Askep Selulitis Ners.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.E DENGAN SELULITIS DI RUANGAN KENANGA RSUD SOREANG Kasus : Selulitis Rumah Sakit : RSUD Soreang

Tgl : Paraf CI+stempel

Nilai :

Tgl :

Nilai :

Paraf Dosen

A. Pengkajian 1. Biodata a. Nama

: Ny. E

b. Usia

: 51 tahun

c. Alamat

: Kp Bojong Nangka RT 02/13

d. Jenis kelamin

: Perempuan

e. Pendidikan

: SLTA

f.

: Islam

Agama

g. Suku bangsa

: Sunda

h. Ruang rawat

: Ruang Kenanga

i.

Tgl masuk dirawat

: 13 September 2018

j.

Tgl pengkajian

: 14 September

k. NO. RM

: 637540

l.

: Selulitis

Diagnosa medis

Rata-rata :

2. Biodata Keluarga a. Nama

: Ny. E

b. Umur

: 50 tahun

c. Pendidikan

: SLTA

d. Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

e. Hubungan dengan Klien

: Saudara

B. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan utama a.

Saat masuk rumah sakit

: Pasien sudah 4 minggu mengalami

bengkak di kaki kiri. Bengkak disertai rasa nyeri dan luka. b. Saat pengkajian 2. Riwayat penyakit sekarang

: Terdapat luka dan bengkak di kaki kiri : Pasien mengeluh nyeri di kaki kiri sejak 4

bulan yang lalu karena terdapat luka selulitis, nyerinya terasa panas di kaki dengan skala 6 dari 10, nyeri timbul saat kaki digerakkan. 3. Riwayat Kesehatan masa lalu : Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah masuk rumah sakit 4. Riwayat alergi

: Klien mengatakan tidak memiliki alergi

makanan maupun obat 5. Riwayat kesehatan keluarga : Keluarga klien mengatakan tidak ada penyakit turunan dari keluarga, dan belum ada keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien 6. Data Genogram

: Tidak ada

C. Pengkajian Fisik 1. Keadaan umum Kesadaran 2. Orientasi

: Composmentis, GCS 15 E : 4 M : 6 V : 5 : Klien dapat berkomunikasi dengan baik dengan

petugas kesehatan maupun keluarga 3. Tanda-tanda vital a. Temperatur

: 36,80 C

b. Denyut nadi

: 93x/menit

c. Respirasi

: 25x/menit

d. Tekanan darah

: 100/70 mmHg

e. Skala nyeri

: 6 dari 10

4. BB

: 37 kg

5. TB

: 150 cm

Pemeriksaan Fisik 1. Sistem pernafasan : Hidung a. Inspeksi : Posisi hidung simetris kanan dan kiri, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada polip, sekret dan radang, keadaan septum tidak bengkok b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan Leher a. Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan massa

Dada/Thoraks a. Inspeksi : bentuk dada normal chest, pengembangan dada mengikuti gerak nafas, tidak ada retraksi dinding dada b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, vokal premitus seimbang kiri dan kanan c. Pekusi : bunyi sonor pada area paru d. Auskultasi : vesikuler tidak ada suara tambahan 2. Sistem kardiovaskuler a. Inspeksi : ictus cordis tidak tampak b. Palpasi : ictus cordis teraba pada mid clavikula sinistra ics 5 c. Perkusi : bunyi pekak, tidak ada pembesaran jantung d. Auskultasi : bunyi jantung 1 lub 3. Sistem pencernaan Mulut Inspeksi : mukosa bibir lembab, tidak memakai gigi palsu Abdomen a. Inspeksi : perut tampak datar, warna kulit sama dengan sekitarnya b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba pembesaran hepar c. Perkusi : bunyi timpani pada abdomen d. Auskultasi : bising usus 9 4. Sistem integumen Warna kulit sawo matang, turgor kulit <2 detik, kuku pendek, terdapat luka dan bengkak pada kaki kiri. 5. Sistem perkemihan Tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih, tidak ada riwayat nocturia, disuria.

6. Sistem imun Tidak ada riwayat alergi pada makanan, minuman, obat-obatan 7. Sistem persyarafan Klien mampu berespon terhadap rangsangan, dapat membedakan halus kasar, dapat merasakan dingin, jari-jari kaki kanan masih dapat digerakkan sedangkan yang kiri tidak dapat digerakkan karena bengkak dan sakit.

D. Data biologis Pola kehidupan sehari-hari Pola kehidupan Sebelum sakit

Sesudah sakit

3x/hari

3x/hari

- Jenis

Nasi lauk pauk

Bubur (Makanan RS)

- Porsi

1 porsi

½ porsi

- Pantangan

Tidak ada

Tidak ada

- Keluhan

Tidak ada

Kurang nafsu makan

6-8 gelas/hari @200 ml

5-6 gelas/hari @200 ml

Air putih

Air putih

- Pantangan

Tidak ada

Tidak ada

- Keluhan

Tidak ada

Tidak ada

1x/hari

1x/hari

sehari-hari Intake Nutrisi - Frekuensi

Intake Cairan - Frekuensi - Jenis

Eliminasi Fecal - Frekuensi

- Konsistensi

Lembek

Lembek

- Keluhan

Tidak ada

Tidak ada

Eliminasi Urine

± 4-5x/hari

± 4-5x/hari

Kuning jernih

Kuning jernih

Tidak ada

Tidak ada

Tidur siang ± 2 jam

Tidur siang ± 1 jam

Tidur malam ± 6-7 jam

Tidur malam ± 2-4 jam

- Kualitas

Nyenyak

Sering terbangun

- Keluhan

Tidak ada

Sering terbangun

- Frekuensi - Warna - Keluhan Istirahat dan Tidur - Kuantitas

Personal Hygiene - Mandi

2x/hari

- Keramas

± 2-3x/minggu

- Gosok gigi - Kebersihan kuku - Keluhan

1x/hari Belum keramas

2x/hari

2x/hari

± 2x/minggu

Kuku pendek bersih

Tidak ada

Tidak ada

Jalan pagi

Tidak olahraga

Jarang

Tidak

Pola Aktifitas - Olahraga - Rekreasi/refreshing

E. Data psikologis 1. Status Emosi a. Perasaan hari ini

: Gelisah dengan nyeri yang terdapat di kaki kiri

b. Ekspresi emosi

: Stabil selama interaksi

c. Afek

: Afek sesuai

2. Konsep Diri a. Gambaran diri

: Klien mengatakan penyakit yang dideritanya

adalah cobaan dari Tuhan Yang Maha esa b. Identitas

: Klien adalah seorang ibu rumah tangga

c. Peran

: Klien merasa perannya sebagai ibu terganggu

karena keadaannya sekarang d. Ideal diri

: Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan

berkumpul kembali dengan keluarganya e. Harga diri

: Klien merasa pasrah dengan penyakit yang

dideritanya F. Data sosial 1. Hubungan sosial a. Orang yang berarti Pasien mengatakan orang yang berarti saat ini adalah anak anak beserta keluarganya. b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat Sebelum sakit pasien biasanya mengikuti kegiatan di masyarakat seperti mengaji bersama atau seperti pengajian rutin. c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Saat sakit ini pasien tidak bisa mengikuti kegiatan di masyarakat seperti sebelumnya. 2. Cara komunikasi Pasien dapat berkomunikasi dengan perawat dan keluarga dengan baik. 3. Faktor sosial budaya Pasien dan keluarga tidak memiliki keyakinan dan budaya yang berlawanan dengan kesehatan. G. Data Spiritual 1. Nilai dan keyakinan Klien adalah seorang muslim yang taat beribadah, selama sakit ia tetap melakukan shalat. Klien menerima penyakitnya sebagai suatu ujian dari Tuhan dan tetap akan berusaha untuk kesembuhan penyakitnya. 2. Kegiatan ibadah Pasien melakukan kegiatan ibadah secara rutin. 3. Hambatan/kesulitan dalam kegiatan spiritual Hambatan dalam kegiatan spiritual adalah karena kaki klien bengkak dan terdapat luka terasa nyeri saat digerakkan. H. Data Pengetahuan 1. Pengetahuan tentang masalah yang dihadapi Klien mengetahui tentang masalah yang dihadapi 2. Pengetahuan tentang cara menyelesaikan masalah Klien dan keluarga mengetahui cara menyelesaikan masalah, tetapi klien dan keluarga hanya mengetahui tentang cara menjaga kebersihan luka.

I. Terapi Medis 1. Obat-obatan :

No.

1.

Nama Obat

Ketorolac

Cara

Tujuan Pemberian dan

Pemberian

Rasional

Dosis

3x1

IV

Untuk mengatasi nyeri sedang sampai nyeri berat

2.

Ranitidine

2x1

IV

Untuk mengatasi mual

3.

Ambacim

2x1

IV

Untuk mengobati infeksi

4.

Kompres Nacl

1x/hari

Kompres

Untuk mempercepat proses penyembuhan dan mencegah terjadinya infeksi

5.

Metronidazole

3x1

IV

Antibiotik untuk mengobati infeksi akibat bakteri

2. Cairan Nama

Jumlah

Cara

Tujuan Pemberian

Cairan

Kebutuhan

Pemberian

dan Rasional

IV

Ringer laktat adalah

No

1.

Ringer Laktat

20gtt/mnt

cairan infus yang biasa digunakan pada pasien anakanak dan dewasa

J. Data Penunjang (LAB, X-Ray, USG, CT Scan, dll) Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Interpretasi

Hemoglobin

8,3

12-16

Turun

Hematokrit

23

37-43

Turun

Leukosit

10.500

4000-10.000

Naik

Trombosit

186.000

150.000-400.000

Normal

Masa pembekuan/CT

7 menit

6-14

Normal

Masa pendarahan/BT

1 menit

1-3

Normal

Glukosa darah sewaktu

94,1

70-180

Normal

AST (SGOT)

78,7

31

Naik

ALT (SGPT)

41,0

34

Naik

Ureum

15,8

17-43

Turun

Kreatinin

0,36

0,6-1,2

Turun

Etiologi (Pathway)

Masalah

Bakteri, jamur, luka

Nyeri akut

HEMATOLOGI Darah rutin

HEMOSTASIS

KIMIA KLINIK

K. Asuhan Keperawatan 1. Analisa Data No 1.

Data Menyimpang DS : Pasien mengeluh nyeri di kaki kiri

Infeksi

DO : Pasien terlihat merintih kesakitan, skala nyeri 6 dari 10

Selulitis

Nyeri

2.

DS : Pasien

Selulitis

mengeluh nyeri pada kaki kiri

Hambatan mobilitas fisik

Terdapat ulkus

DO : Sakit saat digerakkan

Hambatan mobilitas fisik

2. Diagnosa Keperawatan a. Nyeri akut berhubungan dengan proses inflamasi b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri atau ketidaknyamanan

3. Rencana Tindakan Keperawatan PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA No KEPERAWATAN 1.

Nyeri

TUJUAN

akut Setelah

INTERVENSI

dilakukan Pain management

berhubungan dengan intervensi selama 4 x proses inflamasi

24

jam.

nyeri

RASIONAL

Diharapkan

dapat

teratasi

1. Untuk

1. Lakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif

mengetahui

karakteristik nyeri 2. Untuk

mengidentifikasi

termasuk

lokasi,

respon nonverbal dari

dengan kriteria hasil :

karakteristik,

durasi,

nyeri

- Mampu mengontrol

frekuensi,

nyeri

nyeri berkurang

nyeri

dan

faktor presipitasi

- Melaporkan bahwa

- Mampu

kualitas

mengenali (skala,

intensitas, frekuensi)

mengetahui

apakah

2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 3. Gunakan

3. Untuk

pasien

pernah

mengalami nyeri yang

komunikasi

sama

terapetik untuk mengetahui

4. Untuk

pengalaman nyeri pasien

sebelumnya

mengevaluasi

pengalaman

nyeri

- Menyatakan

rasa

nyaman saat nyeri berkurang

4. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

5. Untuk membantu pasien

5. Bantu pasien dan keluarga untuk

mencari

dan

menemukan dukungan 6. Kontrol

terdahulu pasien

lingkungan

dan

keluarga

cara

memotivasi pasien 6. Untuk mengurangi faktor

yang

penyebab nyeri

dapat mempengaruhi nyeri

7. Untuk mengatasi nyeri

seperti

8. Mengkaji sumber nyeri

suhu

pencahayaan,

ruangan, dan

kebisingan. 7. Pilih

dan

untuk

tindakan

selanjutnya lakukan

9. Untuk mengatasi nyeri

penanganan

nyeri

10.

Untuk mengatasi

(farmakologi,

non

11.

Untuk

farmakologi) 8. Kaji sumber nyeri untuk

keberhasilan nyeri

mengetahui kontrol

menentukan intervensi

12.

9. Ajarkan tentang teknik non farmakologi 10.

mengatasi nyeri 11.

Evaluasi

keefektifan

kontrol nyeri 12.

Tingkatkan istirahat

13.

Kolaborasi

dengan

dokter jika ada keluhan dan tindakan berhasil.

nyeri

tidak

mengurangi

nyeri 13.

Berikan analgetik untuk

Untuk

Untuk

menentukan

tindakan selanjutnya

2.

Hambatan fisik dengan

mobilitas Setelah

berhubungan intervensi nyeri

ketidaknyamanan

dilakukan 4x24

atau diharapkan

jam

pasien

menunjukan

mobilitas

yang optimal dengan kriteria hasil : - Klien

meningkat

dalam aktifitas fisik - Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas - Memverbalisasikan perasaan

dalam

meningkatkan kekuatan kemampuan

1. Monitor

vital

sign

sebelum/sesudah

latihan

dan lihat respon pasien saat latihan 2. Bantu

dalam

mengetahui

keadaan umum pasien 2. Untuk membantu pasien dalam mobilisasi

klien

untuk

3. Untuk

mengetahui

menggunakan tongkat saat

kemampuan

berjalan

dalam mobilisasi

dan

cegah

terhadap cedera 3. Kaji

kemampuan

pasien

4. Untuk membantu pasien pasien

dalam mobilisasi 4. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi 5. Berikan alat bantu jika klien

dan

1. Untuk

memerlukan 6. Ajarkan pasien bagaimana

dalam mobilisasi 5. Membantu

pasien

memudahkan mobilisasi 6. Agar

pasien

mengerti

cara merubah posisi

berpindah

merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

14. Implementasi dan Evaluasi

WAKTU DAN NO

DX. KEP

TTD & NAMA IMPLEMENTASI

EVALUASI

TANGGAL 1.

Nyeri

akut Jumat, 14 September

berhubungan dengan inflamasi

PERAWAT

2018

proses 15.00

1. Melakukan

pengkajian S : Pasien mengatakan

nyeri secara komprehensif

masih mengeluh nyeri

termasuk

lokasi,

O : Pasien terlihat

karakteristik,

durasi,

menahan nyeri, skala

frekuensi,

kualitas

faktor presipitasi 2. Mengobservasi nonverbal ketidaknyamanan 3. Mengevaluasi

dan nyeri 5 dari 10 A : Masalah belum reaksi teratasi dari P : Intervensi dilanjutkan

15.10

pengalaman nyeri masa lampau 4. Mengkaji

sumber

untuk

nyeri

menentukan

intervensi 5. Menyarankan untuk

pasien

meningkatkan

istirahat 18.00

6. Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri Kolaborasi :

16.00

1. Memberikan

analgetik

untuk mengatasi nyeri

2.

Hambatan mobilitas

Jumat, 14 September fisik 2018

berhubungan

1. Memonitor vital sign 2. Mengkaji

S : Pasien mengatakan

kemampuan sakit pada kaki kirinya

pasien dalam mobilisasi

dengan nyeri atau 18.30 ketidaknyamanan

3. Mendampingi dan bantu meringis kesakitan pasien saat mobilisasi 4. Memberikan

alat

5. Mengajarkan bagaimana posisi

dan

saat kaki kirinya

bantu digerakkan, skala 5

jika klien memerlukan 19.00

O : Pasien terlihat

dari 10

pasien A : Masalah belum merubah teratasi berikan P : Intervensi

bantuan jika diperlukan

dilanjutkan

2. Catatan Perkembangan WAKTU DAN NO

DX. KEP

TTD & NAMA CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL 1.

PERAWAT

Nyeri akut berhubungan Sabtu, 15 September

S : Pasien mengatakan sakit pada kaki

dengan proses inflamasi

kirinya

2018

O : Pasien masih terlihat meringis kesakitan saat kakinya digerakkan A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan

Minggu, 16 September

S : Pasien mengatakan nyeri berkurang

2018

O : skala nyeri 4, pasien terlihat nyaman A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan

Senin, 17 September

S : Pasien mengatakan nyeri berkurang

2018

O : skala nyeri 4, pasien terlihat nyaman A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan

2.

Hambatan mobilitas fisik Sabtu, 15 September

S : Pasien mengatakan sakit pada kaki

berhubungan

kirinya

nyeri

dengan 2018 atau

O : Pasien masih terlihat meringis

ketidaknyamanan

kesakitan saat kakinya digerakkan A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan Minggu, 16 September

S : Pasien mengatakan nyeri berkurang

2018

O : Skala nyeri 4, pasien mampu untuk mobilisasi dengan bantuan keluarga dan petugas kesehatan A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan Senin, 17 September

S : Pasien mengatakan nyeri berkurang

2018

O : Skala nyeri 4, pasien mampu untuk mobilisasi dengan bantuan keluarga dan petugas kesehatan A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan

3. Implementasi dan Evaluasi

NO

DX.

WAKTU

IMPLEMENTASI EVALUASI

TTD &

KEP

DAN

NAMA

TANGGAL

PERAWAT