Askep Seminar Mater.docx

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS MIOMA UTERI Tanggal masuk

: 19-12- 2017

Jam masuk : 12.00 WITA

Ruang/kelas

: Nifas/kelas 3

Kamar No : 3 K

Tanggal pengkajian : 21-12- 2017

Jam

: 14.40 WITA

1.1 Identitas -

Nama klien

: Ny. S

-

Umur

: 47 Tahun

-

Suku/bangsa

: Banjar/Indonesia

-

Agama

: Islam

-

Pendidikan

: SD

-

Pekerjaan

: IRT

-

Alamat

: Jl. Pramuka No. x Rt. x

-

Status perkawinan

: Kawin

-

Diagnosa medis

: Mioma Uteri

-

No Rekam Medik

-

Nama suami

: Tn. Y

-

Umur

: 65 Tahun

-

Suku/bangsa

: Banjar/Indonesia

-

Agama

: Islam

-

Pendidikan

: SD

-

Pekerjaan

: Wiraswasta

-

Alamat

: Jl. Pramuka No. x Rt. x

: 36 xx xx

1.2 Riwayat Kesehatan 1.2.1 Keluhan utama Saat dilakukan pengkajian pasien mengeluh nyeri pada daerah bekas operasi. P : luka bekas operasi, Q : seperti disayat sayat, R: abdomen, S: 7 (nyeri berat), T: terus menerus dengan durasi 5-10 menit. 1.2.2 Riwayat kesehatan saat ini klien mengatakan menstruasi sakit sekali dan pendarahannya banyak sekitar satu tahun terkahir, kemudian klien periksa ke poli kandungan Dr.H.Moch Ansari Saleh sekitar satu bulan yang lalu, dan didapatkan hasil bahwa ibu ada mioma di rahimnya. Dan pada tanggal 19 Desember

19

klien masuk rumah sakit dan dirawat di ruang nifas dan akan direncanakan operasi HSV pada tanggal 21 Desember 2017 jam 13.00 WITA dengan pembiusan GA. Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 21 Desember 2017 jam 14.40 WITA pasien mengeluh nyeri pada daerah bekas operasi. Nyeri mulai timbul sesaat sesudah dilakukan operasi mioma, nyeri ketika pasien bergerak. Nyeri dirasa seperti ditusuk-tusuk, ketika nyeri datang pasien mengatakan nyeri menyebar keseluruh bagian abdomen. Skala nyeri 7-8 dari 0-10 (berat) dan nyeri dirasa 2-3x/hari durasi 5-10 menit, klien mengatakan tidak bisa mandi karena ada luka bekas operasi yang tidak boleh terkena basah dan masih sulit untuk bergerak karena masih dibatasi geraknya. 1.2.3 Riwayat kesehatan lalu Klien mengatakan memiliki penyakit hipertensi sudah 7 tahun, dan jantung sekitar 2 tahun, pernah dirawat di RS Islam karena nyeri pada perut sekitar 6 bulan yang lalu, tapi tidak diberitahukan adanya mioma uteri. 1.2.4 Riwayat kesehatan keluarga Klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang memiliki penyakit seperti yang diderita klien sekarang yaitu mioma uteri dan tidak ada riwayat hipertensi dari keluarganya Genogram :

Tn.Y 50 thn

: Laki-laki : Perempuan : Ada hubungan : Tinggal serumah : Meninggal

20

Ny. A 47 thn

: Pasien

1.2.5 Riwayat kehamilan dan persalinan lalu No

Tahun

Tempat

Penolong

Persalinan

BBL

H/M

Masalah Kehamilan

1.

1993

RS

Bidan

SPBK

2900

Hidup

Tidak ada

2

1997

Rumah

Bidan

SPTBK

3200

Hidup

Tidaka ada

3

1999

RS

Dr

Abortus

4

2003

Rumah

Bidan

SPTBK

3100

Hidup

Tidak ada

5

2005

Rumah

Bidan

SPTBK

3000

Hidup

Tidak ada

6

2007

Rs

Dr

Abortus

Pengalaman menyusui

: Ya

ASI Ekslusif

: ya

Waktu

: 2 Tahun

1.2.6 Riwayat kontrasepsi Kontrasepsi

: Pernah menggunakan kontrasepsi Pil

Lama penggunaan

: 29 tahun

Keluhan

: Tidak ada

1.3 Pemeriksaan Fisik dan Pengkajian Gordon 1.3.1 Keadaan umum: klien tampak lemah, tampak tegang dan meringis, klien taampak menunjukan tempat yang sakit 1.3.2 Tanda-tanda vital TD: 130/90 mmHg

N: 80 x/menit RR: 21 x/menit

T: 36,5 oC

SpO2 : 98 % 1.3.3 Kesadaran Compos mentis 1.3.4 Persepsi terhadap penyakit dan manajemen kesehatan Klien tinggal dilingkungan perkampungan, jarak antara rumah klien dengan puskesmas kurang lebih 3 km. Bila klien dan keluarga mengalami gangguan kesehatan (sakit) klien memeriksakan diri ke puskesmas dekat rumah. Saat ini klien hanya berharap semoga setelah menjalani operasi tadi penyakitnya hilang dan klien bisa sehat kembali. 1.3.5 Kognitif dan perceptual Klien sudah mempunyai pengalaman tentang kondisi kesehatannya saat ini, klien sudah pernah dirawat di RS Islam 1.3.6 Persepsi diri dan konsep diri 21

Klien mengatakan bahwa ia cukup bahagia menjalani hidupnya dan puas dengan keadaan dirinya. 1.3.7 Peran dan hubungan Dirumah

: Klien dapat berkomunikasi dengan baik, dengan keluarga dan ibu mempunyai peran sebagai ibu rumah tangga.

Dirumah sakit

: Klien dapat berkomunikasi dengan baik dengan keluarga, perawat maupun saudara yang datang berkunjung, klien mempunyai peran sebagai istri

1.3.8 Seksualitas dan reproduksi Klien mengatakan untuk hubungan seksual dengan suami berkurang bahkan jarang untuk 1 bulan paling Cuma 2 kali. 1.3.9 Koping dan mekanisme stress Bila mengalami masalah klien selalu menceritakan dengan orang terdekat yaitu ibu atau suami, dan selalu berdoa agar diberikan kesembuhan. 1.3.10 Nilai dan kepercayaan terhadap penyakit Klien beragama Islam, klien mengatakan bahwa operasi yang dijalaninya merupakan tindakan terbaik untuk kesehatan dirinya 1.3.11 Kepala dan leher 1.3.11.1 Rambut Rambut klien tampak kurang bersih, rambut klien berwarna hitam dan distribusi rambut klien lebat, rambut tampak lepek, tidak terdapat adanya ketombe dan dan tidak ada tanda-tanda peradangan. 1.3.11.2 Mata Mata klien tampak bersih, sklera tampak tidak ikterik, conjungtivaanemis, tidak terdapat adanya lesi/peradangan Fungsi

penglihatan normal dan pasien tidak memakai alat

bantu penglihatan ditandai dengan dapat membaca ID card 1.3.11.3 Hidung Hidung klien tampak bersih, tidak terdapat sekret berlebihan pada hidung klien, tidak terdapat adanya polip dan sinusitis, tidak terdapat adanya lesi dan ][peradangan, fungsi penciuman klien baik ditandai dengan dapat membedakan minyak angin dan parfum

22

1.3.11.4 Mulut Mulut klien tampak bersih, tidak terdapat adanya stomatitis, keadaan gigi tampak lengkap, tidak ada perdarahan pada gusi, keadaan bibir lembab, fungsi menelan klien baik ditandai dengan dapat menelan makanan. 1.3.11.5 Telinga Telinga klien tampak bersih, fungsi pendegaran klien baik ditandai dengan dapat mendengar apa yang dikatakan, tidak ada cerumen berlebihan yang keluar dari telinga klien, tidak ada lesi dan tanda-tanda peradangan. 1.3.11.6 Leher Leher klien tampak bersih, fungsi pergerakan baik dapat mengerakan kepala dengan bebas, tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada lesi dan tidak ada tanda-tanda peradangan pada leher klien. 1.3.12 Dada 1.3.12.1 Jantung Irama teratur, tidak ada kelainan bunyi jantung 1.3.12.2 Paru-paru Auskultasi terdengan suara vesikuler pada saat insipari dan ekspirasi. 1.3.12.3 Payudara Payudara klien tampak bersih, areola klien tampak bersih dan mengalami hiper pigmentasi, tidak ada lesi dan tanda-tanda peradangan pada payudara klien,Puting susu klien tampak menonjol. 1.3.13 Abdomen Inspeks : Ada luka operasi pada abdomen yang tertutup kasa sepanjang 12 cm Palpasi : tidak ada distensi abdomen, adanya nyeri tekan pada daerah sekitar luka, Perkusi : Bunyi hipertimpani Auskultasi : Peristaltik tidak ada 1.3.14 Fungsi pencernaan Mukosa bibir tampak lembab, klien masih puasa

23

- Sebelum sakit : Klien makan 3x sehari dengan komposisi nasi, lauk, dan kuah sayur. Klien mengatakan dirinya kurang suka sayuran. Minum air putih 6-7 gelas sehari - Saat sakit : belum ada makan karena masih puasa 1.3.15 Istirahat dan kenyamanan Di rumah : klien tidur 8-9 jam / hari dan sebelum tidur klien sikat gigi Saat Sakit : klien masih tidak diperbolehkan tidur setelah operasi karena masih di observasi 1.3.16 Mobilisasi dan latihan 1.3.16.1 Tingkat mobilisasi Sebelum sakit : klien dapat beraktifitas dengan bebas, tidak ada keterbatasan gerak Saat sakit : klien hanya berbaring karena ada pembatasan gerak a. Skala kekuatan otot : Dekstra

Sinistra

5555

5555

2222

2222

Kesimpulan kekuatan otot ekstermitas atas dapat digerakan dengan normal ,sedangkan kaki masish skala 2. klien masih dalam tahap pembatasan gerak habis operasi hanya disuruh berbaring saja karena dengan pembiusan General Anastesi (GA) Keterangan skala kekuatan otot :

0

Kenormalan kekuatan 0

1

10

Tidak ada gerakan, teraba/ terlihat adanya kontraksi otot.

2

25

3

50

4

75

5

100

Gerakan otot penuh menentang gravitasi, dengan sokongan. Gerakan normal menentang gravitasi. Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan sedikit penahanan. Gerakan normal penuh, menentang gravitasi dengan penahanan penuh.

Skala

24

Ciri-ciri Paralisis total

b. Skala

Aktivitas

:

Tingkat

2

(memerlukan

bantuan,

pengawasan orang lain) Tingkat Aktivitas/Mobilitas Tingkat 0 Tingkat 1 Tingkat 2 Tingkat 3

Tingkat 4

Kategori Mampu merawat diri secara penuh. Memerlukan penggunaan alat Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain dan peralatan. Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau Berpartisipasi dalam perawatan.

1.3.17 Ekstremitasital 1.3.17.1 Varieses Tidak terdapat adanya varieses pada kaki klien 1.3.17.2 Edema Tidak terdapat adanya edema 1.3.18 Perineum dan genital 1.3.18.1 Vagina Tidak terdapat adanya edema pada vagina, tidak terdapat adanya varieses vagina, tidak ada memar pada vagina dan tidak ada hemorrhoid, pengeluaran darah pervaginam ± 50 cc / 3 jam 1.3.18.2 Kebersihan Genetalia klien tampak bersih 1.3.19 Eliminasi 1.3.19.1 Kebiasaan BAK Di Rumah: Klien BAK 3-4 kali sehari dengan konsistensi cair berwarna kunig jernih dengan bau khas amonia, Di RS : Saat sakit Klien terpasang DC sejak 1 hari yang lalu dan jumlah urine 100 cc/ 1 jam 1.3.19.2 Kebiasaan BAB Di Rumah: Klien BAB 1-2 kali sehari dengan konsistensi lembek berwarna kuning kecoklatan. Di RS : masih belum ada BAB hari ini

25

1.4 Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Tanggal : 20 - 12 - 2017, jam 12.10 WITA Parameter WBC (Leukosit) RBC Hemoglobin HCT (Hematokrit) MCV Lymph % MCH MCHC RDW PLT (Trombosit) MPV PLCR

-

Result 8.4 4.27 11.3 34.7 81.3 51 26.5 32.6 15.9 215 11.4 35.4

Kimia darah 20-12-17 (12.00 WITA) Tests Type Conc AST-GOT SER 26 ALT-GPT SER 15 CREATININE SER 0,5 GLUCOSE SER 94 UREA-BUNSER 13.4 UV

Ret. Range 4.0 - 11.0 4.2 - 5.4 12 – 16 37 – 47 80.0 - 96.0 25.0 - 40.0 20 – 31 33.0 - 36.0 11.5 - 14.5 150 – 450 7.0 - 11.0 13 – 43

Unit U/L U/L Mg/dl Mg/dl Mg/dl

Interpretasi Normal Normal Rendah Rendah Normal Tinggi Normal Normal Tinggi Normal Tinggi Tinggi

Ref ranges 8-31 10-32 06-1.0 76-110 10.0-50.0

Tanggal : 21 - 12 - 2017 No 1

Jenis Terapi Infus RL

Rute Pemberian IV

Dosis 20 tpm

Indikasi/ Kontraindikasi Indikasi : Mengembalikan keseimbangan elektrolit

Efek Samping Panas, thrombosis vena atau flebitis, infeksi pada tempat penyuntikan

Kontraindikasi : Hipernatremia, kelainan ginjal, kerusakan sel hati, laktat asidosis.

2

Ceftriaxone

IV

2x1 gr

26

Indikasi : untuk infeksi, tidak mengobati infeksi yang disebabkan oleh virus, seperti flu dan pilek. Obat ini juga dapat digunakan sebagai profilaksis bedah atau pencegahan infeksi pada pasien

empat bekas suntikan membengkak. Mual, muntah, dan sakit perut. Pusing dan sakit kepala. Lidah bengkak. Berkeringat. Vagina terasa gatal atau mengeluarkan cairan.

pascaoperasi. Sumber: Ceftriaxone : Kegunaan, Dosis, Efek Samping – Mediskus Kontraindikasi : Memiliki hipersensitif atau alergi terhadap Ceftriaxone dan obat antibiotic cephalosporin, Neonatus (bayi baru lahir sampai usia 28 hari) yang mengalami hiperbilirubinemia.

3

Ketorolac

IV

2x30 mg

4

Candesart an

oral

1x8 mg

5

concor

Oral

1x25m g

27

Indikasi : Ketorolac diresepkan untuk sindrom nyeri sedang sampai parah parah, termasuk luka, sakit gigi, nyeri pada periode pasca operasi Kontraindikasi : Klien yang menunjukkan manifestasi alergi serius akibat pemberian Asetosal atau obat antiinflamasi nonsteroid Indikasi : untuk mengobati penyakit hipertensi atau tekanan darah tinggi. Dengan turunnya tekanan darah, maka masalahmasalah kesehatan lain yang terkait dapat dicegah, seperti serangan jantung, stroke, dan kerusakan pembuluh darah. Kontraindikasi : Bagi wanita yang sedang hamil atau menyusui, tidak boleh dikonsumsi oleh anak-anak di bawah usia 6 tahun, Harap berhati-hati bagi penderita gangguan saluran empedu, jantung, hati, dan ginjal. Indikasi: Pengobatan hipertensi dan angina. Pengobatan gagal jantung sedang-berat kronik stabil dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik sebagai penghambat terhadap ACE inhibitor dan diuretik dan

Dapat menyebabkan ulcerasi peptic, perdarahan dan perlubangan lambung

ama seperti obatobatan lainnya, candesartan juga berpotensi menimbulkan efek samping. Beberapa di antaranya adalah: -

Batuk. Sakit tenggorokan. Pusing. Sakit kepala. Vertigo. Infeksi saluran pernapasan.

Mual, muntah, ekstremitas terasa dingin, sakit kepala, lelah, lemah, diare, pusing, parestesia, hipotensi ortostatik, gagal jantung, kram otot, depresi,

6

Spironolacto ne

Oral

1 x 25 mg

28

glikosida jantung (salah satunya). Kontraindikasi : Blok jantung derajat 2 dan 3, bradikardi, hipotensi, syok kardiogenik, asidosis metabolik, gangguan sirkulasi perifer berat, sindroma sick sinus, feokromositoma yang tidak teratasi, gagal jantung yang tidak terkontrol, asma bronkial berat atau PPOK, sindrom raynaud, laktasi.

gangguan tidur, gangguan stimulus AV, konstipasi, brokospasme, mimpi buruk, halusinasi, reaksi hipersensitivitas, peningkatan ALAT, ASAT, trigliserida, hepatitis, gangguan potensi, gangguan pendengaran, rinitis alergi, penurunan produksi air mata, konjungtivitas, dispnea, kardiomiopati, takikardi, infeksi virus, pneumonia.

Indikasi : mengatasi penimbunan cairan atau edema, gangguan ginjal, gagal jantung, aldosteronisme primer, hipertensi, penyakit hati, dan sindrom nefrotik. Spironolactone juga berfungsi mencegah penimbunan cairan dalam tubuh dengan meningkatkan jumlah urine yang diproduksi oleh ginjal. Kontraindikasi: Bagi wanita hamil atau sedang merencanakan kehamilan, wanita menyusui, penyakit Addison (gangguan pada kelenjar adrenal), gangguan ginjal, tekanan darah rendah, porfiria, alergi

Reaksi orang terhadap sebuah obat berbeda-beda. Beberapa efek samping yang dapat terjadi akibat spironolactone adalah:        

Sakit perut. Diare. Merasa kelelahan. Mengantuk. Pusing dan sakit kepala. Keringat berlebihan Rambut rontok. Mual dan muntah

1.5 Analisa Data NO 1

Hari, Tanggal, Data jam Kamis, DS : 21/12/17, 14.40 Klien mengatakan nyeri di WITA perutnya Karakteristik nyeri P: luka operasi, nyeri bertambah saat bergerak Q: Seperti disayat sayat R: seluruh bagian abdomen S: Skala (7) (1-10) T: terus menurus, durasi ± 5-10 menit

Problem

Etiologi

Nyeri akut

Agen cedera fisik (post op histerektomi supra vaginal)

(00132)

DO : - Klien tampak memegak luka bekas operasi - TTV : TD : 130/80 mmHg Nadi : 88 x/menit - Klien tampak tegang dan meringis - Klien tampak menujukan tempat yang dirasakan sakitnya - Tampak luka operasi tertutup kaasa ± 12 cm 2

Kamis, DS : 21/12/17, 14.45 Klien mengatakan dalam WITA pembatasan gerak hanya dianjurkan untuk berbaring saja

Hambatan mobilitas fisk

(00085)

DO : - Klien tampak masih mejalankan program pembatasan gerak hanya berbaring saja - Pembiusan operasi dengan GA - Klien tampak habis datang dari ruang operasi sekitar 60 menit yang lalu - Skala aktivitas 2 - Skala otot:

3

5555

5555

2222

2222

Kamis, Faktor resiko: Trauma Jaringan dan 21/12/17, 14.50 gangguan integritas kulit WITA - Tampak luka Post HSV tertutup kassa sepanjang ± 12 cm

29

Resiko infeksi (00004)

Program pembatasan gerak

-

4

5

Terpasang DC sejak 1 hari yang lalu Kasa penutup luka tampak bersih

Kamis, Faktor resiko : 21/12/17, 14.55 - Memiliki riwayat WITA hipertensi - TD : 130/90 mmHg Jumat,22/12/17, 15.00 WITA

penyakit

Ds: klien mengatakan tidak bisa mandi karena luka bekas operasi yang tidak boleh basah dan masih dalam pembatasan gerak Do : - Klien tampak kurang bersih - Rambut tampak lepek - Kulit klien tampak kurang bersih - Ada bekas luka operasi tertutup kasa - Klien hanya berbaring saja

Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak Defisit perawatan diri

Program pembatasan gerak

1.6 Prioritas Keperawatan 1.6.1

Nyeri akut (00132) b/d Agen cedera fisik (adanya luka bekas operasi) ditandai dengan Data subyektif : Klien mengatakan nyeri di perutnya, karakteristik nyeri P: post op mioma, Q: seperti disayat sayat, R: seluruh bagian abdomen, S: skala (7) (1-10), T: 2-3x/h durasi ± 5-10 menit. Data Obyektif : TD : 130/90 mmHg, Nadi : 88 x/menit, Respirasi : 21 x/menit, Suhu : 36,8 oC, klien tampak tegang dan meringis, klien tampak mengatakan “nyeri diperutnya”, klien tampak menujukan tempat yang dirasakan sakitnya.

1.6.2

Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dengan faktor resiko klien memiliki riwayat penyakit hipertensi dan jantung dengan TD sekarang 130/90 mmHg

1.6.3

Hambatan mobilitas fisik (00085) b/d Program pembatasan gerak ditandai dengan Data subyektif : Klien mengatakan baru selesai operasi jam 1 siang. Data Obyektif : Klien tampak masih mejalankan program pembatasan gerak hanya berbaring saja, klien tampak habis datang dari ruang operasi

1.6.4

Resiko infeksi (00004) dengan faktor resiko adanya luka post HSV yang tertutup kasa sepanjang ± 12 cm

30

1.6.5

Defisit perawatan diri b/d kelemahan dengan ditandai adanya luka tertutup kasa, gerak masih dibatasi, klien terlihat kurang bersih, rambbut klien terlihat lepek

31

1.7 PERENCANAAN KEPERAWATAN No 1

Hari, tanggal,j am Kamis, 21/12/17 15.00 WITA

Kode Diagnosa Keperawat an 000132

Diagnosa

NOC

Nyeri akut b/d Agen cedera fisik (luka post HSV) DS : Klien mengatakan nyeri di perutnya P: adanya luka operasi, dan nyeri saat bergerak Q: Seperti disayat sayat R: seluruh bagian abdomen S: Skala (7) (1-10) T: Terus menerus, durasi ± 510 menit

NIC

Rasional

Setelah dilakukan tindakan Pengkajian : keperawatan dalam 1x 2 jam nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri yang 1. Memberikan informasi klien berkurang dengan kriteria komperhensip meliputi lokasi, untuk membantu hasil : karakteristik, awitan dan durasi, memudahkan tindakan 1. Klien tampak rileks frekuensi, kualitas, intensitas keperawatan 2. Skala nyeri berkurang 5 (nyeri atau keparahan nyeri dan factor sedang) presipitasinya. 3. TTV dalam batas normal 2. Observasi isyarat nonverbal 2. Mengetahui tingkat nyeri TD: 120/80 mmHg ketidaknyamanan, klien dari ekspresi klien. N : 60-100 x /m Mandiri : 3. Kendalikan faktor lingkungan 3. Lingkungan yang panas, yang dapat mempengaruhi gaduh dan sebagainya dapat DO : respon klien terhadap mempengaruhi keadaan - TTV : ketidaknyamanan. klien yang dapat berdampak TD : 130/80 mmHg 4. Pastikan pemberian analgesia pada rasa nyeri. Nadi : 88 x/menit terapi atau strategi 4. Mencegah bertambahnya - Klien tampak tegang dan nonfarmakologi sebelum rasa nyeri yang dirasakan meringis melakukan prosedur yang klien - Klien tampak menujukan menimbulkan nyeri. tempat yang dirasakan sakitnya Penyuluhan pada klien/ keluarga : 5. Ajarkan penggunaan teknik 5. Membantu mengurangi nonfarmakologi (misalnya : nyeri dan meningkatkan teknik relaksasi dan distraksi, kenyamanan klien. terapi music, kompres hangat

32

atau dingin, masase , dengan aromaterapi dan tindakan pereda nyeri lainnya. Kolaboratif : 6. Penanganan nyeri dengan 6. Kolaborasi pemberian analgetik farmakologi. seperti ketorolac jika nyeri tidak berkurang dengan tindakan mandiri atau penyuluhan. 2

3

Kamis, 21/12/17 15.20 WITA

00201

Kamis, 21/12/17 15.10 WITA

00085

Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak Faktor resiko : - Memiliki riwayat penyakit hipertensi - TD : 130/90 mmHg

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 2 jam ketidakefektifan perfusi jaringan otak tidak terjadi: Dengan KH: - TD dalam batas normal (120/80 mmHg) - Menunjukan perhatian, konsentrasi dan orientasi Hambatan mobilitas fisik b/d Setelah dilakukan tindakan Program pembatasan gerak keperawatan dalam 1x2 jam DS : pasien dapat menoleransi aktivitas Klien mengatakan dalam yang biasa dilakukan dengan pembatasan gerak hanya kriteria hasil sebagai berikut : dianjurkan untuk berbaring saja 1. Pasien tidak lemah dan mudah untuk bergerak. DO : 2. Tidak terdapat kesulitan saat - Klien tampak masih menggerakan ekstrimitas mejalankan program pembatasan gerak hanya berbaring saja

33

Pengkajian: 1. Pantau Tekanan darah klien 2. batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Kolaborasi : jika tekanan darah naik diatas normal maka berikan obat antihipertensi

1. menegahui perubahan tekanan darah klien 2. memperlancarka perfusi darah keotak 3. Menurunkan tekanan darah

1. Tentukan penyebab hambatan 1. Jika perawat mengetahui 2. Pantau respon oksigen pasien penyebab hambatan, maka (misalnya denyut nadi dan perawat dapat menentukan frekuensi pernapasan) terhadap tindakan yang dapat aktivitas perawatan diri atau dilakukan selanjutnya. aktivitas keperawatan. 2. Perubahan nadi dan frekuensi napas merupakan Mandiri : salah satu tanda keletihan. 1. Bantu aktivitas fisik teratur. 2. Pantau tanda-tanda vital, sebelum dan sesudah 1. Melatih pasien agar dapat

-

Klien tampak habis datang dari ruang operasi

melalakukan aktivitas. 3. Anjurkan pembatasan gerak pada klien 4. Anjurkan periode aktivitas dan istirahat secara bergantian Penyuluhan untuk pasien/ keluarga 1. Anjurkan pasien menggunakan teknik relaksasi selama aktivitas 2. Anjurkan tindakan untuk menghemat energy. Kolaborasi : Jika intoleransi aktivitas disebabkan oleh nyeri maka berikan obat anti nyeri untuk mengurangi nyeri yang dirasa pasien.

4

Kamis, 21/12/17 15.15 WITA

00004

Setelah dilakukan tindakan Resiko infeksi: Faktor resiko: Trauma Jaringan keperawatan dalam 1 x 2 jam infeksi dan gangguan integritas kulit

-

Tampak luka Post HSV tertutup kassa sepanjang ± 12 cm Terpasang DC sejak 1 hari yang lalu

tidak terjadi dengan criteria hasil : 1. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi (tidak ada pus, demam, leukossit normal) pada daerah pemasangan Dc dan luka post SC. 2. Luka kering dan membaik

34

Pengkajian : 1. Pantau tanda dan gejala infeksi (misalnya :kolor, bengkak, pus). 2. Kaji faktor yang dapat meningkatkan reaksi terhadap infeksi (usia dan nutrisi). 3. Pantau hasil lab. 4. Batasi pengunjung, jika perlu

Penyuluhan untuk pasien/ keluarga 5. Ajarkan cara cuci tangan yang baik

melakukan aktivitas secara bertahap. 2. Pesien dapat menghentikan aktivitas jika TTV tidak dalam batas normal. 3. Melatih pasien agar dapat melakukan aktivitas secara bertahap. 4. Menghindari kelelahan yang dapat memperburuk keadaan pasien. 1. Menambah rasa nyaman pasien saat melakukan aktivitas. 2. Menghindari kelelahan yang berlebihan.

1.

2.

3.

Suhu yang meningkat, dapat menunjukkan terjadinya infeksi (culor) Usia klien dan kurangnya nutrisi dapat mempengaruhi terjadinya infeksi. Risiko infeksi pasca melahirkan dan penyembuhan buruk meningkat bila kadar hemoglobin rendah dan

dan benar

6. Anjurkan untuk cuci tangan 5 moment

7. Anjurkan untuk makan makanan yang banyak mengandung protein

4.

kehilangan darah berlebihan. Mencegah kontaminasi silang/penyebaran organisme infeksius.

Kolaborasi 8. Kolaborasi pemberian antibiotic 5

15.25

00108

Ds: klien mengatakan tidak bisa mandi karena luka bekas operasi yang tidak boleh basah dan masih dalam pembatasan gerak Do : - Klien tampak kurang bersih - Rambut tampak lepek - Kulit klien tampak kurang bersih - Ada bekas luka operasi tertutup kasa - Klien hanya berbaring saja

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 2 jam masalah defisit keperawatan teratasi KH : - Klien mampu untuk membersihkan diri dengan dibantu oleh keluarga - Klien tampak bersih - Rambut klien tampak bersih -

35

Pengkajian: 1. Kaji kemampuan klien untuk mandi 2. Kaji hambatan klien untuk mandi Mandiri: 3. Anjurkan keluarga untuk membantu klien untuk membersihkan diri 4. Berikan bantuan sampai klien dapat melakukan perawatan diri secara mandiri

1. Mengetahui kemampuan klien untuk memenuhi perawatan dirinya 2. Mengetahui apa saja hambatan klien dalam perawatan diri 3. Agar keluarga dapat memenuhi kebutuhan perawatan diri klien 4. Membantu klien dadalam perawatan diri

1.8 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Hari /Tanggal: Kamis, 21 Desember 2017 NO 1

Jam Tindakan 15.00

15.10

15.20

15.25

No Dx. 00132

Tindakan

Evaluasi

1 Mengobservasi vital sign klien Hasilnya: TTV: - TD: 130/80 - N: 88 x/menit - R: 21 x/menit - T: 36,8oC 2. Mengkaji jenis dan tingkat nyeri klien Hasilnya: Tingkat nyeri: P: Post op HSV a/i mioma, dan saat bergerak Q: Seperti ditusuk-tusuk R: Pada perut S: Skala Berat (7) dari 1-10 T: Kadang-kadang dengan durasi ± 5-10 menit 3. Mengatur posisi klien senyaman mungkin Hasilnya: Klien hanya terbaring ditempat tidur 4. Mengajarkan tekhnik relaksasi dengan aroma terapi lemon Hasilnya: Klien tampak melakukannya saat diperintahkan selama 10 menit menghirop aroma lemon dan tampak mempraktekan tekhnik nafas dalam

36

Jam : 17.00 WITA S: - Klien mengatakan masih nyeri pada luka operasi dan belum berkurang - Karakteristik nyeri P: Luka operasi dan saat bergerak Q: Seperti ditusuk-tusuk R: Pada abdomen S: Skala sedang (6) dari 1-10 T: terus menerus,durasi ± 3-5 menit O: - Klien tampak menahan rasa sakit - Klien menyentuh area yang nyeri - R: 25 x/menit - Klien tampak tidak rileks A: nyeri akut belum teratasi P: Lanjutkan Intervensi 1. Lakukan pengkajian nyeri yang komperhensip meliputi lokasi, karakteristik, awitan dan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri dan factor presipitasinya. 2. Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan, 3. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi

Paraf

respon klien terhadap ketidaknyamanan. 4. Pastikan pemberian analgesia terapi atau strategi nonfarmakologi sebelum melakukan prosedur yang menimbulkan nyeri.

2

15.00

00201

14.30 14.45 15.00 15.15 15.45 16.15 16.45

1. Memantau Tekanan darah klien Hasilnya: - TD: 130/90 mmHg/ 15 menit pertama - TD 130/80 mmHg / 15 menit ke dua - TD 120/80 mmHg / 15 menit ke tiga - TD 130/80 mmHg / 15 menit ke empat - TD 130/90 mmHg/ 30 menit pertama - TD 140/100 mmHg/ 30 menit ke dua - TD 140/90 mmHg / 30 menit ke tiga

Jam : 17.10 S : Klien mengatakan kepalanya pusing O: - TD : 140/90 mmHg - N : 90 x/m - Klien terlihat masih lemas - Tingkat kesadaran CM A : Resiko ketidakefektifan perfuusi jaringan otak tidak terjadi P : lannjujtkan intervensi 1. Pantau KU klien 2. Pantai TD klien 3. Kolaborasi pemberian obat antihipertensi

2. Membatasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Hasilnya: klien hanya berbaring saja 2

15.25

15.20

15.30

00085

1. Mengkaji skla kekuatan otot klien Hasilnya : Skala otot 5555

5555

2222

2222

Jam: 17.15 S: - Klien mengatakan dia dari tadi hanya berbaring saja O: - Klien hari ini dianjurkan untuk hanya berbaring saja dalam 6 jam post op - Post Op HSV (H0) - Skala otot

2. Melakukan pembatasan gerak pada klien Hasilnya : klien hanya di anjurkan untuk berbaring saja 3. Memberikan pengetahuan tentang program

37

5555

5555

2222

2222

pembatasan gerak klien Hasilnya : klien dan keluarga mengerti dengan program pembatasan gerak klien

- Skala aktivitas: tingkat pengawasan orang lain)

2

(memerlukan

bantuan,

A: hambatan mobilitas fisik belum teratasi P: Lanjutkan Intervensi : 1. Anjurkan untuk masih pembatasan gerak, besok baru belajar untuk duduk 3

15.05

15.25

15.30

15.45

00004

1. memantau tanda dan gejala infeksi (misalnya : demam, pus, leukosit dalam batas normal) Hasilnya: Suhu tubuh: 36,8, luka klien tampak tertutup kasa 2. Mengkaji faktor yang dapat meningkatkan reaksi terhadap infeksi (usia dan nutrisi). Hasilnya: Disekitar luka/perban tidak ada tanda kemerahan, tidak ada gatal.

3. Melakukan perawatan luka pada luka jahitan post HSV Hasilnya: Luka klien belum dibersihkan karena masih H-0 4. Membatasi pengunjung, jika perlu. Hasilnya: Petugas kesehatan berusaha untuk menyampaikan kepada klien/penunggu untuk membatasi tamu

38

Jam: 17.20 S: O - Post HSV H0 - Kasa penutup luka tampak bersih - T : 36,8 C A: resiko infeksi tidak terjadi P: Lanjutkan intervensi 1.

2. 3.

Pantau tanda dan gejala infeksi (misalnya : suhu tubuh, denyut jantung, penanpilan luka, suhu tubuh,lesi kulit, keletihan dan malaise). Pantau hasil lab. Amati penampilan praktik hygiene personal untuk melindungi terhadap infeksi (cuci tangan)

yang menjenguk (1 -2 org) 5. menginstruksikan untuk menjaga hygiene untuk melindungi tubuh terhadap infeksi. Hasilnya: Keluarga tampak melakukannya, dan suami klien membantu klien untuk di seka 6. Mengajarkan klien teknik mencuci tangan yang

16.05

benar.

15.40

5

16.10

16.15

16.20

00108

Hasilnya: Klen tampak mengikutinya saat diajarkan 7. Menganjurkan klien untuk makan makanan yang banyak mengandung protein Hasilnya: klien mengeti harus makan makanan banyak protein seperti ikan haruan, putih telur dll 1. Mengkaji kemampuan klien untuk mandi Hasilnya: klien masih belum bisa mandi karena masih hanya dianjurkan untuk berbaring dan tidak diperbolehkan luka sampai basah 2. Mengkaji hambatan klien untuk mandi Hasilnya: klien bila sudah bisa dianjurkan untuk berdiri dan berjalan baru bisa mandi, untuk sekarang diseka 3. menganjurkan keluarga untuk membantu klien untuk membersihkan diri hasilnya: klien diseka oleh keluarganya

39

Jam :17.25 S : klien mengatakan tadi hanya diseka oleh keluarganya O: - rambut klien masih terlihat lepek dan kotor - kulit klien sudah bersih - klien tampak lebih rileks A : Defisit perawatan diri : mandi teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi 1. Kaji kemampuan klien untuk mandi 2. Anjurkan keluarga dalam membantu kebutuhan klien

40

1.9 CATATAN PERKEMBANGAN No 1

Hari/Tgl Jam Jumat 22/12/17 10.00

Dx. Kep

Evaluasi

Diagnosa 1 00132

S: - Klien mengatakan masih nyeri pada luka post op tapi sudah berkurang dari yang kemaren - Karakteristik nyeri P: Luka post op HSV dan saat bergerak Q: Seperti ditusuk-tusuk R: Pada abdomen S: Skala Sedang (5) dari 1-10 T: Kadang-kadang dan pada saat bergerak dengan durasi ± 3-5 menit O: - Klien tampak menahan rasa sakit saat bergerak - klien tampak lebih rileks dari pada kemaren - TD: 130/80 mmHg - N : 87 x/m - Tampak luka post op HSV tertutup kasa ± 12 cm

14.00 WITA

14.10 14.13 14.17

16.00

2

Jumat, 22/12/17

A: nyeri akut teratasi sebagian P: 1. Pantau skala nyeri 2. Pantau TTV (TD,N) 3. Kolaborasi pemberian obat untuk nyeri I: 1. Memantau skala nyeri klien 2. Memantau TTV ( TD,N) 3. Berkolaborasi pemberian ketorolac 3 mg E: S= Klien mengatakan nyeri masih ada, Skala nyeri 4 (nyeri sedang) O= - Klien tampak lebih rileks - Skala nyeri 4 ( nyeri sedang dari 1-10) - TD : 130/80 mmHg A= Masalah belum teratasi sebagian P= Intervensi dilanjutkan : 1. Kaji skala nyeri 2. Kaji ta nda-tanda vital klien 3. Kolaborasi pemberian obat antinyeri Diagnose 2 S: Klien mengatakan tadi pagi tensiannya 140/90 00201 O: - TD : 130/90 mmHg - N : 90 x/m - Tingkat kesadaran CM A : risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak tidak terjadi

41

Paraf

14.40

14.45 14.50 16.30

P: 1. 2. I: 1. 2. E:

Kaji TTV klien Kolaborasi obat antihipertensi Mengakaji TTV klien Pemberian obat antihipertensi condesartan 8 mg -

S : klien mengatakan tidak merasa pusing biasa saja - O: - TD : 130/90 mmHg - N : 92 x/m - A : risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak tidak terjadi - P : Lanjutkan intervensi - Kaji TTV - Kolaborasi pemberian obat antihipertensi 3

Jumat 22/12/17 10.15

Diagnosa 3 S: 00085 - Klien mengatakan hari ini akan belajar untuk duduk O: - Klien hari ini dianjurkan untuk belajar duduk - Post Op HSV (H1) - Skala otot 5555

5555

5555

5555

- Skala aktivitas: tingkat 2

14.20

14.25 14.30

14.34

16.10

A: Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi P: 1. Bantu aktivitas belajar duduk 2. Pantau tanda-tanda vital, sebelum dan sesudah melalakukan aktivitas. 3. Anjurkan periode aktivitas dan istirahat secara bergantian I: 1. Membantu aktivitas belajar duduk 2. Memantau tanda-tanda vital, sebelum dan sesudah melalakukan aktivitas. 3. Menganjurkan periode aktivitas dan istirahat secara bergantian E: S = sudah bisa duduk sendiri O= - Klien tampak bisa duduk sendiri - Skala otot: 5555 5555 5555 5555 A = Hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian P= Intervensi dilanjutkan :

42

1. Membantu aktivitas fisik teratur. 2. Memantau tanda-tanda vital, sebelum dan sesudah melalakukan aktivitas. 3. Menganjurkan klien untuk belajar berdiri dan berjalan 4

Jumat 22/12/17 10.30

Diagnosa 4 00004

14.35

I: 1. Mengkaji tanda-tanda infeksi (suhu tubuh) 2. Menganjurkan selalu cuci tangan 3. Menganjurkan agar luka tidak terkena air atau terlalu lembab

14.30 14.33 14.36

16.17

5

Jumat, 22/12/17

14.40

14.45 14.47

S: - Klien mengatakan hari ini hari ke kedua setelah operasi O: - Post op HSV H1 - Tampak ada luka tertutup kasa sepanjang ±12 cm - T : 37C A: Resiko infeksi tidak terjadi P: 1. Kaji tanda-tanda infeksi (suhu tubuh) 2. Anjurkan selalu cuci tangan 3. Anjurkan agar luka tidak terkena air atau terlalu lembab

Diagnose 5 00108

E: S= Klien mengatakan badannya tidak panas, dan lukanya tidak kena basah O= - T : 36,7 C - Post op HSV H1 - Ada luka tertutup kasa kering sepanjang 12 cm - Kasa masih belum bisa dibuka sampai H3 post op A = resiko infeksi tidak terjadi P= Intervensi dilanjutkan : - Anjurkan klien untuk makan makannan yang banyak mengandung protein - Anjurkan untuk luka tidak terkena basah S : Klien mengatakan belum diseka oleh keluarganya O: - Klien tampak kotor - Rambut klien lepek dan kotor - Tubuh klien berbau keringat A : Defisit perawatan diri belum teratasi P: 1. Anjurkan keluarga klien untuk membantu klien dalam kebersihan diri klien 2. Bantu klien dalam pemenuhan kebersihan diri I: 1. Menganjurkan keluarga klien untuk membantu klien dalam kebersihan diri klien 2. Membantu klien dalam pemenuhan kebersihan

43

diri 16.40

E: -

-

No 1

Hari, Tanggal dan Jam Sabtu, 23/12/17 13.00 WITA

S : klien mengtakan sudah sedikit nyaman setelah diseka, tapi ingin cepat cepat bisa mandi O: - Klien tampak hanya dianjurkan untuk duduk saja - Klien tampak lebih nyaman setelah di seka A : Defisit perawatan diri teratasi sebagian P: 1. Berikan pengetahuan kepada keluarga pentingnya perawatan diri pada klien untuk kesehatannya 2. Anjurkan keluarka untuk membantu klien dalam perawatan diri

Dx. Keperawatan

Evaluasi

Nyeri akut b/d S: Agen cedera - Klien mengatakan nyerinya hanya nyeri sedang biologis (luka sedang operasi) - Karakteristik nyeri (00132) P: Luka operasi Q: Seperti ditusuk-tusuk R: Pada abdomen S: Skala sedang (4) dari 1-10 T: Kadang-kadang dan pada saar bergerak dengan durasi ± 3 menit O: - Klien tampak rileks - Skala nyeri 5 ( sedang) - TD : 130/80 mmHg - N : 85 x/m

13.50

14.00

16.10

A: Masalah nyeri akut teratasi P: 1. Kolaborasi pemberian analgetik seperti ketorolac I: 1. Berkolaborasi pemberian analgetik seperti ketorolac 3 mg secara IV E: S= Klien mengatakan nyeri masih terasa ketika bergerak, Skala nyeri 2 (nyeri ringan) O= - Klien tampak rileks, - Skala nyeri sedang ( 4)

44

Paraf

2

13.10

13.15

13.23 16.15

3

Sabtu, 23/12/17 13.10 WITA

A =Masalah nyeri akut teratasi P= Intervensi dilanjutkan : 1. Kolaborasi pemberian ketorolak 3 mg Diagnose 2 S: Klien mengatakan tidak pusning 00201 O: - TD : 120/90 mmHg - N : 90 x/m - Tingkat kesadaran CM A : risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak tidak terjadi P: 1.Kaji TTV klien 2. Kolaborasi obat antihipertensi I: 1. Mengakaji TTV klien E: - S : klien mengatakan tidak merasa pusing biasa saja - O: - TD : 130/90 mmHg - N : 92 x/m - A : risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak tidak terjadi - P : Lanjutkan intervensi - Kaji TTV - Kolaborasi pemberian obat antihipertensi Hambatan S: mobilitas fisik - Klien mengatakan sudah bisa berdiri yang b/d O: Program - Klien tampak dapat berdiri pembatasan - Post Op SVH (H2) gerak (00085) - Klien tampak selalu dibantu keluarga dalam beraktivitas - Skala otot: 5555

5555

5555 5555 5 - Skala aktivitas: tingkat 2

14.05

14.10

A: Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian P: 1. Fasilitasi kebutuhan klien jika tingkat skala aktivitas memerlukan bantuan orang lain 2. identifikasi sejauh apa klien memerlukan bantuan untuk memenuhi kebutuhannya 3. hindari penekanan-penekanan yang terlalu lama yang mengakibatkan tergangguanya sirkulasi peredarah darah I: 1. Memfasilitasi kebutuhan klien jika tingkat skala

45

14.15 14.18

16.20

4

13.15

13.22

13.27 13.30 13.33

16.40

aktivitas memerlukan bantuan orang lain 2. Mengidentifikasi sejauh apa klien memerlukan bantuan untuk memenuhi kebutuhannya 3. Menghindari penekanan-penekanan yang terlalu lama yang mengakibatkan tergangguanya sirkulasi peredarah darah E: S = klien mengatakan masih lelah untuk terlalu lama berdiri dan berjalan O= - Klien tampak masih lemah - Klien sudah bisa berjalan sekita ruangan - Skala aktivitas 2 A= Masalah teratasi sebagian P= Intervensi dilanjutkan 1. Fasilitasi kebutuhan klien jika tingkat skala aktivitas memerlukan bantuan orang lain 2. Identifikasi sejauh apa klien memerlukan bantuan untuk memenuhi kebutuhannya 3. hindari penekanan-penekanan yang terlalu lama yang mengakibatkan S: - Klien mengatakan hari ini hari ke ketiga O: - Post op HSV H2 - Tampak ada luka tertutup kasa sepanjang ±12 cm - T : 36,5C A: Resiko infeksi P: 1. Kaji tanda-tanda infeksi (suhu tubuh) 2. Anjurkan selalu cuci tangan 3. Anjurkan agar luka tidak terkena air atau terlalu lembab I: 1. Mengkaji tanda-tanda infeksi (suhu tubuh) T : 36,4 C 2. Menganjurkan selalu cuci tangan 3. Menganjurkan agar luka tidak terkena air atau terlalu lembab E: S=O= - T : 36,7 C - Post op HSV H2 - Ada luka tertutup kasa kering sepanjang 12 cm - Kasa masih belum bisa dibuka sampai H3 post op A = resiko infeksi tidak terjadi P= Intervensi dilanjutkan : - Anjurkan klien untuk makan makannan yang

46

5

Sabtu, 23/12/17 14.40

15.00

Diagnose 5 00108

banyak mengandung protein - Anjurkan untuk luka tidak terkena basah S : Klien mengatakan sudah diseka oleh keluarganya, sudah keramas, dan gosok gigi O: - Klien tampak bersih - Rambut klien bersih - Tubuh klien tidak berbau lagi A : Defisit perawatan diri teratasi P : intervensi dihentikan

Asuhan keperawatan seminar stase keperawatan maternitas di ruang nifas telah dilaksanakan oleh ners muda dengan baik dan disetujui oleh preseptor akademik dan preseptor klinik. 47

Banjarmasin, Preseptor Akademik,

(

Desember 2017

Preseptor Klinik,

)

(

48

)