi pasien atau keluarga agar pasien terawasi) - Perawatan Kesehatan Pasien belum memahami fasilitas kesehatan terdekat. (Motivasi pasien agar bisa menggunakan fasilitas terdekat yaitu kontrol di Puskesmas ataupun rujukan di Rumah Sakit Umum Daerah) - Pakaian/Berhias Pasien mampu menyiapkan kebutuhan dalam pakaian sehari-hari. Pasien berpenampilan rapi tetapi dalam merawat mulut dan gigi belum bersih. (Motivasi pasien oral hygiene dengan benar) - Transportasi Pasien mengatakan

besok

ketika pulang akan dijemput

keluarganya

menggunakan kendaraan yang sudah disiapkan. - Tempat tinggal Pasien tinggal bersama orangtua dan adik bungsunya. - Uang Pasien belum bekerja jadi uang masih bergantung dengan orangtua. (Motivasi pasien untuk bekerja untuk memperbaiki ekonominya sendiri) - Nutrisi Pasien makan 3x sehari dengan porsi selalu habis, makan sendiri tidak dengan keluarga karena sibuk dan bantu motivasi pasien untuk makan bersama dengan

keluarga agar terjalin keakraban bersama), nafsu makan pasien tidak ada masalah, BB= 65 TB=165 H. Mekanisme Koping Pasien mengatakan pasien memukul ibu dikendalikan mahluk halus, marah-marah tidak jelas, berbicara sendiri sehingga membuat keluarga terganggu oleh sikapnya. Pasien mengatakan jika ada masalah melaksanakan sholat dan bercerita dengan ibu. Masalah Keperawatan : Mekanisme koping maladaptif I. Masalah Psikososial dan Lingkungan a. Masalah dengan dukungan kelompok Pasien tidak memiliki masalah dalam berhubungan dengan dukungan kelompok. b. Masalah berhubungan dengan lingkungan Pasien mengatakan tidak mempunyai masalah dengan tetangganya ataupun teman tetapi semenjak pasien dahulu setelah pulang dari rsj teman pasien jadi takut. c. Masalah dengan pendidikan Pasien tidak melanjutkan pendidikanya hanya sampai SMK. d. Masalah dengan pekerjaan Pasien belum bekerja (motivasi pasien untuk bekerja) masih bergantung dengan orangtua. e. Masalah dengan perumahan Pasien mengatakan mempunyai hubungan buruk dengan keluarga semenjak pasien ikut pencaksilat tak direstui orangtua. f. Masalah dengan ekonomi Pasien mengatakan masih bergantung ekonominya dengan orangtua karena belum bekerja. g. Masalah dengan pelayanan kesehatan Pasien belum bisa memanfaatkan pelayanan kesehatan di puskesmas ataupun rsud terdekat. Masalah keperawatan:Kurang pengetahuan dalam pekerjaan, ekonomi dan pelayanan kesehatan J. Pengetahuan Kurang tentang Pasien tahu bahwa dia sedang sakit. Pasien mengatakan dibawa ke RSJD Dr.Amino Gondohutomo karena ada gangguan dari mahluk halus harus bisa sembuh agar cepat pulang ketemu keluarga. Masalah Keperawatan :Kurang pengetahuan

K. Aspek Medik 1. Diagnosa medik Skizofrenia Paranoid 2. Terapi medik - THP (Trihexilpenidil) 2x2 mg - Clozapin 2x250 mg L. Analisa Data No 1.

Data DS :

Masalah Resiko mencederai diri sendiri, orang lain

Pasien berkata “ Ya saya saat itu marah-marah, Dan lingkungan memukul ibu dan seperti dikendalikan mahluk halus saya tidak bisa menahannya” DO : -

-

2.

Pasien tampak marah dan kesal saat mengingat peristiwa itu dan pasien merasa malu.

DS : -

Isolasi sosial

Pasien berkata “Saya sedih mbak saat tidak direstui ikut silat, pencak silat bubar dan pelatih saya meninggal”

DO : -

Pasien tampak gelisah menceritakan kejadian dulu

-

Pasien tampak sedang mengingat kejadian yang membuatnya sedih waktu itu

DS : 3.

-

Pasien berkata ”saya mendengar bisikan mahluk halus Halusinasi menyuruh saya memukul ibu dan suara macan

DO : -

Pasien tampak sedang berusaha mengingat apa yang dikatakan suara tersebut

M. Diagnosa Keperawatan 1. Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan 2. Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran 3. Isolasi sosial (Menarik Diri) N. Pohon Masalah Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran

Isolasi sosial (Menarik Diri)

O. Intervensi Keperawatan

No 1

Diagnosa

Kriteria Hasil

Keperawatan Gangguan

Setelah

Persepsi

keperawatan selama 3x24jam pasien 1. Bina hubungan saling percaya

Sensori

dapat

Halusinasi

dengan kriteria hasil sebagai berikut: 2. Bantu pasien mengenal halusinasi

Pendengaran

: 1.

2.

dilakukan

Intervensi

mengontrol

tindakan SP 1:

halusinasinya

(isi, waktu terjadinya, frekuensi, Pasien dapat membina

situasi pencetus, perasaan saat

hubungan saling percaya.

terjadi halusinasi

Pasien dapat mengenal halusinasinya.

3.

dengan pasien

3. Latih mengontrol halusinasi dengan cara menghardik

Pasien dapat mengontrol halusinasinya

SP 2: 1. Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1 dan 2) 2. Latih berbicara/ bercakap dengan orang lain saat halusinasi muncul

SP 3: 1. Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1 dan 2) 2. Latih kegiatan agar halusinasi tidak muncul 3. Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien

SP 4: 1. Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1, 2 & 3) 2. Tanyakan program pengobatan 3. Jelaskan pentingnya penggunaan

obat pada gangguan jiwa 4. Jelaskan akibat bila tidak digunakan sesuai program 5. Jelaskan akibat bila putus obat 6. Jelaskan cara mendapatkan obat/ berobat 7. Jelaskan pengobatan (5B) 8. Latih klien minum obat Masukkan dalam jadwal harian pasien.

2

Resiko

Setelah

dilakukan

tindakan Ajarkan SP 1 Pasien

perilaku

keperawatan selama 3x24jam, pasien 1. Lakukan bina hubungan saling

kekerasan

tidak melakukan perilaku kekerasan, dengan kriteria hasil sebagai berikut:

percaya 2. Identifikasi penyebab perasaan

1. Pasien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan

marah 3. Identifikasi tanda dan gejala marah

2. Pasien dapat mengidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan 3. Pasien dapat menyebutkan jenis

yang dirasakan 4.

Identifikasi perilaku kekerasan yang dilakukan

perilaku kekerasan yang pernah 5. Tanyakan akibat yang ditimbulkan dilakukan

dari perilaku kekerasan

4. Pasien dapat menyebutkan akibat 6. Ajarkan cara mengontrol perilaku dari perilaku kekerasan yang

kekerasan secara fisik ke-1:

dilakukannya

relaksasi napas dalam untuk

5. Pasien dapat menyebutkan dan memberikan

contoh

mengontrol marah.

cara Ajarkan SP 2 Pasien

mengontrol perilaku kekerasan

Latihan mengontrol perilaku kekerasan secara fisik ke-2 : memukul bantal Ajarkan SP 3 Pasien Latihan mengontrol perilaku kekerasan secara sosial atau verbal Ajarkan SP 4 Pasien Latihan mengontrol perilaku kekerasan

secara spiritual Ajarkan SP 5 Pasien Latihan mengontrol perilaku kekerasan dengan minum obat 3.

Isolasi

social Setelah

(Menarik Diri)

dilakukan

keperawatan

selama

tindakan SP 1 : 3x24

jam 1. Bina hubungan saling percaya

diharapkan masalah menarik diri 2. Bantu pasien mengenal penyebab pasien teratasi dengan kriteria hasil : 1. Pasien mampu

menarik diri. 3. Bantu pasien mengenal keuntungan

mengungkapkan hal – hal

berhubungan dan kerugian tidak

yang melatarbelakangi

berhubungan dengan orang lain.

terjadinya isolasi sosial

SP 2 :

2. Pasien mampu

1. Ajarkan pasien berinteraksi secara

mengungkapkan keuntungan

bertahap.

berinteraksi

2. latih keluarga mempraktekkan cara

3. Pasien mampu

merawat pasien menarik diri langsung

mengungkapkan kerugian

di hadapan pasien

jika tidak berinteraksi dengan

SP 3:

orang lain

Jelaskan perawatan lanjutan.

4. Pasien mampu mempraktekkan cara berkenalan dengan satu orang

P. Implementasi dan Evaluasi

Tanggal/jam

Diagnosa

28 Des 18

Halusinasi

Implementasi Mengajarkan SP 1 Pasien : -

Respon/Evaluasi S: -

Membina hubungan saling percaya dengan

biasa dipanggil Ny S” -

mengungkapkan

-

Pasien berkata “Kemarin saya

komunikasi terapeutik.

mendengar suara mahluk halus

Membantu mengenal

menyuruh saya memukul ibu” -

halusinasi: a. Mengidentifikasi jenis

Pasien berkata “Kemarin saya mendengar suara macan”

halusinasi pasien

-

Pasien berkata “Munculnya pada saat saya sendirian ”

b. Mengidentifikasi isi halusinasi pasien

-

c. Mengidentifikasi waktu

Pasien berkata “Saya mendengar suara itu satu kali dalam satu hari terdengar

halusinasi pasien

setiap sore hari”

d. Mengidentifikasi

-

frekuensi halusinasi

Pasien berkata “Paling ya sekitar 1 menit, tidak lama mbak”

pasien

-

e. Mengidentifikasi durasi

Pasien berkata “Jadi, kalau saya mulai mendengar suara tersebut saya

halusinasi pasien

langsung bilang Pergi kamu, saya gak

f. Mengidentifikasi situasi

mau dengar, kamu tidak nyata, pergi

yang menimbulkan

sambil nutup telinga dan tutup mata.

halusinasi

Gitu mba?”

g. Mengidentifikasi

-

Pasien mengatakan “Nama saya Ny S,

O:

respons klien terhadap

-

Pasien mau diajak berkenalan

halusinasi.

-

Pasien kooperatif

Mengajarkan pasien cara

-

Kontak mata dapat dipertahankan

mengontrol halusinasi

-

Pasien mau mengenal halusinasi

dengan cara pertama:

-

Pasien mau mempraktekkan cara

menghardik

menghardik. A: -

Pasien mampu diajak berkenalan

-

Pasien mampu mengenali halusinasi

-

Pasien mampu mempraktekan cara menghardik.

P: Perawat -

Ulangi SP 1 Pasien: menghardik

-

Lanjutkan SP 2 Pasien: cara mengontrol halusinasi dengan cara kedua : bercakap-cakap dengan orang lain

Pasien -

Motivasi pasien untuk mengontrol halusinasi dengan cara pertama : menghardik

-

Pasien mampu mempraktekkan cara pertama : menghardik untuk mengontrol halusinasi

-

Pasien mampu menerapkan cara pertama : menghardik untuk mengontrol halusinasi