Perbaikan Askep Ny R.docx

PROGRAM PROFESI NERS Nama Mahasiswa

: MIFTAHUL JANNAH, S.Kep

Ruangan

: Lontara 2 BB ( ORTHOPEDI )

Tanggal Pengkajian

: 20/02/2019

I.

IDENTITAS DIRI KLIEN Nama

: Ny “ R “

Tempat/Tgl. Lahir

: Sorong 11/03/1952

Umur

: 66 thn

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Sorong Papua Barat

Sts. Perkawinan

: kawin

Agama

: kristen

Pendidikan

: SMP

Tgl. Masuk RS

: 16/02/2019

Sumber Informasi

: Pasien, anak dan RM

Keluarga yang dapat

II.

Dihubungi

: Anak

Pendidikan

: S1

Pekerjaan

: PNS

Alamat

: Sorong Papua Barat

STATUS KESEHATAN SAAT INI 1. Alasan kunjungan / keluhan utama : -

Nyeri pangkal paha kiri bekas post orif Profokatif : nyeri pada saat bergerak

faliatif : saat berbaring

Q : Seperti ditusuk-tusuk R : pangkal paha kiri MIFTAHUL JANNAH, S.Kep

Universitas Mega Rezky Makassar

S : Skala 6 (Nyeri sedang) T : Dirasakan ± 2-3 menit -

Riwayat fraktur dialami ± 1 minggu yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo. Saat itu pasien sedang berjalan menuju kamar kemudian ditabrak oleh cucunya yang sedang berlari di dalam rumah. Tidak ada riwayat pingsan dan muntah. Pasien memiliki riwayat stroke 10 tahun, selama ini berjalan dengan menggunakan bantuan tongkat. Saat terjatuh pasien langsung dilarikan ke rumah sakit daerah dan dirawat disana selama 4 hari, kemudian pasien dirujuk ke rumah sakit yang ada di kota sorong lalu dirawat selama 3 hari sebelum pasien dirujuk ke RSWS.

2. Diagnosa Medik

III.



Close fraktur left intertrochanter femur

Tgl/Bln/Thn : 16/02/2019



Post op orif DHS

Tgl/Bln/Thn : 20/02/2019

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU 1. Penyakit Yang Pernah Dialami a. Kecelakaan

: tidak ada

b. Pernah dirawat

: Pernah dirawat

c. Operasi

: tidak pernah

2. Alergi

: tidak ada alergi terhadap makanan

3. Imunisasi

: tidak ada

4. Kebiasaaan

: Sebagai ibu rumah tangga

5. Pola Kebutuhan

N

Kebutuhan Dasar

Sebelum Sakit

Selama Sakit

o 1.

Nutrisi - BB

 -

 -

- Tinggi badan

 -

 -

- Jenis makanan

 Nasi, sayur dan ikan

 Bubur, sayur dan

MIFTAHUL JANNAH, S.Kep

Universitas Mega Rezky Makassar

ikan

2.

- Frekuensi

 Makan 3x sehari.

 Makan 3x sehari.

- Porsi makan

 Di habiskan.

 Di habiskan

- Nafsu makan

 Baik

 Baik

Eliminasi BAB - Frekuensi



- waktu

 Pagi

belum pernah BAB

- Konsistensi

 Konsistensi lunak

selama sakit

Pasien mengatakan

1x sehari

BAK

3.

- Frekuensi

 ± 4 – 5 x/hari

 ± 4 – 5 x/hari

- Warna

 Kekuningan

 Kekuningan

Pola tidur dan istirahat. - Waktu tidur (jam) - Lama tidur / hari

00:20 – 05.00

Tidak menentu

- Kebiasaan pengantar

± 8 jam

Tidak menentu

tidur

MIFTAHUL JANNAH, S.Kep

Nonton

Universitas Mega Rezky Makassar

IV.

RIWAYAT KELUARGA Genogram : X

X

X

X

X

X

X

X

X

X X

X

X

X

?

X

X

66

?

?

?

?

41

Keterangan : : Laki-laki : Perempuan

X

: Meninggal : Kawin

?

: Tidak diketahui : klien

: Satu rumah Komentar : Generasi I : kakek dan nenek klien Genersi II

: ibu klien merupakan anak ke 2 dari 5 bersaudara dan ayah klien merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara

Generasi III : klien adalah anak pertama dari 3 bersaudara

MIFTAHUL JANNAH, S.Kep

Universitas Mega Rezky Makassar

V.

RIWAYAT LINGKUNGAN Kebersihan / Bahaya / polusi : Anak klien mengatakan keadaan sekitar tempat tinggal bersih.

VI.

ASPEK PSIKOSOSIAL 1. Pola pikir & persepsi a. Alat bantu yang digunakan

: tongkat

b. Kesulitan yang dialami

: menurunnya sensifitas terhadap sakit

2. Hubungan / komunikasi a. Tempat Tinggal ( ya ) Bersama. Yaitu : Anak b. Bicara ( ya ) Jelas

Bahasa Utama : papua

( ya ) Relevan ( ya ) Mampu mengespresikan ( ya ) Mampu mengerti orang lain c. Kesulitan dalam hubungan keluarga ( Baik ) Hubungan dengan anak ( Baik ) Hubungan dengan sanak saudara

VII.

PENGKAJIAN FISIK 1. Kesadaran

: composmentis

Tanda-tanda Vital -

TD : 140/80 mmhg

-

N

: 86 x/menit

-

S

: 36,1 °𝑐

-

P

: 20 x/menit

2. Kepala a. Inspeksi 

Bentuk kepala



Kesimetrisan muka, tengkorak : simetris

MIFTAHUL JANNAH, S.Kep

: oval

Universitas Mega Rezky Makassar



Warna/distribusi rambut: hitam dan lebat

b. Palpasi 

Massa : tidak ada

3. Mata a. Inspeksi 

Kelopak mata

: tidak ada pembengkakan



Konjungtiva

: pink



Sklera

: tidak ada ikterus



Ukuran pupil

: 3 mm

b. Palpasi 

TIO : tidak pernah

Massa Tumor : tidak ada

Nyeri tekan : tidak ada

c. Fungsi penglihatan 

Baik



Rasa sakit : tidak ada



Operasi

: tidak pernah

4. Hidung a. Inspeksi Bentuk/kesimetrisan : simestris

Bengkak

: tidak ada

Septum

Secret

: tidak ada

: tidak ada

b. Palpasi Sinus : tidak ada pembengkakan 5. Mulut dan tenggorokan

Nyeri tekan/bengkak : tidak ada

: Baik

Kulit/gangguan bicara

: Tidak ada gangguan bicara

Kesulitan menelan

: Tidak ada gangguan menelan

6. Leher a. Inspeksi : -

Bentuk/kesimetrisan

: simestris kiri dan kanan

-

Mobilisasi leher

: baik

b. Palpasi -

Kelenjar tiroid : tidak terdapat benjolan

-

Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe

MIFTAHUL JANNAH, S.Kep

Universitas Mega Rezky Makassar

-

Vena jugularis : tidak ada pembesaran vena jugularis

7. Dada, paru-paru, jantung : Inspeksi -

Bentuk dada : simestris kiri dan kanan

Palpasi -

Nyeri tekan

: Tidak ada nyeri tekan

-

Massa tumor : Tidak ada massa

Perkusi -

Paru-paru

: Sonor

-

Jantung

: Pekak

8. Abdomen -

Inspeksi Kesimetrisan dan warna sekitar : nampak simestris kiri dan kanan

-

Auskultasi Peristaltik usus 12x/menit

-

Perkusi Identifikasi batas organ : timpani pada kuwadran kiri atas dan bawah

9. Status Neurologis : GCS 15 → E: 4

M:6

V: 5

10. Ekstremitas a. Ekstremitas atas -

Pergerakan kiri dan kanan tidak simetris

-

Terpasang infus Ringer Laktat 20 tts/menit pada tangan sebelah kanan

-

Tangan sebelah kiri a)

Tampak tidak dapat digerakkan

b)

Klien mengatakan mengalami stroke pada tangan sebelah kiri

b. Ekstremitas bawah - Pergerakan kiri dan kanan tampak tidak simetris - Klien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kiri - Terdapat nyeri tekan pada kaki sebelah kiri - Terpasang skin traksi pada kaki sebelah kiri sebelum dioperasi, setelah dioperasi terpasang gips pada kaki sebelah kiri MIFTAHUL JANNAH, S.Kep

Universitas Mega Rezky Makassar

c. Activity -

Anak klien mengatakan semua aktivitas mamanya hanya dilakukan ditempat tidur

-

Aktivitas klien tampak dibantu keluarga Kekuatan otot :

VIII.

0

5

0

5

DATA PENUNJANG 1. Radiologi -

Aligment hip joint sinistra dan femorotibial joint sinistra kesan baik. Tidak tampak dislokasi

-

Tampak fraktur inkomplit pada trochanter minor os femur sinistra

-

Densitas tulang berkurang

-

Celah sendi gienohumeral dan femorotibial joint sinistra baik

-

Jaringan lunak sekitar kesan swelling

2. LABORATORIUM tgl 20-02-2019 Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Satuan

WBC

17.17

4.00 – 10.0

10^3/uL

RBC

4.84

4.00 – 6.00

10^6/uL

HGB

10.16

12.0 – 16.0

g/dL

HCT

34.0

37.0 – 48.0

%

MCV

70.2 -

80.0 – 97.0

fL

MCH

22.1

26.5 – 33.5

pg

MCHC

31.5

31.5 – 35.0

g/dL

PLT

327

150 – 400

10^3/uL

RDW-SD

41.9

37.0 – 54.0

fL

RDW-CV

17.6 +

10.0 – 15.0

%

MIFTAHUL JANNAH, S.Kep

Universitas Mega Rezky Makassar

IX.

PDW

10.2

10.0 – 18.0

fL

MPV

9.4

6.50 – 11.0

fL

P-LCR

21.1

13.0 – 43.0

%

PCT

0.31

0.15 – 0.50

%

NRBC

0.00

0.00 – 99.9

10^3/uL

NEUT

13.35 +

52.0 – 75.0

10^3/uL

LYMPH

1.11

20.0 – 40.0

10^3/uL

MONO

0.91 +

2.00 – 8.00

10^3/uL

EO

1.76

1.00 – 3.00

10^3/uL

BASO

0.04

0.00 – 0.10

10^3/uL

IG

0.09

0.0 – 72.0

10^3/uL

TERAPI MEDIS



Ranitidine 50mg/12 jam iv



Amlodipine 10mg/24 jam oral



Ketorolac 30 mg/8 jam iv



Hypobac 300 mg/12 jam iv



Vicilin 1,5mg/8 jam iv

MIFTAHUL JANNAH, S.Kep

Universitas Mega Rezky Makassar

KLASIFIKASI DATA Data Subjektif 

Data Objektif

Klien mengatakan nyeri pada kaki



sebelah kiri

tidak simetris

Profokatif : nyeri pada saat bergerak



faliatif : saat berbaring

Terdapat nyeri tekan pada kaki sebelah kiri



Q : Seperti ditusuk-tusuk

Terpasang skin traksi pada kaki

R : pangkal paha kiri

sebelah kiri sebelum dioperasi,

S : Skala 6 (Nyeri sedang)

setelah operasi terpasang gips. 

T : Dirasakan ± 2-3 menit 

Pergerakan kiri dan kanan tampak

Anak

klien

mengatakan

semua

aktivitas mamanya hanya dilakukan

Aktivitas klien tampak dibantu keluarga



ditempat tidur



Kekuatan otot : 0

5

0

5

Tanda-tanda Vital TD : 140/80 mmhg N : 86 x/menit S : 36,1 °𝑐 P : 20 x/menit

MIFTAHUL JANNAH, S.Kep

Universitas Mega Rezky Makassar

ANALISA DATA No. 1.

Data Penunjang

Masalah keperawatan

DS : 

Klien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kiri Profokatif : nyeri pada saat bergerak

faliatif : saat berbaring

Q : Seperti ditusuk-tusuk R : pangkal paha kiri S : Skala 6 (Nyeri sedang) T : Dirasakan ± 2-3 menit Nyeri akut

DO : 

Terdapat nyeri tekan pada kaki sebelah kiri



Tanda-tanda Vital TD : 140/80 mmhg N : 86 x/menit S : 36,1 °𝑐 P : 20 x/menit

2.

DS : Anak klien mengatakan semua aktivitas mamanya hanya dilakukan ditempat tidur DO: 

Pergerakan kiri dan kanan

Hambatan mobilitas fisik

tampak tidak simetris 

Terpasang skin traksi pada kaki

sebelah

dioperasi, MIFTAHUL JANNAH, S.Kep

kiri

sebelum

setelah

operasi Universitas Mega Rezky Makassar

terpasang gips. 

Aktivitas klien tampak dibantu keluarga



Kekuatan otot : 0

5

0

5

DIAGNOSA KEPERAWATAN No.

Diagnosa Keperawatan Prioritas

Tgl. Ditemukan

1.

Nyeri akut

20/02/2019

2.

Hambatan mobilitas fisik

20/02/2019

MIFTAHUL JANNAH, S.Kep

Universitas Mega Rezky Makassar

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO. 1

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NOC

NIC

Nyeri Akut

Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda-tanda

DS :

keperawatan 3x24 jam, nyeri



Klien mengatakan nyeri pada teratasi

dengan

mampu

kaki sebelah kiri

kriteria

mengontrol

:

vital terutama pada nadi

nyeri

Profokatif : nyeri pada saat berkurang nyeri, melaporkan 2. Lakukan pengkajian bergerak

faliatif : saat nyeri

berkurang,

mampu

nyeri

(skala,

nyeri secara

berbaring

mengenali

Q : Seperti ditusuk-tusuk

intensitas,

R : pangkal paha kiri

tanda nyeri), menyatakan rasa

durasi, frekuensi, dan

S : Skala 6 (Nyeri sedang)

nyaman

kualitas

T : Dirasakan ± 2-3 menit

berkurang

frekuensi

setelah

dan

nyeri



lokasi, karakteristik,

3. Ajarkan tentang teknik

DO : 

komprehensif termasuk

Terdapat nyeri tekan pada

non farmakologi

kaki sebelah kiri

(pengalihan rasa nyeri

Tanda-tanda Vital

dengan teknik distraksi

TD : 140/80 mmhg

atau nafas dalam)

N : 86 x/menit 4. Penatalaksanaan

S : 36,1 °𝑐

pemberian obat

P : 20 x/menit 2

Hambatan mobilitas fisik

Joint movement : active

DS :

Mobility level

Anak klien mengatakan semua

Transfer performance

aktivitas mamanya hanya

Self care : ADLs

pasien dalam

dilakukan ditempat tidur

Setelah dilakukan tindakan

mobilisasi

keperawatan DO: 

jam.

selama

Hambatan

1. Kaji kekuatan otot

2. Kaji kemampuan

3x24

mobilitas

Pergerakan kiri dan kanan fisik teratasi dengan kriteria

MIFTAHUL JANNAH, S.Kep

3. Damping dan bantu pasien saat

Universitas Mega Rezky Makassar



tampak tidak simetris

hasil :

Terpasang skin traksi pada

- Klrin

kaki sebelah kiri sebelum dioperasi, setelah operasi terpasang gips  

Aktivitas klien tampak

memobilisasi dan mrningkat

aktivitas fisik - Mengerti

tujuan

dari

pasien

peningkatan mobilitas - Memberagakan penggunaan

Kekuatan otot :

untuk mobilisasi

5

bantu pemenuhan kebutuhan ADls

dibantu keluarga

0

dalam

alat

4. Ajarkan keluarga bantu

tentang ROM pasif

5. Ajarkan keluarga bagaimana cara

0

5

merubah posisi klien jika di perlukan

MIFTAHUL JANNAH, S.Kep

Universitas Mega Rezky Makassar

IMPLEMENTASI

NO HARI/TGL 1.

Rabu, 20

No DX

JAM

IMPLEMENTASI

I

12.30

5. Memonitor tanda-tanda vital terutama pada

Februari

nadi

2019

Hasil : TD : 140/80 mmhg N : 79 x/menit S : 36,5 °𝑐 P : 20 x/menit

12.37

6. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, dan kualitas Hasil : P : saat bergerak Q: seperti tertusuk-tusuk R: kaki kiri S : skala 6 (NRS) T : ± 1-2 menit

12.42

7. Mengajarkan tentang teknik non farmakologi (pengalihan rasa nyeri dengan teknik distraksi atau nafas dalam) Hasil : Hasil : klien mampu melakukan relaksasi napas dalam

MIFTAHUL JANNAH, S.Kep

Universitas Mega Rezky Makassar

2.

Rabu, 20

II

12. 48

6. Mengkaji kekuatan otot 

Februari 2019

13.00

Hasil : Kekuatan otot : 0

5

0

5

7. Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Hasil : pasien hanya terbaring di tempat tidur

8. Mengajarkan keluarga tentang ROM pasif 13.03

13.10

Hasil: keluarga klien mengerti dengan ROM yang telah diajarkan

9. Mengajarkan keluarga bagaimana cara merubah posisi klien jika di perlukan Hasil : keluarga klien memberikan posisi semi fowler jika klien merasa bosan berbaring

1

Jumat, 22

I

15.05

8. Melakukan pengkajian nyeri secara

Februari

komprehensif termasuk lokasi,

2019

karakteristik, durasi, frekuensi, dan kualitas Hasil : P : saat bergerak Q: seperti ditusuk-tusuk

MIFTAHUL JANNAH, S.Kep

Universitas Mega Rezky Makassar

R: kaki kiri 15. 07

S : skala 4 (NRS) T : ± 1-2 menit 9. Mengajarkan tentang teknik non farmakologi (pengalihan rasa nyeri dengan teknik distraksi atau nafas dalam) Hasil : Hasil : klien mampu melakukan relaksasi napas dalam

2

Jumat, 22

II

15.08

Februari

10.

Mengkaji kemampuan pasien dalam

mobilisasi Hasil : pasien hanya terbaring di tempat

2019

tidur

1

Sabtu, 23

I

10.44

10. Memonitor tanda-tanda vital terutama pada

Februari

nadi

2019

Hasil : TD : 140/90 mmhg N : 86 x/menit S : 36,6 °𝑐 P : 20 x/menit

11. Melakukan pengkajian nyeri secara 10.50

komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, dan kualitas Hasil : P : nyeri digerakkan

MIFTAHUL JANNAH, S.Kep

Universitas Mega Rezky Makassar

Q: seperti ditusuk-tusuk R: kaki kiri S : skala 4 (NRS) T : ± 1-2 menit

10.57

12. Mengajarkan

tentang

teknik

non

farmakologi (pengalihan rasa nyeri dengan teknik distraksi atau nafas dalam) Hasil : Hasil : klien mampu melakukan relaksasi napas dalam

12.00

13. Menatalaksanaan pemberian obat Hasil : Ketorolac & vicilin

12.00

14. Menatalaksanaan pemberian obat Hasil : ranitidin & hypobac

2

Sabtu, 23

II

12. 02

11.

Mengkaji kekuatan otot 

Februari 2019

Hasil : Kekuatan otot : 5

0

5

12.07

12.

0

Mengkaji kemampuan pasien dalam

mobilisasi MIFTAHUL JANNAH, S.Kep

Universitas Mega Rezky Makassar

Hasil : pasien hanya terbaring di tempat tidur

12.10

13.

Mengajarkan keluarga tentang ROM

pasif Hasil: keluarga klien mengerti dengan ROM yang telah diajarkan

12.15

14.

Mengajarkan keluarga bagaimana cara

merubah posisi klien jika di perlukan Hasil : keluarga klien memposisikan klien pada posisi semi fowler

MIFTAHUL JANNAH, S.Kep

Universitas Mega Rezky Makassar

EVALUASI Hari

Diagnosa

ke

Keperawatan

1.

Nyeri akut

Hari/Tgl

Jam

Rabu, 20

13.50

Evaluasi Perkembangan

S :

Februari

P : saat bergerak

2019

Q: seperti ditarik R: kaki kiri S : skala 5 (NRS) T : ± 1-2 menit DO : O: Klien tampak meringis TTV : TD : 100/60 mmHg N : 99 x/menit P : 18 x/menit S : 36 ᵒ C A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1. Monitor

tanda-tanda

vital

terutama pada nadi 2. Lakukan

pengkajian

nyeri

secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, dan kualitas 3. Ajarkan tentang teknik non farmakologi (pengalihan rasa nyeri dengan teknik distraksi atau nafas dalam) 4. Penatalaksanaan MIFTAHUL JANNAH, S.Kep

pemberian

Universitas Mega Rezky Makassar

obat Hambatan

Rabu, 20

mobilitas fisik

Februari

13.55

S : anak klien mengatakan aktivitas mamanya hanya di

2019

tempat tidur O : aktivitas klien Nampak dibantu keluarga Kekuatan otot : 5

0

5

0

A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1. Kaji kekuatan otot 2. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi 3. Damping dan bantu pasien saat memobilisasi dan bantu pemenuhan kebutuhan ADls pasien 4. Ajarkan keluarga tentang ROM pasif 5. Ajarkan keluarga bagaimana cara merubah posisi klien jika di perlukan 2

Nyeri akut

Jumat, 22

20.30

S :

Februari

P : nyeri digerakkan

2019

Q : tertusuk-tusuk R : kaki sebelah kiri S : Skala 4 (Nyeri sedang) T : Dirasakan ± 2-3 menit

MIFTAHUL JANNAH, S.Kep

Universitas Mega Rezky Makassar

DO : Klien Nampak lemah TTV : TD : 160/90 mmHg P : 22 x/ menit N : 96x/i S : 36,2 ᵒ C A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1. Monitor tanda-tanda vital terutama pada nadi 2. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, dan kualitas 3. Ajarkan tentang teknik non farmakologi (pengalihan rasa nyeri dengan teknik distraksi atau nafas dalam) 4. Penatalaksanaan pemberian obat Hambatan

Jumat, 22

mobilitas fisik

Februari 2019

20.30

S :O : klien Nampak berbaring lemah setelah menjalani operasi Kekuatan otot :

MIFTAHUL JANNAH, S.Kep

5

0

5

0

Universitas Mega Rezky Makassar

A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi

Mengkaji kemampuan klien dalam mobolisasi

3

Nyeri akut

Sabtu, 23

13.44

S :

Februari

P : saat kaki digerakkan

2019

Q : tertusuk-tusuk R : kaki sebelah kiri S : Skala 4 (Nyeri sedang) T : Dirasakan ± 2-3 menit

DO : Klien Nampak meringis TTV : TD : 160/90 mmHg P : 22 x/ menit N : 96x/i S : 36,2 ᵒ C A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 

Memonitor TTV



Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor prepisitasi



kolaborasi pemberian analgetik

MIFTAHUL JANNAH, S.Kep

Universitas Mega Rezky Makassar

Hambatan

Sabtu, 23

13.45

S : anak klien mengatakan

mobilitas fisik

Februari

aktivitasnya klien masih

2019

dibantu O : aktivitas klien Nampak dibantu keluarga Kekuatan otot : 5

0

5

0

A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Mengkaji kemampuan klien dalam mobolisasi

MIFTAHUL JANNAH, S.Kep

Universitas Mega Rezky Makassar