Askep Cs2 Emergensi Kasus 2 Cva (pengkajian + Askep).docx

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN DEPARTEMEN EMERGENSI Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Clinical Study II KASUS 2 Cerebro Vaskular Accident (CVA)

Disusun oleh:

Rara Prastika Wibawa A

155070207111013

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG

ASUHAN KEPERAWATAN Pengkajian I.

II.

Identitas klien Nama

: Lay Rudi Gunawan

Usia

: 57 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Sukun Malang

No. reg

:

Diagnosa medis

: Cerebro vascular accident CVA/ stroke

Tanggal MRS

: 23-03-19

Jam MRS

: 10.00

Tanggal pengkajian

: 23-03-19

Jam pengkajian

: 10.00

Status kesehatan saat ini Keluhan utama

: klien mengalami penurunan kesadaran

Lama keluhan

: klien mengalami penurunan kesadaran sejak ± 30 menit yang

lalu Kualitas keluhan

: klien tidak berespon saat bangunkan keluarga

Faktor pencetus

: stroke

Faktor pemberat

:-

Upaya yang dilakukan: tidak ada

III.

Riwayat penyakit saat ini Pasien datang ke rumah sakit dengan kondisi tidak sadarkan diri setelah dibangunkan oleh keluarga sejak ± 30 menit yang lalu. Pasien datang dengan kondisi tidak sadar, terdapat hipersaliva dan ekstremitas tampak kaku. Keluarga juga mengatakan pasien memiliki riwayat stroke pada tahun 2015, parkinson, hipertensi, BPH dan batu empedu. Keluarga mengatakan ektremitas kaku setelah terkena stroke dan progesif hingga klien hanya dapat duduk dan berbaring. Pasien membutuhkan bantuan untuk aktivitas sehari-hari, kesulitan menelan dan tidak dapat berkomunikasi dengan lancar. Pasien muntah ssekitar 30 menit setelah sadar.

IV.

Riwayat penyakit terdahulu Klien memiliki riwayat penyakit stroke yang diderita sejak tahun 2015, parkinson tidak lama setelah mengalami stroke, hipertensi, BPH dan batu empedu.

V.

Pemeriksaan fisik Airway

: paten

Breathing

: sesak dengan RR: 28, diberikan O2 via nasal canule

Circulation

: adekuat

Disability

: AVPU: pain, GCS 234

Head to toe: -

Keadaan umum: pasien mengalami penurunan kesadaran GCS 234

-

Kepala dan wajah: 

Kepala

: normal



Mata

: konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor



Telinga

: normal



Hidung

: normal



Mulut

: adanya hipersaliva



Leher

: normal



Kulit

: terdapat luka dekubitus 3x3 cm, luka bersih tidak ada

discharge dan sering dirawat -

Dada: pernapasan simetris, tidak terdapat penggunaan otot-otot bantu pernapasan,batuk (-) ronkhi (+) di seluruh lapang paru, wheezing (-) tidak ada suara napas tambahan.

-

Perut dan pinggang: normal

-

Pelvis dan perineum: terpasang kateter dari rumah, pasien terpasang kateter sejak kesulitan mobilisasi.

-

Ekstremitas: seluruh ektremitas kaku setelah terkena stroke dan progesif hingga klien hanya dapat duduk dan berbaring, kedua tangan fleksi. Klien memiliki riwayat stroke dan Parkinson. Akral hangat.

VI.

Pemeriksaan penunjang -

TTV 

TD

: 140/80



N

: 103



RR

: 28



S

: 38



SaO2 : 93%

-

EKG normal

-

Pengeluaran urine: 250cc (kantong kateter yang sudah terpasang dari rumah terakhir dikosongkan saat malam hari) urin berwarna kuning gelap, tidak berbusa.

-

Pemeriksaan lab 

Hb

: 11,7



Leukosit

: 6.310



Trombosit

: 219.000



GDA

: 132 gr/dL



PCV

: 33,1



Na

: 117,6



K

: 3,75



Cl

: 85,8



Ureum

: 60



Kreatinin

:1,48



Urine



Protein/reduksi : +/-



Bilirubin/urobilin : - /-



pH/BJ

: 8,0/1,015

VII. Terapi -

O2 via nasal kanul 4 liter

-

Pemasangan monitor jantung

-

IVDL RL

-

Pengecekan EKG

Analisa data No 1

Data DS: -

Pasien memiliki riwayat hipertensi Klien mengalami

dan stroke

akumulasi sputum Menimbulkan iritasi pembuluh darah

Klien memiliki riwayat

intima

luka pada jaringan pembuluh darah

2015 Klien kesulitan

respon inflamasi

berkomunikasi Penumpukan platelet pada luka DO:

-

bersihan jalan napas

sejak ± 30 menit yang

diderita sejak tahun

-

Ketidakbersihan

berdasarkan dengan

penyakit stroke yang

-

Masalah keperawatan

penurunan kesadaran

lalu -

Etiologi

TTV

Menyumbat pembuluh darah pada



TD: 140/80



N: 103



RR: 28



S: 38



SaO2: 93%

Klien mengalami

otak

Sel sel otak kekurangan oksigen dan nutrisi

Iskemia serebri

penurunan kesadaran -

GCS 234

-

AVPU: pain

-

Dispnea

-

Pernapasan simetris, tidak terdapat

Cerebro vascular accident / stroke

Terbentuknya lesi di otak

Perubahan tingkat kesadaran

penggunaan otot-otot bantu pernapasan,batuk (-) ronkhi (+), wheezing (-)

Ketidakefektifan bersihan jalan napas

2

DS: -

Risiko Klien mengalami penurunan kesadaran

-

Pasien memiliki riwayat hipertensi dan stroke

ketidakefektifan perfusi jaringan otak

sejak ± 30 menit yang

berdasarkan

lalu

penurunan kesadarn

Klien memiliki riwayat

Menimbulkan iritasi pembuluh darah

penyakit stroke yang

intima

diderita sejak tahun 2015 dan hipertensi

DO: -

-

respon inflamasi TTV 

TD: 140/80



N: 103



RR: 28



S: 38



SaO2: 93%

Klien mengalami penurunan kesadaran

3

luka pada jaringan pembuluh darah

-

GCS 234

-

AVPU: pain

Penumpukan platelet pada luka

Menyumbat pembuluh darah pada otak

Sel sel otak kekurangan oksigen dan nutrisi

Risiko ketidakefektifan perfusi

-

jaringan serebral

DS:

Pasien memiliki riwayat hipertensi

-

Klien mengalami

dan stroke

penurunan kesadaran

-

Klien memiliki riwayat

Menimbulkan iritasi pembuluh darah intima

penyakit stroke yang diderita sejak tahun

luka pada jaringan pembuluh darah

2015 -

Klien memiliki penyakit

respon inflamasi

Parkinson -

Klien terakhir makan 3 jam yang lalu

berdasarkan penurunan kesadaran

sejak ± 30 menit yang lalu

Risiko aspirasi

Penumpukan platelet pada luka

-

Klien mengalai

Menyumbat pembuluh darah pada

gangguan menelan

DO -

otak

Sel sel otak kekurangan oksigen dan Klien mengalami

nutrisi

penurunan kesadaran -

GCS 234

-

AVPU: pain

-

Kedua tangan dan

Iskemia serebri

Cerebro vascular accident / stroke

kedua kaki tidak dapat digerakan karena

Terbentuknya lesi di otak

mengalami kekakuan -

Batuk (-)

-

Hipersalivasi

Perubahan tingkat kesadaran

-

Prioritas diagnosa keperawatan 1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas 2. Ketidakefektifan pola napas 3. Risiko aspirasi

Risiko aspirasi

I.

Intervensi Keperawatan Dx

Tgl/

Kep

Jam

1

Tujuan

Intervensi Keperawatan &

Ttd

Rasionalisasi

23/03/

Tujuan: setelah dilakukan intervensi 1x24 jam

NOC: Status Pernapasan: Kepatenan Jalan Nafas

2019

menunjukkan kepatenan jalan nafas membaik,

no

indikator

10.00

dengan kriteria hasil:

1

frekuensi pernapasan



Jalan nafas efektif

2

kedalaman inspirasi



Sekret bisa dikeluarkan

3

kemampuan untuk



Pasien tidak ada kesulitan bernafas



RR dalam batas normal 12-20x/menit



Ekspansi dada simetris



Tidak ada penggunaan otot bantu

Tidak ada bunyi nafas tambahan

2

3

4

5

mengeluarkan secret 4

suara napas tambahan

5

Penggunaan otot

pernafasan 

1

bantu nafas 6

Dipsnea saat istirahat

NIC: Monitor Pernafasan 

Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan kesulitan bernafas R: untuk memantau agar pasien tetap bernafas dalam batas normal



Monitor suara nafas tambahan seperti mengi dan ngorok R: mejaga agar lidah pasien tidak jatuh

kebelakang dan menghambat pernafasan 

Monitor saturasi O2 pada pasien yang tersedasi atau tidak sadar (seperti SaO2, SvO2, SpO2) sesuai dengan protokol yang ada R: untuk memonitor pernafasan pasien masih dalam rentang yang normal atau tidak



Palpasi kesimetrisan ekspansi lapang paru R: untuk mengetahui kemaksimalan kerja paru dan mengetahui area mana yang bermasalah



Auskultasi suara nafas, catat area dimana terjadi penurunan atau tidak adanya ventilasi dan keberadaan suara nafas tambahan R: pemantauan lapang paru untuk mengetahui yang mengalami masalah dalam menganggu pernafasannya



Kaji perlunya penyedotan dan jalan nafas dengan auskultasi suara ronkhi di paru R: untuk mengurangi sekret yang menghambat pernafasan dan mengurangi

suara ronkhi di lapang dada

2

23/03/

Tujuan: setelah dilakukan perawatan 1x24 jam

2019

perfusi jaringan otak pasien membaik

No

Indikator

10.00

kriteria hasil:

1

tekanan intrakranial

2

tekanan darah



Tidak ada tanda-tanda peningkatan

NOC: perfusi jaringan: serebral

tekanan intrakranial 

Tekanan systole dn siatole dlaam

Tidak ada otorstatik hipertensi

2

3

4

5

sistolik 3

tekanan darah

rentang normal 

1

diastolik 4

penurunan tingkat kesadaran

5

refleks saraf terganggu

NIC: Monitor Neurologi 

Monitor tingkat kesadaran R: untuk mengetahui status neurologi pasien yang lainnya



Monitor TTV (suhu, tekanan darah, nadi, RR) R: untuk memantau dan pencegahan pasien jatuh dalam kondisi buruk



Pantau ukuran pupil, bentuk, bentuk,

kesimetrisan dan reaktivtas dan reaktivitas R: memantau kesadaran pasien dan respon terhadap rangsangan 

Monitor tingkat orientasi R: memonitor sejauh mana pasien dapat merepon dalam bentuk verbal



Monitor bentuk otot, gerakan motorik, dll R: untuk mengetahui kemampuan otot etremitas

3

23/03/

Tujuan: setelah dilakukan intervensi, tidak

2019

terjadi aspirasi pada pasien

10.00

kriteria hasil: 

Tidak ada tanda-tanda terjadinya

NOC : Pencegahan Aspirasi No. 1.

aspirasi 

Tidak terjadi sumbatan pada jalan

2.

nafas

Indicator Menghindari factor risiko Mempertahankan kebersihan mulut Memposisikan tubuh

3.

untuk tegak saat makan dan minum Memilih makanan dan

4.

cairan dengan konsistensi yg tepat

5.

Mempertahankan posisi tegak selama

1

2

3

4

5

30 menit setelah makan

NIC : Pencegahan Aspirasi 

Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk, gag reflek, kemampuan menelan R: untuk mengetahui risiko terjadinya aspirasi ketika terjadi penurunan tingkat kesadaran pada pasien



Pertahankan kepatenan jalan nafas R: untuk menghindari terjadinya aspirasi dan sumbatan pada jalan nafas



Monitor status pernafasan R: untuk mengetahui kepatenan jalan nafas karena terjadinya penurunan kesadaran



Posisikan kepala pasien tegak lurus, sama dengan atau lebih tinggi dari 30 sampai 90 derajat saat pemberian makan dan minum R: agar makanan tidak salah masuk pada saluran pernafasan pasien



Jaga kepala tempat tidur ditinggikan 30 sampai 45 menit setelah pemberian makan

R : mencegah makanan naik kembali ke saluran pencernaan dan terjadi aspirasi/ masuk ke saluran nafas 

Jaga perawatan suction tetap tersedia R: mengantisipasi jika terjadi aspirasi

II.

Implementasi Dx

Tgl/

Kep

Jam

Implementasi

1

23/03/

Kaji fungsi pernapasan: bunyi napas

dan

2019

tambahan, kecepatan, irama, kedalaman dan

2

10.00

pengunaan otot bantu nafas dan tanda-tanmda vital lainnya Kaji tanda-tanda vital pasien (TD, suhu, nadi, RR)

3

10.00

Memposisikan pasien semi fowler

3

10.10

Kaji kepatenan jalan nafas pasien

2

10.15

Kaji respon dan refklek dari kekuatan saraf/ otot pada pasien

1

10.20

Kolaborasi pemberian O2 nasal cannula Kolaborasi pemberian IV line

2

11.00

Pemasangan alat monitor jantung Pemeriksaan EKG pada pasien

Ttd

1

11.15

Perhatikan pergerakan dinding dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot bantu pernafasan, serta retraksi otot supraklavikular dan interkosta

1

11.30

dan

Auskultasi bunyi nafas, perhatikan area penurunan/tidak adanya ventilasi dan adanya

3

bunyi nafas tambahan.

2

11.45

Pasien dilakukan foto thorak

3

12.00

Mengkaji adanya reflek gag/ tanda-tanda terjadinya aspirasi

III. Evaluasi Dx

Tgl/

Kep

Jam

1

22/03/

Evaluasi S:

2019 11.00



Pasien masih belum sadar



Status O2 pasien dalam batas normal



Status TTV membaik: TD 130/80, N 100x/mnt, RR

O:

25x/mnt, S 37 

SaO2: 99%



GCS 111

Ttd



Terdengar ronkhi pada seluruh lapang paru

A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi 2

22/03/

S: 

2019 12.00

Pasien mulai sadar dengan membuka mata dan mengeluarkan suara mengerang

O: 

Status O2 pasien dalam batas normal



Status TTV membaik: TD 130/80, N 100x/mnt, RR 25x/mnt, S 37



SaO2: 99%

A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi 3

22/03/

S:

2019



Pasien muntah kembali

13.30



Pasien kembali mengalami penurunan kesadaran



Jalan nafas paten



Status O2 dalam batas normal



Status TTV: TD 130/80, N 100x/mnt, RR 25x/mnt, S 37



SaO2: 99%



Masalah teratasi sebagian

O:

A:

P: 

Lanjutkan intervensi