Asuhan Kebidanan Pada Ny.docx

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. “….” DENGAN PERSALINAN NORMAL DI …………………………………. No MR : .......................................................... Masuk tgl/jam : .......................................................... Tempat : .......................................................... PENGKAJIAN Tanggal/Jam

: ..............................................

KALA I : I. PENGUMPULAN DATA DASAR A. Data Subyektif (S) 1. Identitas Istri Suami Nama :.............................. .......................... Umur :.............................. .......................... Agama :.............................. .......................... Pendidikan :.............................. .......................... Pekerjaan :.............................. .......................... Suku/bangsa :.............................. .......................... Alamat :.............................. .......................... 2. Keluhan utama .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. 3. Riwayat perjalanan penyakit …………………………………………………………………………………….… …………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………….… …………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. 4. Riwayat kehamilan sekarang Hamil ke : ..... HPHT : .....-.....-..... Umur kehamilan : ..... bulan Pergerakan fetus dalam 12 jam terakhir : kurang / lebih dari 10 kali Masalah / tanda bahaya yang dirasakan selama kehamilan ini : ada / tidak ada Imunisasi : TT ..... kali Jumlah kunjungan : ..... kali di posyandu / puskesmas / rumah sakit Tablet Fe : ..... bungkus

5. Riawayat KB yang lalu Lama penggunaan KB : Renacana KB : 6. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang Lalu Hamil ke

UK (bln)

Tempat persalinan

Penolong persalinan

Jenis persalinan

Riwayat penyulit H P N

Anak BB(gr) JK

7. Riwayat penyakit yang pernah diderita Penyakit kardiovaskuler : ada / tidak ada Penyakit hipertensi : ada / tidak ada Penyakit DM : ada / tidak ada Penyakit hepatitis : ada / tidak ada Penyakit ginjal : ada / tidak ada Penyakit HIV / AIDS : ada / tidak ada Penyakit kelamin : ada / tidak ada Penyakit malaria : ada / tidak ada Penyakit campak : ada / tidak ada Penyakit TBC : ada / tidak ada Penyakit anemia berat : ada / tidak ada Penyakit asma : ada / tidak ada Gangguan mental : ada / tidak ada Lain-lain : ada / tidak ada 8. Riwayat kembar : ada / tidak ada 9. Kebutuhan biologis a. Nutrisi Makan terakhir : Tanggal .....- .....- ..... Pukul .......... WITA Komposisi : .................................................................. Porsi : ..... piring Pantangan : ada / tidak ada Masalah : ada / tidak ada Mimum terakhir : Tanggal .....-.....-..... Pukul .......... WITA Jenis : .................................................................. Banyaknya : .... gelas ( ± .... cc) Masalah : ada / tidak ada b. Eliminasi BAK terakhir : Tanggal .....-.....-..... Pukul .......... WITA Warna : .................................................................. Masalah : ada / tidak ada BAB terakhir : Tanggal .....-.....-..... Pukul .......... WITA

Ket Umur

Konsistensi Warna Masalah c. Istirahat Istirahat terakhir Lama Masalah 10. Riwayat Psikososial Status perkawinan Lama perkawinana Pengambilan keputusan Dukungan keluarga

: padat / lunak : .................................................................. : ada / tidak ada : Tanggal .....-.....-..... Pukul .......... WITA : ± ..... jam : ada / tidak ada

: ........................................................................................ : ..... tahun : ........................................................................................ : ada / tidak ada ........................................................................................ Respon ibu : ........................................................................................ Kekhawatiran : ada / tidak ada ........................................................................................ Beban kerja : ........................................................................................ Persiapan persalinan : ........................................................................................ Kekhawatiran khusus dalam persalinan : ada / tidak ada ................................................................ Pendamping persalinan yang diinginkan : ................................................................ B. Data Obyektif (O) 1. Keadaan umum : .................... Kesadaran : .................... Keadaan Emosi : .................... 2. Tinggi Badam : ..... cm Berat Badan : ..... kg LILA : .....cm 3. Tanda – tanda vital Tekanan darah : ...../..... mmHg Respirasi : ..... x/menit Nadi : .....x/menit Suhu : .....° C 4. Pemeriksaan fisik a. Kepala : ........................................................................................... ........................................................................................... ........................................................................................... ........................................................................................... b. Leher : ada / tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, ada / tidak ada pembesaran kelenjar limfe, ada / tidak ada bendungan vena jugularis. c. Abdomen Bekas luka operasi : ada / tidak ada Kandung kemih : kosong / penuh Palpasi uterus Leopold I : teraba bokong janin pada fundus uteri, TFU = ..... cm PBBJ = ......... gram Leopold II : teraba punggung janin di sebelah kanan / kiri ibu

Leopold III : presentasi kepala Leopold IV : kepala belum masuk / sudah masuk PAP ..../5 bagian Kontraksiuterus : frekuensi .....x dalam 10 menit, lama ..... detik, intensitas lemah / sedang / kuat DJJ (+), frekuensi .... x/menit, irama teratur / tidak teratur (.....-.....-.....) d. Ektremitas atas dan bawah : kuku pucat / tidak pucat, ada / tidak ada oedema, ada / tidak ada varises, refleks patella +/+ e. Pemeriksaan genetalia eksterna : ada / tidak ada oedema vulva dan vagina, pengeluaran pervaginam.............................. ada / tidak ada jaringan parut perineum, ada / tidak ada hemoroid anus. f. Pemeriksaan dalam, tanggal ....-....-...., pukul ......... WITA VT Ø ..... cm, eff ..... %, ketuban ( - / + ), bagian terendah janin kepala, denominator UUK di .........................., penurunan kepala di H...., teraba / tidak teraba bagian kecil janin atau tali pusat. 5. Pemeriksaan Penunjang (Jika dilakukan) a. Urine, tanggal ....-....-...., pukul ......... WITA 1) PP test : positif / negatif 2) Protein urine : positif / negatif 3) Glukosa urine : positif / negatif 4) Dll : ........................................................................................ b. Darah, tanggal ....-....-...., pukul ......... WITA 1) Hb : ..... gr % 2) Al : ........................................................................................ 3) HMT : ........................................................................................ 4) Golongan darah : A / B / AB / O

II. INTERPRETASI DATA DASAR A. DiagnosaKebidanan G...P...A...H..., umur kehamilan ......... minggu, keadaan umum ibu ......... dengan inpartu kala I fase laten / aktif Janin tunggal, hidup, intrauterin, presentasi kepala, keadaan janin ......... B. Masalah ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... C. Kebutuhan .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................

III. MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... IV. KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... V. RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH Tanggal ....-....-.... pukul ......... WITA 1. Jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu. 2. Informed consent. 3. Beri dukungan moril kepada ibu dalam menghadapi proses persalinan. 4. Anjurkan pada ibu untuk makan dan minum. 5. Ajarkan pada ibu cara mengurangi rasa sakit serta posisi yang nyaman bagi ibu. 6. Siapkan lingkungan, alat dan bahan, serta kebutuhan ibu dan bayi. 7. Observasi kesejahteraan ibu dan janin tiap 1 jam dan kemajuan persalinan tiap 4 jam.

VI. PELAKSANAAN ASUHAN Tanggal ....-....-.... pukul ......... WITA 1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan, yaitu secara keseluruhan normal (TD ..../....mmHg, pembukaan jalan lahir .... cm) dan keadaan janin.................................... 2. Melakukan informed consent kepada suami dan keluarga pasien. 3. Memberikan dukungan moril, memberikan informasi proses persalinan, menghadirkan orang terdekat bagi ibu yaitu suami atau keluarga lainnya. 4. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum. 5. Mengajarkan ibu cara mengurangi rasa sakit yang timbul yaitu bisa menarik nafas dalamdalam lewat hidung dan menghembuskannya pelan-pelan lewat mulut. Selain itu bisa memilih posisi yang nyaman misalnya berjalan-jalan, duduk, atau berbaring miring ke kiri. Ibu sebaiknya menghindari tidur terlentang karena rahim akan menekan pembuluh darah yang ada dipunggung ibu sehingga bisa menyebabkan janin ibu kekurangan oksigen. 6. Menyiapkan lingkungan, alat dan bahan, persiapan ibu dan bayi. a. Menyiapkan lingkungan yaitu ruangan yang bersih, nyaman dan menjaga privacy ibu, pencahayaan yang dapat disesuaikan, tidak bising, keluasan mobilisasi. Menyiapkan tempat sampah infeksius dan non infeksius, air DTT, larutan kloring 0,5 %. b. Menyiapkan alat dan obat-obatan untuk partus Partus set : 1 buah setengah kocher, 1 gunting episiotomi, 1 gunting tali pusat, 2 buah klem kelly, 2 pasang sarung tangan, 3 buah kassa, 1 benang tali pusat. Heating set : 1 buah nalpuder, 1 buah jarum jahit, 1 buah gunting, 2 buah pinset anatomis, benang catgut, kassa secukupnya. Balon penghisap lendir. Obat-obatan : oksitosin 10 IU (8 ampul), metergin 0,2 mg (1-2 ampul), lidocain 2 %, betadine, spuit 2,5 cc c. Menyiapkan kebutuhan bayi yaitu baju, kain selimut, topi, sarung tangan dan kaki.

7. Mengobservasi kesejahteraan ibu dan janin setiap 1 jam dan kemajuan persalinan setiap 4 jam. Tabel Observasi HIS DJJ TTV Tgl Pengeluaran Keluhan Ket. Jam Frek Lama Intens +/- Frek Irama TD N S pervaginam

VII.EVALUASI Tanggal ....-....-.... pukul ......... WITA 1. K/U ibu .........., TD...../....mmHg, Nadi.....x/menit, Respirasi.....x/menit, Suhu........ºC 2. His frekuensi .....x dalam 10 menit, lama ..... detik, intensitas lemah / sedang / kuat 3. DJJ (+) frekuensi .... x/menit, irama ....-....-.... teratur / tidak teratur, ada / tidak ada molase,

ketuban belum / sudah pecah berwarna............................................................ 4. VT Ø ..... cm, eff ..... %, kulit ketuban ( - / + ), bagian terendah janin kepala, denominator

UUK di .........................., penurunan kepala di H...., teraba / tidak teraba bagian kecil janin atau tali pusat. 5. Kandung kemih penuh / kosong