Resume Keperawatan Kritis Fr Klavikula.docx

RESUME KEPERAWATAN KRITIS PADA Ny.P DENGAN KASUS SEPSIS DI HCU RSMS

Nama Pengkaji

: Erna Nur Hasanah

NIM

: P1337420216025

Tanggal Pengkajian

: 18 Januari 2019

Waktu Pengkajian

: 10.00 WIB

A. PENGKAJIAN 1. Identitas Klien Nama Usia Jenis kelamin Pendidikan Suku bangsa Alamat Agama Diagnosamedis

: Tn. K : 46 Th : laki-laki : SMP : Indonesia : Kebumen : Islam : Sepss

2. Pengkajian Primer a. Breath : terpasang NRM & liter, RR : 30x/menit, SpO2 : 100% b. Blood : TD 107/56 mmHg, N: 104x/menit, capilary refil : <3 detik c. Brain : GCS E4M5V4 d. Bladder : terpasang DC ukuran 16, produksi urin 300 cc/ 6 jam, warna urin jernih kekuningan e. Bowel : terpasang NGT f. Bone : terdapat fraktur di klavikula dan edeme di lengan kanan, serta mata sebelah kanan hitam 3. PengkajianSekunder a. Keluhan utama b. Riwayat kesehatan

: keluarga pasien mengatakan nyeri di bagian klavikula : pasien dengan penurunan kesadaran

c. Pemeriksaan fisik Keadaan umum : lemah Kesadaran : somnolen E4M5V4 TTV : RR : 30x/menit, SpO2 : 100%: TD 107/56 mmHg, N: 104x/menit, capilary refil : <3 detik

Head to toe Kepala : bentuk meshocepal Mata : anisokor, tidak anemis Hidung : terpasang NGT Telinga: tidak ada kelainan, simetris Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan limfe Dada : simetris, tidak ada nyeri tekan Abdomen : tidak ada nyeri tekan Kulit : turgor kulit baik dan akral hangat Ekstermitas : tangan sebelah kanan edeme B. ANALISA DATA N o

DATA FOKUS

PROBLEM

ETIOLOGI

1.

Ds : pasien mengerang kesakitan

Nyeri akut

Agen cidera fisik

Intoleransi aktivitas

imobilisasi

Do : P: fraktur Q: tertusuk-tusuk R: clavikula kanan S: 5 T: hilang timbul

2.

Ds : Do : pasien nampak terbaring lemah

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidra fisik 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilisasi D. INTERVENSI KEPERAWATAN N

Dx

NOC

NIC

o 1

Nyeri b.d agen Setelah cidera fisik

dilakukan

tindakan -

Monitoring

keperawatan selama 2 x 24 jam

ekstermitas bawah

diharapkan nyeri b.d agen cidera -

P:

fraktur

Q:

fisik, dengan kriteria hasil :

tertusuk-tusuk

R:

Kriteria hasil Nyeri

Awal

yang 2

Tujuan 5

kaki kirir S: 5 T: hilang timbul - Catat

hasil

monitoring vital sign

dilaporkan Panjangnya

2

5

- Pengukuran kekuatan otot

episode nyeri Ekspresi nyeri 2

5

- Amati

kehangatan, bengkak,

wajah Menyeringit

warna,

2

bengkak,

5

pulsasi,

edema, dan ulserasi

Keterangan:

pada ekstermitas 1. Tidak ada

- Manajemen obat

2. Ringan

-

3. Sedang 4. Cukup terganggu 5. Berat

Berikan obat sesuai dengan prosedur

-

Ikuti prosedur lima benar pemberian obat

E. IMPLEMENTASI Dx

Implementasi

Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik

-

Paraf

TTV pasien Mengkaji skala nyeri Melatih relaksasi Ranitidine 2x50mg Ketorolax 2x50mg Ceftriaxone 1x2 g Vit K 3x10 mg Phenytoin 3x100 mg Mannitol 4x150 cc

F. EVALUASI KEPERAWATAN HARI 1 Tanggal /jam 15 juli 2018

Dx I

Catatan perkembangan S: pasien mengatakan nyeri ditubuh bagian kanan O : bagian tubuh sebelah kanan nampak edem A: Masalah nyeri belum teratasi Kriteria Hasil Skala Skala Tujuan Akhir

Paraf

Nyeri yang dilaporkan Panjangnya episode nyeri Ekspresi wajah nyeri Mengerinyit P : lanjutkan intervensi Monitor TTV Pemberian obat

5 5

2 2

5 5

2 2