Domisili Kelembgaan.docx

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN WARUNGGUNUNG

DESA PADASUKA Jln. Raya Warunggunung – Petir Km. 04 Ds.Padasuka Kode Pos : 42352 SURAT KETERANGAN DOMISILI KELEMBAGAAN Yang bertandatangan di bawah ini adalah Kepala Desa Padasuka Kecamtan Warunggunung Kabupaten Lebak-Provinsi Banten, menerangkan bahwa : ‘’DPP LSM JEBRED ( DEWAN PENGURUS PUSAT JERAT BERANTAS RESIDIVIS )’’ 1. Bahwa Lembaga tersebut berdomisili di : Kampung Desa Keccamtan Kabupaten

: Jalupang : Padasuka : Warunggunung : Lebak

2. Penangung Jawab Kelembagaan tersebut adalah : Nama / Ketua Umum Alamat Kelurahan Kecamatan Kabupaten Akta

: TB AA SUPRIATIN. SE : KOMP.Lebak indah Blok D 13 No 25 Rt 003 Rw 005 : Terondol : Serang : Serang- Provinsi Banten : Notaris NO 14 tanggal 30 September 2016 NOVENA ROBEKA. SH NPWP. Lembaga : No 80.518. 427.2-401.000 Terdaftar di pengadilan Negri Serang Nomor : 136/07/LL/16/PN.SRG Adalah Benar bahwa nama Lembaga tesebut berada di wilayah kami, dan berdomosili Sebagaimana alamat diatas. Demikian surat keterangan domisili ini kami buat dengan sebenarnya Untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Padasuka, 7 Januari 2017 Kepala Desa Padasuka

IRAWATI