Panduan Assesmen Awal Revisi.doc

BAB I DEFENISI Assesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher dan tulang belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi. Assesmen awal dari seorang pasien rawat jalan atau rawat inap sangat penting untuk mengindentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai proses pelayanan. Assesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inapatau lebih dilakukan cepat sesuai dengan kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit secara konsisten. Assesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak ra wat inap atau lebih cepat sesuaikondisi pasien atau kebijakan rumah sakit secara konsisten. Assesmen awal diharapkan dapat memberikan informasi tentang :  Pemahaman pelayanan apa yang dicari oleh pasien  Pilihan jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien  Diagnosis awal  Mengetahui respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya Untuk mendapat informasi ini, assesmen awal termasuk evaluasi kondisi medis pasien melalui pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatannya. Assesmen psikologis menetapkan status emosional pasien (contoh: pasien depresi, ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain). Tetapi, konteks sosial, budaya, keluarga dan ekonomi pasien merupakan faktor penting yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan pengobatan. Terhadap pasien dilakukan assesmen tambahan atau khusus sesuai dengan kebutuhan pelayanan pasien. Rumah sakit melaksanakan assesmen individu atau kelompok seperti -

Anak anak

-

Sakit terminal

-

Lanjut usia yang lemah

-

Pasien dengan kelainan emosional / gangguan jiwa

-

Pasien di duga ketergantungan obat / alcohol 1

-

Pasien dengan infeksi atau penyakit menular

-

Pasien yang mendapatkan kemotrapi/radiasi

-

Dewasa muda

-

Pasien dan rasa nyeri,kronis dan intens

-

Wanita dalam proses melahirkan

-

Wanita dalam proses kehamilan

-

Korban kekerasan/terlantar.

Keluarga dapat sangat menolong dalam assesmen untuk perihal tersebut dan untuk memahami keinginan dan preferensi pasien dalam proses assesmen ini. Faktor ekonomis dinilai sebagai bagian dari assesmen sosial atau dinilai secara terpisah bila pasien dan keluarganya yang bertanggung jawab terhadap seluruh atau sebagian biaya selama dirawat atau waktu pemulangan pasien. Berbagai staf kompeten dapat terlibat dalam proses assesmen pasien. Faktor terpenting adalah bahwa assesmen lengkap dan tersedia bagi mereka yang merawat pasien.

2

BAB II RUANG LINGKUP Panduan awal ini diterapkan kepada semua pasien rawat inap, rawat jalan, pasien Unit Gawat Darurat (UGD), dan pasien yang akan menjalani suatu prosedur. Pelaksana panduan ini adalah para tenaga kesehatan yang kompeten sesuai perizinan, undangundang dan peraturan yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan assesmen (dokter, perawat, bidan). Assesmen awal setiap apsien meliputi faktor fisik, psikologis, sosial dan ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan. Semua pasien rawat inap, UGD, dan yang akan menjalani suatu prosedur harus di assesmen dengan benar saat masuk rumah sakit dan selama masa perawatannya. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan dapat assesmen awal termasuk riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan di Rumah Sakit Umum Putri Bidadari Langkat. Setiap assesmen awal menghasilkan suatu diagnosis awal dari pasien tersebut. Kategori asesmen pasien yaitu : i. Asesmen medis ii. Asesmen keperawatan iii. Asesmen gizi Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status pasien. Khususnya pasien rawat inap, asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan perawatan, dan gizi. Untuk dapat berhasil memberikan terapi/ asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya, dokter, perawat dan dietisien harus memiliki pengetahuan dan keahlian dalam melakukan asesmen pasien. Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumer sumber lain ( contohnya: profil terapi obat, rekam medis, dan lain-lain). Asesmen pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait: a. Status kesehatan pasien; b. Kebutuhan dan permasalahan keperawatan; c. Intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang d. Tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi. 3

Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kloaborasi antara dokter perawat dan gizi. Sulit untuk dimngerti bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi gizi. Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh proses, agar asuhan kepada pasien menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan asesmen ulang. Bagian akhir dari asesmen adalah melakukan evaluasi, umumnya disebut monitoring yang menjelaskan faktor-faktor yang akan menentukan pencapaian hasilhasil nyatta yang diharapkan pasien. Pasien dilakukan assesmen ulang dalam interval sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang signifikan padakondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit. Dokter melakukan assesmen ulang sekurangkurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu, selama fase akut dari perawatan dan penyebabnya. Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar SOAP (Subjektif, Objektif, Asesmen, Planning). 1. Bagian Subjektif (S): berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi: a. Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit, menggunakan kata katanya sendiri (keluhan utama) b. Riwayat penyakit saat ini yang berkenan dengan gejala gejala (riwayat penyakit saat ini) c. Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau) d. Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping(dari pasien, bukan dari profil obat yang terkomputerisasi) e. Alergi f. Riwayat sosial dan keluarga g. Tinjauan/ulasan sistem organ 2. Bagian objektif (O): berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes diagnostik dan laboratorium dan terapi obat. 4

3. Bagian asesmen (A): menilai kondisi pasien untuk diterapi 4. Bagian Plan (P) : berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan menilai perkembangan pasien. Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut maka lembar SOAP akan menjadikan rencana berbagai asuhan pasien menjadi lebih efisien. Catatan SOAP adalah format yang akan digunakan pada keseluruhan tindakan medik, keperawatan dan gizi dalam rencana terapi/ teraupetik serta asuhan pasien Untuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan hasil pemeriksaan penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien.

5

BAB III TATA LAKSANA 3.1. Keadaan umum: 1. Identifikasi keluhan utama/ mekanisme cedera. 2. Tentukan status kesadaran (dengan Glasgow Coma Scale-GCS) dan orientasi. 3. Temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa. 3.2. Jalan napas: 1. Pastikan patensi jalan napas (head tilt dan chin lift pada pasien kasus medik,dan jaw thrust pada pasien trauma). 2. Fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko cedera spinal. 3. Identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas (muntah, perdarahan, gigi patah/hilang, trauma wajah). 4. Gunakan oropharyng eal airway (OPA) /nasopharyngeal airway (NPA) jika perlu. 3.3. Pernapasan: 1. Lihat (look) , dengar ( listen) , rasakan ( feel) nilai ventilasi dan oksigenasi. 2. Buka baju dan observasi pergerakan dinding dada nilai kecepatan

dan

ke

dalaman napas. 3. Nilai ulang status kesadaran. 4. Berikan intervensi jika ventilasi dan atau oksigenasi tidak adekuat (pernapasan < 12x/menit) , berupa:oksigen tambahan, kantung pernapasan (bag-valve mask), intubasi setelah ventilasi inisial (jika perlu). Jangan menunda defibrilasi(jika diperlukan). 5. Identifikasi dan atasi masalah pernapas an lainnya yang mengancam nyawa. 3.4. Sirkulasi I. Nilai nadi dan mulai Resusitasi Jantung - Paru (RJP) jika diperlukan. 1. Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis. 2. Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan dengan arteri karotis. 6

3. Untuk pasien usia < 1 tahun, nilai arteri brakialis. II. Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan memberi tekanan langsung (direct pressure) dengan kassa bersih. III. Palpasi arteri radialis: nilai kualitas

(lemah/kuat),

kecepatan

denyut

(lambat,normal, cepat), teratur atau tidak. IV. Identifikasi tanda hipoperfusi / hipoksia (capillary refill warna kulit,nilai ulang status kesadaran). Atasi hipoperfusi yang terjadi. 3.5.

Identifikasi prioritas pasien  Kritis  tidak stabil  berpotensi tidak stabil  stabil. I. Pada pasien trauma yang mempunyai mekanisme cedera signifikan, lakukan asesmen segera-kasus trauma dan imobilisasi spinal. II. Pada pasien medis yang tidak sadar, lakukan asesmen segera- kasus medis.

7

BAB IV DOKUMENTASI Pasien baru yang diterima baik dari UGD maupun Poliklinik di assesmen merujuk pada form yang telah disediakan oleh Rumah Sakit (form terlampir). Semua hal yang di assesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien, termasuk dokumentasi dalam program rekam medik.

8