Askep Ny. R.docx

Lampiran PENGELOLAAN KEPERAWATAN KECEMASAN PADA NY. R DENGAN SECTIO CAESAREA

A. DATA DEMOGRAFI 1.

2.

Biodata a.

Nama

: Ny. R

b.

Tanggal lahir

: 07-12-1984

c.

Jenis kelamin

: Perempuan

d.

Alamat

: Kedungwuni, Pekalongan

e.

Kewarganegaraan

: WNI

f.

Status pernikahan

: Kawin

g.

Agama

: Islam

h.

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

i.

Pendidikan

: SMP

j.

Diagnosa medik

: G3P2A0 dengan Kala I Lama

k.

No. RM

: 189239

l.

Tgl. Masuk

: Sabtu, 15-03-2019 Pukul 03.00 WIB

m. Tgl. Pengkajian

: Sabtu, 15-03-2019 Pukul 12.00 WIB

Penanggung jawab a.

Nama

: Tn. D

b.

Usia

: 38 Tahun

c.

Jenis kelamin

: Laki-laki

d.

Pekerjaan

: Pedagang

e.

Hub. dengan klien

: Suami

B. ALASAN MASUK Ny.R dibawa ke rumah sakit dengan diagnosa medis G3P2A0 dengan Kala I Lama.

C. STRESSOR PREDISPOSISI Ny. R mengatakan merasa cemas karena bayi yang dikandungnya tidak kunjung lahir dan Ny. R mencemaskan kondisi bayinya di dalam rahim serta terkejut ketika diberitahu akan dilakukan tindakan operasi sesar. Ny. R mengatakan tidak mengetahui tentang operasi sesar karena di persalinannya yang sebelumnya melahirk

an secara normal. Ny. R mengatakan takut

akan terjadi hal-hal yang tidak diinginkan pada bayinya. D. FISIK 1. Tanda Vital: a. Tekanan Darah

: 150/90 mmHg

b. Nadi

: 95x/menit

c. Suhu badan

: 36,6° C

d. Pernafasan

: 25x/menit

2. Keluhan Fisik

Ny. R mengalami tremor, reaksi terkejut, agitasi, wajah tegang, lemah, kaki goyah, keringat berlebih. 3. Respon fisiologis B1: sesak nafas, terengah-engah. B2: jantung berdebar, TD meningkat, nadi cepat. B3: tremor, reaksi terkejut, mata berkedip-kedip, lingkar hitam di bawah mata, kaku, gelisah, wajah tegang. B4: tidak dapat menahan kencing, sering berkemih. B5: tidak nafsu makan, menolak makan, nyeri abdomen, mual, nyeri ulu hati, rasa tidak nyaman pada abdomen. B6: Lemah.

E. PSIKOSOSIAL: 1. Konsep diri: a. Gambaran diri : tremor, gelisah, keringat berlebihan dan wajah tampak tegang. b. Identitas : seorang perempuan lebih banyak menggunakan pikiran sehingga bisa menimbulkan stress berat.

c. Peran : sedikit sulit ketika berkomunikasi karena memikirkan kondisi bayinya di dalam rahim dan tindakan operasi sesar yang akan dilakukan. d. Ideal diri : fokus pada satu objek, sering mengelus-elus perut, kaki digerak-gerakkan. e. Harga diri : takut terjadi hal-hal yang tidak diinginkan pada bayinya jika kondisinya terus-menerus memburuk. 2. Hubungan Sosial: a. Orang yang berarti: keluarga b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat: klien mengatakan tidak pernah berperan dalam kegiaran kelompok atau masyarakat serta menarik diri dan menghindar dalam keluarga / kelompok / masyarakat. c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: + 3. Spiritual Ny. S mengatakan beragama islam dan selalu berdoa dan beribadah sesuai dengan keyakinannya. Ny. R mengatakan beragama islam dan selalu berdoa dan beribadah sesuai dengan keyakinannya.

F. STATUS MENTAL: 1.

Penampilan : Ny. S berpenampilan tidak rapi.

2.

Pembicaraan : bicara pelan, gagap.

3.

Aktivitas motorik : lesu, tegang, agitasi, tremor.

4.

Alam perasaan : sedih, ketakutan, khawatir.

5.

Afek : labil

6.

Interaksi selama wawancara: kontak mata kurang.

7.

Persepsi : lapang persepsi sangat sempit

8.

Proses pikir : persevarsi

9.

Isi pikir : phobia

10. Tingkat kesadaran : compos mentis 11. Memori : Ny. R tampak kurang berkonsentrasi karena hanya fokus pada satu objek dan sering berhenti sejenak seperti sedang mengingat-ingat sesuatu 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung : tidak mampu berkonsentrasi

13. Kemampuan penilaian : gangguan kemampuan penilaian ringan 14. Daya titik diri : Ny. R merasa dirinya tidak bisa menjaga bayinya dan khawatir mengenai kondisi bayinya di dalam rahim.

G. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG Ny. R dalam memenuhi perawatan diri, nutrisi, dan tidur masih dibantu oleh ibunya. Secara mandiri, dalam pemenuhan kebutuhan makanan dan tempat tinggal.

H. MEKANISME KOPING Ny. R menggunakan reaksi yang berorientasi pada tugas dalam penanganan ansietasnya. Ny. R berbicara pelan dan gagap seperti merenungi apa yang sedang terjadi dan mencoba menenangkan diri.

I. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN Ny. R mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan-kegiatan yangada di lingkungan masyarakat dan Ny. R pernah putus sekolah sehingga tidak bisa melanjutkan ke jenjang SMA. Ny. R mengatakan tidak mengalami gangguan yang berhubungan dengan lingkungan,

pekerjaan, perumahan, ekonomi,

maupun pelayanan kesehatan.

J. PENGETAHUAN KURANG Ny. R mengatakan tidak mengetahui bagaimana mengatasi dan mengetahui kecemasannya dan apa penyebabnya.

K. ASPEK MEDIK Ny. R mengalami kecemasan ditandai gejala, seperti, gemetar, tidak bisa diam, otot kaku, mulut kering, sering buang air kecil, pusing, jantung berdebar-debar, sulit berkonsentrasi, sukar tidur.

L. ANALISA DATA Data

Etiologi

Problem

DS: klien mengatakan

Krisi Maturasi dan

Kecemasan

cemas karena bayinya

Dituasi

yang

dikandungnya

tidak kunjung lahir dan mencemaskan

kondisi

bayinya di dalam rahim serta

terkejut

ketika

diberitahu

akan

dilakukan operasi sesar

DO: TD: 150/90 mmHg RR: 25x/menit Nadi: 95x/menit Suhu: 36,5°C Skala HARS Tremor, reaksi terkejut, agitasi, wajah tegang, lemah,

kaki

goyah,

keringat berlebih

M. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.

Kecemasan berhubungan dengan krisis maturasi dan situasi

N. RENCANA KEPERAWATAN Tanggal /Jam 15 Maret 2019

No 1.

Tujuan +

Intervensi

KH Setelah dilakukan

a.

Rasional

Kaji tingkat a. Memudahkan kecemasan

dalam

TTD

12.00

tindakan

klien

mengidentifik

WIB

keperawata

asi

n

kecemasan

selama

3x7

jam

b.

Bantu klien b. Klien

reaksi

dapat

masalah

menentuka

mengontrol

kecemasan

n penyebab

kecemasannya

dapat

kecemasan

teratasi

c.

c. Membantu

Jelaskan

klien

dengan

pada

mengontrol

kriteria

keluarga

kecemasannya

hasil:

klien

a. Klien

tentang

bisa

tanda

mengon

gejala

trol

kecemasan

kecema

yang

sannya

dialami

b. Klien dan

dan

klien d.

Berikan

d. Membantu

keluarg

penjelasan

keluarga klien

a

pada

mengenali

mampu

keluarga

kecemasan

menyeb

perbedaan

utkan

gejala

tanda

secara fisik

dan

atau

gejala

gangguan

kecema

panik

san c. Klien

e.

Jaga

diri e. Ketenangan

perawat

perawat

mampu

untuk tetap

mengurangi

mengon

tenang

kecemasan

trol rasa

dalam

cemas

menangani

secara

klien

mandiri

dengan

.

kecemasan f.

Dorong klien

klien

f. Mengurangi beban klien

mengungka pkan perasaan dan pikiran klien g.

Ajak klien g. Membantu fokus pada

dalam

situasi

mekanisme koping klien

h.

i.

Ajak klien h. Mengurangi untuk

kecemasan

berdzikir

klien

Ajarkan teknik

i. Mengontrol kecemasan

imajinasi bimbing dan relaksasi progresif j.

Beri pujian j. Meningkatkan pada klien

harga

yang

klien

mampu beraktivitas sehari-hari

diri

k.

Motivasi klien

k. Meningkatkan

baik

harga diri

secara verbal maupun nonverbal l.

Beri

l. Membuat

kesempatan

klien

klien untuk

tenang

lebih

mengekspre sikan kemarahan nya dengan menangis m. Kurangi

m. Mengurangi

rangsangan di

kecemasan

sekitar

klien n.

Jauhkan

n. Mengurangi

sumber-

kecemasan

sumber yang dapat menambah kecemasan.

O. TINDAKAN KEPERAWATAN Tanggal/

Implementasi

Evaluasi Proses

Mengkaji

S: klien mengatakan

2019

tingkat

cemas karena bayi

12.00 WIB

kecemasan

yang

klien

tak kunjung lahir dan

Jam 15

Maret

No.DX 1.

a.

dikandungnya

TTD

mencemaskan kondisi bayinya di dalam

rahim

serta

terkejut

ketika

diberitahu

akan

dilakukan

operasi

sesar O: TD: 150/90 mmHg RR: 25x/menit Nadi: 95x/menit S: 36,5°C Skala HARS Tremor,

reaksi

terkejut,

agitasi,

wajah tegang, lemah, kaki goyah, keringat berlebih 12.30 WIB

1.

b.

Membantu klien menentukan penyebab kecemasan

S: klien mengatakan merasa cemas karena bayinyatidak kunjung lahir dan diberitahu akan

dilakukan

operasi sesar O: klien kooperatif, terlihat tegang, suara pelan 13.00 WIB

1.

c.

Menjelaskan pada keluarga klien

tentang

S:

keluarga

mengatakan

klien tidak

tanda

dan paham jika anaknya

gejala

merasa cemas

kecemasan

O:

keluarga

klien

yang

dialami tampak khawatir, dan

klien

mampu menyebutkan tanda

dan

gejala

kecemasan 13.30 WIB

1.

d.

Mendampingi klien

ketika S:

klien

mengalami

mengucapkan terima

kecemasan

kasih

dan

merasa

merepotkan

sudah

ditemani O:

klien

tampak

cemas 14.00 WIB

1.

e.

Mengajarkan relaksasi napas S: dalam O:

klien

tampak

sedikit rileks 14.30 WIB

1.

f.

Mengajak klien untuk berdzikir

S: O:

klien

tampaj

sedikit rileks 15.00 WIB

1.

g.

Melibatkan keluarga dalam S: keluarga klien pengurangan mengatakan sudah kecemasan mencoba menenangkan klien O:

klien

cemas 15.30 WIB

1.

h.

Mengurangi rangsangan di S: -

tampak

16.00 WIB

1.

i.

sekitar klien

O:

Memotivasi

terlalu terang

klien secara

Cahaya

tidak

baik S: klien mengatakan verbal akan menghilangkan

maupun

pikiran-pikiran

nonverbal

negatif O: klien kooperatif, klien terlihat tegang, suara pelan

16

Maret

1.

a.

Mengucapkan

S:

klien

2019

selamat kepada mengucapkan terima

14.00 WIB

klien

atas kasih

kelahiran

O:

klien

anaknya

mengucapkan, berjabat tangan

14.30 WIB

1.

b.

Mengkaji

S: klien mengatakan

tingkat

cemas karena badan

kecemasan

kaku dan nyeri luka

klien

operasi P: nyeri luka post SC Q: seperti berdenyutdenyut R: pada luka post SC S: 4 T: intermitten O:

wajah

tampak

tegang, menahan

sakit TD: 140/90 mmHg RR: 22x/menit Nadi: 90x/menit

Suhu: 36,3°C 15.00 WIB

1.

c.

Membantu klien menentukan penyebab kecemasan

S: klien mengatakan cemas karena nyeri luka

operasi

dan

badan kaku P: nyeri luka post SC Q: seperti diberdenutdenyut R: pada luka post SC S: 4 T: intermitten O:

klien

tampak

meringis kesakitan 15.30 WIB

1.

d.

Menjauhkan sumber-sumber yang

dapat

menambah kecemasan

S: klien mengatakan nyeri berkurang P: nyeri luka post SC Q: seperti berdenyutdenyut R: pada luka post SC S: 3 T: intermitten O:

pemberian

ketorolac melalui

30 IV,

mg klien

tampak rileks 16.00 WIB

1.

e.

Menjelaskan pengaruh cemas terhadap kesembuhan

S: klien mengatakan akan mencoba untuk lebih tenang

luka pada ibu O: klien kooperatif, dan

dampak suara pelan, wajah

terhadap

tegang

bayinya

16.30 WIB

1.

f.

Menyampaikan teknik-teknik

S: klien mengatakan

pengurangan

menjadi tahu teknik

kecemasan

pengurangan kecemasan O: klien kooperatif

17.00 WIB

1.

g.

Mendiskusikan bersama

klien S: klien mengatakan

mengenai

memilih

mengenai

relaksasi napas dalam

teknik

alternatif dalam dan berdzikir seperti mengurangi kemarin kecemasan

17.30 WIB

1.

h.

O: klien kooperatif

Mengajarkan relaksasi napas S: klien mengatakan dalam nyeri berkurang P: nyeri luka post SC Q: seperti berdenytdenyut R: pada luka post SC S: 3 T: intermitten O: klien sedikit rileks

18.00 WIB

1.

i.

Mengajak klien untuk berdzikir

S: O: klien sedikit rileks

18.30 WIB

1.

j.

Mengurangi rangsangan

di S: -

sekitar klien

O:

cahaya

tidak

terlalu terang 19.00 WIB

1.

k.

Motivasi klien baik

secara S: klien mengatakan

verbal maupun sudah nonverbal

mencoba

mengontrol cemasnya O: klien, kooperatif, klien sedikit rileks

21.00 WIB

1.

l.

Menjauhkan sumber-sumber yang

S: klien mengatakan

dapat nyeri berkurang

menambah

P: nyeri luka post SC

kecemasan

Q: seperti berdenyutdenyut R: pada luka post SC S: 3 T: intermitten O:

pemberian

ketorolac melalui

30 IV,

mg klien

tampak rileks 14

Maret

1.

a.

Mengkaji

S: klien mengatakan

2019

tingkat

sedikit cemas, karena

08.00 WIB

kecemasan

nyeri

luka

masih

terasa O:

klien

tampak

menahan sakit, mata berkedip-kedip TD: 140/80 mmHg

RR: 20x/menit Nadi: 90x/menit Suhu: 36,5°C 08.30 WIB

1.

b.

Membantu

S: klien mengatakan

klien menentukan penyebab

cemas karena nyeri luka operasi O:

kecemasan

klien

tampak

sedikit

tegang,

menahan sakit, mataberkedip-kedip 09.00 WIB

1.

c.

Memotivasi klien secara

baik verbal

maupun

S: klien mengatakan sudah

mencoba

mengontrol cemasnya

nonverbal

O: klien kooperatif, klien tampak sedikit rileks

09.30 WIB

1.

d.

Menjauhkan sumber-sumber yang

dapat

menambah kecemasan

S: klien mengatakan nyeri berkurang P: nyeri luka post SC Q: seperti berdenyutdenyut R: pada luka post SC S: 2 T: intermitten O:

klien

rileks, ketorolac melalui IV

sedikit

pemberian 30

mg

10.00 WIB

1.

e.

Menjelaskan pengaruh

S: klien mengatakan

cemas terhadap akan berusaha lagi kesembuhan

untuk lebih tenang

luka pada ibu lagi dan

dampak O: klien kooperatif,

pada bayi

klien tampak rileks

P. EVALUASI KEPERAWATAN Tanggal/ Jam 15

Maret

No. DX

Catatan Perkembangan

TTD

1.

S: klien mengatakan cemas karena bayinya

2019

yang dikandungnya tidak kunjung lahir dan

21.00 WIB

mencemaskan kondisi bayinya di dalam rahim serta terkejut ketika diberitahu akan dilakukan operasi sesar O: TD: 150/90 mmHg RR: 25x/menit Nadi: 95x/menit Suhu: 36,5°C Skala HARS Tremor, reaksi terkejut, agitasi, wajah tegang,

lemah,

kaki

goyah,

keringat

berlebih, keluarga klien bisa menyebutkan tanda dan gejala kecemasan A: masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi -

Kaji tingkat kecemasan klien

-

Ajarkan relaksasi napas dalam

-

Ajak klien untuk berdzikir

-

Motivasi

secara

verbal

maupun

nonverbal 16

Maret

1.

2019

S: klien mengatakan cemas karena badan kaku dan nyeri luka operasi

21.30 WIB

P: nyeri luka post SC Q: seperti berdenyut-denyut R: pada luka post SC S: 3 T: ketika bergerak O: klien tampak menahan sakit TD: 140/90 mmHg RR: 22x/menit Nadi: 90x/menit Suhu: 36,3°C A: masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi -

Kaji tingkat kecemasan klien

-

Ajarkan relaksasi napas dalam

-

Ajak klien untuk berdzikir

-

Motivasi

secara

verbal

maupun

nonverbal -

Kolaborasi dengan dokter pembeian obat analgetik

17

Maret

2019 14.00 WIB

1.

S: klien mengatakan sedikit cemas, karena nyeri luka masih terasa P: nyeri luka post SC Q: seperti berdenyut-denyut R: pada luka post SC S: 2 T: intermitten O: klien tampak rileks

TD: 140/80 mmHg RR: 20x/menit Nadi: 90x/menit Suhu: 36,5°C A: masalah belum teratasi P: hentikan intervensi -

Kaji tingkat kecemasan klien

-

Ajarkan relaksasi napas dalam

-

Ajak klien untuk berdzikir

-

Motivasi

secara

verbal

maupun

nonverbal -

Kolaborasi dengan dokter pembeian obat analgetik