Askep Seminar Yuke.doc

FORMAT PENGKAJIAN Tempat Praktik

: RSUD.Dr. R.M DJOELHAM KOTA BINJAI

Ruangan

: Anting Putri

I.BIODATA A.IDENTITAS KLIEN Nama

: Yuke Sabila Marbun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

:18 Tahun

Status Kawin

: Belum Kawin

Agama

: Kristen

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Pelajar

Alamat

: Dusun II Gg.Abadi

Tanggal masuk RS

: 19 Maret 2019

No.Rekam Medis

: 18.86.41

Ruangan

: Anting Putri

Golongan Darah

:O

Tanggal Pengkajian

: 20 Maret 2019

Tanggal Operasi

:-

Diagnosa Medis

: TB PARU

B. PENANGGUNGJAWAB Nama

: Ny. E

Hubungan dengan Klien

: Orang tua

Pekerjaan

: Tukang Cuci

Alamat

: Dusun II Gg.Abadi

II.RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan Utama Pasien masuk ke IGD RSUD. Dr. R.M Djoelham Binjai pada selasa, 19 maret 2019 pukul 23.00 Wib dengan keluhan sesak napas dan batuk berdahak, batuk berdahak sudah diderita sejak 4-5 bulan yang lalu dan terasa sesak napas jika pasien kerja berat dan merasa kecapekan. Setelah dirawat di IGD pukul 02.00 Wib pasien dibawa keruang rawat isolasi Anting Putri untuk dilakukan perawatan intensif. 2. Riwayat Kesehatan Sekarang. Pengkajian dilakukan pada tanggal 20 maret 2019 pukul 07.00 Wib. Ketika dilakukan pengkajian pasien masih mengatakan keluhan sesak napas hingga masih terpasang nasal kanul dan batuk berdahak yg disertai sputum putih mengental hingga pagi ini, pasien pun mengatakan badan terasa panas dan sering berkeringat pada malam hari dan nafsu makan yang menurun.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu . Klien mengatakan 5 bulan yang lalu menderita sesak napas, demam dan batuk berdahak, lalu klien dibawa ibunya ke bidan di sekitar rumah, dan bidan mengatakan hanya sakit lambung dan demam typoid. Setelah dilakukan pengobatan selama seminggu klien tidak juga sembuh lalu keluarga membawa klien ke RS Lubuk Pakam, dan setelah diperiksa dokter dan hasil laboratorium, klien didiagnosa TB PARU. Klien melakukan pengobatan itensif selama seminggu di Rs Lubuk pakam dan ketika sesak sudah berkurang dan batuk berkurang pasien dilakukan pengobatan dirumah dengan resep dokter. Klien juga mengatakan sudah sembuh. Lalu selama

satu bulan terakhir ini pasien batuk kembali dan kemarin pada tanggal 19 maret 2019 klien mengatakan sesak napas secara tiba-tiba dan dibawa keluarga ke RSUD DR.R.M Djoelham Binjai. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Px mengatakan ibunya pernah menderita TB PARU sewaktu masih muda dan dilakukan perawatan itensif sehingga saat ini ibu klien sudah dikatakan sembuh.

GENOGRAM Ny.E

Nn.Y Ket. : : Laki-Laki

: Perempuan

: Sakit

5. Riwayat keadaan psikososial Klien menggunakan bahasa indonesia dalam kehidupan sehari-hari PEMERIKSAAN FISIK 1. Umum KU

: Px tampak sesak, lemah, dan gelisah

Kesadaran

: Compos mentis.

GCS : 4-5-6  Pengukuran Antropometri BB

: 42 kg

TB

: 165 cm

 Pengukuran tanda-tanda vital TD

: 110/60 mmhg.

N

: 110 x/mnt

RR

: 32 x/mnt

T

: 38,4o C

2. Kepala Inspeksi : pertumbuhan rambut merata, bentuk kepala simetris, rambut tidak beruban, kulit kepala berketombe. Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada daerah kepala. 3. Mata Inspeksi : kedua mata tampak simetris, konjungtiva merah muda, anemis(-), pupil dapat merangsang cahaya, sklera putih jernih. Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada daerah mata, bulu mata bersih dan tidak mudah rontok. 4. Hidung Inspeksi : hidung simetris, kebersihan (+), tidak ada selaput lendir, terpasang O2 kanul sebanyak 2 liter/menit, mukosa hidung kemerahan, tidak ada tanda peradangan.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan. 5. Telinga Inspeksi : tidak terdapat serumen, kedua telinga tampak simetris. Palpasi : tidak ada nyeri tekan. 6. Mulut Inspeksi : Mukosa bibir kering, lidah tidak kotor, ada gigi yang berlubang, tidak ada pembesaran tonsil. 7. Leher Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tulang leher tampak simetris. Palpasi

: tidak ada nyeri tekan pada leher, tidak ada keluhan nyeri telans.

8. Thorax

Paru – Paru Inspeksi : bentuk dada simetris, terdapat penariakan interkosta saat inspirasi, jumlah 32x/menit. Palpasi

: saat vocal fremitus teraba sama pada semua lapang paru,

Tidak ada nyeri tekan,

+ +

Tidak ada nyeri tekan

+ +

Perkusi : terdapat suara sonor Auskultasi

: Terdengar suara tambahan seperti ronchi dan wheezing pada setiap lobus

paru

Jantung Inspeksi : teraba pulsas(denyutan) pada daerah iktus cordis pada ICS 4 dan 5. Palpasi

: terasa getaran denyut jantung dengan menggunakan 4 telapak jari.

Perkusi

: batas jantung : kanan ICS II LS (dextra), jantung kiri atas intra klavikula sternum II

LS (sinistra), jantung kanan bawah ICS IV (sinistra), jantung kiri bawah ICS V midklavikula sinistra. Auskultasi

: terdengar suara lup dup

9. Abdomen Inspeksi

: bentuk simetris, tidak ada lesi, dinding perut lebih datar.

Auskultasi : terdengar peristaltik usus 15x/menit. Perkusi

: terdengar suara timpany.

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan, turgor baik.

10. Integumen Inspeksi : kulit bersih, tidak ada lesi, tidak sianosis. Palpasi

: turgor kulit baik, teraba panas.

11. Muskuloskeletal tidak terdapat fraktur di bagian tubuh manapun D. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1.

Pemeriksaan Laboratorium

- Pada pemeriksaan mikroskopis dahak ditemukan BTA +. 2.

Pemeriksaan Radiologi

- Ditemukan tanda-tanda lendir di bagian atas paru ( infiltrat ). - Corakan vaskuler meningkat disekitar bronchus. - Kadang-kadang ditemukan rongga pada alveolus paru ( cavitas ). 3.

Terapi Medik Obat

Dosis harian (mg/kgbb/hari)

Inj. Ceftriaxon

1 gr/ 12 jam

Inj. Ranitidin

1 amp / 12 jam

Inj. Furosemide

1 amp / 8 jam

Inj. Ondancetron

1 amp / 8 jam

Inj. Novalgin

1 amp / 8 jam

Ulsafat syr

3 x 1 sdm

Candisartan

1x1

Aspilet

1x1

Bisoprolol

2 x 1/2

KSR

2x1

Spironolactone 100

1x1

ANALISA DATA Nama Pasien : Nn. Y Umur

: 18 th

No RM

: 18.86.41

No Data Subjektif/Data Objektif 1 Ds : Pasien mengatakan sesak

Penyebab Mycobacterium TB

Do : Terdengar suara tambahan

efektif

whezing px tampak lemas terdapat penarikan intercosta. TTV:

Infeksi saluran nafas

TD : 110/60 mmHg RR : 32x/menit S : 38,4oC N : 120x/menit

Masalah Bersihan jalan nafas tidak

Filtrasi sel radang

Penumpukan sputum pada saluran nafas

Penyempitan lumen indo bronkus

wheezing

2 Ds : Pasien mengatakan badan

Infeksi saluran nafas

Peningkatan suhu tubuh

terasa panas Do : pasien tampak lemah, kulit teraba panas, mukosa kering. TTV:

Filtrasi sel radang

TD : 110/60 mmHg RR : 32x/menit

Gangguan termoregulasi

S : 38,4oC N : 120x/menit Panas 3 Ds : Pasien mengatakan nafsu

Sesak

makan menurun. Do : pasien tampak lemah, bibir tampak kering. Perubahan status kesehatan

Ancaman kematian

Ansietas

Cemas

Gangguan pemenuhan nutrisi

Peningkatan asam lambung Mual/muntah

Anoreksia

Intake in adekuat

DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Pasien : Nn.Y Umur

: 19 th

No RM

: 18.86.41

No 1

Dx. Kep I

Hari/tanggal .Rabu 28/04/2010

Diagnosa Keperawatan Gangguan bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan sputum yang ditandai dengan: Pasien mengatakan sesak. Terdengar suara tambahan wheezing. Pasien tampak lemas. Terdapat penarikan intercosta. Pasien terpasang kanul O2 TTV : -

TD = 110/60 mmHg

RR = 32x/menit S = 38o C N = 120x/menit 2

II

Rabu

Gangguan Peningkatan suhu tubuh b/d eksotoksin

28/04/2010

kuman pada saluran nafas dan paru yang ditandai dengan: pasien mengatakan badan terasa panas pasien tampak lemas, kulit teraba panas mukosa kering TTV : -

TD = 110/60 mmHg

RR = 32x/menit S = 38,4o C 3

III

Rabu

N = 120x/menit Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan

28/04/2010

tubuh b/d intake in adekuat yang ditandai dengan: pasien mengatakan nafsu makan menurun Pasien tampak lemah Bibir tampak kering Pasien habis ½ porsi makan TTV : -

TD = 110/60 mmHg

RR = 32x/menit S = 38,4o C N = 120x/menit

PERENCANAAN KPERAWATAN Nama Pasien : Nn. Y Umur

: 19 th

No RM

: 18.86.41

No No Dx 1

I

Tujuan Setelah dilakukan tindakan

Intervensi 

keperawatan selama ± 1-2 jam bersihan nafas pasien menjadi efektif.  KH : Tidak terpasang kanul O2

 

Tidak terdapat otot intercosta 

Rasional

Observasi fungsi pernafasan 

Penurunan bunyi nafas

pasien. Atur posisi pasien dengan

dapat menunjukan

 semi fowler. Kaji suara nafas. Kolaborasi dengan tim medis  dalam pemberian obat Ajarkan pasien untuk batuk efektif dengan teknik



clumbing.

atelektasis. Mengurangi penekanan pada difragma. Wheezing menunjukan adanya penyempitan jalan nafas. Untuk menentukan obatobat sesuai dengan kondisi



pasien. Membantu untuk mengeluarkan sputum/sekret.

II 2

Selama dilakukan tindakan keperawatan ± 2 jam suhu tubuh dapat kembali normal. KH :

   

Pasien tampak segar. Kulit teraba hangat.



Observasi TTV. Anjurkan pasien banyak



minum air putih.  Kurangi aktivitas fisik. Kompres dingin pada daerah  lipatan paha/ketiak. Kolaborasi dengan tim medik  pemberian antipiretik.

Mukosa lembab.

III

Setelah dilakukan tindakan



keperawatan ± 2x24 jam gangguan

KH : Pasien habis 1 porsi makan makanan yang disediakan RS. Pasien tampak segar. BB bertambah. Nafsu makan meningkat. TTV :

-

TD = 120/80 mmHg

S = 36,5o C-37,5oC N = 80x/menit

 

tentang kebutuhan nutrisi

pemenuhan nutrisi tubuh dapat terpenuhi.

Beri penjelasan pasien



bagi tubuh. Hidangkan makanan selagi



hangat. Dorong makan sedikit tapi



sering. Selidiki anoreksia/mualmuntah.

pasien. Agar dapat berkeringat dan penguapan lebih cepat. Aktivitas berlebih dapat meningkatkan suhu tubuh. Pada daerah tersebut akan mempercepat penurunan

S : 36,5 – 37,5 3

Mengetahui perkeembangan

suhu. Membantu terapi yang tepat. Agar pasien mengerti kebutuhan nutrisi bagi

 

tubuh. Merangsang nafsu makan. Memaksimalkan masukan



nutrisi bagi tubuh. Dapat mempengaruhi pilihan diet.

TINDAKAN KEPERAWATAN Nama Pasien : Nn. Y Umur

: 19 th

No RM

: 18.86.41

No 1

Hari/tanggal Rabu

Jam 08.00 -

Implementasi Mengobservasi fungsi pernafasan

Respon pasien Pasien kooperatif Pasien kooperatif

-

pasien Mengatur posisi pasien dengan semi

-

fowler Mengkaji suara nafas Memberikan hasil kolaborasi dengan

-

tim medis dalam pemberian obat : Menciptakan lingkungan aman dan

28-04-2010

Pasien kooperatif Pasien mengerti jenis dan dosis obat

nyaman

2

Rabu 28-04-2010

08.00 -

Mengobservasi TTV Menganjurkan pasien banyak minum

-

air putih Mengurangi aktivitas fisik Mengkompres dingin pada lipatan paha

-

dan ketiak Memberikan hasil kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian antipiretik

Pasien menerima dengan baik Pasien kooperatif Pasien menerima dengan baik Pasien menerima dengan baik Pasien kooperatif Pasien mengerti jenis dan dosis obat

3

Rabu

08.00 -

28-04-2010 -

Menjelaskan pada pasien tentang kebutuhan nutrisi bagi tubuh Menghidangkan makanan selagi hangat Mendorong makan sedikit tapi sering Menyelidiki anoreksia atau mualmuntah

Pasien mengerti penjelasan perawat Pasien menerima dengan baik Pasien menerima dengan baik Pasien kooperatif

CATATAN PERKEMBANGAN Nama

: Nn.Y

Umur

: 19 th

No RM

: 18.86.41

No 1

Dx. Kep I

Hari/Tanggal Rabu 20-03-2019

EVALUASI S : pasien mengatakan sesak berkurang O : batuk jarang dengan sputum encer A : masalah belum teratasi

2

II

Rabu 20-03-2019

P : rencana dilakukan no. 1,3,4 S : pasien mengatakan suhu tubuh menurun. O : suhu tubuh pasien 36,5O C A : masalah teratasi sebagian

3

III

Rabu 20-03-2019

P : rencana dihentikan S : pasien mengatakan nafsu makan bertambah, pasien masih tampak lemah, BB : 42 KG O : pasien menghabiskan ¾ porsi makan A : masalah teratasi sebagian

4

I

Kamis 21-03-2019

P : rencana dilanjutkan no. 2,3,4,6, dan 7 S : Pasien mengatakan sesak (-) O : batuk jarang, tidak ada sputum A : masalah teratasi sebagian

5

III

Kamis 21-03-2019

P : rencana dilanjutkan no, 1 dan 4 S : pasien mengatakan nafsu makan bertambah, pasien tampak lemas dan BB : 42 KG O : pasien habis 1 porsi makan A : masalah belum teratasi.

6

I

Kamis 21-03-2019

P : renncana dilanjutkan no 2,3,5,dan 7. S : pasien mengatakan sudah tidak sesak O : pasien sudah tidak batuk, tidak ada sputum A : masalah teratasi

7

III

Kamis

P : rencana dihentikan S : pasien mengatakan nafsu makan bertambah, pasien tampak

21-03-2019

lemas dan BB : 42 Kg O : pasien habis 1 porsi makan A : masalah teratasi sebagian P : rencana dilanjutkan

EVALUASI HASIL Nama Pasien

: Nn. Y

Umur

: 19 th

No RM

: 18.86.41

No 1

2

3

Dx. Kep I

II

II

Hari/Tanggal Kamis

EVALUASI Bersihan jalan nafas pasien menjadi efektif yang ditandai

21-03-2019

dengan tidak batuk, wheezing (-), sputum (-),masalah

Kamis

teratasi, rencana dihentikan. Peningkatan suhu tubuh sudah kembali normal yang

21-03-2019

ditandai dengan suhu tubuh pasien 36,5oC. Masalah

Kamis 21-03-2019

teratasi , rencana dihentikan. Kebutuhan nutrisi pasien belum tercukupi ditandai dengan pasien tampak lemas, BB: 42 Kg. Masalah teratasi sebagian, rencana di lanjutkan.