Asuhan Keperawatan Mandiri.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.S DENGAN PNEUMOTHORAKS DI RUANG DAHLIA RSUD ULIN BANJARMASIN

I.

PENGKAJIAN A. Identitas Klien Nama

: Ny.S

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 50 Tahun

Suku

: Banjar

Alamat

: Tumbang Tarusan

Agama

: Kristen

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: IRT

Status Perkawinan

: Menikah

No. Medical Record

: 141xxxx

Tanggal masuk

: 17 Januari 2019, Pukul 14.00 wita

Tanggal pengkajian

: 27 Januari 2019, Pukul 18.15 wita

Diagnosa Medis

: Pneumothorak

B. Identitas Penanggung Jawab Nama

: Tn.K

Umur

: 61 Tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Petani

Hubungan dengan pasien

: Suami pasien

Alamat

: Tumbang Tarusan

C. Riwayat Pengkajian 1. Keluhan Utama Pasien mengatakan mengeluh batuk kering dan terasa nyeri pada dada saat batuk. P: Nyeri saat pasien batuk

1

2

Q: Seperti di tusuk-tusuk R: Di dada sebelah kiri IC 4 S: Skala 3 (1-5) Sedang T: Durasi 3 menit, Hilang timbul 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengatakan sebelum di rujuk RSUD Ulin Banjarmasin, pasien di rawat dari tanggal 30 Desember 2018 di RSUD Doris Silpanus. Pasien di rawat karena mengeluh sesak nafas dan dada tidak bisa mengembang selama 20 hari, pasien di rawat inap di RSUD Doris Silpanus selama 5 hari dan di lakukan perawatan dan tindakan pengobatan disana, pasien di lakukan pemasangan WSD di RSUD Doris Silpanus. Pada tanggal 03 januari 2019 pasien di rencanakan di rujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin untuk di lakukan pengobatan secara lebih intensif. Namun karena ruangan penuh pasien menunggu sampai tanggal 17 januari 2019 untuk di rujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin setelah itu pasien datang ke IGD RSUD Ulin Banjarmasin pada tanggal 17 Januari 2019, pada saat di UGD Pasien mengatakan sesak dan kadang-kadang nyeri dada. Saat di UDG lakukan tindakan, medis pemasangan infus, pemberian injeksi Antrain 3x1, Ranitidin 2x1, dan obat oral cefixime 2x100 mg, pemberian

Nebul

Combivent/8jam

dilakukan

pemeriksaan

laboratorium dan pemeriksaan Toraks Foto. Pada tanggal 18 Januari 2019 pasien di pindahkan ke ruang Dahlia untuk di lakukan perawatan dan pengobatan lanjutan. Saat pengkajian tanggal 28 januari 2018 WSD pasien sudah di lepas dan di lakukan perawatan luka bekas pemasangan WDS dalam 3 hari pasien di rencana kan untuk pulang dan menunggu hasil ronsen sebelum pulang. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit Diabetes Melitus dan hipertensi. Namun pasien baru pertama kali di rawat inap di Rumah Sakit.

3

4. Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengatakan didalam keluargannya, tidak ada yang memiliki penyakit yang sama dan penyakit lainnya seperti Tekanan darah tinggi Diabetes Melitus dan penyakit menular lainnya. 5. Genogram

Keterangan : Meninggal Perempuan Laki-laki Pasien Satu rumah

Ny.S memiliki 5 saudara .saudara laki-laki semua,. Ayah pasien meninggal dan mempunyai riwat penyakit stroke dan hipertensi, ibu pasien meninggal karena serangan jantung. pasien tinggal bersama suami dan anak-anaknya dan pasien memiliki 3 orang anak 2 anak laki-laki dan 1 anak perempuan. D. Riwayat Akativitas Sehari-Hari No 1.

2

Kebutuhan Nutrisi a. BB dan TB b. Diet c. Kemampuan  Mengunyah  Menelan  Bantuan total / sebagian c. Frekuensi d. Porsi makan e. Makanan yang menimbulkan alaergi f. Makanan yang di suka Cairan a. Intake  Oral  Jumlah cc/hari b. Output  Oral

Sebelum Sakit

Setelah Sakit

60 kg dan 164 Tidak ada

57 kg dan 164 TKTP+NB

Baik Baik Mandiri <3x Sehari 3 porsi Habis Tidak Ada Apa saja

Baik Baik Mandiri >3x Sehari 4 sendok Tidak Ada Buah-buahan

Air Putih, Teh 1.540 cc/Hari

Air Putih, Teh 1100 cc/Hari

Tidak Ada

Tidak Ada

4

 Jumlah cc/hari 3

4

5

6

Tidak Ada

Tidak Ada

1x/Hari Lembek Kuning Tidak Ada Mandiri

1x/ 2-3Hari Lembek Kuning Tidak Ada Mandiri

4-6x/Hari Jernih Tidak Ada Mandiri

2-5x/Hari Jernih Tidak Ada Mandiri

21.00 Wita 8 Jam/Hari Tidak Ada Tidak Ada Nonton TV

Tidak Menentu 1-3 Jam/Hari Iya Batuk Tidak Ada

3x/Hari Mandiri 3x/Hari 1x minggu 3x/Hari

2x/Hari di sekali Bantuan Sebagian 2x/Hari 1x/Minggu 1x/Hari

Secara Mandiri Secara Mandiri Tidak Ada

Sebagian Dibantu Tidak Ada Tidak Ada

Eliminasi a. BAB  Frekuensi  Konsistensi  Warna  Keluhan  Bantuan total/sebagian b. BAK  Frekuensi  Warna  Keluhan  Bantuan total/sebagian Istirahat Dan Tidur a. Mulai tidur b. Lama tidur c. Kesulitan memulai tidur d. Ganguan tidur e. Kebiasaan sebelum tidur Personal hygiene a. Mandi frekuensi bantuan total/sebagian) b. Gosok gigi (frekuensi) c. Gunting kuku d. Ganti pakaian (frekuensi perhari) Aktivitas a. Mobilitas fisik b. Olahraga c. Rekreasi

Skala Aktivitas Aktivitas Makan dan Minum Mandi Eliminasi (BAK&BAB) Berpakaian Mobilisasi ditempat tidur Pindah Ambulasi

Ket : 0 : Mandiri 1 : Dibantu alat bantu

0 

1

2      

3

4

5

2 : Dibantu orang lain 3 : Dibantu orang lain dan alat 4 : Tergantung total E. Data Psikologis

Pasien merasa cukup baik dengan kondisi kesehatanya yang mengalami perubahan dan mulai membaik, pasien mengalami gelisah dan susah karena batuknya. Pasien mengatakan ingin cepat pulang dan sembuh agar bisa beraktivitas seperti biasanya. F. Data Sosial Hubungan pasien dengan keluarga pasien baik ditandai dengan banyaknya sanak saudara pasien yang menjenguk ke RS, pasien juga berhubungan baik dengan perawat dan dokter, pasien selalu mudah untuk diajak berkomunikasi. Hubungan pasien dengan lingkungan sekitar pasien dirawat juga baik, pasien dapat berinteraksi dengan orang lain. G. Data Spiritual Keinginan pasien untuk sembuh sangat tinggi, selama di RS pasien berdoa dan pasien juga menyakini bahwa penyakit yang dideritanya akan cepat sembuh sehingga pasien akan segera pulang. H. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum Pasien Klien terlihat lemah dan pucat 2. Tanda Vital Pasien 28 Januari 2019 pukul 16:00 a. Temperature (Suhu )

: 37,1o C

b. Pulse ( Nadi)

: 85 x/menit

c. Respiratory ( Pernapasan )

: 24 x/menit

d. Sphygmomanometer (Tekanan Darah )

: 130/90 mmHg

e. SpO2

: 95% tanpa oksigen

3. Data Antopometri TB: 164 BB sebelum sakit: 60 BB sesudah sakit: 57

6

IMT: 57:1642 = 57: 1,64x1,64 = 57: 2,68 = 21,26 Nilai IMT

Artinya

18,4 ke bawah

Berat badan kurang

18,5-24,9

Berat badan ideal

25-29,9

Berat badan lebih

30-39,9

Gemuk

40 ke atas

Sangat gemuk

BBI= (TB-100) – (10%(TB-100) = (164-100) – (10%(164-100) = (64)-(10%(64) = (64)-6,4 = 57,6 4. Kesadaran a. Kualitatif

: Compos mentis

b. Kualitatif

: GCS 15

Eye (Respon Membuka Mata)

:4

Verbal (Respon Verbal)

:5

Motorik (Respon Motorik )

:6

5. Sistem Pernafasan a. Inspeksi Dada pasien terlihat bersih, bentuk dada simetris dada, pola napas normal Spo2 95% tanpa oksigen, menggunakan otot bantu pernafasan,pasien tampak batuk, pasien tampak gelisah. b. Palpasi Pergerakan dinding dada semetris, taktil fremitus getaran teraba simetris c. Perkusi Bunyi Sonor simetris

7

d. Auskultasi Bunyi nafas sonor 6. Sistem Kardiovaskuler a. Inspeksi Iktus kurdis tidak terlihat b. Palpasi Akral teraba hangat, nadi 85x/menit c. Perkusi Redup di area jantung d. Auskultasi Bunyi jantung S1 diikuti Bunyai jantung S2, irama jantung Reguler.Tidak ada murmur dan bising jantung. 7. Sistem Persyarafan Tingkat kecasadaran Compos mentis GCS 15, Fungsi persyarafan baik, koordinasi gerakan mata dan pupil mata baik, postur tubukhtidak ada skiosis, lordosis, kifosis, skoliosis, kemampuan bergerak kelemahan pada ektremitas Sinitra, , tidak ada nyeri kepala, tidak ada muntah proyektil. 8. Sistem Pencernaan a. Inspeksi Abdomen tidak tanpak asistes atau kembung, gerakan andomen normal saat inspirasi dan ekspirasi kondisi kulit abdomen baik b. Auskultasi Bising usus 10 x/menit c. Palpasi Tidak ada nyeri tekan , tidak teraba masa abdomen d. Perkusi Timpani

8

9. Sistem Muskuloskeletal a. Inspeksi Ada pembatasan gerak pada dextra ekstremitas atas pasien karena terpasang infus, tidak ada odem CRT >2 detik, tidak ada varises, tidak terdapat kelamahan pada atas bawah. Skala Otot 5555 5555 5555 5555 Ket : 0. Paralisis Total 1. Tidak ada gerak 2. Tidak dapat melawan gravitasi 3. Gerak normal melawan gravitasi 4. Gerak normal sedikit tahanan 5. Kekuatan otot penuh b. Palpasi Tidak ada nyeri tekan pada ekstermitas atas atau bawah Jumlah jari-jari tangan lengkap kuku pendek dan tampak bersih. 10. Sistem Integumen a. Inspeksi Tidak tampak sianosis, dan ikterik kulit tampak lembab , tidak ada dehidrasi, tidak ada alergi, terdapat luka bekas pemasangan WSD. b. Palpasi Kulit pasien teraba hangat 11. Sistem Endokrin a. Inspeksi Tidak ada benjolan tiroid. b. Palpasi tidak ada nyeri tekan. 12. Sistem Genitourinaria a. Inspeksi

9

Tidak ada radang pada genitalia, tidak ada lesi pengeluaran urin lancar. b. Palpasi Tidak ada nyeri tekan 1. Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium Pemeriksaan HEMATOLOGI Hemogoblin: Leukosit Erittrosis Hematokrit Trombosit RDW-CV MCV,MCH.MCHI MCV MCH MCHC HITUNG JENIS Basofit% Eosinofit% Gran% Limfosit% Monosit% Bosafit# Eosinofit# Gran# Limfosit# Monosit# LED/ESR KIMIA DIABETES Glukosa Darah Sewaktu FAAL LEMAK DAN JANTUNG LDH HATI DAN PANKREAS SGOT SGPT GINJAL Ureum Kreatinin ELEKTROLIT Natrium Kalsium Chlorida

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

Metode

14.2 8.6 4.85 43.7 438 11.9

14.0-18.0 4.0-10.5 4.10-6.00 42.0-52.0 150-450 12.1-14.0

g/dl ribu/ul juta/ul % ribu/ul %

Colorimetric Impedance Impedance Analyzer Calculates Impedance

90.1 29.6 30.7

75.0-96.0 28.0-32.0 33.0-37.0

fl pg %

Analyzer Calculates Analyzer Calculates Analyzer Calculates

0.2 7.2 66.5 10.8 4.9 0.02 0.62 5.73 1.83 0.42 91

0.0-1.0 1.0-3.0 50.0-81.0 20.0-40.0 2.0-8.0 <1.00 <3.00 2.50-7.00 1.25-4.00 0.30-1.00 0.-20

% % % % % ribu/ul ribu/ul ribu/ul ribu/ul ribu/ul mm/jam

91

<200.00

mg/dl

Hexokinase/G-6-PDH

607

100-190

U/L

Laktat Dehidrogen

24 26

5.34 0-55

U/L U/L

NADH (TANPA P-5-P) NADH (TANPA P-5-P)

43 0.78

0-50 0.72-1.25

Mg/dL Mg/dL

UREASE Kinetik Alkaline Picrate

134 4.5 98

136-145 3.5-5.1 98-107

Meq/L Meq/L Meq/L

ISE ISE

Impedance Impedance

10

2. Pemeriksaan (Rontgen, USG,MRI,CT Scan) Foto thorak pada tanggal 17 januari 2019

Hasil : Batas jantung kiri terselubung, sinuses dan diagfragma kanan normal, Tampak perselubungan opak dengan air fluid level di kiri . Pulmo : Hili tidak melebar, tak tampak infiltrat Kesimpulan : Hydropneumothorax kiri

11

3. Therapy No

I.

Tanggal pemberian

Jenis obat

1.

28 Januari 2019

a. b. c. d. e. f.

Infus Ns 20tpm IV Ranitidin 2x1 Amp IV Antrain 3x1 amp Cefriaxone 2x1 mg Oral Chana 3x1Tablet Nebul combivent

2.

29 Januari 2019

a. b. c. d. e. f.

Infus Ns 20tpm IV Ranitidin 2x1 amp IV Antrain 3x1 amp Cefriaxone 2x1 mg Oral Chana 3x1 tablet Nebul combivent

3.

30 Januari 2019

a. b. c. d. e. f. g.

Infus Ns 20tpm IV Ranitidin 2x1 amp IV Antrain 3x1 amp Levoflaxin 1x750 mg Oral Chana 3x1 tablet Omeprazole 3xi Nebul combivent

Analisa Data No 1.

Data Ds: Pasien mengatakan nyeri saat batuk P: Agen Injury Biologi Q: Seperti di tusuk-tusuk R: Di dada sebelah kiri IC 4 S: Skala Sedang (3) T: Durasi 3 menit hilang timbul Do: 1. Pasien terlihat batuk 2. Pasien tampak meringis

Etiologi Agen injury biologi (Pneumothorak)

Masalah Nyeri Akut

2.

Faktor Resiko: 1. Terdapat luka bekas prosedur invasif pemasangan WSD dan baru di lepas 1 hari sebelum pengkajian 2. Luka terlihat masih basah 3. Terlihat ada jaringan mati dan pus .

-

Resiko Infeksi

12

II.

Diagnosa Keperawatan Nyeri Akut b.d Agen Injuri biologi (Pneumothorak)

2.

Resiko Infeksi

III.

1.

Intervensi Keperawatan No

Diagnosa Keperawatan

NOC (Nursing Outcome)

1.

Nyeri Akut b.d Agen injury Biologis (Pnemothorak)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x7 jam diharapkan Nyeri pasien Dapat teratasi. Kriteria Hasil : Indikator IR ER 1.

Melaporkan adanya nyeri. 2. Luas bagian tubuh yang terpengaruhi. 3. Frekuensi nyeri. 4. Pernyataan nyeri. 5. Perubahan tekanan darah. 6. Posisi tubuh protektif. Keterangan: 1. Kuat 2 . Berat 3 . Sedang 4. Ringan 5. Tidak ada

2.

Resiko Infeksi

3

4

3

4

3 3 3

4 4 4

3

4

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x 6 jam diharapkan infeksi tidak terjadi. Kriteria Hasil : Indikator IR ER 1. 2.

3. 4. 5.

Pengetahuan tentang resiko Memonitor faktor resiko dari lingkungan Kontrol resiko infeksi Faktor resiko infeksi Monitoring perubahan status kesehatan.

3

4

3

4

3

4

3

4

3

4

Keterangan: 1. Tidak pernah menunjukan

NIC (Nursing Intervention Clasification) PAIN MANAGEMENT: 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk Lokasi, Karakteristik, Durasi, Frekuensi, Kualitas, dan Faktor Presipitasi. 2. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan. 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien. 4. Ajarkan tentang teknik non farmakologi (teknik relaksasi nafas dalam) 5. Kolaborasi pemberian obat INFECTION CONTROL 1. Cuci tangan setiap sesudah dan sebelum melakukan tindakan 2. Bersihkan lingkungan pasien 3. Tingkatkan intake nutrisi 4. Menghindari paparan yang dapat mengancam kesehatan 5. Berikan terapi antibiotik 6. Kolaborasi dengan tim medis lain

13

2. 3. 4. 5.

IV.

Jarang menunjukan Kadang-kadang menunjukan Sering menunjukan Selalu menunjukan

Implementasi Keperawatan

No.

Dx keperawatan

Implementasi

Evaluasi

1

Nyeri Akut b.d Agen Injuri biologi (Pneumothoraks)

PAIN MANAGEMENT: 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk Lokasi, Karakteristik, Durasi, Frekuensi, Kualitas, dan Faktor Presipitasi. 2. Mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan. 3. Menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien. 4. Mengajarkan tentang teknik non farmakologi (teknik relaksasi nafas dalam) 5. Kolaborasi pemberian obat

S:  Pasien mengatakan nyeri pada saat batuk masih ada P: Nyeri saat batuk Q: Seperti ditusuk tusuk R: Didada sebelah kiri IC 4 S: Skala 3 (1-5) sedang T: Durasi 3 menit 

2.

Resiko Infeksi

1.

2.

3.

Cuci tangan setiap sesudah dan sebelum melakukan tindakan Hasil: untuk menghindariadanya penyebaran kuman dan bakteri Bersihkan lingkungan pasien Hasil: lingkungan pasien tampak bersih Tingkatkan inteke nutrisi Hasil: Tidak ada gangguan makan dan minum

O:  Pasien tampak batuk  Pasien tampak meringis TTV: TD : 130/90 mmhg N : 85x/m RR : 26x/m T : 37.1 Spo2 :95% tanpa O2 A:masalah teratasi Indikator IR ER 1. Melaporkan adanya 3 4 nyeri. 2. Luas bagian tubuh 3 4 yang terpengaruhi. 3. Frekuensi nyeri. 3 4 4. Pernyataan nyeri. 5. Perubahan tekanan 3 4 darah. 3 4 6. Posisi tubuh protektif. 3 4 P: Intervensi dihentikan S: pasien mengatakan perban luka bekas wsd rutin di ganti dan dibersihkan. O: Tidak ada tanda-tanda infeksi Luka tampak kemerahan Tidak terdapat pus A: Masalah belum teratasi Indikator IR ER 1. 2.

Pengetahuan tentang resiko Memonitor faktor resiko dari lingkungan

3

4

3

4

3

4

14

4.

5. 6.

Menghindari paparan yang dapat mengancam kesehatan Hasil: kantong kolostomi rutin di ganti Kolaborasi dengan tim medis lain Hasil : kolaborasi pemberian obat dan gizi pasien dengan dokter dan ahli gizi.

3.

Kontrol resiko infeksi 4. Faktor resiko infeksi 5. Monitoring perubahan status kesehatan. P: Lanjutkan Intervensi

3

4

3

4

1. Catatan Perkembangan No 1

Hari,tgl,jam Selasa ,28 10.30

Diagnosa keperawatan Nyeri Akut b.d Agen Injuri biologi (pneumothora ks)

Implementasi

Evaluasi

PAIN MANAGEMENT: 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk Lokasi, Karakteristik, Durasi, Frekuensi, Kualitas, dan Faktor Presipitasi. 2. Mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan. 3. Menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien. 4. Mengajarkan tentang teknik non farmakologi (teknik relaksasi nafas dalam)

S: Pasien mengatakan masih nyeri pada saat pasien batuk P: Nyeri saat batuk Q: Seperti ditusuk tusuk R: Didada sebelah kiri IC 4 S: Skala 3 (1-5) sedang T: Durasi 3 menit O: 1. Pasien tampak batuk 2. Pasien tampak meringis

paraf

TTV: T : 37,2⁰C N : 90x/mnt R : 24x/mnt TD: 120/80 mmHg SPO2: 95% tanpa oksigen A: Masalah belum teratasi Indikator IR 3 1. Melaporkan adanya nyeri. 2. Luas bagian 3 tubuh yang terpengaruhi. 3 3. Frekuensi nyeri. 3 4. Pernyataan nyeri. 3 5. Perubahan tekanan darah. 6. Posisi tubuh 3 protektif.

P:Lanjutkan Intervensi

ER 4 4

4 4 4 4

15

2.

Selasa,28 10.30

Resiko Infeksi

1. Cuci tangan setiap sesudah dan sebelum melakukan tindakan Hasil: untuk menghindariadanya penyebaran kuman dan bakteri 2. Bersihkan lingkungan pasien Hasil: lingkungan pasien tampak bersih 3. Tingkatkan inteke nutrisi Hasil: Tidak ada gangguan makan dan minum 4. Menghindari paparan yang dapat mengancam kesehatan Hasil: kantong kolostomi rutin di ganti 5. Kolaborasi dengan tim medis lain Hasil : kolaborasi pemberian obat dan gizi pasien dengan dokter dan ahli gizi.

S: pasien mengatakan perban luka bekas wsd rutin di ganti dan dibersihkan. O: Tidak ada tanda-tanda infeksi Luka tampak kemerahan Tidak terdapat pus A: Masalah belum teratasi Indikator IR E R 3 4 1. Pengetahuan tentang resiko 3 4 2. Memonitor faktor resiko dari 3 4 lingkungan 3. Kontrol 4 resiko infeksi 3 4. Faktor resiko 3 4 infeksi 5. Monitoring perubahan status kesehatan. P: Lanjutkan Intervensi

3.

Rabu,29 10.30

Nyeri Akut b.d Agen Injuri biologi (pneumothora ks)

PAIN MANAGEMENT: 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk Lokasi, Karakteristik, Durasi, Frekuensi, Kualitas, dan Faktor Presipitasi. 2. Mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan. 3. Menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien. 4. Mengajarkan tentang teknik non farmakologi (teknik relaksasi nafas dalam)

S:  Pasien mengatakan masi nyeri pada saat pasien batuk sudah berkurang P: Nyeri saat batuk Q: Seperti ditusuk tusuk R: Didada sebelah kiri IC 4 S: Skala 2 (1-5) ringan T: Durasi 3 menit O: 1. Pasien terlihat batuk 2. Meringis berkurang TTV: T : 36,1⁰C N : 78x/mnt R : 22x/mnt TD: 120/80 mmHg SPO2: 96% tanpa oksigen A: Masalah belum teratasi Indikator IR 3 1. Melaporkan adanya nyeri. 2. Luas bagian 3 tubuh yang terpengaruhi. 3

ER 4 4

4

16

3. 4. 5. 6.

Frekuensi nyeri. Pernyataan nyeri. Perubahan tekanan darah. Posisi tubuh protektif.

3

4

3

4

3

4

P:Lanjutkan Intervensi 4.

Rabu ,29 16.30

Resiko Infeksi

Cuci tangan setiap sesudah dan sebelum melakukan tindakan Hasil: untuk menghindariadanya penyebaran kuman dan bakteri Bersihkan lingkungan pasien Hasil: lingkungan pasien tampak bersih Tingkatkan inteke nutrisi Hasil: Tidak ada gangguan makan dan minum Menghindari paparan yang dapat mengancam kesehatan Hasil: kantong kolostomi rutin di ganti Kolaborasi dengan tim medis lain Hasil : kolaborasi pemberian obat dan gizi pasien dengan dokter dan ahli gizi.

S: pasien mengatakan perban luka bekas wsd rutin di ganti dan dibersihkan. O: Tidak ada tanda-tanda infeksi Luka tampak kemerahan Tidak terdapat pus Luka tertutup kasa A: Masalah belum teratasi Indikator IR E R 3 4 1. pengetahuan tentang resiko 3 4 2. Memonitor faktor resiko dari 3 4 lingkungan 3. Kontrol 4 resiko infeksi 3 4. Faktor resiko 3 4 infeksi 5. Monitoring perubahan status kesehatan. P: Lanjutkan Intervensi

PAIN MANAGEMENT: 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk Lokasi, Karakteristik, Durasi, Frekuensi, Kualitas, dan Faktor Presipitasi. 2. Mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan. 3. Menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui

S:Pasien mengatakan masih batuk namun tidak ada nyeri O: 1. Pasien tampak batu 2. Tampak lebih tenang

1.

2.

3.

4.

5.

5.

Kamis ,29 9.30

Nyeri Akut b.d Agen Injuri biologi (pneumothora ks)

TTV: T : 36,6⁰C N : 85x/mnt R : 24x/mnt TD: 140/80 mmHg SPO2: 97% tanpa oksigen A: Masalah teratasi sebagian Indikator IR ER

17

4.

6.

Kamis ,30 09.30

Resiko Infeksi

1.

2.

3.

4.

5.

pengalaman nyeri pasien. Mengajarkan tentang teknik non farmakologi (teknik relaksasi nafas dalam)

Cuci tangan setiap sesudah dan sebelum melakukan tindakan Hasil: untuk menghindariadanya penyebaran kuman dan bakteri Bersihkan lingkungan pasien Hasil: lingkungan pasien tampak bersih Tingkatkan inteke nutrisi Hasil: Tidak ada gangguan makan dan minum Menghindari paparan yang dapat mengancam kesehatan Hasil: kantong kolostomi rutin di ganti Kolaborasi dengan tim medis lain Hasil : kolaborasi pemberian obat dan gizi pasien dengan dokter dan ahli gizi.

3 4 Melaporkan adanya nyeri. 4 2. Luas bagian 3 tubuh yang terpengaruhi. 3 4 3. Frekuensi nyeri. 3 4 4. Pernyataan nyeri. 3 4 5. Perubahan tekanan darah. 4 6. Posisi tubuh 3 protektif. P:pasien boleh pulang S: pasien mengatakan perban luka bekas wsd rutin di ganti dan dibersihkan. O: Tidak ada tanda-tanda infeksi Luka tampak kemerahan Tidak terdapat pus Luka tertutup kasa A: Masalah teratasi sebagian Indikator IR E R 3 4 1. pengetahuan tentang resiko 3 4 2. Memonitor faktor resiko dari 3 4 lingkungan 3. Kontrol 3 4 resiko infeksi 4. Faktor resiko 3 4 infeksi 5. Monitoring perubahan status kesehatan. P: Pasien boleh pulang 1.