Askep Kritis.docx

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Tn. H DENGAN CONGESTTIVE HEART FAILURE (CHF) DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RS EMANUEL BANJARNEGARA

Disusun Oleh: Erna Nur Hasanah NM. P1337420216025 Tingkat III A

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN PURWOKERTO 2019

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Tn. H DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF) DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RS EMANUEL BANJARNEGARA

Nama Mahasiswa

: Erna Nur Hasanah

NIM

: P1337420216025

Tanggal Pengkajian

: Rabu, 14 Maret 2019 Pukul 07.00 WIB

Tanggal Masuk RS

: Rabu, 13 Maret 2019 Pukul 21.00 WIB

A. Pengkajian 1. Identitas Identitas Klien Nama

: Tn. R

Umur

: 51 tahun

Jenis kelamin

: Laki- laki

Alamat

: Purbalingga

Agama

: Islam

Suku bangsa

: Jawa/Indonesia

Diagnose medis

: CHF, DM, CKD

No. RM

: 0053XXXX

Identitas Penanggungjawab Nama

: Ny, S

Umur

: 47 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Purbalingga

Hub. Dengan klien

: Istri

2. Pengkajian Primer a. Airway 1) Look Ada sumbatan pada jalan nafas, terpasang NGT ukuran 16 dilubang hidung sebelah kanan dengan kedalaman 55 cm, NGT terlihat ada cairan dari NGT berwarna keruh (stresalser) , lidah jatuh kebelakang. 2) Listen Terdengar adanya suara nafas tambahan ronkhi 3) Feel 4) Hembusan udara pada hidung sebelah kanan lebih kuat daripada hidung sebelah kanan karena pada sisi sebelah kiri terpasang NGT. b. Breathing 1) Look Frekuensi nafas 40x/menit, irama tidak teratur, suara nafas ronkhi , terpasang NRM dengan kecepatan 10 liter 2) Listen terdapat suara nafas tambahan ronkhi 3) Feel Tidak ada deviasi trakea c. Circulation 1) Akral

: Hangat

2) Pengisian kapiler

: > 2 detik

3) Nadi

: 87 x/menit

4) Tekanan darah

: 140/69 mmHg

5) Suhu

: 36,7 oc

6) Perdarahan

: pink trofi sputum, streasaler

d. Disability 1) Kesadaran

: Sopor

2) GCS

: E1 M3 V1

3) Pupil

: melebar, isokor, ukuran 3/3 mm, refleks cahaya +/+

e. Exposure a) Tidak terdapat luka maupun jejas b) Terpasang infus pada tangan kiri

f. Folley catheter Terpasang folley catheter dengan ukuran 18 cm g. Gastric tube Terpasang NGT berukuran 16 dengan kedalaman 55 cm h. Heart monitor Nadi 87x/menit 3. Keluhan utama Terdapat sumbatan (secret) pada jalan nafas 4. Riwayat kesehatan sekarang Pasien datang di IGD pada tanggal 13 maret 2019 diantar oleh keluarganya dengan keluhan penurunana kesadaran, kaki edema. Sebelumnya pasien dirawat di RS harapan ibu selama 4 hari dengan diagnose medis DM, kemudian pasien pulang. Setelah 2 hari pasien mengalami penurunan kesadaran pada hari rabu sejak pukul 18.00 sehingga pasien di bawa ke IGD RS Emanuel. Di IGD Emanuel ditemukan Diagnosa CKD, CHF, HT dan tidak ada respon baik saat di IGD, sehingga pasien di pindahkan di ruang ICU pada pukul sekitar 22.00 terpasang NRM 8 liter, infus RL 1000cc/24jam. pukul 07.00 pasien terlihat susah bernafas karena tersumbat oleh secret sehingga harus dipasang intubasi 5. Riwayat alergi obat Pasien tidak memiliki riwayat alergi. 6. Pola Fungsional Gordon a. Pola persepsi dan manajemen kesehatan Keluarga pasien mengatakan kesehatan itu sangat penting dan jika ada anggota keluarganya yang sakit maka segera dibawa ke pelayanan kesehatan agar tidak semakin parah. Pasien dibawa ke RS Emanuel. b. Pola Nutrisi Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan selama sehat ia makan dengan baik 3 kali sehari dengan menu makanan nasi, sayur dan lauk pauk, minum 6-8 gelas per hari , sejak merasa sakit pasien hanya makan beberapa sendok saja Selama sakit : Pasien dipuasakan c. Pola eliminasi Sebelum sakit :

Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit BAB 1-2 kali sehari dan BAK 5-7 kali sehari Selama sakit : Dari hasil observasi didapatkan hasil BAK pasien UU: 500 cc/6 jam, UO: 0,92 cc/6jam, BC: -810 NGT: 350 cc/6jam BAB : pasien dari semenjak masuk RS Emanuel belum BAB d. Pola aktivitas dan latihan Sebelum sakit : Pasien dapat melakukan aktivitas sendiri seperti makan, mandi dan ke toilet. Selama sakit : Aktivitas pasien dibantu oleh perawat, BAB dan BAK terpasang folley kateter ADL

0

1

2

3

4

Makan dan minum

√

Mandi

√

Toileting

√

Berpakaian

√

Mobilitas di tempat tidur

√

Berpindah

√

Ambulasi

√

Keterangan : 0 : mandiri 1 : dibantu alat 2 : dibantu orang lain 3 : dibantu orang lain dan alat 4 : dibantu total e. Pola istirahat tidur Sebelum sakit : Pasien tidur 7-8 jam per hari Selama sakit : Pasien kesadaran sopor f. Pola persepsi kognitif Keluarga pasien mengetahui keadaan pasien saat ini, yaitu klien mengalami Komplikasi dalam penyakit Sehingga aktivitasnya terbatas

g. Pola persepsi dan konsep diri Keluarga pasien mengharapkan keadaan pasien segera pulih, dan pasien segera sembuh h. Pola peran dan hubungan Pasien berperan sebagai seorang suami, kepala rumah tangga, sekaligus ayah. Pasien tampak dijaga oleh istri dan anak- anaknya. i. Pola seksual dan reproduksi Pasien berjenis kelamin laki- laki, sudah menikah dan punya anak j. Pola pertahanan koping Keluarga pasien mengatakan pasien selalu cerita jika memiliki masalah. Pasien dirawat di rumah sakit atas persetujuan keluarga. k. Pola nilai dan keyakinan Pasien beragama islam dan keluarga senantiasa mendoakan kesembuhan pasien. 7. Pemeriksaan fisik a. Pemeriksaan umum c) Keadaan umum

: buruk

d) Kesadaran

: Sopor GCS : 5 (E1M3V1)

e) Tanda-tanda vital : TD: 140/69 mmHg, HR: 87, RR: 40x/menit, SpO2: 99 %, Suhu: 36,70C MAP: 58 b. Pemeriksaan head to toe 1) Kulit dan kuku a) Inspeksi Turgor kulit baik, tidak ada kelainan pada kulit dan kuku b) Palpasi Tekstur kulit kenyal, turgor kulit baik, kulit teraba dingin, akral hangat, CRT < 2 detik, kuku terasa keras 2) Kepala a) Inspeksi Bentuk kepala mesochepal, warna rambut hitam, pendek, kulit kepala bersih 3) Mata a) Inspeksi Konjungtiva anemis, sklera putih, iris kecoklatan, kornea jernih, pupil isokhor, ukuran 3/3, reflex cahaya +/+, ketajaman penglihatan tidak terkaji, buta warna tidak ada.

b) Palpasi Kelopak mata tidak ada nyeri 4) Hidung a) Inspeksi Bentuk hidung kanan dan kiri simetris, tidak ada sekret, NGT b) Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan pada hidung 5) Telinga a) Inspeksi Bentuk telinga tampak simetris kanan dan kiri b) Palpasi Tidak ada nyeri tekan 6) Mulut a) Inspeksi b) Mulut terdapat banyak kotoran sputum berwarna cokelat c) Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan pada bibir 7) Leher a) Inspeksi Bentuk leher simetris, tidak tampak adanya lesi pada leher, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan limfe b) Palpasi Tidak terapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak teraba ada masa pada leher, dan tidak ada nyeri tekan 8) Dada dan tulang belakang a) Inspeksi Bentuk simmetris, tidak terdapat kelainan bentuk dada, tidak ada kelainan tulang belakang. b) Palpasi Tidak terdapat nyeri dada 9) Thorax dan paru-paru a) Inspeksi : menggunakan alat bantu nafas, RR 40 x/menit b) Palpasi: taktil fremitus tidak terkaji c) Perkusi: terdengar suara perkusi sonor pada kanan dan kiri

d) Auskultasi : terdapat suara nafas tambahan

10) Jantung a) Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak b) Palpasi : Intercosta teraba, iktus cordis teraba c) Perkusi : Suara jantung redup d) Auskultasi : Bunyi S2 gallop 1. Abdomen 11) Abdomen a) Inspeksi : ; Tidak ada lesi atau bekas luka b) Palpasi ; Tidak teraba adanya penumpukkan cairan atau nyeri tekan c) Perkusi; Tympani d) auskultasi ; Peristaltik usus 10x/menit 12) Genetalia Tampak terpasang cateter folley, tidak ada kelainan pada genetalia, pasien berjenis kelamin laki- laki, urin tampak kuning dengan UU: 250 cc/ 24 jam, UO: 0,4 cc/jam 13) Ekstremitas a) Inspeksi : tidak ada kelainan, terpasang infus pada tangan kiri b) Palapsi : kulit teraba dingin, akral hangat 14) Neurologi (XII saraf kranial) N1 (olfaktorius) : tidak terkaji NII ( optikus) : pasien selalu memejamkan matanya NIII, IV dan VI : pupil isokhor, ukuran 3/3, reflex cahaya +/+ NV (trigeminus): tidak terkaji NVII (fasial): pasien tanpa ekspresi, fungsi pengecap tidak terkaji N VIII (akustikus): keseimbangan mobilitas tidak terkaji N IX (glosofaringeus) : pasien tidak sadar, tidak bersuara, lidah jatuh kebelakang N X (vagus): tidak terkaji N X1 (asesorius): pasien mampu menggerakkan kepala NXII (hipoglosus): pergerakan lidah tidak terkaji

8. Pemeriksan Penunjang a. Pemeriksaan laboratorium tanggal 23 Februari 2019 Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

HEMATOLOGI Darah Lengkap Hemoglobin

9.2

14-18

g/Dl

Leukosit

14.4

4.8-10.8

ribu/mm3

Eritrosit

3.58

4.7-6.1

juta/mm3

Hematokrit

27.4

42-52

%

MCV

76.5

79.0-99.0

Fl

MCH

25.7

27.0-31.0

Pg

MCHC

33.6

33.0-37.0

g/Dl

RDW

44

35-47

Fl

Trombosit

294

150-450 rb

%

PDW

14.2

9.0-13.0

Fl

P-LCR

32.5

15.0-25.0

%

MPV

11.2

7.2-11.1

Fl

Neutrofil Segmen%

79.6

50-70

%

Eosinofil%

0.1

2-4

%

Basofil%

0.2

0-1

%

Limfosit%

14.4

25-40

%

Monosit%

5.7

2-8

%

Glukosa Sewaktu

295.10

70-115

Mg/Dl

Creatinin darah

9.66

09-13

MG/Dl

KIMIA KLINIK

b. Pemeriksaan EKG HR: 104 EKG: estelevasi c. Ct scant -

Acubar infract di putamen dextra

-

Arofi cerebri

d. Ro thorax Cardiomegaly disertai Oedema pulmo

9. Terapi a.

O2

: NRM 8 liter

b.

Infus

: RL 1000 cc/24jam Rate: 50

c.

Ceftriaxone

: 1x1 gr

d.

Furosemide

: 2x 20 mg

e.

Citixolin

: 1x 250 mg

f.

Novorapid

: 4 x 3mL

g.

Digocine

: 4 x 1 mg

h.

Sedacum

: 1x 1mg

B. Analisa Data No. 1.

Data

Etiologi

Problem

Ds : -

Sekresi

yang Ketidakefektifan

Do :

tertahan

kebersihan jalan

-

Sputum :

nafas (domain 11

Pink trofi sputum, dan stresalser

kelas 2, 00031)

-

Suara nafa : ronkhi

-

Ro thx: Cardiomegaly disertai Oedema pulmo

-

Terdapat sumbatan pada jalan nafas.

-

Terdapat sekret di mulut pasien

2.

-

Ds : -

Peningkatan

Do :

tekanan

TTV

kranial

TD: 140/69 mmHg, HR: 87, RR:

Ketidakefektifan intra perfusi jaringan cerebral (domain 4,kelas 4, 00201)

40 x/menit, SpO2: 99 %, Suhu: 36,70C GCS : E 1 M 3 V 1 (somnolen) - Pupil isokor 3/3 +/+ - Hasil CT Scan : Acubar infract di putamen dextra Arofi cerebri 3.

DS : -

Ketidak

Intoleransi

DO : Kesadaran sopor

seimbangan

aktivitas

GCS : 5 (E1M3V1(ET))

antara suplai dan (Domain 4, kelas

TD : 140/69 mmHg, Nadi :

kebutuhan

87x/menit, RR: 40x/ menit, Suhu:

oksigen.

4, 00092)

36,7C, SpO2 99%. Skor ADL : 4 (Tergantung total)

C. Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakefektifan kebersihan jalan nafas berhubungan dengan Sekresi yang tertahan (domain 11 kelas 2, 00031) 2. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral (domain 4,kelas 4, 00201) berhubungan dengan peningkatan tekanan intra kranial 3. Intoleransi aktivitas (Domain 4, kelas 4, 00092) berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.

D. Intervensi Keperawatan No

Diagnosa

Tindakan (NOC)

Ketidakefektifan a. kebersihan

Status

pernafasan:

Intervensi (NIC) ventilasi Manajemen jalan nafas buatan

jalan (0403)

nafas berhubungan dengan

Sekresi

yang

tertahan

(domain 11 kelas 2,

(3140)

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan a. Posisikan keperawatan

selama

1x6

jam,

pasien

untuk

memaksimalkan ventilasi

diharapkan tidak terjadi gangguan b. Monitor status pernafasan dan ventilasi spontan dengan indikator :

00031)

oksigenasi

sebagai

mana

mestinya Indikator

Awal

Tujuan

2

5

Frekuensi

3

5

Manajemen Ventilasi Mekanik : Invasif (3300)

tidal Pengguna an

a. Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan status pernafasan

pernafasan Volume

Monitor tanda-tanda vital (6680) :

2

5

alat

adanya

2. Lakukan suction jika ada suara 2

5

saat istirahat

nafas abnormal dan secret 3. Kolaborasi dengan dokter dalam rangka menggunakan dukungan tekanan

Keterangan

atau

meminimalkan sesuai kebutuhan

1 : Deviasi berat dari kisaran normal 2 : Deviasi yang cukup besar dari kisaran normal 3 : Deviasi sedang dari kisaran normal 4 : Deviasi ringan dari kisaran normal

kegagalan

respirasi

bantu nafas Dispnea

1. Monitor

PEEP

untuk

hipoventilasi,

5 : Tidak ada deviasi dari kisaran normal 2

Ketidakefektifan perfusi

jaringan

cerebral

(domain

4,kelas 4, 00201) berhubungan

Perfusi Jaringan (0406)

Monitor tekanan intra kranial

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama

1x6

jam,

diharapkan perfusi jaringan cerebral kembali efektif dengan indikator :

dengan peningkatan tekanan kranial

intra

Indikator

Awal

Tujuan

tingkat

2

5

Nilai rata- rata tekanan darah

2

5

2

5

Berkomunikasi jelas sesuai

dengan kemampuan

Keterangan 1. Deviasi

berat

dari

kisaran

normal 2. Deviasi yang cukup berat dari kisaran normal 3. Deviasi sidang dari kisaran normal 4. Deviasi ringan dari kisaran normal 5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal

senyaman mungkin b. Kolaborasi pemberian antibiotik c. Monitor tingkat kesadaran

e. Letakan kepala dan leher sesuia yang dianjurkan dokter

kesadaran

dan

a. Posisikan pasien pada posisi

d. Monitor tanda-tanda vital

Penurunan

dengan

(2590)

3

Intoleransi aktivitas Tujuan : Setelah dilakukan tindakan Bantuan perawatan diri (1800): (Domain 4, kelas 4, keperawatan 00092)

selama

1x6

jam,

diharapkan

intoleransi

terhadap

aktivitas

berkurang

dengan

indikator : NOC

Toleransi

terhadap

Indikator Kekuatan tubuh

Awal

Tujuan

2

4

Saturasi oksigen

2

4

2

4

2

4

2

4

2

4

2

4

2

4

ketika beraktivitas Frekuensi pernapasan ketika beraktivitas Tekanan

darah

sistolik

ketika

beraktivitas darah

diastolic ketika beraktivitas Kekuatan tubuh bagian bawah an

dalam melakukan ADL an

untuk berbicara ketika

pasien

mampu melakukan perawatan diri.

kebutuhan

pasien

menerima

(pasien)

terkait

3. Dorong pasien untuk melakukan aktivitas

normal

sehari-hari

sampai batas kemampuan.

bagian atas

Kemampu

sampai

dengan kondisi keterangan.

aktivitas (0005)

Kemudah

bantuan

2. Bantu

:

Tekanan

1. Beri

melakukan aktivitas fisik Skala : 1 : Sangat terganggu 2 : Banyak terganggu 3 : Cukup terganggu 4 : Sedikit terganggu 5 : Tidak terganggu