Askep Tb.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN TB PARU DI RUANG CENDANA RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Tugas mandiri Stase Keperawatan Medikal Bedah (KMB) Tahap Profesi Program Studi Ilmu Keperawatan

Di Susun Oleh : OKSI ANJAR WINANTI 1811040071

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO 2018-2019

1

A. Biodata Pasien Nama

: Tn. S

Tempat/Tanggal Lahir

: Banyumas, 28 Agustus 1963

Umur

: 55 tahun

Agama

: Islam

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pendidikan

: SMP

Suku

: Indonesia

Pekerjaan

: Sopir

Tanggal Masuk RS

: Selasa, 11 Desember 2018

Sumber Informasi

: Pasien dan keluarga

Status Perkawinan

: Menikah

Lama Bekerja

: -

Alamat

: Kranji, Purwokerto

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri dan lainlain): Pekerjaan

: Buruh

Pendidikan

: SMP

Alamat

: Kranji, Purwokerto

B. RIWAYAT KESEHATAN : a. KELUHAN UTAMA : Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk disertai dahak. b. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG Pasien datang ke IGD RSUD Prof Dr. Margono Soekarjo Purwokerto pada hari Selasa, 11 Desember 2018 dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari yang lalu, pasien mengalami batuk di sertai dahak dan pasien dalam pengobatan TB jalan 3 bulan. Pada saat dilakukan pengkajian pada Rabu, 12 Desember 2018 pasien mengatakan sesak nafas dan batuk disertai dahak berwarna kehijauan. Pasien juga merasa cemas dengan penyakitnya. Kesadaran compos mentis GCS : E4V5M6. TD : 125/69 mmHg, RR : 28 x/menit, N : 103 x/menit, S : 370C.

2

c. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU Pasien mengatakan 5 tahun yang lalu sudah pernah melakukan pengobatan TB namun putus obat tidak sampai 6 bulan pengobatan dikarenakan pasien sudah tidak merasakan keluhan sehingga memutuskan menghentikan pengobatan. Sebelum sakit pasien bekerja sebagai sopir sudah 20 tahun dan pasien memiliki kebiasaan merokok setengah sampai 1 bungkus rokok per hari. Pasien juga mengkonsumsi kopi 1-2 gelas per hari. d. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Pasien mengatakan ada keluarga yang memiliki penyakit asma.

Genogram :

Keterangan : : Laki-laki

: Garis pernikahan :Pasien

:Perempan : Tinggal satu rumah

:Garis Keturunan

3

C. DATA PENGKAJIAN 1. ASPEK BIOLOGIS Data Subyek Tanggal 12-12-2018 Data Obyektif Tanggal 12-12-2018

Pasien mengatakan sesak nafas dan sangat terasa setelah melakukan aktifitas. Pasien batuk disertai dahak berwarna kehijauan namun hanya keluar sedikit. TD : 125/69 x/ menit. RR : 28 x/menit. N : 103 x/menit. S : 370C. Inspeksi : - Dada simetris, RR : 28 x/menit. - Irama nafas irregular. - Terdapat otot bantu nafas. - Pasien terpasang oksigen dengan nasal kanul 6 lpm. - Pasien mendapat terapi nebulizer combiven 5 ml. Auskultasi : - Suara paru ronkhi di paru-paru kanan dan kiri (penumpukan sekret) Perkusi : - Bunyi paru pekak di paru kanan dan kiri. Palpasi : - Tidak ada krepitasi, benjolan pada dada.

2. ASPEK FISIK ( AKTIVITAS & GERAK ) Data Subyektif

Pasien mengatakan tidak ada perubahan pola makan sebelum sakit dan

Tanggal

saat sakit. Pasien mengatakan makan 3x sehari dan menghabiskan porsi

12-12-2018

makan yang diberikan. Pasien mengatakan BAB 2x sehari. Pasien mengatakan sebelum sakit pasien dapat beraktifitas dan bekerja seperti biasa. Namun, saat sakit pasien mengatakan mudah lelah dan terasa sesak setelah melakukan aktivitas.

Data Obyektif

Pasien terlihat tersenggal-senggal setelah dari kamar mandi bahkan saat

Tanggal

berbicara.

12-12-2018

RR : 28 x/ menit.

3. ASPEK PSIKOLOGIS ( Nyeri, Hospitalisasi, Support Sistem dll ) Data Subyektif

Pasien mengatakan cemas dengan penyakitnya yang sering sesak. Pasien

Tanggal

mengatakan tidak ada keluarga yang menunggu karena sudah bercerai

12-12-2018

dengan istrinya. Pasien mengatakan anggota keluarga lainnya memiliki kesibukan masing-masing.

4

Data Obyektif

N : 103 x/menit.

Tanggal

Pasien terlihat melakukan aktivitas sendiri tanpa bantuan saat ke kamar

12-12-2018

mandi.

4. ASPEK SOSIAL ( Hubungan & Interaksi Sosial di sekitar Lingkungan ) Data Subyektif

Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga baik-baik saja dan tidak

Tanggal

merasa dikucilkan dari keluarga maupun masyarakat sekitar. Pasien

12-12-2018

mengatakan tinggal bersama adiknya.

Data Obyektif

Pasien terlihat selama sakit ada keluarga yang menjenguknya.

Tanggal 12-12-2018

5. Pola nilai-nilai dan keyakinan : Pengkajian Aspek Spiritual (Format Hope) a.

H : HASIL /SUMBER KEKUATAN : Sumber harapan, makna, kenyamanan, kekuatan, kedamaian, cinta dan hubungan Kami telah mendiskusikan sistem pendukung Anda. Saya bertanya-tanya, apa yang ada dalam hidup Anda yang memberi Anda dukungan internal ? Apa sumber harapan, kekuatan, kenyamanan dan kedamaian Anda? Apa yang Anda tunggu selama masa-masa sulit? Apa yang menopang Anda dan membuat Anda terus berjalan? Bagi beberapa orang, kepercayaan agama atau spiritual mereka bertindak sebagai sumber penghiburan dan kekuatan dalam menghadapi pasang surut hidup ; Apakah ini benar untukmu Jika jawabannya "ya," lanjutkan ke pertanyaan O dan P. Jika jawabannya "tidak," pertimbangkan untuk bertanya: apakah pernah? Jika jawabannya "Ya," tanyakan: Apa yang berubah? b. O : ORGANIZED Keagamaan Agama terorganisir Apakah Anda menganggap diri Anda bagian dari agama yang terorganisir? seberapa penting ini untukmu? Aspek apa dari agamamu sangat membantu dan tidak begitu membantu kamu? Apakah Anda bagian dari komunitas religius atau spiritual? Apakah itu membantu Anda? Bagaimana? c.

P: Personal Spiritualitas / keyakinan pribadi Apakah Anda memiliki keyakinan spiritual pribadi yang tidak bergantung pada agama yang terorganisir? Apakah mereka? Apakah anda percaya kepada Tuhan? Hubungan macam apa yang Anda miliki dengan Tuhan? Apa aspek spiritualitas atau praktik spiritual Anda yang paling Anda sukai? (Misalnya, doa, meditasi, membaca kitab 5

suci, menghadiri ibadah keagamaan, mendengarkan musik, mendaki gunung, berkomunikasi dengan alam) E: Effect Efek pada perawatan kesehatan dan masalah akhir masa Pernah sakit (atau keadaan Anda saat ini) mempengaruhi kemampuan Anda untuk melakukan hal-hal yang biasanya membantu Anda secara spiritual? (Atau mempengaruhi hubungan Anda dengan Tuhan?) Sebagai dokter, adakah yang dapat saya lakukan untuk membantu akses Anda ke sumber daya yang biasanya membantu Anda? Apakah Anda khawatir tentang konflik antara keyakinan dan situasi / perawatan / keputusan medis Anda? Apakah akan sangat membantu jika Anda berbicara dengan pemimpin spiritual pendeta / pemimpin spiritual masyarakat? Adakah praktik atau batasan spesifik yang harus saya ketahui dalam memberikan perawatan medis Anda? (Misalnya, pembatasan diet, penggunaan produk darah) Jika pasien sedang sekarat: Bagaimana kepercayaan Anda mempengaruhi jenis perawatan medis yang Anda inginkan untuk diberikan dalam beberapa hari / minggu / bulan ke depan? DS : Pasien mengatakan sebelum sakit melaksanakan sholat 5 waktu. Tapi ketika pasien sakit tidak melaksanakan sholat, pasien hanya berbaring ditempat tidur. DO : Pasien terlihat berbaring di tempat tidur.

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIK (LAB/RONTGEN/SPUTUM DLL) 1. Laboratorium : NO

PEMERIKSAAN TANGGAL JENIS

1

11/12/2018

2

14/12/2018

Leukosit Eosinofil Batang Segmen Limfosit SGOT GDS Kultur + BTA sputum

NILAI PEMERIKSAAN NORMAL HASIL 3800-10600 2-4 3-5 50-70 25-40 15-37 ≥ 200

12680 u/L 1,4 0,5 79 12.8 39 u/L 204 mg/dL Negative

INTERPR ETASI HASIL Abnormal Abnormal Abnormal Abnormal Abnormal Abnormal Abnormal -

2. Pengobatan a. Infuse NaCl 20 tpm dan drip aminofiline 1 ampl. b. Inj ranitidine 2x 50 gr. c. Inj Metil Prednisolone 1x62,5 gr. d. Nebulizer : Combiven 5 ml/8 jam. e. Ambroxol syr 3x1. f. Vit B6 1x1 tablet. g. OAT 2 FDC 1x3 tablet tiap 2 hari sekali. 6

3. Pemeriksaan Diagnostik : E. ANALISA DATA

DATA SUBYEKTIF DAN OBYEKTIF DS: - Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk disertai sekret berwarna kehijauan namun sedikit.

PROBLEM Bersihan jalan nafas tidak efektif

ETIOLOGI Obstruksi jalan nafas (penumpukan sekret)

Pola nafas tidak efektif

Hiperventilasi

1. Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

Faktor biologis

DO : - TD : 125/69 x/ menit. - RR : 28 x/menit. - N : 103 x/menit. - S : 370C. - Suara paru terdengar ronkhi di paru kanan. - Terpasang oksigen dengan nasal kanul sebnyak 6 lpm. - Pasien mendapat terapi nebulizer : Combiven 5 ml/8 jam. DS: - Pasien mengatakan sesak nafas DO : - Pasien terlihat menggunakan otot bantu pernafasan - Terpasang oksigen dengan nasal kanul sebanyak 6 lpm. - Pasien terlihat cemas - Irama nafas : cepat. - TD : 125/69 x/ menit. - RR : 28 x/menit. - N : 103 x/menit. - S : 370C. DS : -

Pasien mengatakan sebelum sakit makan 3x sehari dan saat sakit 2x sehari porsinya berkurang. Pasien mengatakan mual dan muntah. Pasien tidak mau makan, makan hanya 2 sendok makan saja yang masuk.

-

DO : -

Pasien terlihat pucat, mukosa pucat/kering, turgor kulit kering, 7

-

-

bibir tampak pecah-pecah, dan terlihat lemas Pasien mau makan tapi hanya 2 sendok makan saja, porsi tidak pernah habis TTV : TD : 100/90 mmhg RR : 28 X/Menit S : 370C N : 90 X/Menit

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN Sususnlah Prioritas Masalah Keperawatan Sesuai 1. Ketidak efektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan sel darah merah 2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Nyeri 3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat

8

E. PERENCANAAN KEPERAWATAN Nama

: Ny. R

Ruang

Data Selasa, 4 Desember 2018 1. Ketidak efektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan sel darah merah DS: -

DO : -

Pasien mengatakan sudah 3 hari tidak BAB, saat BAB keluar darah segar Pasien mengatakan perutnya keras dan sakit. Pusing, lemas.

Pasien terlihat pucat Pasien terlihat gelisah Waktu pengisian kapiler > 3 detik Perut pasien teraba keras Hasil Laborat : Hb : 6.4 g/dl Pasien terpasang transfusi darah (berapa cc / jam) Leukosit : 6380 U/L Ureum darah : 68.14 mg/dl

: MAWAR

Umur

Kriteria Hasil (NOC : SMAT) Setelah dilakukan tindakan dalam waktu 3x24 jam masalah Ketidak efektifan perfusi jaringan perifer dapat teratasi, dengan kriteria hasil : Perfusi Jaringan Perifer Indikator  Tanda Vitas stabil atau normal (selisih sistol dan diastole 40).  Membran mukosa tidak kering, warna merah muda  Pengisian kapiler baik

Tanggal Pengkajian : 4 – 12 – 2018

: 58 th

Perencanaan (NIC : ONEC) O: -

Observasi TTV Observasi warna mukosa

Posisikan kepala pasien senyaman mungkin Cek Capilary Reffil Catat warna dan temperatur kulit Catat perubahan membran mukosa Monitor status hidrasi Pemberian Antibiotika

N: Awal

Target

-

2

4

-

2

4

2

4

E: -

Catat respon pasien terhadap pengobatan

-

Kolabprasi dengan dokter untuk pemberian transfusi darah dan pemeberian obat antibiotika untuk peningkatan HB

C:

9

Kreatinin darah : 2.45 mg/dl GDS : 90 mg/dl - TTV : TD : 100/90mmhg S : 37°C RR : 28 X/Menit N : 90 X/Menit Selasa, 4 Desember 2018 2. Pola nafas tidak efektif b.d Nyeri DS: -

DO : -

Pasien mengatakan sesak nafas, pasien mengatakan nyeri pada perut tidak BAB 3 hari yang lalu.

Pasien terlihat menggunakan otot bantu pernafasan - Pasien terpasang oksigen 5 L/Menit - Pasien terlihat cemas - Pasien terlihat lemas dan berkeringat dingin - Pergerakan dinding cepat - Suara nafas ronkhi - TTV : TD : 100/90mmhg RR : 28 X/Menit S : 37°C N : 90X/Menit

Setelah dilakukan tindakan dalam waktu 3x24 jam masalah pola nafas tidak efektif dapat berkurang, dengan kriteria hasil : Respiratory status : Ventilation Indikator Awal Target  Frekuensi dan irama 2 4 pernafasan sesuai yang di harapkan  Tidak di dapatkan 2 4 penggunaan otot bantu pernafasan tambahan  Tidak di dapatkan suara 2 4 nafas tambahan Keterangan : 1. Berat 2. Cukup berat 3. Sedang 4. Ringan

Airway Management : Oxygen O: -

Monitor TTV Monitor pola nafas dan status O2

-

Mengatur posisi kepala ekstensi untuk memaksimalkan ventilasi Pertahankan jalan nafas paten Memberikan oksigen nasal kanul 1-6 L/Menit Auskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas tambahan Monitor respirasi dan status O2 Posisikan Semi Fowler

N:

-

E: -

Anjurkan posisi Semi Fowler untuk pasien

-

Kolaborasi dengan dokter dalam rencana program terapi

C:

10

Selasa, 4 Desember 208 3. Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d Faktor biologis DS : -

Pasien mengatakan sebelum sakit makan 3x sehari dan saat sakit 2x sehari porsinya berkurang. Pasien mengatakan mual dan muntah. Pasien tidak mau makan, makan hanya 2 sendok makan saja yang masuk.

-

DO : -

-

-

Pasien terlihat pucat, mukosa pucat/kering, turgor kulit kering, bibir tampak pecah-pecah, dan terlihat lemas Pasien mau makan tapi hanya 2 sendok makan saja, porsi tidak pernah habis TTV : TD : 100/90 mmhg RR : 28 X/Menit S : 370C N : 90 X/Menit

Setelah dilakukan tindakan dalam waktu 3x24 jam masalah perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dapat teratasi, dengan kriteria hasil : Satatus Nutrisi Indikator Awal Target  Tidak ada tanda – tanda 2 4 malnutrisi  Tidak ada penurunan 2 4 berat badan yang drastis  Mampu mendemonstrasikan kebutuhan nutrisi

O: -

Monitor TTV

N: -

Monitor Tanda-tanda vital Monitor Nutrisi Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering dan makan makanan yang lunak dan lembut

E: -

Jelaskan Diit yang di makan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

-

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memberikan asupan yang tepat untuk pasien

C:

11

F. IMPLEMENTASI dari masalah utama Hari / Tanggal / Waktu Selasa 04-12-2018 DX 1

Tindakan Keperawatan (ONEC)

Respon Pasien

O:

Paraf Perawat Eka

-

Mengobservasi TTV Mengobservasi warna mukosa

-

Memeriksa Capilary Reffil Mencatat warna dan tempeatur kulit Pemberian Antibiotika

N:

-

     

HB pasien : 6.4 g/dl Pasien terpasang transfusi darah Capilary Reffil lebih dari 3 detik Pasien mengatakan lemas Pasien terlihat pucat TTV : TD : 100/90mmhg S : 37°C RR : 28 X/Menit N : 90 X/Menit

E: -

Mencatat respon pasien terhadap pengobatan

-

Mengkolaborasikan dengan dokter untuk pemberian transfusi darah dan pemberian obat antibiotika untuk peningkatan HB

-

Memonitor TTV Memonitor pola nafas dan O2

C:

Selasa 04-12-2018 DX 2

O:

N: -

-

-

 Pasien mengatakan masih sesak Eka  Pasien mengatakan masih lemas  Pasien terlihat cemas, sesak pada bagian dadanya Mengatur posisi kepala  Pasien terlihat menggunakan otot ekstensi untuk bantu pernafasan memaksimalkan  Pasien terlihat dalam posisi Semi ventilasi Fowler Mempertahankan jalan  Pasien terpasang kanul oksigen 5 nafas L/Menit Memberikan oksigen  TTV : TD 100/90 mmhg nasal kanul 1-6 L/Menit RR : 28 X/Menit Auskultasi suara nafas, S : 370C catat adanya suara nafas N : 90 X/Menit tambahan Memonitor respirasi dan status O2 Posisikan Semi Fowler

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

12

E: -

Mengajurkan Posisi Semi Fowler untuk pasien

-

Mengkolaborasikan dengan dokter dalam rencana program terapi

-

Memonitor TTV

-

Menganjurkan pasien makan sedikit tapi sering dan makan makanan lunak dan lembut

-

Menjelaskan Diit yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

-

Mengkolaborasikan dengan ahli gizi untuk memberikan asupan yang tepat untuk pasien

-

Mengobservasi TTV

-

Memeriksa Capilary Reffil Mencatat warna dan temperatur kulit Pemberian Antibiotika

C:

Selasa 04-12-2018 DX 3

O: N:

E:

 Pasien mengatakan masih mual Eka dan tidak mau makan, makan hanya 2 sendok  Pasien terlihat mual, dan tampak menahan nyeri  TTV : TD : 100/90 mmhg RR : 28 X/Menit S : 370C N : 90 X/Menit

C:

Rabu 05-12-2018 DX 1

O: N:

-

    

E: -

Mencatat respon pasien terhadap pengobatan

-

Mengkolaborasikan dengan dokter untuk pemberian trasnfusi

Pasien mengatakan masih lemas Pasien terpasang transfusi darah Eka Pasien terlihat pucat Capilary Reffil lebih dari 3 detik TTV : TD : 110/70 mmhg S : 360C RR : 26 X/Menit N : 80 X/Menit

C:

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

13

darah dan pemberiberian obat antibiotika untuk peningkatan HB

Rabu 05-12-2018 DX 2

O: N: -

-

-

 Pasien mengatkan masih sesak, tapi sudah merasa sedikit berkurang  Pasien nampak sudah tidak Mengatur posisi kepala cemas ekstensi untuk  Pasien terlihat dalam posisi Semi memaksimalkan fowler ventilasi  Pasien terpasang kanul oksigen 4 Mempertahankan jalan L/Menit nafas pasien  Tidak ada suara nafas tambahan Memberikan oksigen  TTV : TD : 110/70mmhg nasal kanul 1-6 L/Menit S : 36°C Auskultasi suara nafas, RR : 26 X/Menit catat adanya suara nafas N : 80 X/Menit tambahan Memonitor saturasi O2 Posisikan Semi Fowler Memonitor TTV Memonitor pola nafas dan O2

Eka

E: -

Menganjurkan posisi Semi Fowler untuk pasien

-

Mengkolaborasikan dengan dokter dalam rencana program terapi

-

Memonitor TTV

C:

Rabu 05-12-2018 DX 3

O: N: -

E: -

 Pasien mengatakan sudah tidak Menganjurkan pasien mual untuk meningkatkan  Pasien mengatakan sudah mau protein dan vitamin makan sedikit demi sedikit  TTV : TD : 110/70mmhg Menjelaskan informasi S :36°C tentang kebutuhan RR : 26X/Menit nutrisi yang di butuhkan N : 80 X/Menit

Eka

C: -

Mengkolaborasikan

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

14

dengan ahli gizi untuk memberikan asupan yan tepat untuk pasien

O: Kamis 06-12-2018 DX 1

-

Mengobservasi TTV

N: -

Memeriksa Capilary Reffil Mencatat warna dan temperatur kulit Pemberian Antibiotika

E: -

Mencatat respon pasien dalam program pengobatan

-

Mengkolaborasikan dengan dokter untuk pemberian transfusi darah dan pemberiat obat antibiotika untuk peningkatan HB

C:

 Pasien mengatakan sudah tidak lemas  Pasien sudah tidak terpasang tranfusi darah  Mukosa tidak kering  HB 11.8 g/dL  Leukosit 6380 U/L  Ureum Darah 22.0 mg/dL  Kreatinin Darah 0.67 mg/dL  Capilary Reffil 2 detik  TTV : TD : 120/80 mmhg S : 360C RR : 22 X/Menit N : 80 X/Menit

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

Eka

15

Kamis 06-12-2018 DX 2



O: -

Memonitor TTV Memonitor pola nafas dan O2

-

Mengatur posisi kepala ekstensi untuk memaksimalkan ventilasi Mempertahankan jalan nafas pasien Memberikan oksigen nasal kanul 1-6 L/Menit Auskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas tambahan Memonitor respirasi dan status O2 Posisikan Semi Fowler

 

N:

-

-

  

Pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas Pasien terlihat sudah tidak cemas Pasien sudah tidk terpasang kanul oksigen Pasien terlihat dalam posisi Semi Fowler Tidak ada suara nafas tambahan TTV : TD : 120/80 mmhg S : 360C RR : 22 X/Menit N : 80 X/Menit

Eka

E: -

Menganjurkan posisi Semi Fowler

-

Mengkolaborasikan dengan dokter dalam rencana program terapi

-

Memonitor TTV

-

Menganjur pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin

C:

Kamis 06-12-2018 DX 3

O: N:

  

E: -

Menjelaskan informasi tentang kebutuhan nutrisi yang di butuhkan

-

Mengkolaborasikan dengan ahli gizi untuk memberikan asupan yang tepat untuk pasien



C:

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

Pasien mengatakan rasa mual sudah tidak ada Pasien mengatakan sudah mau makan nasi dan buah Pasien mengatakan sudah BAB tapi hanya sedikit dan tidak keluar darah TTV : TD : 120/80 mmhg S : 360C RR : 22 X/Menit N : 80 X/Menit

Eka

16

G. EVALUASI / CACATAN PERKEMBANGAN dari masalah utama Hari / Tanggal / Waktu Selasa 04-11-2018 DX 1

Paraf Perawat

Proses Evaluasi (SOAP) S : Pasien mengatakan lemas

Eka

O: -

Pasien terpasang transfusi darah

-

Capilary Reffil lebih dari 3 detik

-

Pasien terlihat pucat

-

Membran mukosa kering

-

HB : 6.4 g/dl

A :Masalah Ketidak efektifan jaringan perifer belum teratasi Masih Berlangsung / Teratasi sebagian / Teratasi * Indikator

 Tanda-tanda vital normal  Membra mukosa warna merah muda  Pengisian kapiler baik

Awal 2

Target 4

Saat ini 2

2

4

2

2

4

2

P: Lanjutkan intervensi

Selasa 04-12-2018 DX 2

S : Pasien mengatakan sesak nafas dan lemas

Eka

O: -

Pasien terlihat cemas

-

Pasien terlihat dalam posisi Semi Fowler

-

Pasien terpasang kanul oksigen 4 L/Menit

-

TTV : TD : 100/90 mmhg S

: 37°C

RR : 28X/Menit N : 90 X/Menit A : Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi Masih Berlangsung / Teratasi sebagian / Teratasi * PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

17

Indikator

Awal

Target

Saat ini

2

4

2

2

4

2

2

4

2

 Frekuensi dan irama pernafasan sesuai yang di harapkan  Tidak didapatkan penggunaan otot bantu pernafasan tambahan  Tidak di dapatkan suara nafas tambahan

P: Lanjutkan intervensi

Selasa 04-12-2018 DX 3

S: Pasien mengatakan masih mual

Eka

O: -

Pasien terlihat makan tapi hanya 2 sendok sajapasien tampak menahan nyeri

S

TTV : TD : 100/90mmhg

: 37°C RR : 28X/Menit N : 90 X/Menit

A : Masalah perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi Masih Berlangsung / Teratasi sebagian / Teratasi * Indikator  Tidak ada tanda-tanda malnutrisi  Tidak ada penurunan berat badan yang drastis  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

Awal

Target

Saat ini

2

4

2

2

4

2

2

4

2

P: Lanjutkan intervensi

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

18

S : Pasien mengatakan lemas Rabu 05-12-2018 DX 1

O:

Eka -

Pasien terpasang transfusi darah

-

Capilary Reffil lebih dari 3 detik

-

Pasien terlihat pucat

-

TTV : TD : 110/70mmhg

S :36°C RR : 26X/Menit N : 80 X/Menit A : Masalah ketidak efektifan jaringan perifer belum teratasi Masih Berlangsung / Teratasi sebagian / Teratasi * Indikator  Tanda-tanda vital normal  Membran mukosa warna merah muda  Pengisian kapiler baik

Awal 2

Target 4

Saat ini 3

2

4

3

2

4

3

P: Lanjutkan intervensi

S : Pasien mengatakan masih sesak nafas, tapi rasa lemas Rabu 05-12-2018 DX 2

Eka

sudah berkurang O: -

Pasien terlihat dalam posisi Semi Fowler

-

Terpasang kanul oksigen 3 L/Menit

-

Tidak ada suara nafas tambahan

-

TTV : TD : 110/70 mmhg S : 360C RR : 26 X/Menit N : 80 X/Menit

A : Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi Masih Berlangsung / Teratasi sebagian / Teratasi * Indikator

Awal

Target

Saat ini

2

4

2

 Frekuensi dan irama pernafasan sesuai yang di harapkan

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

19

 Tidak di dapatkan penggunaan otot bantu tambahan  Tidak di dapatkan suara nafas tambahan

2

4

3

2

4

3

P: Lanjutkan intervensi

S:

Rabu 05-12-2018 DX 3

-

Pasien mengatakan rasa mual sudah berkurang

-

Pasien mengatakan mau makan sedikit demi sedikit

Eka

O: -

Pasien terlihat menghabiskan porsi makan seperempat

-

Pasien terlihat memakan roti dan buah-buahan

-

TTV : TD : 110/70 mmhg S : 360C RR : 28 X/Menit N : 80 X/Menit

A : Masalah perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian Masih Berlangsung / Teratasi sebagian / Teratasi * Indikator  Tidak ada tanda-tanda malnutrisi  Tidak ada penurunan berat badan yang drastis  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

Awal

Target

Saat ini

2

4

3

2

4

3

2

4

3

P: Lanjutkan intervensi

DO : -

Pasien mengatakan sudah tidak lemas dan pusing

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

20

O: -

Kamis 06-12-2018 DX 1

Pasien sudah tidak lemas Pasien sudah tidak terpasang tranfusi darah Mukosa tidak kering HB 11.8 g/dL Leukosit 6380 U/L Ureum Darah 22.0 mg/dL Kreatinin Darah 0.67 mg/dL Capilary Reffil 2 detik TTV : TD : 120/80 mmhg S : 360C RR : 22 X/Menit N : 80 X/Menit

Eka

A : Masalah ketidak efektifan jaringan perifer teratasi Masih Berlangsung / Teratasi sebagian / Teratasi * Indikator  Tanda-tanda vital stabil  Membran mukosa warna merah muda  Pengisian kapiler baik

Awal 2

Target 4

Saat ini 4

2

4

4

2

4

4

P : Motivasi pasien untuk menjaga pola makan yang baik

S : Pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas O: Kamis 06-12-2018 DX 2

-

Pasien terlihat dalam posisi Semi Fowler Pasien sudah tidak terpasang kanul oksigen, pasien terlihat lebih rileks Tidak ada penggunaan otot tambahan Eka Tidak ada suara nafas tambahan TTV : TD : 120/80 mmhg S : 360C RR : 22 X/Menit N : 80 X/Menit

A : Masalah pola nafas tidak efektif teratasi sebagian Masih Berlangsung / Teratasi sebagian / Teratasi *

Indikator

Awal

Target

Saat ini

2

4

4

 Frekuensi dan irama pernafasan sesuai yang di harapkan

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

21

 Tidak di dapatkan penggunaan otot bantu pernafasan tambahan  Tidak didapatkan suara nafas tambahan

2

4

4

2

4

4

P : Hentikan Intervensi

S: -

Pasien mengatakan rasa mual sudah tidak ada Pasien mengatakn sudah mau makan nasi yang lunak serta makan buah-buahan

-

Pasien tampak memakan makanan yang disediakan dari RS habis setengh porsi Eka Pasien mengatakan sudah BAB tapi hanya sedikit dan tidak keluar darah TTV : TD : 120/80 mmhg S : 360C RR : 22 X/Menit N : 80 X/Menit

O:

Kamis 06-12-2012 DX 3

-

A : Masalah perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian Masih Berlangsung / Teratasi sebagian / Teratasi * Indikator  Tidak ada tanda-tanda malnutrisi  Tidak ada penurunan berat badan yang drastis  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

Awal

Target

Saat ini

2

4

4

2

4

4

2

4

4

P: Hentikan Intervensi

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

22

VI. Nama :Ny. R Umur : 58 Tahun TGL Selasa 04-122018

Ruang Dx Medis

EVALUASI ( NANDA ) : Mawar : Hematochezia

Dx : Ketidak efektifan perfusi jaringan perife

TTD Perawat Eka

EVALUASI (NANDA) Indikator NOC Tanda-tanda vital stabil : DS: -

-

DO : -

Awal

Target

2

4

Akhir 4

H1: 04-12-2018 Tanda-tanda vital stabil :

Pencapaian H2: 05-12-2018 Tanda-tanda vital stabil :

H3: 06-12-2018 Tanda-tanda vital stabil :

DS : Pasien mengatakan sudah 3 hari tidak BAB, saat BAB keluar darah segar Pasien mengatakan perutnya keras dan sakit.

Pasien terlihat pucat Pasien terlihat gelisah Waktu pengisian kapiler > 3 detik

-

Pasien mengatakan lemas

DS : -

mengatakan

DO : -

lemas

HB : 6.4 g/dl

TTV : TD : 100/90mmhg S : 37°C RR : 28 X/Menit N : 90 X/Menit

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

Pasien

DO :

DS : Pasien mengatakan sudah tidak lemas dan pusing DO :

-

HB : 10.5 g/dl

-

TTV : TD : 110/70mmhg

S :36°C RR : 26 X/Menit N : 80 X/Menit

-

HB 11.8 g/dL Leukosit 6380 U/L Ureum Darah 22.0 mg/dL Kreatinin Darah 0.67 mg/dL

23

-

S RR N

Perut pasien teraba keras Hasil Laborat : Hb : 6.4 g/dl Pasien terpasang transfusi darah Leukosit : 6380 U/L Ureum darah : 68.14 mg/dl Kreatinin darah : 2.45 mg/dl GDS : 90 mg/dl TTV : TD : 100/90mmhg : 37°C : 28 X/Menit : 90 X/Menit

Membran mukosa warna

-

Capilary Reffil 2 detik - TTV : TD : 120/80 mmhg 0 S : 36 C RR : 22 X/Menit N : 80 X/Menit

Membran mukosa warna

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

24

merah muda DS: -

-

DO : -

2

4

4

merah muda

Membran mukosa warna merah muda

Membran mukosa warna merah muda

DS : Pasien mengatakan sudah 3 hari tidak BAB, saat BAB keluar darah segar Pasien mengatakan perutnya keras dan sakit.

-

Pasien lemas

mengatakan DS : -

DO : -

Pasien terlihat pucat Mukosa bibir kering DO : -

Pasien terlihat pucat Pasien terlihat gelisah Waktu pengisian kapiler > 3 detik Perut pasien teraba keras Hasil Laborat : Hb : 6.4 g/dl Pasien terpasang transfusi darah Leukosit : 6380 U/L Ureum darah :

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

Pasien mengatakan masih lemas

DS : -

Pasien terlihat DO : pucat Mukosa bibir terlihat kering -

Pasien mengatakan sudah tidak lemas dan pusing

Pasien sudah tidak pucat Mukosa bibir lembab tidak kering, berwarna merah muda

25

68.14 mg/dl Kreatinin darah : 2.45 mg/dl GDS : 90 mg/dl - TTV : TD : 100/90mmhg S : 37°C RR : 28 X/Menit N : 90 X/Menit

-

Pengisian kapiler baik

Pengisian kapiler baik 2

DS: -

-

4

4 DS :

Pasien mengatakan sudah 3 hari tidak BAB, saat BAB keluar darah segar Pasien mengatakan perutnya keras dan sakit.

-

Pasien mengatakan lemas

DO :

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

DS : -

Pengisian kapiler baik DS : -

Pasien mengatakan

-

Pasien terpasang

lemas

Pasien mengatakan sudah tidak lemas dan pusing

transfusi darah -

DO :

Pengisian kapiler baik

Capilary Reffil lebih

DO :

26

-

S RR N

Pasien terlihat pucat Pasien terlihat gelisah Waktu pengisian kapiler > 3 detik Perut pasien teraba keras Hasil Laborat : Hb : 6.4 g/dl Pasien terpasang transfusi darah Leukosit : 6380 U/L Ureum darah : 68.14 mg/dl Kreatinin darah : 2.45 mg/dl GDS : 90 mg/dl TTV : TD : 100/90mmhg : 37°C : 28 X/Menit : 90 X/Menit

dari 3 detik -

Pasien terlihat pucat

-

HB : 6.4 g/dl

TTV : TD : 100/90mmhg S : 37°C RR : 28 X/Menit N : 90 X/Menit

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

-

DO : -

Pasien terpasang

-

transfusi darah -

Capilary Reffil lebih dari 3 detik

-

Pasien terlihat pucat

-

TTV : TD : 110/70mmhg

S :36°C RR : 26 X/Menit N : 80 X/Menit

Pasien sudah tidak lemas - Pasien sudah tidak terpasang tranfusi darah - Mukosa tidak kering - HB 11.8 g/dL - Leukosit 6380 U/L - Ureum Darah 22.0 mg/dL - Kreatinin Darah 0.67 mg/dL - Capilary Reffil 2 detik - TTV : TD : 120/80 mmhg 0 S : 36 C RR : 22 X/Menit N : 80 X/Menit

27

SOAL KASUS Pasien datang ke IGD RSUD prof Dr. Margono Soekarjo Purwokerto pada hari Kamis, 29 November 2018dengan keluhan sudah 5 hari BAB keluar darah segar. Pada saat di lakukan pengkajian pada tanggal 04 Desember 2018 Pasien mengatakan nyeri pada bagian abdomen, nyeri terasa pada saat pasien istirahat, pasien mengatakan sudah 3 hari belum BAB perut terasa keras dan nyeri. Pasien mengeluh lemas, mual dan muntah. Pasien tidak mau makan, makan hanya 2 sendok saja yang masuk. Pasien juga mengeluh sesak nafas. Hasil tanda-tanda vital TD: 100/90, RR : 28 x/menit, N: 90 x/menit, S : 37°C, HB 6.4 g/dL, Leukosit 6380 U/L, Ureum Darah 68.14 mg/dL, Kreatinin Darah 2.45 mg/dL 1. Ny. R datang ke Rumah Sakit dengan keluhan BAB keluar darah segar di sertai mual muntah, HB 6.4 g/dL, Leukosit 6380 U/L, Ureum Darah 68.14 mg/dL, Kreatinin Darah 2.45 mg/dL. Diagnosa keperawatan yang tepat adalah ... a. Nyeri akut b.d agen injuri biologis b. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kurangnya asupan nutrisi c. Ketidak efektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan sel darah merah d. Gangguan rasa nyaman b.d proses penyakit e. Defisit pengetahuan b.d kurangnya sumber informasi 2. Dibawah ini adalah penyebab Hematemesis melena, kecuali ... a. Kelainan Esophagus b. Kelainan duodenum c. Penyakit darah d. Obat – obatan e. Genetic 3. Ny. R dating keIGD RSUD prof Dr. Margono Soekarjo Purwokerto nyeri dan perut terasa keras. Setelah dilakukan pemeriksaan pasien pasien terdiagnosa mengalami penyakit Hematemesis melena, Diagnosa keperawatan yang tepat adalah ... a. Defisit perawatan diri b.d kurang sumber informasi b. Nyeri akut b.d agen cidera biologis c. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kurangnya asupan nutrisi d. Mual b.d iritasi gastrointestinal e. Gangguan rasa nyaman b.d proses penyakit

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

28