Asuhan Kebidanan Neonatus.docx

ASUHAN KEBIDANAN NEONATUS Identitas Bayi Tempat

: RB / PKC Koja

Penolong

: Bidan

Tanggal lahir : 17 Maret 2019 Pukul

: 15.13 wib

Jenis kelamin : Perempuan Identitas Orangtua Nama Klien

: Ny. S

Nama Suami : Tn. R

Umur

: 27 Tahun

Umur

: 27 tahun

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Alamat

: Jl. Melati 8 no 21A RT/RW 012/09 TU

PENGKAJIAN PADA TANGGAL 17 MARET 2019 PUKUL 17.13 WIB I.

DATA SUBJEKTIF 1. Riwayat persalinan sekarang: Jenis persalinan

: Normal spontan pervaginam

Penolong

: Bidan

Tempat persalinan : RB / PKM Koja Ketuban

: Spontan, setelah pembukaan lengkap, bewarna jernih, baunya khas

Usia Kehamilan

: 38 minggu

2. Komplikasi persalinan :

II.

-

Ibu

: Tidak ada

-

Bayi

: Tidak ada

DATA OBJEKTIF  Keadaan umum

: Bayi menangis kuat, bergerak aktif dan berwarna

kemerahan  Jenis kelamin

: Perempuan

 Berat badan

: 3000 gram

 Panjang badan

: 49 cm

 Lingkar kepala

: 33 cm

 Lingkar dada

: 32 cm

 Lingkar perut

: 31 cm

 Panjang tangan

: 19 cm

 LILA

: 12 cm

 Jarak kepala – symphisis

: 29 cm

 Symphisis – kaki

: 20 cm

 Panjang Tungkai

: 13 cm

 Tanda-tanda Vital 

Nadi

: 142 x/menit



Pernapasan

: 52 x/menit



Suhu

: 37 °C

 BAB/BAK

: -/-

 Pemeriksaan Fisik 1. Kepala

: Rambut hitam, tipis, fontanel anterior dan posterior masih

lunak, tidak molase, tidak ada caput sucesadenum dan cepal hematoma, kepala tidak ada benjolan.

2. Mata

: Simetris, jarak antara mata kanan dan kiri 2,5 cm, sclera

putih, konjungtiva merah muda, tidak ada pengeluaran cairan, reflex glabella (+) 3. Telinga

: bentuk simetris, tidak ada pengeluaran cairan

4. Hidung

: Bentuk hidung simetris, terdapat lubang pada hidung dan

tidak ada pengeluaran cairan 5. Mulut

: Bentuk mulut simetris, tidak ada labioskizis, tidak ada

palatoskizis dan tidak ada labiopalatoskizis. Adanya reflex rooting (+) ,Reflex swallowing (+), Reflex sucking (+) 6. Leher

: Tidak ada pembengkakan dan benjolan, adanya reflex

toniknek (+) 7. Dada

: Simetris, tidak ada bunyi wising, dan pada jantung

terdengar bunyi loop doop. 8. Lengan

: tonus otot baik, jumlah jari lengkap, adanya reflex grasping

pada jari tangan, adanya reflex moro (+) dan reflex grasping (+) 9. Perut

: Tidak ada benjolan dan tidak ada perdarahan tali pusat

10. Genetalia

: Labia mayor sudah menutupi labia minor. BAK (-), BAB

(+) 11. Tungkai dan kaki : Tonus otot normal, jumlah jari lengkap, adanya reflex babiskin (+) pada telapak kaki jika diusap mencengkram jarinya 12. Punggung dan anus : Tidak ada spina bifida pada punggung, adanya anus yang berlubang 13. Kulit

: warna kulit kemerahan, adanya verniks caseosa, tidak ada

tanda lahir

III.

ASSESMENT Diagnosa

: Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 2 jam

Masalah

:-

Kebutuhan

: Asuhan Kebidanan bayi baru lahir

IV.

PENATALAKSANAAN 1. Memberitahukan hasil pemeriksaan bayinya menangis kuat, kulit kemerahan, bergerak aktif dan keadaan bayi baik. Ibu dan keluarga mengetahuinya dan merasa senang 2. Melakukan IMD selama 1 jam Sudah dilakukan 3. Melakukan pemeriksaan fisik BBL. Sudah dilakukan dan hasil pemeriksaan dalam keadaan baik 4. Melakukan penyuntikan Vitamin K (PHYTOMENADIONE) 0,5 cc dipaha kiri secara IM Ibu menyetujui dan sudah dilakukan. 5. Memberikan salep mata OXYTETRACYCLINE HCI 1% Ibu menyetujui dan sudah dilakukan. 6. Melakukan penyuntikan Imunisasi HB-0 1 jam setelah vitamin K dipaha kanan secara IM Ibu menyetujui dan sudah dilakukan. 7. Observasi TTV dan perdarahan tali pusat, Sudah dilakukan. 8. Mengajarkan ibu cara perawatan tali pusat tanpa memberikan apapun.dan selalu menjaga tali pusat tetap kering dan menutup dengan kassa steril. Ibu mengerti dan sudah dilakukan 9. Merapihkan bayi, memakaikan pakaian pada bayi,serta memberikan tanda pengenal bayi berwarna pink yang berisi informasi nama orangtua bayi, berat badan dan panjang badan bayi serta tanggal lahir bayi. Sudah dilakukan. 10. Menjaga kehangatan bayi dan melakukan roomin in. Sudah dilakukan. 11. Mengajarkan ibu cara menyusui bayi yang benar dan menganjurkan ibu menyusui sesering mungkin. Ibu mengerti dan akan menyusui bayinya sesering mungkin..

12. Membuat pendokumentasian. Dokumentasi sudah dilakukan. PENGKAJIAN PADA TANGGAL 17 MARET 2019 PUKUL 21.00 WIB I.

DATA SUBJEKTIF DEMAM (-) PENDARAHAN TALI PUSAT (-)

II.

DATA OBJEKTIF  Keadaan umum

: Baik

 Warna kulit

: kemerahan

 Tonus otot

: baik bergerak aktif

 Tanda-tanda Vital 

Nadi

: 140 x/menit



Pernapasan

: 42 x/menit



Suhu

: 36,6 °C

 BAB & BAK

III.

IV.

: +/+

ASSESMENT Diagnosa

: Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 6 jam

Masalah

:-

Kebutuhan

: Asuhan Kebidanan bayi baru lahir

PENATALAKSANAAN 1) Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwa kondisi bayi dalam keadaan baik. Ibu dan keluarga mengetahuinya dan merasa senang. 2) Menjaga kehangatan bayi dengan membedong bayi dan memakaikan topi.. Sudah dilakukan. 3) Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi bayi dengan menyusui bayi sesering mungkin Ibu mengerti dan melakukan dengan baik

4) Mengajarkan ibu cara perawatan tali pusat tanpa memberikan apapun.dan selalu menjaga tali pusat tetap kering dan menutup dengan kassa steril. Ibu mengerti dan sudah dilakukan 5) Memantau tanda-tanda vital bayi setiap 8 jam. Sudah dilakukan. 6) Memberitahu ibu tanda bahaya bayi baru lahir seperti tidak mau menyusu/ memuntahkan semua yang diminum, bayi kejang, bayi merintih, pusar kemerahan berbau tidak sedap keluar nanah. Ibu mengerti dan akan memperhatikan bayinya. 7) Membuat pendokumentasian. Dokumentasi sudah dilakukan PENGKAJIAN PADA TANGGAL 19 MARET 2019 PUKUL 14.15 WIB Asuhan Kebidanan Pada Neonatus 48 jam I. DATA SUBJEKTIF DEMAM (-) PENDARAHAN TALI PUSAT (-) REFLEKS HISAP BAIK

II.

DATA OBJEKTIF  Keadaan umum

: Baik

 Warna kulit

: kemerahan

 Tonus otot

: baik bergerak aktif

 Tanda-tanda Vital 

Nadi

: 141 x/menit



Pernapasan

: 54 x/menit



Suhu

: 36,6 °C

 BAB & BAK

III.

: +/+

ASSESMENT Diagnosa

: Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 48 jam

IV.

Masalah

:-

Kebutuhan

: Asuhan Kebidanan bayi baru lahir

PENATALAKSANAAN 1) Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwa kondisi bayi dalam keadaan baik serta ibu dan bayi di perbolehkan pulang hari ini.. Ibu dan keluarga mengetahuinya dan merasa senang. 2) Menjaga kehangatan bayi dengan membedong bayi dan memakaikan topi.. Sudah dilakukan. 3) Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi bayi dengan menyusui bayi sesering mungkin Ibu mengerti dan melakukan dengan baik 4) Memberitahu ibu bahwa bayi akan di ambil darah untuk melakukan skrining hipotiroid kongenital. Ibu menyetujui dan sudah dilakukan. 5) Mengajarkan ibu cara perawatan tali pusat tanpa memberikan apapun.dan selalu menjaga tali pusat tetap kering dan menutup dengan kassa steril. Ibu mengerti dan sudah dilakukan 6) Memberitahu ibu tanda bahaya bayi baru lahir seperti tidak mau menyusu/memuntahkan semua yang diminum, bayi kejang, bayi merintih, bayi demam, pusar kemerahan berbau tidak sedap keluar nanah Ibu mengerti dan akan memperhatikan bayinya. 7) Memberitahu ibu untuk kunjungan ulang 3 hari setelah pulang dari puskesmas pada tanggal 22 maret 2019. Ibu mengerti. 8) Ibu mengerti Membuat pendokumentasian. Dokumentasi sudah dilakukan.