Askep Pjb Lengkap.docx

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Menurut American Heart Association (2015), Penyakit Jantung Bawaan (PJB) adalah penyakit dengan kelainan pada struktur jantung atau fungsi sirkulasi jantung yang dibawa dari lahir yang terjadi akibat adanya gangguan atau kegagalan perkembangan struktur jantung pada fase awal perkembangan janin. Penyakit Jantung Bawaan (PJB) adalah abnormalitas struktur makroskopis jantung atau pembuluh darah besar intratoraks yang mempunyai fungsi pasti atau potensial yang berarti. Kelainan ini merupakan kelainan kongenital yang paling sering terjadi pada bayi baru lahir. Prevalensi penyakit jantung bawaan yang diterima secara internasional adalah 0.8%, walaupun terdapat banyak variasi data yang terkumpul, secara umum, prevalensi penyakit jantung bawaan masih diperdebatkan. (Ngastiyah, 2012). Kelainan ini merupakan kelainan bawaan tersering pada anak, sekitar 8 – 10 dari 1000 kelahiran hidup. Penyakit Jantung Bawaan ini tidak selalu memberi gejala segera setelah bayi lahir, tidak jarang kelainan tersebut baru ditemukan setelah pasien berumur beberapa bulan atau bahkan ditemukan setelah pasien berumur beberapa tahun. Kelainan ini bisa saja ringan sehingga tidak terdeteksi saat lahir. Namun pada anak tertentu, efek dari kelainan ini begitu berat sehingga diagnosis telah dapat ditegakkan bahkan sebelum lahir. Dengan kecanggihan teknologi kedokteran di bidang diagnosis dan terapi, banyak anak dengan kelainan jantung kongenital dapat ditolong dan sehat sampai dewasa (Ngastiyah, 2012). Ada 2 golongan besar PJB, yaitu non sianotik (tidak biru) dan sianotik (biru) yang masing-masing memberikan gejala dan memerlukan penatalaksanaan yang berbeda. Penyakit Jantung Bawaan non sianotik terdiri dari defek septum ventrikel, defek septum atrium, duktus arteriosus persisten, stenosis pulmonal, stenosis aorta dan koarktasio aorta. Penyakit Jantung Bawaan sianotik terdiri dari tetralogi fallot dan transposisi arteri besar (Ngastiyah, 2012). Kelainan jantung bawaan dapat melibatkan katup – katup yang menghubungkan ruang – ruang jantung, lubang di antara dua atau lebih ruang jantung, atau kesalahan

penghubung antara ruang jantung dengan arteri atau vena. Dalam diagnosa PJB, perhatian utama ditujukan terhadap gejala klinis gangguan sistem kardiovaskular pada masa neonatus. Indikasinya seperti sianosis sentral (kebiruan pada lidah, gusi, dan mucosa buccal bukan pada ekstremitas dan perioral, terutama terjadi saat minum atau menangis), penurunan perfusi perifer (tidak mau minum, pucat, dingin, dan berkeringat disertai distress nafas), dan takipneu > 60x /menit (terjadi setelah beberapa hari atau minggu, karena takipneu yang terjadi segera setelah lahir menunjukkan kelainan paru, bukan PJB) (Manuaba, 2008). Berdasarkan penjelasan di atas sehingga kelompok tertarik untuk melakukan Asuhan Keperawatan pada An. R dengan Gangguan Sistem Kardiovaskuler : Penyakit Jantung Bawaan di Ruang Akut Anak RSUP Dr.M.. Djamil Padang .

B. Tujuan 1. Tujuan Umum Mampu melakukan Asuhan Keperawatan pada An. R dengan Gangguan Sistem Kardiovaskuler : Penyakit Jantung Bawaan di Ruang Akut Anak RSUP Dr.M.. Djamil Padang .

2. Tujuan Khusus : 1) Mampu

melakukan Pengkajian pada

An.R

dengan

Gangguan

Sistem

Kardiovaskuler : Penyakit Jantung Bawaan 2) Mampu menegakkan Diagnosa keperawatan pada An.R dengan Gangguan Sistem Kardiovaskuler : Penyakit Jantung Bawaan 3) Mampu melakukan Intervensi Keperawatan pada An.R dengan Gangguan Sistem Kardiovaskuler : Penyakit Jantung Bawaan 4) Mampu melakukan Implementasi Keperawatan pada An.R dengan Gangguan Sistem Kardiovaskuler : Penyakit Jantung Bawaan 5) Mampu

melakukan

Evaluasi

pada

An.R

dengan

Gangguan

Sistem

Kardiovaskuler : Penyakit Jantung Bawaan 6) Mampu melakukan Dokumentasi pada An.R dengan Gangguan Sistem Kardiovaskuler : Penyakit Jantung Bawaan

BAB II KONSEP TEORITIS

A. KONSEP DASAR PENYAKIT 1. DEFINISI Penyakit jantung kongenital atau penyakit jantung bawaan adalah sekumpulan malformasi struktur jantung atau pembuluh darah besar yang telah ada sejak lahir. Penyakit jantung bawaan yang kompleks terutama ditemukan pada bayi dan anak. Apabila tidak dioperasi, kebanyakan akan meninggal waktu bayi. Apabila penyakit jantung bawaan ditemukan pada orang dewasa, hal ini menunjukkan bahwa pasien tersebut mampu melalui seleksi alam, atau telah mengalami tindakan operasi dini pada usia muda. Penyakit jantung bawaan adalah penyakit struktural jantung dan pembuluh darah besar yang sudah terdapat sejak lahir. Perlu diingatkan bahwa tidak semua penyakit jantung bawaan tersebut dapat dideteksi segera setelah lahir, tidak jarang penyakit jantung bawaan baru bermanifestasi secara klinis setelah pasien berusia beberapa minggu, beberapa bulan, bahkan beberapa tahun (A.H Markum, 2009). 2. ETIOLOGI Penyakit jantung bawaan dapat mempunyai beragam penyebab. Penyebabpenyebabnya termasuk faktor lingkungan (seperti bahan-bahan kimia, obat-obatan dan infeksi-infeksi), penyakit-penyakit tertentu ibu, abnormalitas chromosome, penyakit-penyakit keturunan (genetic) dan faktor-faktor yang tidak diketahui (idiopathic). Namun pada dasarnya penyebab penyakit jantung bawaan ini berkaitan dengan kelainan perkembangan embrionik, pada usia lima sampai delapan minggu, jantung dan pembuluh darah besar dibentuk Faktor-faktor lingkungan kadang-kadang yang dipersalahkan, Contohnya jika seorang ibu mendapat German measles (rubella) selama kehamilan, maka infeksinya dapat mempengaruhi perkembangan jantung pada kandungannya (dan juga organ-

organ lainnya).

Jika ibunya mengkonsumsi alkohol selama kehamilan, maka

fetusnya dapat menderita fetal alcohol syndrome (FAS) termasuk PJB. Exposure terhadap obat-obatan tertentu selama kehamilan dapat juga menyebabkan PJB. Satu contoh adalah retinoic acid (nama merek Accutane) yang digunakan untuk jerawat (acne). Contoh-contoh lain adalah obat-obat anti convulsant, terutama hydantoins (seperti dilantin) dan valproate. Penyakit-penyakit

tertentu

pada

ibu

dapat

meningkatkan

risiko

mengembangkan PJB pada fetus. Bayi-bayi dari wanita dengan diabetes mellitus, terutama pada wanita-wanita yang gula darahnya kurang optimal terkontrol selama kehamilan, berisiko tinggi mendapat PJB. Dan wanita yang mempunyai penyakit keturunan phenylketonuria (PKU) dan tidak berada pada special dietnya selama kehamilan, bertendensi juga mempunyai bayi dengan PJB. Kelainan chromosome dapat menyebabkan penyakit jantung congenital (chromosome mengandung materi genetic, DNA). Pada kira-kira 3% dari seluruh anak-anak dengan PJB dapat ditemukan kelainan chromosome (Ontoseno, 2009).

3. ANATOMI FISIOLOGI Anatomi Jantung

Jantung terdiri dari 4 ruangan. Atrium kiri dan kanan dibagian atas. Ventrikel kiri dan kanan terletak dibagian bawah. Ventrikel kiri merupakan ruang yang terbesar.katup jantung dapat membuka dan menutup sedemikian rupa sehingga darah hanya dapat mengalir dalam satu arah. 4 katup tersebut yaitu: Katup tricuspid, katup pulmonal, katupmitral dan katup aorta. Darah dari tubuh masuk ke atrium kanan. Darah dalam tubuh mengandung kadar Oksigen rendah dan harus menambah oksigen sebelum kembali ke dalam tubuh. Darah dari atrium kanan masuk ke ventrikel kanan melalui katup tricuspid. Darah kemudian dipompa oleh ventrikel kanan ke paru-paru melewati katup pulmonal kemudian diteruskan oleh arteri pulmonal ke paru-paru untuk mengambil oksigen. Darah yang sudah bersih yang kaya oksigen mengalir ke atrium kiri melalui vena pulmonalis. Dari atrium kiri darah mengalir ke ventrikel kiri melewati katup mitral. Ventrikel kiri kemudian memompa darah keseluruh tubuh melalui katup aorta dan diteruskan oleh pembuluh aorta keseluruh tubuh.bersih Dari tubuh kemudian darah yang dari tubuh dengan kadar oksigen yang rendah karena telah diambil oleh sel-sel tubuh kembali ke atrium kanan dan begitu seterusnya. Fisiologi Jantung

Peredaran darah didalam fetus (the fetal circulation) adalah berbeda dengan yang sesudah lahir. Sirkulasi fetus mendapatkan oksigen dan nutrisi dari ibu melalui placenta. Sirkulasi fetus juga mempunayi komunikasi yang penting (shunt) antara kedua ruangan atas jantung dan pembuluh darah besar dekat

jantung.

Konsekwensinya adalah kebanyakan tipe dari PJB dapat ditoleransi dengan baik selama kehidupan fetus. Bahkan suatu bentuk PJB yang parah seperti hypoplasia jantung kiri (yang mana seluruh jantung kiri tidak berkembang) dapat dikompensasikan oleh sirkulasi fetus. a. Sirkulasi Fetus Tiga fitur utama dari sirkulasi fetus adalah : 1. Sirkulasi maternal (ibu) melalui placenta membawa oksigen dan nutrisi ke fetus dan mengeluarkan karbon dioksida dari sirkulasi fetus. 2. Foramen ovale adalah sebuh lubang yang terletak di septum (dinding) antara kedua ruangan atas jantung (atria kanan dan kiri). Foramen mengizinkan darah mengalir melalui jalur samping (shunt) dari atrium kanan ke atrium kiri. 3. Jalur samping yang lain, ductus arteriosus, mengizinkan darah yang miskin oksigen mengalir dari arteri pulmonary kedalam aorta dan melalui itu ke tubuh.

b. Sirkulasi sesudah kelahiran Placenta sudah dikeluarkan dan paru-paru harus mengambil alih fungsi oksigenisasi darah. Perubahan-perubahan utama sirkulasi terjadi setelah kelahiran. Perubahan-perubahan ini termasuk : · Sirkulasi maternal tidak dapat lagi membawa oksigen dan mengeluarkan karbon dioksida dari sirkulasi bayi. · Foramen ovale menutup dan tidak bertindak lagi sebagai jalur samping antara kedua atria jantung. · Ductus arteriosus menutup dan tidak lagi menyediakan komunikasi antara arteri pulmonary dan aorta. Tangisan pertama merupakan proses masuknya oksigen yang pertama kali ke dalam paru. Peristiwa ini membuka alveoli, pengembangan paru serta penurunan tahanan ekstravaskular paru dan peningkatan tekanan oksigen sehingga terjadi vasodilatasi disertai penurunan tahanan dan penipisan dinding arteri pulmonalis. Hal ini mengakibatkan penurunan tekanan ventrikel kanan serta peningkatan saturasi oksigen sistemik. Perubahan selanjutnya terjadi peningkatan aliran darah ke paru secara progresif, sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan di atrium kiri sampai melebihi tekanan atrium kanan. Kondisi ini mengakibatkan penutupan foramen ovale juga peningkatan tekanan ventrikel kiri disertai peningkatan tekanan serta penebalan sistem arteri sistemik. Peningkatan tekanan oksigen sistemik dan perubahan sintesis serta metabolisme bahan vasoaktif prostaglandin mengakibatkan kontraksi awal dan penutupan fungsional dari duktus arteriosus yang mengakibatkan berlanjutnya penurunan tahanan arteri pulmonalis. Pada neonatus aterm normal, konstriksi awal dari duktus arteriosus terjadi pada 10-15 jam pertama kehidupan, lalu terjadi penutupan duktus arteriosus secara fungsional setelah 72 jam postnatal. Kemudian disusul proses trombosis, proliferasi intimal dan fibrosis setelah 3-4 minggu postnatal yang akhirnya terjadi penutupan secara anatomis. Pada neonatus prematur, mekanisme penutupan duktus arteriosus ini terjadi lebih lambat, bahkan bisa sampai usia 4-12 bulan.

Pemotongan tali pusat mengakibatkan peningkatan tahanan vaskuler sistemik, terhentinya aliran darah dan penurunan tekanan darah di vena cava inferior serta penutupan duktus venosus, sehingga tekanan di atrium kanan juga menurun sampai dibawah tekanan atrium kiri. Hal ini mengakibatkan penutupan foramen ovale, dengan demikian ventrikel kanan hanya mengalirkan darahnya ke arteri pulmonalis. Peristiwa ini disusul penebalan dinding ventrikel kiri oleh karena menerima beban tekanan lebih besar untuk menghadapi tekanan arteri sistemik. Sebaliknya ventrikel kanan mengalami penipisan akibat penurunan beban tekanan untuk menghadapi tekanan arteri pulmonalis yang mengalami penurunan ke angka normal. Penutupan duktus venosus, duktus arteriosus dan foramen ovale diawali penutupan secara fungsional kemudian disusul adanya proses proliferasi endotel dan jaringan fibrous yang mengakibatkan penutupan secara anatomis (permanen). Tetap terbukanya duktus venosus pada waktu lahir mengakibatkan masking effect terhadap total anomalous pulmonary venous connection dibawah difragma. Tetap terbukanya foramen ovale pada waktu lahir mengakibatkan masking effect terhadap kelainan obstruksi jantung kanan. Tetap terbukanya duktus arteriosus pada waktu lahir mengakibatkan masking effect terhadap semua PJB dengan ductus dependent sistemic dan ductus dependent pulmonary circulation. Sekali ini terjadi, maka sirkulasi fetus menjadi suatu barang dari masa lalu dan seluruh pengaruh dari berbagai kerusakan jantung genital dirasakan. Kerusakankerusakan ini menjadi nyata, menyebabkan tanda-tanda dan gejala-gejala yang dapat didiagnosis. Perubahan-perubahan lebih jauh terjadi di sistim kardiovaskular selama waktu bayi dan waktu anak-anak dan juga di hubungan tekanan antara ventricle kanan dan ventricle kiri. Perubahan-perubahan ini membawa lebih banyak kasuskasus PJB ke permukaan (Muttaqin, 2010). 4. PATOFISIOLOGI DAN WOC Dalam keadaan normal darah akan mengalir dari daerah yang bertekanan tinggi ke daerah yang bertekanan rendah. Daerah yang bertekanan tinggi ialah jantung kiri sedangkan yang bertekanan rendah adalah jantung kanan. Sistem sirkulasi paru mempunyai tahanan yang rendah sedangkan sistem sirkulasi sistemik mempunyai

tahanan yang tinggi. Apabila terjadi hubungan antara rongga-rongga jantung yang bertekanan tinggi dengan rongga-rongga jantung yang bertekanan rendah akan terjadi aliran darah dari rongga jantung yang bertekanan tinggi ke rongga jantung yang bertekanan rendah. Sebagai contoh adanya defek pada sekat ventrikel, maka akan terjadi aliran darah dari ventrikel kiri ke ventrikel kanan. Kejadian ini disebut pirau (shunt) kiri ke kanan. Sebaliknya pada obstruksi arteri pulmonalis dan defek septum ventrikel tekanan rongga jantung kanan akan lebih tinggi dari tekanan rongga jantung kiri sehingga darah dari ventrikel kanan yang miskin akan oksigen mengalir melalui defek tersebut ke ventrikel kiri yang kaya akan oksigen, keadaan ini disebut dengan pirau (shunt) kanan ke kiri yang dapat berakibat kurangnya kadar oksigen pada sirkulasi sistemik. Kadar oksigen yang terlalu rendah akan menyebabkan sianosis. Kelainan jantung bawaan pada umumnya dapat menyebabkan hal-hal sebagai berikut :  Peningkatan kerja jantung, dengan gejala : kardiomegali, hipertrofi, Takhikardia.  Curah jantung yang rendah, dengan gejala : gangguan pertumbuhan,  intoleransi terhadap aktivitas.  Hipertensi pulmonal, dengan gejala : dispnea, takhipnea  Penurunan saturasi oksigen arteri, dengan gejala : polisitemia, asidosis, sianosis.

5. TANDA DAN GEJALA Gejala-gejala dan tanda-tanda dari PJB dihubungkan dengan tipe dan keparahan dari kerusakan jantung. Beberapa anak tidak mempunyai gejala atau tanda-tanda, dimana yang lainnya mengembangkan sesak napas, cyanosis (warna kulit yang biru disebabkan berkurangnya oksigen didalam darah), nyeri dada, syncope, kurang gizi atau kurang pertumbuhannya. Kerusakan atrial septal (sebuah lubang di dinding antara atrium kanan dan kiri), misalnya dapat menyebabkan sedikit atau sama sekali tidak ada gejala. Kerusakan dapat berlangung tanpa terdeteksi untuk puluhan tahun. Aortic stenosis (halangan aliran darah pada klep aortic karena katup yang abnormal) juga umumnya tidak menyebabkan gejala-gejala terutama ketika stenosis

(penyempitan) ringan. Pada kasus aortic stenosis berat yang mana kasus ini jarang terjadi, gejala-gejala dapat timbul selama masa bayi dan anak-anak, Gejala-gejala dapat termasuk pingsan, pusing, nyeri dada, sesak napas dan keletihan yang luar biasa. Ventricular septal defect (VSD) adalah contoh lain dimana gejala-gejala berhubungan dengan kerusakan yang berat. VSD adalah suatu lubang di dinding antara kedua ventrikel.

Ketika kerusakannya kecil, anak-anak tidak menderita

gejala-gejala, dan satu-satunya tanda VSD adalah suara desiran jantung yang kera. Jika lubangnya besar, dapat terjadi gagal jantung, kurang gizi dan pertumbuhan yang lambat. Pada kasus-kasus yang lain dengan komplikasi pulmonary hypertension yang permanen (kenaikan tekanan darah yang parah pada arteri-arteri dari paruparu), cyanosis dapat terjadi. Tetralogy Of Fallot (TOF) adalah suatu kerusakan jantung yang merupakan kombinasi dari VSD dan halangan aliran darah keluar dari ventrikel kanan. Cyanosis adalah umum pada bayi dan anak-anak dengan TOF. Cyanosis dapat timbul segera setelah kelahiran dengan episode mendadak dari cyanosis parah dengan pernapasan yang cepat (ahkan mungkin menjadi pingsan. Selama latihan, anak-anak yang lebih dewasa dengan TOF bisa mendapat sesak napas atau pingsan. Coarctation dari aorta adalah bagian yang menyempit dari arteri besar ini. Umumnya tidak ada gejala waktu kelahiran, namun hal ini dapat berkembang lebih awal, misalnya minggu pertama sesudah kelahiran. Seseorang bayi dapat mengalami gagal jantung congestive atau hipertensi (Dyah, 2012) 6. PEMERIKSAAN PENUNJANG  Radiologi: Foto rontgen dada hampir selalu terdapat kardiomegali.  Elektrokardiografi (EKG): Menunjukkan adanya gangguan konduksi pada  ventrikel kanan dengan aksis QRS bidang frontal lebih dari 90 derajat.  Pemeriksaan dengan doppler berwarna: Digunakan untuk mengevaluasi  aliran darah dan arahnya.  Ekokardiografi, bervariasi sesuai tingkat keparahan, pada PDA kecil tidak ada  abnormalitas, hipertrofi ventrikel kiri pada PDA yang lebih besar, sangat

 menentukan dalam diagnosis anatomic.  Kateterisasi jantung untuk menentukan resistensi vaskuler paru.

7. PENATALAKSANAAN a. Penatalaksanaan Konsevatif  Restriksi cairan dan pemberian obat-obatan  furosemid (Lasix)

diberikan bersama restriksi cairan untuk meningkatkan

diuresis dan mengurangi efek kelebihan beban kardiovaskular  Pemberian indomethacin (inhibitor prostaglandin) untuk mempermudah penutupan

duktus,

pemberian

antibiotik

profilaktik

untuk

mencegah

endokarditis bakterial. b. Pembedahan  Operasi penutupan defek  Pemotongan atau pengikatan duktus (dianjurkan saat berusia 5-10 tahun)  Obat vasodilator, obat antagonis kalsium untuk membantu pada pasien  dengan resistensi kapiler paru yang sangat tinggi dan tidak dapat dioperasi.  Pemotongan atau pengikatan duktus tanpa pembedahan dilakukan dengan  cara penutupan dengan alat penutup dilakukan pada waktu kateterisasi jantung.

B. ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS I. Pengkajian a.

Identitas Klien Biasanya berisi nama (inisial), tempat tanggal lahir/usia, jenis kelamin, agama, pendidikan, tanggal masuk, tanggal pengkajian dan diagnose medic.

b.

Identitas Orang Tua Biasanya berisi nama, usia, pendidikan, pekerjaan/sumber penghasilan serta agama ayah dan ibu.

c.

Keluhan Utama Masuk RS Biasanya klien atau keluarga klien serangan sianotik mendadak ditandai dengan dyspnea, napas cepat dan dalam, lemas, kejang, sinkop bahkan sampai koma.

d.

Reaksi Alergi Biasanya berisi klien memiliki riwayat alergi makanan, obat, terpasang gelang tanda alergi (warna merah), dll.

e.

Riwayat Kesehatan 1. Riwayat Kesehatan Sekarang Biasanya klien tampak biru (sianosis) setelah tumbuh, sianosis ini menyeluruh atau pada membran mukosa bibir, lidah, konjungtiva. Sianosis juga timbul pada saat menangis, makan dan pada saat klien tegang. Dyspnea biasanya menyertai aktifitas makan, menangis atau tegang/stress. Klien akan sering squatting (jongkok) setelah anak dapat berjalan, setelah berjalan beberapa lama anak akan berjongkok dalam beberapa waktu sebelum ia berjalan kembali. Pertumbuhan dan perkembangan tidak sesuai dengan usia. Digital clubbing. 2. Riwayat Kesehatan Keluarga Biasanya meliputi adanya penyakit tertentu dalam keluarga seperti penyakit SLE, diabetes melitus, hipertensi, penyakit jantung kongenital pada keluarga baik dengan abnormalitas kromosom misalnya sindrom down maupun tidak, atau kelainan bawaan. Riwayat selama periode antenatal (kehamilan) ibu, seperti sebelumnya ikut program KB oral atau suntik, minum obat-obatan tanpa resep dokter, jamu tradisional yang diminum serta kebiasaan merokok dan minum alkohol selama hamil. Adanya kemungkinan menderita penyakit infeksi seperti penyakit rubella (campak jerman) pada ibu. 3. Riwayat Kesehatan/Pengobatan/Perawatan Sebelumnya Biasanya berisi klien pernah dirawat atau tidak, obat yang biasa digunakan, riwayat penyakit yang sama sebelumnya.

f.

Riwayat Kehamilan (Khusus Untuk Pasien Usia < 5 tahun) 1. Prenatal Biasanya berisi ibu memeriksakan kehamilannya teratur/tidak dan apakah ada keluhan selama hamil yang dirasakan. 2. Intranatal

Biasanya berisi tempat persalinan, jenis persalinan, penolong persalinan dan komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan. 3. Postnatal Biasanya berisi kondisi bayi, APGAR, keadaan anak pada saat lahir, dll. g.

Riwayat Imunisasi Biasanya berisi jenis imunisasi (BCG, Hepatitis, DPT I, II dan III, polio I, II, III DAN IV, campak), waktu pemberian, frekuensi dan reaksi setelah pemberian.

h.

Riwayat Tumbuh Kembang Anak Biasanya berisi pertumbuhan gigi, tengkurap, duduk, merangkak, berdiri, berjalan, senyum, bicara dan berpakaian tanpa bantuan di usia berapa.

i.

Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum Biasanya berisi baik, sedang dan buruk. 2. Tanda-tanda vital Biasanya meliputi TD, nadi, pernafasan, suhu, LILA, LP, LK dan LD. 3. Pernafasan a. Irama Biasanya berisi regular atau irregular b. Retraksi dinding dada Biasanya berisi ada atau tidak ada. c. Alat bantu nafas Biasanya berisi spontan, kanul/RB/NRB mask. 4. Sirkulasi a. Sianosis Biasanya klien dengan PJB terdapat sianosis. b. Pucat Biasanya klien dengan PJB tampak pucat. c. Akral

Biasanya akral teraba dingin pada klien PJB. 5. Neurologi a. Kesadaran Biasanya berisi kompos mentis, apatis, somnolen, spoor dan koma. b. GCS c. Gangguan neurologis Biasanya berisi ada atau tidak ada. 6. Gastrointestinal a. Mulut Biasanya berisi mukosa lembab/kering, labio/palatosciziz, stomatitis dan perdarahan gusi. b. Mual muntah Biasanya berisi mual muntah/tidak. c. Asites Biasanya berisi ada atau tidak. 7. Eliminasi a. Defekasi Biasanya berisi frekuensi, konsistensi, stoma dan karakteristik feses. b. Urin Biasanya berisi spontan/kateter urin, apakah ada kelainan atau tidak. 8. Integumen a. Warna Kulit Biasanya berisi normal, pucat, kuning dan mottled. b. Luka Biasanya berisi ada luka atau tidak. c. Lokasi luka/lesi lain Biasanya diberikan tanda X/arsiran lokasi luka/lesi/edema ditubuh pasien pada gambar. d. Gambar anatomis Biasanya berisi posisi anatomis dan fundamental.

9. Genetalia Biasanya berisi normal/kelainan. 10. Resiko cedera/jatuh (untuk usia > 12-18 tahun) j. Kebutuhan Dasar 1. Cairan dan nutrisi Biasanya berisi kebutuhan cairan, jenis cairan yang diberikan, jumlah cairan yang masuk, balance cairan, makanan yang disukai, nafsu makan, pola makan, makanan yang diberikan saat ini (ASI, PASI, bubur susu, nasi tim, nasi), dll. 2. Tidur a. Pola tidur Biasanya berisi pola tidur siang dan malam b. Kebiasaan sebelum tidur Biasanya berisi sebelum tidur klien perlu mainan, dibacakan cerita, dengan benda, benda kesayangan, ditemani, dll. 3. Personal hygiene a. Pola kebersihan diri Biasanya berisi klien mandi sendiri/dimandikan. b. Kebersihan kuku Biasanya berisi bersih atau tidak. 4. Aktivitas bermain Biasanya berisi sendiri, dengan oran tua, dengan teman sebaya, dll. k. Status Fungsional Biasanya berisi mandiri atau perlu bantuan l. Skrinning Nyeri Biasanya berisi adakah rasa nyeri, skor nyeri, tipe nyeri, karakteristik nyeri dan pengaruh nyeri m. Skrinning Nutrisi Biasanya berisi skrinning gizi anak n. Skrinning Resiko jatuh Biasanya berisi pengkajian resiko jatuh anak

o. Hasil Pemeriksaan Penunjang Biasanya berisi pemeriksaan laboratorium, radiologi, dll.

II. Diagnosa Keperawatan Teoritis 1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan kegagalan fungsi jantung 2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan edema paru 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan nafsu makan akibat sesak 4. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan fungsi pompa 5. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan fungsi pompa 6. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan pada jaringan paru akibat edema paru 7. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan energy yang dihasilkan dari metabolisme yang berubah 8. Gangguan tumbuh kembang berhubungan dengan ketidakcukupan nutrisi untuk regenerasi dan perkembangan sel-sel tubuh 9. Resiko deficit volume cairan berhubungan dengan kesulitan minum akibat sesak nafas 10. Resiko infeksi berhubungan dengan pembendungan darah dalam jantung 11. Gangguan body image berhubungan dnegan adanya clubbing finger akibat sianosis yang kronik. (NANDA, 2017)

III. Rencana Keperawatan No.

Diagnosa

NOC

NIC

Keperawatan 1

Penurunan

curah Keefektivan pompa jantung:

jantung berhubungan dengan kegagalan

1. Tekanan darah systole (1/3) 2. Tekanan darah systole

Perawatan jantung 1. Aktivitas keperawatan 2. Secara rutin mengecek pasien baik secara fisik dan

fungsi jantung

(1/3) 3. Denyut jantung apical (1/3) 4. Indeks jantung (1/3)

psikologis sesuai dengan kebijakan tiap agen/penyedia layanan. 3. Pastikan aktivitas klien yang

5. Denyut nadi perifer (1/3)

tidak membahayakan curah

6. Ukuran jantung (1/3)

jantung atau memprovokasi

7. Keseimbangan intake dan

seranganjantung

output dalam 24 jam (1/3)

4. Evaluasi episode nyeri dada

8. Tekanan vena sentral (1/3)

(intensitas, lokasi, radiasi,

9. Distritmia (1/3)

durasi, faktor pemicu serta

10. Suara jantung abnormal

peringan nyeri dada)

(1/3)

5. Monitor EKG, adakah

11. Angina (1/3)

perubahan segmen ST,

12. Edema perifer (1/3)

sebagaimana mestinya

13. Edema paru (1/3)

6. Lakukan penilaian

14. Kelelahan (1/3)

komprehensif pada sirkulasi

15. Dispnea pada saat istirahat

perifer

(1/3) 16. Asites (1/3)

7. Monit tanda-tanda vital secara rutin

17. Sianosis (1/3)

8. Monitor distritmia jantung

18. Wajah kemerahan (1/3)

9. Catat tanda dan gejala

Status sirkulasi : 1. Tekanan darah systole (1/3) 2. Tekanan darah diastole (1/3) 3. Tekanan nadi (1/3) 4. Tekanan darah rata-rata (1/3) 5. Tekanan vena sentral (1/3) 6. Kukuatan nadi karotis

penurunan curah jantung 10. Monitor status pernafasan terkait dengan adanya gejala gagl jantung 11. Monitor keseimbangan cairan 12. Evaluasiperubahan tekanan darah 13. Monitor toleransi aktivitas klien 14. Monitor sesaknafas,

kanan (1/3) 7. Kekuatan nadi karotis kiri

kelelahan,takipnea dan orthopnea

(1/3) 8. Kekuatan nadi brakialis kanan (1/3) 9. Kekuatan nadi brakialis kiri (1/3) 10. Kekuatan nadi radialis kanan (1/3) 11. Kekuatan nadi radialis kiri (1/3) 12. Kekuatan nadi femoralis kanan (1/3) 13. Kekuatan nadi femoralis kiri (1/3) 14. Kekuatan nadi dorsalis pedis kanan(1/3) 15. Kekuatan nadi dorsalis pedis kiri(1/3) 16. Saturasi oksigen (1/3) 17. Perbedaan oksigen arterivena 18. Bising pembuluh darah besar (1/3) 19. Istensi vena leher (1/3) 20. Edema perifer(1/3)pitting edema (1/3)

2

Ketidakefektifan

Status pernafasan :

Terapi oksigen :

pola nafas

1. Frekuensi pernafasan (3/5)

1. pertahankan kepatenan jalan

berhubungan

2. Irama pernafasan (3/5)

dengan edema

3. Kedalaman inspirasi (3/5)

paru

4. Suara auskultasi nafas (3/5)

berikan melalui sistem

5. Kepatenan jalan nafas (3/5)

humidifier

6. Saturasi oksigen (3/5) 7. Penggunaan otot bantu nafas (3/5) 8. Retraksi dinding dada (3/5) 9. Sianosis (3/5) 10. Dispneu saat istirahat (3/5) 11. Dispneu dengan aktivitas ringan (3/5) 12. Mengantuk (3/5) 13. Suara nafas tambahan (3/5)

nafas 2. siapkan peralatan oksigen dan

3. berikan oksigen tambahan seperti yang dianjurkan 4. monitor aliran oksigen 5. monitor posisi perangkat pemberian oksigen 6. periksa perangkat pemberian oksigen secara berkala 7. monitor efektifitas terapi oksigen 8. pastikan penggantian masker

14. Gangguan ekspirasi (3/5)

oksigen/kanul nasal setiap kali

15. Mendesah (3/5)

perangkat diganti

16. Mendengkur (3/5) 17. Pernafasan cuping hidung (3/5) 18. Demam (3/5) 19. Batuk (3/5)

9. rubah perangkat pemberian oksigen dari masker ke kanal nasal saat makan 10. amati tanda-tanda hipoventilasi induksi oksigen 11. pantau adanya tanda-tanda

Status pernafasan : ventilasi

keracunan oksigen dan kejadian

1. Frekuensi pernafasan (3/5)

antelektasis

2. Irama pernafasan (3/5)

12. monitor peralatan oksigen untuk

3. Kedalaman inspirasi (3/5)

memastikan bahwa alat tersebut

4. Suara perkusi nafas (3/5)

tidak mengganggu upaya pasien

5. Penggunaan otot bantu

untuk bernafas

nafas (3/5)

13. monitor kerusakan kulit

6. Suara nafas tambahan (3/5)

terhadap adanya gesekan

7. Dispnea saat istirahat (3/5)

perangkat oksigen

8. Dispnea saat latihan (3/5) 9. Taktil fremitus (3/5)

Monitor pernafasan :

10. Pengembangan dinding

1. monitor kecepatan, irama,

dada tidak simetris (3/5) 11. Gangguan ekspirasi (3/5) 12. Gangguan suara saat auskultasi (3/5)

kedalaman dan kesulitan bernafas 2. catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan otot bantu nafas, dan retraksi

Status pernafasan :

pada otot supraclaviculas dan

pertukaran gas :

intercosta

1. Tekanan parsial oksigen di darah arteri (paO2) (3/5) 2. Tekanan parsial

3. monitor suara nafas tambahan seperti ngorok atau mengi 4. monitor pola nafas

karbondioksida di darah

5. monitor saturasi oksigen

arteri (3/5)

6. pasang sensor pemantauan

3. pH ateri (3/5) 4. saturasi oksigen (3/5) 5. hasil rontgen dada (3/5) 6. sianosis (3/5)

oksigen non-invasif 7. palpasi kesimetrisan ekspansi paru 8. monitor keluhan sesak nafas

7. mengantuk (3/5)

pasien, termasuk kegiatan yang

8. gangguan kesadaran (3/5)

meningkatkan atau memperburuk sasak nafas

Status pernafasan : kepatenan jalan nafas : 1. Frekuensi pernafasan (3/5)

tersebut 9. monitor suara krepitasi pada pasien

2. Irama pernafasan (3/5)

10. monitor hasil foto thorak

3. Kedalaman inspirasi (3/5)

11. berikan bantuan terapi nafas jika

4. Kemampuan untuk

diperlukan

mengeluarkan sekret (3/5) 5. Ansietas (3/5)

Monitor tanda-tanda vital :

6. Ketakutan (3/5)

1. monitor tekanan darah, nadi,

7. Tersedak (3/5)

suhu dan status pernafasan

8. Suara nafas tambahan (3/5)

dengan tepat

9. Pernafasan cuping hidung (3/5) 10. Mendesah (3/5) 11. Dispnea saat istirahat (3/5) 12. Dispnea dengan aktivitas ringan (3/5) 13. Penggunaan otot bantu nafas (3/5) 14. Batuk (3/5) 15. Akumulasi sputum (3/5)

2. monitor irama dan tekanan jantung 3. monitor irama irama dan laju pernapasan 4. monitor suara paru-paru 5. monitor pola pernafasan abnormal 6. monitor warna kulit, suhu, dan kelembaban 7. monitor sianosis sentral dan perifer 8. monitor akan adanya kuku clubbing 9. identifikasi kemungkinan penyebab perubahan tandatanda vital

Manajemen jalan nafas Aktivitas : 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 2. Identifikasi kebutuhan aktual/potensial pasien untuk memasukkan alat membuka jalan nafas 3. Lakukan fisioterapi dada 4. Gunakan teknik yang menyenangkan untuk memotivasi bernafas dalam

kepada anak-anak (misalnya : meniup gelembung, meniup kincir, peluit, balon, meniup bulu) 3

Keidakseimbanga

Status Nutrisi :

Manajemen nutrisi :

n nutrisi kurang

1. asupan gizi (3/5)

1. tentukan status gizi pasien dan

dari kebutuhan

2. asupan makanan (3/5)

kemampuan memenuhi

tubuh

3. asupan cairan (3/5)

kebutuhan gizi

berhubungan

4. energi (3/5)

dengan

5. rasio berat badan/tinggi

penurunan nafsu makan akibat

badan (3/5) 6. hidrasi (3/5)

sesak

2. identifikasi alergi atau toleransi makanan yang dimiliki pasien 3. tentukan apa yang menjadi preferensi makanan bagi pasien 4. tentukan jumlah kalori dan jenis

Status nutrisi : asupan nutrisi

nutrisi yang dibutuhkan untuk

:

memenuhi persyaratan gizi

1. asupan vitamin (3/5)

5. ciptakan lingkungan yang

2. asupan mineral (3/5)

optimal pada saat

3. asupan zat besi (3/5)

mengkonsumsi makan

4. asupan kalsium (3/5)

6. lakukan atau bantu pasien terkait dengan perawatan mulut

Status nutrisi : asupan makanan dan cairan : 1. asupan makanan secara oral (3/5) 2. asupan makanan secara tube feeding (3/5) 3. asupan cairan secara oral (3/5)

sebelum makan 7. berikan obat-obatan sebelum makan, jika diperlukan 8. pastikan makanan yang disajikan dengan cara yang menarik dan pada suhu yang paling cocok untuk konsumsi secara optimal

4. asupan cairan intravena (3/5) 9. anjurkan keluarga untuk 5. asupan nutrisi parentral (3/5)

membawa makanan favorit pasien sementara berada

Nafsu makan : 1. hasrat/keinginan untuk makan (3/5) 2. mencari makanan (3/5) 3. menyenangi makanan (3/5) 4. merasakan makanan (3/5)

dirumah sakit 10. kebutuhan diet untuk kondisi sakit 11. monitor kalori dan asupan makanan 12. Monitor kecenderungan

5. energi untuk makan (3/5)

terjadinya penurunan dan

6. intake makanan (3/5)

kenaikan berat badan

7. intake nutrisi (3/5)

13. Anjurkan pasien untuk

8. intake cairan (3/5)

memantau kalori dan intake

9. rangsangan untuk makan

makanan (misalnya : buku

(3/5)

harian makanan)

Monitor nutrisi : 1. Timbang berat badan pasien 2. Monitor pertumbuhan dan perkembangan 3. Monitor kecenderungan turun dan naiknya berat badan 4. Identifikasi perubahan berat badan terakhir 5. Monitor turgor kulit dan mobilitas 6. Identifikasi abnormalitas kulit 7. Identifikasi adanya abnormalitas rambut 8. Monitor adanya mual muntah 9. Monitor diet dan asupan kalori 10. Identifikasi perubahan nafsu makan dan aktifitas akhir-akhir ini

11. Monitor tipe dan banyaknya latihan yang biasa dilakukan 12. Tentukan pola makan 13. Monitor adanya pucat 14. Identifikasi adanya ketidaknormalan kuku 15. Lakukan evaluasi menelan 16. Identifikasi adanya ketidaknormalan dalam rongga mulut 17. Tentukan faktor-faktor yang mempengaruhi asupan nutrisi

Manajemen cairan 1. Timbang berat badan setiap hari dan monitor status pasien 2. Hitung atau timbang popok dengan baik 3. Jaga intake/asupan yang akurat dan catat output 4. Monitor status hidrasi 5. Monitor hasil laboratorium 6. Monitor tanda-tanda vital pasien 7. Monitor perubahan berat badan pasien sebelum dan setelah dialisis 8. Monitor makanan/cairan yang dikonsumsi dan hitung asupan kalori harian 9. Berikan terapi IV seperti yang ditentukan

10. Monitor status gizi 11. Berikan cairan dengan tepat 12. Berikan diuretik yang diresepkan 13. Tingkatkan asupan oral 14. Distribusikan asupan cairan selama 24 jam 15. Dukung pasien dan keluarga untuk membantu dalam pemberian makan dengan baik 16. Tawari makanan ringan

Manajemen elektrolit/cairan 1. Monitor perubahan status paru atau jantung yang menunjukkan kelebihan cairan atau dehidrasi 2. Pantau adanya tanda dan gejala overhidrasi yang memburuk atau dehidrasi 3. Dapatkan spesimen laboratorium untuk pemantauan perubahan cairan atau elektrolit 4. Timbang berat badan harian dan pantau gejala 5. Berikan cairan yang sesuai 6. Tingkatkan intake/asupan cairan per oral 7. Jaga infus intravena yang tepat, 8. Pastikan bahwa larutan IV yang mengandung elektrolit diberikan dengan aliran yang konstan dan

sesuai 9. Jaga pencatatan intake/asupan dan output yang akurat 10. Pantau adanya tanda dan gejala retensi cairan 11. Batasi cairan yang sesuai 12. Monitor tanda-tanda vital yang sesuai Monitor kehilangan cairan

BAB III PENGKAJIAN ANAK Tanggal masuk ruang rawat : 24 Oktober 2018 Jam Masuk

:

Ruang rawat

: HCU

Tanggal Pengkajian

: 29 Oktober 2018

I. PENGKAJIAN A. Identitas Klien 1. Nama (inisial)

: An. R

2. Tempat tgl lahir/usia

: Lubuk sikaping, 21 September 2018/ 1 bulan 9 hari

3. Jenis Kelamin

: Laki-laki

4. Agama

: Islam

5. Pendidikan

:-

6. Tgl Masuk

: 24 Oktober 2018

7. Tgl Pengkajian

: 29 Oktober 2018

8. Diagnosa medic

: PJB ( Penyakit Jantung Bawaan)

B. Identitas Orang Tua Ayah

Ibu

Nama

Tn.A

Ny. M

Usia

32 Tahun

25 Tahun

Pendidikan

SMA

SMA

Pekerjaan/sumber

Wiraswasta

IRT

Islam

Islam

penghasilan Agama

C. Keluhan Utama Masuk RS Pasien bernama An. R usia 1 bulan 9 hari di bawa ke RS. Dr. M.Djamil Padang pada tanggal 24 Oktober 2018 dengan diagnosa medic PJB. Pasien rujukan dari RSUD Lubuk sikaping. Dengan keluhan sesak nafas sejak 17 hari yang lalu. D. Riwayat Alergi Tidak ada alergi E. Riwayat Kesehatan 1. Riwayat Kesehatan Sekarang An. R usia 1 bulan 9 hari dirawat diruang rawat inap anak HCU pada tanggal 24 Oktober 2018 dengan diagnose medis PJB. Keluarga mengatakan pasien sesak nafas sejak 17 hari yang lalu. Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 29 Oktober 2018 jam 16.00 keluarga mengatakan pasien masih sesak nafas,

keluarga juga

mengatakan sesak nafas bertambah saat menangis dan menyusu. Kondisi umum, klien terpasang O2, klien tampak sesak nafas. TTV didapatkan suhu: 36,1 ˚c, nadi: 133 x/m, RR: 45x/m. Dengan hasil EKG sinus takikardi, EVH, RVH 2. Riwayat Kesehatan Keluarga Ny. M mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang mengidap penyakit PJB seperti An. R, serta penyakit yang berhubungan dengan penyakit kardiovaskuler. 3. Riwayat Kesehatan/ Pengobatan/ Perawatan Sebelumnya An. R pernah dirawat di RSUD Lubuk Sikaping pada umur 7 hari selama 4 hari dengan keluhan hiperbilirubinemia dan mendapatkan pengobatan Fototerapi F. Riwayat Kehamilan 1. Prenatal Ny. M pada sat hamil An. R teratur melakukan pemeriksaan kehamilan. Pada saat hamil An. R, Ny. M mengalami pendarahan. 2. Intranatal Ny. M melahirkan di RSUD Lubuk Sikaping dengan jenis persalinan Caesar dan tidak ada mengalami komplikasi saat melahirkan dan setelah melahirkan. G. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum: Buruk 2. Tanda-Tanda Vital 

Suhu

: 36,5˚C



HR

: 133 x/m



RR

: 55 x/m



LK

: 34 cm



BB

: 2,7 Kg



PB

: 49 cm

3. Sirkulasi 

Sianosis : Tidak ada



Pucat

: Tidak ada



CRT

: < 2 detik



Akral

: Hangat

4. Neurologi 

kesadaran

: compos mentis



GCS

: E4 M6 V5



Gangguan Neurologis: tidak ada

5. Kepala 

Rambut : Hitam dan tidak mudah rontok



Mata



Telinga : Otorhea (-), tidak ada kelaianan



Hidung : Rhinorhea (-), PCH (-), tidak ada kelainan



Mulut : Mukosa bibir lembab, tidak terdapat kelainan

: Konjungtiva tidak anemis dan sklera tidak ikterik

6. Dada 

Inspeksi : Normochest, retraksi (+), ictus cordis tidak terlihat



Palpasi : Sulit dinilai



Perkusi : Tidak dilakukan



Auskultasi: VBS ki=ka, ronkhi (-), whezzing (-),murmur (+)

7. Paru



Inspeksi

: Normochest, retraksi (+)



Palpasi

: Sulit dinilai



Perkusi

: Sonor



Auskultasi

: VBS ki=ka, ronkhi (-), whezzing (-), basah halus nyaring +/+



Alat Bantu Nafas: Nasal, O2 1 liter

8. Jantung 

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat



Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari lateral RPC IV-V



Perkusi : Tidak dilakukan



Auskultasi: Murmur sistolik grade 3/6 terdengar jelas di RTC III-IV

9. Abdomen 

Inspeksi : Distensi (-)



Palpasi : Hepar terapa 1/3-1/9,pinggir tumpul, kenyal



Perkusi : Tympani



Auskultasi: Bising usus (+)

10. Eliminasi 

Defekasi

: Anus



Urin

: Spontan, tidak ada kelainan

11. Integumen 

Warna Kulit

: Normal



Luka

: Tidak ada

H. Kebutuhan dasar 1. Cairan dan Nutrisi 

Jenis cairan yang diberikan

: ASI



Jumlah cairan yang masuk

: 12x15 cc/hari



Balance Cairan (IVFD+oral) – (urine+IWL) = (192+210) – (340-180) = -46

2. Akitifitas dan Istirahat 

Rentang gerak

: Aktif



Deformitas

: Tidak Ada



Gangguan Tidur : Tidak

I. Hasil Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium Hematologi (25 Oktober 2018)  Hemoglobin

: 9,1 g/dl

 Leukosit

: 7.820 /mm3

 Eritrosit

: 2,8

 Trombosit

:428.000 /mm3

 Hematokrit

: 28%

 Retukolosit

: 1,7%

 MCV

: 99 Fl

 MCH

: 33 pg

 MCHC : 33% Gambaran darah tepi :  Eritrosit: Anisositosis Normokiom  Leukosit: Jumlah cukup, neutrofilin relative  Trombosit: Jumlah cukup,morfologi normal 29 Oktober 2018  Glukosa Sewaktu : 119 mg/dl  Kalsium

: 7,7

 Natrium

: 139

 Kalium

: 3,4

 Klorida Serum

: 102

2. lain-lain Tanggal 24 Oktober 2018  OR, DC, Na, K, Ca  RI Thorak  EKG II.

Analisa Data

NO 1

Data Penunjang DS:

Masalah Penurunan

Etiologi

WOC Singkat

Perubahan Irama

Kelainan Kongenital

 Ny. M mengatakan sejak 2 curah jantung Jantung

(PJB)

minggu yang lalu muntah setelah

menyusui,

keluar dari hidung

muntah

Pirau ka=ki

 Sesak nafas sejak 17 hari

Atrium kanan tidak

yang lalu sampai sekarang

dapat menimbangi

 Sesak nafas nafas bertambah

peningkatan

saat An. R menangis dan

workload

menyusui Penurunan Curah

DO:  An. R tampak sesak nafas

Jantung

 Sesak nafas tidak terdengar menciut-ciut  An. R terpasang O2 Nasal 1 liter  An. R terpasang monitor  TTV Suhu

: 36,5˚C

HR

: 133 x/m

RR

: 55 x/m

 Hasil EKG sinus takikardi 2.

DS:

Ketidak

Hiperventilasi

PJB

 Ny. M mengatakan sejak 2 Efektifan minggu yang lalu muntah Pola Nafas setelah

menyusui,

muntah

keluar dari hidung  Sesak nafas sejak 17 hari

Penyempitan pulmonal di fndus bulum

yang lalu sampai sekarang

Aliran darah ke paru

Sesak nafas nafas bertambah

menurun

saat An. R menangis dan menyusui

Konsentrasi O2 dalam

DO:

darah arteri menurun

 An. R tampak sesak nafas  Sesak nafas tidak terdengar

Ketidakefektifan Pola Nafas

menciut-ciut  An. R terpasang O2 Nasal 1 liter  TTV

3.

Suhu

: 36,5˚C

HR

: 133 x/m

RR

: 55 x/m

DS: 

Ketidak

Ketidakmampuan

Ny. M mengatakan setelah seimbangan

mencerna

menyusui An. R muntah, Nutrisi:

makanan

muntah keluar dari hidung

Kurang dari

DO:

Kebutuhan

 TTV

Tubuh

Aliran darah ke paru meningkat

Darah, CO2, dan O2 bercampur

Suhu

: 36,5˚C

Sesak nafas saat

HR

: 133 x/m

makan dan minum

RR

: 55 x/m

BB awal: 2,7 Kg

Ketidak seimbangan

Penurunan BB: 0,3 Kg

Nutrisi: Kurang

IVFD: 192

dari Kebutuhan

Oral: 210

Tubuh

Urine: 340 IWL: 180 Balance cairan: -46

III. No.

Rencana Keperawatan Diagnosa

NOC

NIC

Keperawatan 1

Penurunan

curah Keefektivan pompa jantung:

jantung berhubungan dengan kegagalan fungsi jantung

19. Tekanan darah systole (1/3) 20. Tekanan darah systole (1/3) 21. Denyut jantung apical (1/3) 22. Indeks jantung (1/3)

Perawatan jantung 15. Aktivitas keperawatan 16. Secara rutin mengecek pasien baik secara fisik dan psikologis sesuai dengan kebijakan tiap agen/penyedia layanan. 17. Pastikan aktivitas klien yang

23. Denyut nadi perifer (1/3)

tidak membahayakan curah

24. Ukuran jantung (1/3)

jantung atau memprovokasi

25. Keseimbangan intake dan

seranganjantung

output dalam 24 jam (1/3)

18. Evaluasi episode nyeri dada

26. Tekanan vena sentral (1/3)

(intensitas, lokasi, radiasi,

27. Distritmia (1/3)

durasi, faktor pemicu serta

28. Suara jantung abnormal

peringan nyeri dada)

(1/3)

19. Monitor EKG, adakah

29. Angina (1/3)

perubahan segmen ST,

30. Edema perifer (1/3)

sebagaimana mestinya

31. Edema paru (1/3)

20. Lakukan penilaian

32. Kelelahan (1/3)

komprehensif pada sirkulasi

33. Dispnea pada saat istirahat

perifer

(1/3) 34. Asites (1/3)

21. Monit tanda-tanda vital secara rutin

35. Sianosis (1/3)

22. Monitor distritmia jantung

36. Wajah kemerahan (1/3)

23. Catat tanda dan gejala

Status sirkulasi : 21. Tekanan darah systole (1/3) 22. Tekanan darah diastole (1/3) 23. Tekanan nadi (1/3) 24. Tekanan darah rata-rata (1/3) 25. Tekanan vena sentral (1/3) 26. Kukuatan nadi karotis kanan (1/3) 27. Kekuatan nadi karotis kiri (1/3) 28. Kekuatan nadi brakialis kanan (1/3) 29. Kekuatan nadi brakialis kiri (1/3) 30. Kekuatan nadi radialis kanan (1/3) 31. Kekuatan nadi radialis kiri (1/3)

penurunan curah jantung 24. Monitor status pernafasan terkait dengan adanya gejala gagl jantung 25. Monitor keseimbangan cairan 26. Evaluasiperubahan tekanan darah 27. Monitor toleransi aktivitas klien 28. Monitor sesaknafas, kelelahan,takipnea dan orthopnea

32. Kekuatan nadi femoralis kanan (1/3) 33. Kekuatan nadi femoralis kiri (1/3) 34. Kekuatan nadi dorsalis pedis kanan(1/3) 35. Kekuatan nadi dorsalis pedis kiri(1/3) 36. Saturasi oksigen (1/3) 37. Perbedaan oksigen arterivena 38. Bising pembuluh darah besar (1/3) 39. Istensi vena leher (1/3) 40. Edema perifer(1/3)pitting edema (1/3)

2

Ketidakefektifan

Status pernafasan :

Terapi oksigen :

pola nafas

20. Frekuensi pernafasan (3/5)

14. pertahankan kepatenan jalan

berhubungan

21. Irama pernafasan (3/5)

dengan edema

22. Kedalaman inspirasi (3/5)

paru

23. Suara auskultasi nafas (3/5)

berikan melalui sistem

24. Kepatenan jalan nafas (3/5)

humidifier

25. Saturasi oksigen (3/5) 26. Penggunaan otot bantu nafas (3/5) 27. Retraksi dinding dada (3/5) 28. Sianosis (3/5) 29. Dispneu saat istirahat (3/5) 30. Dispneu dengan aktivitas

nafas 15. siapkan peralatan oksigen dan

16. berikan oksigen tambahan seperti yang dianjurkan 17. monitor aliran oksigen 18. monitor posisi perangkat pemberian oksigen 19. periksa perangkat pemberian oksigen secara berkala

ringan (3/5) 31. Mengantuk (3/5) 32. Suara nafas tambahan (3/5)

20. monitor efektifitas terapi oksigen 21. pastikan penggantian masker

33. Gangguan ekspirasi (3/5)

oksigen/kanul nasal setiap kali

34. Mendesah (3/5)

perangkat diganti

35. Mendengkur (3/5) 36. Pernafasan cuping hidung (3/5) 37. Demam (3/5) 38. Batuk (3/5)

22. rubah perangkat pemberian oksigen dari masker ke kanal nasal saat makan 23. amati tanda-tanda hipoventilasi induksi oksigen 24. pantau adanya tanda-tanda

Status pernafasan : ventilasi

keracunan oksigen dan kejadian

13. Frekuensi pernafasan (3/5)

antelektasis

14. Irama pernafasan (3/5)

25. monitor peralatan oksigen untuk

15. Kedalaman inspirasi (3/5)

memastikan bahwa alat tersebut

16. Suara perkusi nafas (3/5)

tidak mengganggu upaya pasien

17. Penggunaan otot bantu

untuk bernafas

nafas (3/5)

26. monitor kerusakan kulit

18. Suara nafas tambahan (3/5)

terhadap adanya gesekan

19. Dispnea saat istirahat (3/5)

perangkat oksigen

20. Dispnea saat latihan (3/5) 21. Taktil fremitus (3/5)

Monitor pernafasan :

22. Pengembangan dinding

12. monitor kecepatan, irama,

dada tidak simetris (3/5) 23. Gangguan ekspirasi (3/5) 24. Gangguan suara saat auskultasi (3/5)

kedalaman dan kesulitan bernafas 13. catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan otot bantu nafas, dan retraksi

Status pernafasan :

pada otot supraclaviculas dan

pertukaran gas :

intercosta

9. Tekanan parsial oksigen di

14. monitor suara nafas tambahan

darah arteri (paO2) (3/5) 10. Tekanan parsial

seperti ngorok atau mengi 15. monitor pola nafas

karbondioksida di darah

16. monitor saturasi oksigen

arteri (3/5)

17. pasang sensor pemantauan

11. pH ateri (3/5) 12. saturasi oksigen (3/5) 13. hasil rontgen dada (3/5) 14. sianosis (3/5)

oksigen non-invasif 18. palpasi kesimetrisan ekspansi paru 19. monitor keluhan sesak nafas

15. mengantuk (3/5)

pasien, termasuk kegiatan yang

16. gangguan kesadaran (3/5)

meningkatkan atau memperburuk sasak nafas

Status pernafasan : kepatenan jalan nafas : 16. Frekuensi pernafasan (3/5)

tersebut 20. monitor suara krepitasi pada pasien

17. Irama pernafasan (3/5)

21. monitor hasil foto thorak

18. Kedalaman inspirasi (3/5)

22. berikan bantuan terapi nafas jika

19. Kemampuan untuk

diperlukan

mengeluarkan sekret (3/5) 20. Ansietas (3/5)

Monitor tanda-tanda vital :

21. Ketakutan (3/5)

10. monitor tekanan darah, nadi,

22. Tersedak (3/5)

suhu dan status pernafasan

23. Suara nafas tambahan (3/5)

dengan tepat

24. Pernafasan cuping hidung (3/5) 25. Mendesah (3/5) 26. Dispnea saat istirahat (3/5) 27. Dispnea dengan aktivitas ringan (3/5) 28. Penggunaan otot bantu nafas (3/5) 29. Batuk (3/5)

11. monitor irama dan tekanan jantung 12. monitor irama irama dan laju pernapasan 13. monitor suara paru-paru 14. monitor pola pernafasan abnormal 15. monitor warna kulit, suhu, dan kelembaban

30. Akumulasi sputum (3/5)

16. monitor sianosis sentral dan perifer 17. monitor akan adanya kuku clubbing 18. identifikasi kemungkinan penyebab perubahan tandatanda vital

Manajemen jalan nafas Aktivitas : 5. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 6. Identifikasi kebutuhan aktual/potensial pasien untuk memasukkan alat membuka jalan nafas 7. Lakukan fisioterapi dada 8. Gunakan teknik yang menyenangkan untuk memotivasi bernafas dalam kepada anak-anak (misalnya : meniup gelembung, meniup kincir, peluit, balon, meniup bulu) 3

Keidakseimbanga

Status Nutrisi :

Manajemen nutrisi :

n nutrisi kurang

7. asupan gizi (3/5)

14. tentukan status gizi pasien dan

dari kebutuhan

8. asupan makanan (3/5)

kemampuan memenuhi

tubuh

9. asupan cairan (3/5)

kebutuhan gizi

berhubungan

10. energi (3/5)

dengan

11. rasio berat badan/tinggi

penurunan nafsu

badan (3/5)

15. identifikasi alergi atau toleransi makanan yang dimiliki pasien 16. tentukan apa yang menjadi

makan akibat

12. hidrasi (3/5)

sesak

preferensi makanan bagi pasien 17. tentukan jumlah kalori dan jenis

Status nutrisi : asupan nutrisi

nutrisi yang dibutuhkan untuk

:

memenuhi persyaratan gizi

5. asupan vitamin (3/5)

18. ciptakan lingkungan yang

6. asupan mineral (3/5)

optimal pada saat

7. asupan zat besi (3/5)

mengkonsumsi makan

8. asupan kalsium (3/5)

19. lakukan atau bantu pasien terkait dengan perawatan mulut

Status nutrisi : asupan makanan dan cairan : 6. asupan makanan secara oral (3/5) 7. asupan makanan secara tube feeding (3/5) 8. asupan cairan secara oral (3/5)

sebelum makan 20. berikan obat-obatan sebelum makan, jika diperlukan 21. pastikan makanan yang disajikan dengan cara yang menarik dan pada suhu yang paling cocok untuk konsumsi secara optimal

9. asupan cairan intravena (3/5) 22. anjurkan keluarga untuk 10. asupan nutrisi parentral (3/5)

membawa makanan favorit pasien sementara berada

Nafsu makan : 10. hasrat/keinginan untuk makan (3/5) 11. mencari makanan (3/5) 12. menyenangi makanan (3/5) 13. merasakan makanan (3/5)

dirumah sakit 23. kebutuhan diet untuk kondisi sakit 24. monitor kalori dan asupan makanan 25. Monitor kecenderungan

14. energi untuk makan (3/5)

terjadinya penurunan dan

15. intake makanan (3/5)

kenaikan berat badan

16. intake nutrisi (3/5)

26. Anjurkan pasien untuk

17. intake cairan (3/5)

memantau kalori dan intake

18. rangsangan untuk makan

makanan (misalnya : buku

(3/5)

harian makanan)

Monitor nutrisi : 18. Timbang berat badan pasien 19. Monitor pertumbuhan dan perkembangan 20. Monitor kecenderungan turun dan naiknya berat badan 21. Identifikasi perubahan berat badan terakhir 22. Monitor turgor kulit dan mobilitas 23. Identifikasi abnormalitas kulit 24. Identifikasi adanya abnormalitas rambut 25. Monitor adanya mual muntah 26. Monitor diet dan asupan kalori 27. Identifikasi perubahan nafsu makan dan aktifitas akhir-akhir ini 28. Monitor tipe dan banyaknya latihan yang biasa dilakukan 29. Tentukan pola makan 30. Monitor adanya pucat 31. Identifikasi adanya ketidaknormalan kuku 32. Lakukan evaluasi menelan 33. Identifikasi adanya ketidaknormalan dalam rongga mulut 34. Tentukan faktor-faktor yang

mempengaruhi asupan nutrisi

Manajemen cairan 17. Timbang berat badan setiap hari dan monitor status pasien 18. Hitung atau timbang popok dengan baik 19. Jaga intake/asupan yang akurat dan catat output 20. Monitor status hidrasi 21. Monitor hasil laboratorium 22. Monitor tanda-tanda vital pasien 23. Monitor perubahan berat badan pasien sebelum dan setelah dialisis 24. Monitor makanan/cairan yang dikonsumsi dan hitung asupan kalori harian 25. Berikan terapi IV seperti yang ditentukan 26. Monitor status gizi 27. Berikan cairan dengan tepat 28. Berikan diuretik yang diresepkan 29. Tingkatkan asupan oral 30. Distribusikan asupan cairan selama 24 jam 31. Dukung pasien dan keluarga untuk membantu dalam pemberian makan dengan baik 32. Tawari makanan ringan

Manajemen elektrolit/cairan 13. Monitor perubahan status paru atau jantung yang menunjukkan kelebihan cairan atau dehidrasi 14. Pantau adanya tanda dan gejala overhidrasi yang memburuk atau dehidrasi 15. Dapatkan spesimen laboratorium untuk pemantauan perubahan cairan atau elektrolit 16. Timbang berat badan harian dan pantau gejala 17. Berikan cairan yang sesuai 18. Tingkatkan intake/asupan cairan per oral 19. Jaga infus intravena yang tepat, 20. Pastikan bahwa larutan IV yang mengandung elektrolit diberikan dengan aliran yang konstan dan sesuai 21. Jaga pencatatan intake/asupan dan output yang akurat 22. Pantau adanya tanda dan gejala retensi cairan 23. Batasi cairan yang sesuai 24. Monitor tanda-tanda vital yang sesuai Monitor kehilangan cairan

IV.

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/tanggal Dx Kep Jam Senin /29 Penurunan oktober 2018 curah jantung 14.00 WIB

Implementasi  

   

Senin /29 oktober 2018 14.00 WIB

Ketidakefektifan pola nafas

Senin /29 Ketidakseimban oktober 2018 gan nutrisi 14.00 WIB kurang dari kebutuhan tubuh



Memantau status hemodinamika Memantau kehilangan cairan (mual muntah, diare) Memantau status pernapasan Memberikan obat sesuai resep Memberikan obat melalui NGT Memonitor status cairan

Memantau status pernafasan  Memberikan terapi O2  Memonitor aliran oksigen  Memonitor posisi perangkat pemberian oksigen  Memonitor efektifitas terapi oksigen  Memonitor tandatanda hipoventilasi induksi oksigen  Memonitor saturasi oksigen  berkolaborasi dengan gizi pemberian nitrisi  mengidentifikasi alergi  mencatat intake dan output

Evaluasi

Paraf

S : keluarga mengatakan klien masih lemah , sesak O: klien tampak lemah Klien tampak berada dalam inkubator Klien terpasang O2 1 Liter nasal kanul A:Penurunan curah jantung

MHS

P: Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan - Monitor status pernapasan - Monitor tandatanda vital - Kolaborasi dalam pemberian terapi S: keluarga mengatakan klien sesak nafas, keluarga mengatakan klien rewel O: klien tampak sesak Klien terpasang O2 1 liter 55x/menit A: Ketidak efektifan pola nafas P: Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan - Monitor status pernapasan - Monitor pemberian oksigen - Kolaborasi dalam pemberian terapi

MHS

S: keluarga mengatakan MHS klien muntah setelah diberi ASI O: klien tampak lemah Klien terpasang NGT Intake : 30 CC Output: 50CC A: ketidakseimbangan

Selasa/3010-2018 10.00WIB

Penurunan curah jantung

 

   

Memantau status hemodinamika Memantau kehilangan cairan (mual muntah, diare) Memantau status pernapasan Memberikan obat sesuai resep Memberikan obat melalui NGT Memonitor status cairan

nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh P: masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan -kolaborasi dalam pemberian trapi Pantau intake dan output S : keluarga mengatakan klien masih lemah , keluarga mengatakan klien masih sesak O: klien tampak lemah Klien tampak berada dalam inkubator HR:142x/i RR: 32x/i Suhu: 36,5’C Klien terpasang O2 1 Liter nasal kanul A:Penurunan curah jantung

MHS

P: Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan - Monitor status pernapasan - Monitor tandatanda vital - Kolaborasi dalam pemberian terapi Selasa/3010-2018 10.00WIB

Ketidakefektifan pola nafas

     

Memantau status pernafasan Memberikan terapi O2 Memonitor aliran oksigen Memonitor posisi perangkat pemberian oksigen Memonitor efektifitas terapi oksigen Memonitor tandatanda hipoventilasi induksi oksigen

S: keluarga mengatakan klien sesak nafas, keluarga mengatakan klien rewel O: klien tampak sesak Klien terpasang O2 1 liter A: Ketidak efektifan pola nafas P: Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan - Monitor status pernapasan - Monitor pemberian oksigen - Kolaborasi dalam pemberian terapi

MHS

 Selasa/3010-2018 10.00WIB

Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

  

Rabu/31-102018 15.00

Penurunan curah jantung

 

   

Memonitor saturasi oksigen berkolaborasi dengan gizi pemberian nitrisi mengidentifikasi alergi mencatat intake dan output

S: keluarga mengatakan klien tidak muntah setelah diberi ASI O: klien tampak lemah Klien terpasang NGT Intake : 30CC Output: 30 CC

Memantau status hemodinamika Memantau kehilangan cairan (mual muntah, diare) Memantau status pernapasan Memberikan obat sesuai resep Memberikan obat melalui NGT Memonitor status cairan

A: ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh P: masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan -kolaborasi dalam pemberian trapi Pantau intake dan output S : keluarga mengatakan klien masih lemah ,nafas sesak O: klien tampak lemah Klien tampak sesak nafas Klien tampak berada dalam inkubator Klien terpasang O2 1 Liter nasal kanul HR: 129x/i RR: 50x/i Suhu: 36,5’C A:Penurunan curah jantung

MHS

MHS

P: Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan - Monitor status pernapasan - Monitor tandatanda vital - Kolaborasi dalam pemberian terapi Rabu/31-102018 15.00

Ketidakefektifan pola nafas

 

Memantau status pernafasan Memberikan terapi O2

S: keluarga mengatakan klien sesak nafas, keluarga mengatakan klien rewel O: klien tampak sesak

MHS

     Rabu/31-102018 15.00

Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

  

Kamis/3110-2018 15.00

Penurunan curah jantung

 

   

Memonitor aliran oksigen Memonitor posisi perangkat pemberian oksigen Memonitor efektifitas terapi oksigen Memonitor tandatanda hipoventilasi induksi oksigen Memonitor saturasi oksigen berkolaborasi dengan gizi pemberian nitrisi mengidentifikasi alergi mencatat intake dan output

Klien terpasang O2 1 liter A: Ketidak efektifan pola nafas P: Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan - Monitor status pernapasan - Monitor pemberian oksigen - Kolaborasi dalam pemberian terapi

S: keluarga mengatakan anak sudah tidak muntah ketika dibeli Asi melalui NGT O: klien tampak mulai ceria dan tidak rewel Intake : 45CC Output: 35 CC Klien terpasang NGT A: ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh P: masalah nutrisi teratasi Intervensi dihentikan

MHS

Memantau status hemodinamika Memantau kehilangan cairan (mual muntah, diare) Memantau status pernapasan Memberikan obat sesuai resep Memberikan obat melalui NGT Memonitor status cairan

S : keluarga mengatakan klien masih lemah , sesak O: klien tampak lemah Klien tampak berada dalam inkubator Klien terpasang O2 1 Liter nasal kanul HR: 120x/i RR: 35x/i Suhu: 36,6’C A:Penurunan curah jantung

MHS

P: Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan - Monitor status pernapasan - Monitor tanda-

-

Kamis/3110-2018 15.00

Ketidakefektifan pola nafas

      

Memantau status pernafasan Memberikan terapi O2 Memonitor aliran oksigen Memonitor posisi perangkat pemberian oksigen Memonitor efektifitas terapi oksigen Memonitor tandatanda hipoventilasi induksi oksigen Memonitor saturasi oksigen

tanda vital Kolaborasi dalam pemberian terapi

S: keluarga mengatakan klien sesak nafas, keluarga mengatakan klien rewel O: klien tampak sesak Klien terpasang O2 1 liter A: Ketidak efektifan pola nafas P: Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan - Monitor status pernapasan - Monitor pemberian oksigen - Kolaborasi dalam pemberian terapi

MHS

DAFTAR PUSTAKA A. H. Markum. 2009. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: Balai Penerbit Bulechek, G. 2013. Nursing Intervention Classification (nic), 6th Edition. Missouri: Elsevier Mosby Dyah, 2012. Perkembangan pada Anak dengan Penyakit Jantung Bawaan Sianotik Non-sianotik. Jakarta: EGC Herdman, T.H (2018). NANDA International Nursing Diagnoses: Definition & 2018-2020. Jakarta: EGC

dan

Classification

Moorhead, S. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC): Measurement of Health Outcomes, 5th Edition. Missouri: Elsevier Saunder Muttaqin, 2010. Pengantar Asuhan Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba Medika

dengan

Gangguan

Sistem

Ngastiyah. 2012. Perawatan Anak Sakit, Edisi 2. Jakarta: EGC Ontoseno, 2009. Diagnosis dan Tata Laksana Penyakit Jantung pada Anak. Jakarta:

EGC