Askep Ny N - Copy.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. N DENGAN DIAGNOSA G1P0A0 HAMIL 34-35 MG + KPD DI RUANG KENARI VK-VIP RSUD IDAMAN BANJARBARU

1. Identitas Klien Nama

: Ny. N

Umur

: 26 tahun

Agama

: Islam

Suku/Bangsa

: Banjar

Pekerjaan

: CPNS

Alamat

: Jl. Guntung harapan Perumahan Mahkota Trikora

Tanggal Masuk

: 04-03-2019

Tanggal Pengkajian

: 04-03-2019

Waktu pengkajian

: Jam 16:35 menit

No RM

: 3057XX

Diagnosa Medis

: G1P0A0 Hamil 34-35 mg+KPD

2. Identitas Suami Nama

: Tn.R

Umur

: 26 tahun

Agama

: Islam

Suku/Bangsa

: Banjar

Pekerjaan

: Honor

Alamat

: Jl. Guntung harapan Perumahan Mahkota Trikora

Hub dengan klien

: Suami

3. Alasan Masuk (Keluhan Utama) Keluar lendir darah, perut terasa nyeri dan mules. 4. Riwayat Penyakit Sekrang Klien mengatakan keluar air lumayan banyak sejak malam sabtu, hari sabtu siang keluar lendir darah, perut terasa nyeri dan mules.

P : Nyeri Terasa Saat bergerak Q: Seperti Disayat-sayat R: Di Bagian Perut S: 3 (Sedang) T : Terus Menerus

5. Riwayat aktivitas sehari-hari No 1.

Kebutuhan Nutrisi a. BB dan TB

b. Diet c. Kemampuan  Mengunyah  Menelan  Bantuan total / sebagian c. Frekuensi

Sebelum Hamil BB: 55 TB: 145

BB: 65 TB: 145

Nasi, sayur,ikan

Nasi, sayur,ikan

Mandiri Mandiri

Mandiri Mandiri

3x/hari dengan 3x/hari sehari porsi 1 piring. porsi 1 piring.

d. Makanan yang menimbulkan Tidak Ada alergi

2

Eliminasi a. BAB  Frekuensi  Warna

 Keluhan

Ketika Hamil

Tidak ada

1x/hari Berwarna kuning,lembek dan tidak ada keluar darah.

1x/ hari Berwarna kuning, dan tidak ada keluar darah.

Tidak ada keluhan.

Tidak keluhan. Mandiri.

 Bantuan total/sebagian b. BAK  Frekuensi  Warna  Keluhan

Mandiri.

 Bantuan total/sebagian

Mandiri

3-5x/hari Kuning Tidak ada keluhan.

5-6x /hari Kuning Tidak ada keluhan. Mandiri

ada

3

4

Istirahat Dan Tidur a. Mulai tidur b. Lama tidur

21:00 6-7 jam

22:00 5-6 jam

c. Kesulitan memulai tidur d. Gangguan tidur

Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Sering terbangun

e. Kebiasaan sebelum tidur

Tidak ada

Tidak ada

Personal hygiene a. Mandi (frekuensi,bantuan total/sebagian)

2x/hari mandiri.

b. Gosok gigi (frekuensi) c. Gunting kuku

2x/hari 1x/1 minggu

d. Ganti pakaian perhari) 5

dengan 2x/hari mandiri.

(frekuensi 2x/hari

dengan

1x/2 hari 1x/1 minggu 1-2x/hari

Aktivitas a. Mobilitas fisik

Mandiri

b. Olahraga

Ada

Dengan bantuan 1 orang (suami) ada

c. Rekreasi

Jalan-jalan keluar rumah dan menonton tv

Jalan-jalan keluar rumah dan menonton tv

6. Pemeriksaan Fisik 1) Keadaan Umum : Klien kesakitan 2) Kesadaran : Composmentis (E:4, V:5, M:6) 3) TTV: TD

: 150/90 mmHg

N

: 81 x/mnt

T

: 36.8 oC

R

: 20 x/mnt

4) Kepala a.

Bentuk : Normal

b.

Keluhan : tidak ada

5) Mata Tidak ada masalah yang berarti dalam keadaan mata klien. 6) Hidung Hidung simetris, tidak ada pernafasan cuping 7) Mulut dan Tenggorokan Gigi tidak lengkap, tidak ada gangguan menelan. 8) Dada dan Axilla 1. Mammae

: Membesar

2. Areola mammae

: Melebar

3. Papila mammae

: Menonjol

4. Colostrum

: Keluar, warna kekuningan

9) Pernafasan Dada simetris, pernapasan cepat, tidak ada gangguan di saluran pernapasan. 10) Jantung Kecepatan denyut nadi 81 x/mnt. 11) Abdomen Inspeksi Bentuk perut membesar, sesuai dengan usia kehamilan. Palpasi Pada pemeriksaan secara leopold ditemukan, leopold 1 tinggi FU3/4 antara antara pusat dengan procesus xypodsues atau 32 cm dari simpisis pubis sampai procesus xympoidues, leopold 2 letak janin berada di punggung kanan ibu, leopold 3 bagian terbawah janin adalah teraba letak kepala, leopold 4 janin belum masuk pintu atas panggul hanya sebagian kecil dari kepala turun kedalam rongga panggul. Auskultasi Dengan menggunakan dopler vetal terdengar denyut jantung janin 141/ menit teratur.

12)

Genitourinary Pada vulva terdapat oedema, tidak terdapat varises serta tidak ditemukan tanda infeksi tetapi keluar cairan pervagina berwarna putih keabu-abuan.

13)

Ektremitas (Integumen/Muskuloskeletal) Tidak ada pembengkakan/ oedem pada tungkai bawah.

7. Riwayat Kehamilan a) ANC (Anternal Care) 4x (+), Imunisasi (+), minum tablet Fe (+) 1) HPHT

: 09 Juli 2018

2) Usia kehamila

: 35 minggu

3) Taksiran persalinan

: 01 Maret 2019

4) BB Sebelum hamil

: 55 kg

5) BB Setelah hamil

: 65 kg

b) Riwayat persalinan Masalah NO

Tangga

Umur

Jenis

. 1.

Penolong

Persalinan 04

34-35

Normal

Maret

minggu

Jenis

Hamil

Nifas

Bayi

Baik

Baik

Baik

kelamin Bidan

Perempuan

2019

8. Lama Persalinan a) Mulai His

: 04 Maret 2019 Jam

b) Ketuban Pecah

: Pecah spontan warna jernih jam 22:35

c) Pembukaan

: lengkap jam 22:35

d) Anak lahir

: 05 maret 2019 Jam 23:00

1) Bayi Lahir

: Normal jenis kelamin perempuan

2) BB

: 2400 gram

3) Panjang

: 44 cm, hidup menagis

4) Presentasi

: Kepala

5) Posisi ibu saat melahirkan litomi saat inpartu 6) Plasenta lahir

: 04 Maret 2019 Jam 23:05, Plasenta lahir normal

7) Perhitungan jam : Pada kala I,II,III,IV

9. Kala Persalinan 1. Kala I a) Mulai persalinan

: Tgl 04-03-2019 Jam 17:20

b) Tanda dan gejala

: Fase laten KPD, DJJ 159x/menit,

His 40-45 c) Lama kala I

: 25 menit

d) Keadaan psikologi persalinan

: Klien tampak cemas dan gelisah

e) Kebutuhan khusus klien

: Klien mendapatkan dukungan dari

orang terdekat (suami), dari bidan klien dianjurkan miring kesebelah kiri agar persalinan cepat f) Data tambahan

: TD : 150/80 mmHg, Nadi : 108

x/menit, Respirasi 28x/menit, Temperatur 36,1 derajat celcius. g) Terpasang Cairan Infus RL dengan Drip Okxitosin 1 Ampul

10. Analisa Data No 1.

Data DS:

-

Klien mengatakan Keluar lendir darah, perut terasa nyeri dan mules. P : Nyeri Terasa Saat bergerak Q: Seperti Disayat-sayat R: Di Bagian Perut S: 4 () T : Terus Menerus

-

Klien tampak gelisah

-

Klien tampak meringis kesakitan

-

TTV: TD

: 150/90 mmHg

N : 81 x/mnt T : 36.8 oC R : 20 x/mnt

11. Diagnosa Keperawatan a. Nyeri b.d dilatasi serviks

Etiologi

Masalah

Dilatasi serviks

Nyeri

12. Rencana Asuhan Keperawatan N o 1.

Diagnosa Keperawatan Nyeri berhubungan dengan dilatasi serviks

NOC (Nursing Outcome)

NIC (Nursing Intervention Clasification)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nyeri brkurang. Dengan kriteria hasil:

1. Kaji TTV 2. Kaji skala nyeri 3. Ajarkan klien tekhnik relaksasi 4. Atur posisi klien 5. Berikan lingkungan yang nyman dan batasi pengunjung

Indikator - TTV dalam batas normal - Klien tampak tenang dan rileks - Klien mengatakan nyeri perut berkurang

IR 3

ER 5

3

5

3

5

13. Implementasi No

Diagnosa

Implementasi

Evaluasi

Keperawatan 1.

Nyeri persalinan Senin,04-03-2019, 23.30 wita berhubungan 1. Pantau keadaan TTV ibu dengan dilatasi hasil : serviks TD : 130/80 mmHg N : 90 x/mnt T : 36.4 oC R : 23 x/mnt 2. Lakukan pemeriksaan Leopold hasil: kepala bayi sudah masuk PAP 3. Lakukan pemeriksaan VT Hasil : VT 4-5 cm portior

tipis lembus, menonjol

ketuban

4. Pantau keadaan janin (DJJ dan gerakan) Hasil: 136 x/mnt 5. Melibatkan keluarga (suami)

selasa,04-03-2019, 12.00 wita S: 1. Klien mengeluh masih nyeri

dan semakin sering 2.

Klien mengatakan tidak berani banyak bergerak takut semakin nyeri

O:

- Keadaan

klien

tampak

meringis keskitan

- Posisi klien masih miring kekiri

- Klien tampak masih menahan nyeri

dalam proses persalinan - TTV : 6. Palpasi kontraksi HIS TD : 130/80 mmHg hasil: 3x dalam 10 menit N : 86 x/mnt dengan durasi 30-35 detik T : 36,7 oC 7. Anjurkan posisi yang nyaman (miring kiri/lateral) R : 22 x/mnt hasil : A : Diagnosa G1p0a0 H 41 Mgg klien miring kekiri Inpartu Kala 1 Fase aktif 8. Mengedukasi teknik pernafasan Masalah belum teratasi yang efektif/ teknik meneran IR ER 9. Fasilitasi pemenuhan nutrisi Indicator - His dalam dan cairan pasien selama kala I batas normal HASIL: terpasang infus RL - TTV batas 10. Mempersiapkan perlengkapan normal partus (partus set, obat-obatan, pakaian ibu dan bayi serta - DJJ dalam APD) batas normal

P : Lanjutkan intervensi

1. Pantau keadaan TTV ibu 2. Lakukan pemeriksaan VT 3. Pantau keadaan janin (DJJ dan gerakan) 4. Palpasi kontraksi HIS 5. Anjurkan posisi yang nyaman 6. Mengedukasi teknik pernafasan yang efektif/ teknik meneran

14. Catatan perkembangan No

1

Hari,Tang gal, Waktu Senin ,0403-2019, Jam 17:20

Diagnosa Keperawatan Resiko Infeksi berhubungan kontraksi uterus

Catatan Perkembangan

S: - Klien mengatakan perdarahan di vulva vaginanya berkurang O: - Keadaan umum klien tampak kesakitan, klien masih dapat merespon

Paraf

A: - Masalah tertatasi Indicator

- Tanda-tanda infeksi tidak ada - Tidak ada cairan ketuban yang keluar dari vagina - DJJ normal - Leukosit kembali normal - Suhu tubuh normal

IR 3

ER 4

3

4

4 4

5 5

4

5

P: Intervensi dihentikan

Senin ,0403-2019, Jam 17:20

Nyeri berhubungan dengan ketegangan otot rahim

S: Ibu mengatakan mules disertai dengan kontraksi kuat pada vagina dan anusnya terasa tertekan dan ibu mengatakan mampu mengontrol nyeri yang dirasakan. O: Pengeluaran lendir bercampur darah, pembukaan lengkap (10 cm), selaput ketuban menonjol kepala berada du hodge 4 djj 141x/menit A: Nyeri persalinan berhubungan dengan ekspulusi janin. Tujuan kala 1 tercapai P: Pertahankan kondisi ibu, bantu intervensi kala II 1. Siapkan persalinan 2. Monitor nyeri ketika persalinan 3. Bantu pasien untuk mendapatkan posisi

4. 5.

6. 7. 8. 9.

Senin ,0403-2019, Jam 17:45

nyaman Lakukan amniotomi Bimbing pasien untuk meneran yang efektif - Meneran mengikuti dorongan - Berhenti meneran dan istirahat diantara kontraksi - Tidak mengangkat bokong saat meneran Berikan intake cairan (minuman) Monitor DJJ Monitor TTV dan his pasien Lahirkan kepala bayi secara perlahan-lahan kemudian bahu dan tungkai

S klien mengatakan nyeri pada daerah vaginanya skla nyeri 7( nyeri berat) O 1. melakukan amiotomi ketuban berwarna jernih 2. djj 148 x/mnt 3. kepala bayi tampak didepan vulva 4. melakukan episiotomemi pada perenium 5. bayi lahir spontan (01.30) dengan plasenta terlilit di kepala, 6. bayi tidak langsung menangis 7. AGAR skore 3,5,6 8. jenis kelamin bayi perempuan 9. dengan B,P,LK,LP dan lila : 2850g,48cm,28cm,29cm dan 9cm 10. bayi di pindah keperinatologi A: Tujuan kala II tercapai Risiko perdarahan berhubungan dengan komplikasi setelah persalinan P: Pertahankan kondisi klien, lanjutkan intervensi kala III 1. Beri injeksi oksitosin 10 iv secara IM pada 1/3 paha bagian atas 2. Lakukan peregangan tali pusat terkendali

3.

4. 5. 6. 7.

Senin ,0403-2019, Jam 17:55

Lahirkan plasenta dengan peregangan lembut, bergerak mengikuti kurva alamiah panggul Massasse uterus selama 15 detik sampai kontraksi baik Bersihkan hingga tidak ada plasenta di uterus Periksa robekan jalan lahir, serviks. Heathing luka laserasi secara jelujur observasi kontraksi uterus dan pendarahan

S: klien mengatakan merasa lelah dan lega setelah kelahiran plasenta O: Kontraksi uterus baik, tidak ada perdarahan aktif, plasenta lahir lengkap, tidak ada sisa plasenta di uterus, ibu tampak kelelahan dan lemas, dilakukan, luka perenium sudah di heating, luka tampak baik pendarahan 100cc A: 1. Tujuan kala III tercapai 2. Risiko perdarahan berhubungan dengan komplikasi post partus P: Lanjutkan intervensi kala IV 1. Lakukan massase uterus 2. Monitor jumlah darah yang hilang 3. Inspeksi laserasi dari serviks dan perineum setelah kelahiran bayi dan plasenta 4. Evaluasi adanya distensi kandung kemih tiap 15 menit pada 1 jam pertama dan tiap 30 menit jam kedua 5. Monitor tanda vital setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan tiap 30 menit pada jam kedua 6. Awasi klien saat ketoilet

7. Kaji mual dan muntah 8. Beritahu klien dan keluarga tanda-tanda perdarahan 9. Kolaborasi pemberian antibiotik Pain Management 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 2. Observasi ekspresi nonverbal klien sebagai tanda ketidaknyamana 3. Ajarkan menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi

Senin ,0403-2019, Jam 18:05

S: Pasien mengatakan saat ini kondisinya mula membaik tetapi masih nyeri skala nyeri 3 ( sedang) O: Kontraksi uterus +, tidak ada distensi VU, TFU : 3 jari di bawah pusat, terdapat laserasi, tes antibiotik cefotaxime( tes positip) terpasang pembalut ttv TD:120/60 N: 97 R 20 T:36,4 pendarahan 75 cc oxytocin 1 amp drip RL A: Tujuan kala IV tercapai

P: observasi setiap 1 jam kloborasi ganti antibiotik. Dengan amoxicillin rencana pememindahan klien keruang merpati