Asuhan Keperawatan Ards.docx

ASUHAN KEPERAWATAN ARDS

d. e.

3.1. PENGKAJIAN Pengkajian primer Airway : Mengenali adanya sumbatan jalan napas a. Peningkatan sekresi pernapasan b. Bunyi nafas craklels c. Jalan napas adanya sputum, secret, lendir d. Jalan napas tidak bersih Breathing a. Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung, takipneu b. Frekuensi pernapasan : cepat c. Sesak napas d. terdapat retraksi atau tarikan dinding dada e. Reflek batuk ada f. Penggunaan otot Bantu pernapasan g. Penggunaan alat Bantu pernapasan ada atau tidak h. Irama pernapasan : teratur atau tidak i. Bunyi napas tidak normal terdengan ronchi, crackles Circulation a. Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia b. Sakit kepala c. Gangguan tingkat kesadaran : ansietas d. Papiledema e. Penurunan haluaran urine Disability a. Keadaan umum : GCS, kesadaran, klien nampak nyeri b. gambaran pada thorax: infiltrate pulmonary fluffy bilateral c. Riwayat penyakit dahulu / sekarang: klien memiliki riwayat hipertensi Riwayat pengobatan Obat-obatan / Drugs

1. a. b. c. 2. a. b. c.

Pemeriksaan fisik Mata Konjungtiva pucat (karena anemia) Konjungtiva sianosis (karena hipoksia) Konjungtiva terdapat pethechia (karena emboli lemak atau endokarditis) Kulit Sianosis perifer (vasokontriksi dan menurunnya aliran darah perifer) Sianosis secara umum (hipoksemia) Penurunan turgor (dehidrasi)

1.

2.

3.

4.

d. e. 3. a. b. 4. a. b. 5. a. 6. 7. a. b. c. d. e. f. 8. a. b. c.

Edema Edema periorbital Jari dan kuku Sianosis Clubbing finger Mulut dan bibir Membrane mukosa sianosis Bernafas dengan mengerutkan mulut Hidung Pernapasan dengan cuping hidung Vena leher : Adanya distensi/bendungan Dada Retraksi otot bantu pernafasan (karena peningkatan aktivitas pernafasan, dispnea, atau obstruksi jalan pernafasan) Pergerakan tidak simetris antara dada kiri dengan kanan Tactil fremitus, thrill, (getaran pada dada karena udara/suara melewati saluran /rongga pernafasan) Suara nafas normal (vesikuler, bronchovesikuler, bronchial) Suara nafas tidak normal (crekler/reles, ronchi, wheezing, friction rub, /pleural friction) Bunyi perkusi (resonan, hiperresonan, dullness) Pola pernafasan Pernafasan normal (eupnea) Pernafasan cepat (tacypnea) Pernafasan lambat (bradypnea)

3.2.DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan napas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan napas. 2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan hipoventilasi alveoli, penumpukan cairan di alveoli, hilangnya surfaktan pada permukaan alveoli 3. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan pertukaran gas tidak adekuat, peningkatan secret, penurunan kemampuan untuk oksigenasi, kelelahan. 3.3. INTERVENSI KEPERAWATAN NO 1.

DX.KEP I

TUJUAN DAN KRITERIA EVALUASI Mempertahankan napas efektif

INTERVENSI

jalan1) Monitor fungsi1) pernapasan, Frekuensi, irama, kedalaman, bunyi dan penggunaan otot-otot tambahan.

RASIONAL Penggunaan otot-otot interkostal/abdominal/leher dapat meningkatkan usaha dalam bernafas

2) Berikan Fowler

Posisi

semi

3) Berikan terapi O2 2) Pemeliharaan jalan nafas bagian nafas dengan paten 4) Lakukan suction

5) Berikan dada

3) Mengeluarkan secretmeningkatkan fisioterapi oksigen

transport

4) Untuk mengeluarkan sekret

5) Meningkatkan drainase sekret paru, peningkatan efisiensi penggunaan otot-otot pernafasan 2.

II

Meningkatkan pertukaran1) Kaji status pernapasan ,1) gas yang adekuat . catat peningkatan respirasi dan perubahan pola napas . 2) Kaji adanya sianosis dan Observasi kecenderungan hipoksia dan2) hiperkapnia 3) Berikan istirahat yang cukup dan nyaman 4) Berikan humidifier oksigen dengan masker CPAP jika ada indikasi3)

Takipneu adalah mekanisme kompensasi untuk hipoksemia dan peningkatan usaha nafas

Selalu berarti bila diberikan oksigen (desaturasi 5 gr dari Hb) sebelum cyanosis muncul

Menyimpan tenaga pasien, mengurangi penggunaan 5) Berikan obat-obat jika oksigen ada indikasi seperti steroids, antibiotik,4) Memaksimalkan pertukaran

bronchodilator ekspektorant

dan oksigen secara terus menerus dengan tekanan yang sesuai

5) Untuk mencegah kondisi lebih buruk pada gagal nafas. 3.

III

Kebutuhan cairan klien1) monitor vital signs 1) terpenuhi dan kekurangan seperti tekanan darah, cairan tidak terjadi heart rate, denyut nadi (jumlah dan volume). 2) Amati perubahan kesadaran, turgor kulit, kelembaban membran mukosa dan karakter 2) sputum. 3) Hitung intake, output dan balance cairan. Amati “insesible loss” 4) Timbang berat badan setiap hari 5) Berikan cairan IV dengan observasi ketat 3)

4)

Berkurangnya volume/keluarnya cairan dapat meningkatkan heart rate, menurunkanTD, dan volume denyut nadi menurun

mempengaruhi perfusi/fungsi cerebral. Deficit cairan dapat diidentifikasi dengan penurunan turgor kulit,

Keseimbangan cairan negatif merupakan indikasi terjadinya deficit cairan.

Perubahan yang drastis merupakan tanda penurunan total body wate 5) mempertahankan/memperbaiki volume sirkulasi dan tekanan osmot